624 SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT

Une étude prospective pour identifier les meilleures stratégies chirurgicales dans les tumeurs primitives du rachis

Ce travail prospectif avait pour objectif d'évaluer la faisabilité d'une résection tumorale large en cas de tumeur primitive osseuse du rachis, d'évaluer la morbidité de cette intervention, la survie et la qualité de vie, à l'aide notamment d'un auto-questionnaire. Un des objectifs secondaires de cette étude était de tenter de vali- der et de standardiser les termes de la résection tumorale effectuée ainsi que la technique chirurgicale employée, afin qu'à l'avenir il soit possible d'élaborer un éventuel registre international ou de permettre la réalisation d'études multicentriques (permettant ainsi d'augmenter le nombre de patients inclus dans ces séries).

Il s'agit d'une étude prospective menée de janvier 1994 à novembre 2003.

Le bilan préopératoire permettait de faire le diagnostic de tumeur primitive avec radiographies standard, scanner et IRM, plus ou moins artériographie. Une biopsie chirurgicale préopéra- toire était systématiquement effectuée. Les tumeurs ont été clas- sées en 3 groupes, en fonction du geste chirurgical effectué vérifié ultérieurement sur l'examen histologique : la résection pouvait être large, marginale ou intra lésionnelle. Les principes du geste chinu- gical sont rappelés dans cet article avec le plus souvent résection de l'arc postérieur avec laminectomie et arthrectomie unilatérale, sec- tion controlatérale des côtes puis temps antérieur secondaire avec dissection en arrière des vaisseaux et rotation de l'ensemble des vertèbres retirées autour du cordon médullaire. Une reconstruction postérieure et antérieure était ensuite effectuée.

Un bilan annuel était effectué à la recherche de récidive ou de métastase. Une évaluation fonctionnelle finale par auto question- naire de type SF36 a été entreprise.

Vingt-six patients ont été inclus dans cette étude, 12 hommes et 14 femmes. L'âge moyen était de 42 ans (16 à 70 ans). Il y avait 19 tumeurs malignes et 7 tumeurs bénignes. Le diagnostic histologi- que était relativement hétérogène avec notamment 7 chordomes, 4 chondrosarcomes, 3 ostéosarcomes, 3 ostéoblastomes, 2 tumeurs à cellules géantes, 2 sarcomes d'Ewing. La résection a été large 15 fois, marginale 4 fois, intra lésionnelle, 7 fois.

La durée moyenne des différentes interventions a été de 18,6 heures ( 1 h 30 à 56 h 30). Les auteurs expliquent ces durées opératoires par l'importance du geste chirurgical effectué et la courbe d'apprentissage nécessaire à la prise en charge de ces tumeurs, avec une nette diminution du temps opératoire aux cours des 6 dernières interventions par rapport aux 20 premières. Les complications sont décrites avec essentiellement des pertes sanguines supérieures à plus de 5 litres à 11 reprises. 4 infections profondes sont également à signaler ainsi que 2 pseudarthroses.

Des sacrifices neurologiques sévères ont parfois été nécessai- res avec notamment dans un cas une ligature au niveau de la queue de cheval en regard de L1 afin de permettre une résection tumorale large. Cette décision avait été prise en accord avec le patient en préopératoire. En termes de survie, 20 des 26 patients sont vivants au recul moyen de 41 mois et demi. Sur les 19 tumeurs malignes, 15 patients sont vivants et dans 1 cas des métastases au niveau du rachis ont été diagnostiquées. 4 patients sont décédés, 1 fois en raison des complications de la chirurgie, 3 fois en raison de l'évolution métastatique du cancer. Sur les 7 tumeurs bénignes, 2 patients sont décédés. Dans 1 cas il existait une récidive locale, et dans 1 autre cas il s'agissait d'une métas- tase d'un cancer du sein.

En cas de résection tumorale large, aucune récidive locale n'a été constatée. Un patient a eu une métastase d'un chordome trai- tée par radiothérapie.

La qualité de vie évaluée par un auto-questionnaire au dernier recul apparaît acceptable avec tout de même une composante physique diminuée à en moyenne 37,7 par rapport à une normale supérieure à 50 dans une population témoin aux Etats-Unis.

La composante psychique est de 52 apriori comparable à une population témoin.

Discussion : les auteurs considèrent qu'il est possible de stan- dardiser la terminologie et le traitement chirurgical des tumeurs primitives osseuses du rachis, à partir de la classification élaborée par W.B.P. (Weinstein, Boriani, Piagiani). Cette classification est applicable et peut être généralisée aux principes de la chirurgie carcinologique. La résection tumorale large est dans un bon nom- bre de cas réalisable et s'accompagne de façon indiscutable d'une diminution du taux de récidive locale. Cette technique oblige par- fois à des sacrifices radiculaires importants, avec possibilité de ligature de la queue de cheval, voire de résection d'une partie de la dure-mère au moment de la résection en bloc de la tumeur. Le problème du sacrifice neurologique doit obligatoirement être discuté avec le patient. Un des intérêts de cette étude est l'utilisa- tion d'un auto-questionnaire de qualité de vie permettant de tenir compte du retentissement du geste chirurgical effectué. Ces auto- questionnaires doivent être développés et probablement adaptés à cette chirurgie. The surgical management of primary tumors of the spine: initial results of an ongoing prospective cohort study

C.G. FISHER, O. KEYNAN, M.C. BOYD, M.F. DVORAK

HANCHE

Sa vascularisation laisse peu de chance de cicatrisation au labrum

L'IRM et l'arthroscopie de hanche ont permis de mettre en évi- dence l'importance des déchirures du labrum notamment dans sa partie antéro-supérieure dans la genèse des douleurs chroniques de hanche. Ce travail des services de chirurgie orthopédique et de radiologie de I'HSS de New York de Chicago et de Providence, a pour but d'étudier la micro vascularisation du labrum pour préci- ser les zones éventuelles de dégénérescence potentielle, et les pos- sibilités de cicatrisation éventuelle spontanée ou après traitement.

Douze hanches de cadavres frais prélevées chez 6 femmes de 68 ans d'âge moyen ont été d'abord explorées par RMN pour évaluer l'aspect du labrum et détailler les éventuels remaniements ou déchirures préexistants, puis ont eu une injection avec solution d'Indian ink à partir de l'iliaque interne après pose d'un garrot de cuisse. Les coupes congelées après décalcification ont été étu- diées sous microscopie électronique et comparées aux coupes de RMN. Circulairement, 4 zones : antérieure, supérieure, posté- rieure et inférieure, ont été délimitées avec deux sous-groupes : territoire capsulaire (zone 1) situé en périphérie, et territoire arti- culaire (zone II) pour la portion interne en contact avec le car- tilage de la tête, et deux subdivisions A (partie non attachée à l'os acétabulaire) et B (attachée).

De cette étude minutieuse, il ressort une relative avascularité du labrum toutefois moindre au niveau du versant capsulaire sans différence significative au niveau des quatre zones, avec une pénétration minimale vasculaire dans la partie centrale La portion la plus vascularisée est située au niveau de la partie capsulaire adjacente à l'os ce qui peut faire espérer une revascula- risation d'origine osseuse à ce niveau et faire espérer une cicatn- sation. Les parties antérieure et supérieure étaient dégénératives en RMN, sans modification vasculaire anatomique ce qui peut faire douter d'un processus de cicatrisation possible des lésions périphériques. Toutefois, il faut tenir compte, et là résident les limites de l'étude, de l'âge des spécimens de 68 à 80 ans.