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LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS
Pr. Ag. K. MRAD DALIUVT 2009
Service d’Imagerie Médicale CHU. Sahloul
But de l’imagerie :
Dg positif
Signes d’agressivité (T. Bénigne - T. Maligne)
Approche étiologique
Bilan d’opérabilité
Suivie
INTRODUCTION
RX standard : examen de débrouillage
Imagerie en coupes : analyse extrêmement précise
sur le plan anatomique
constitution chimique (teneur en eau, en graisse...),
Distinction tumeur bénigne / maligne : parfois hésitante
Biopsies percutanées
Dg final = histologie
INTRODUCTION
T. B. ne mettent pas en danger la vie des patients sauf rachis, base du crane
pseudo tumeurs = tumeurs bénignes
tumeurs à cellules géantes ?
Transformation maligne
Ostéochondrome
Chondrome
Chondroblastome
Fibrome non ossifiant
REMARQUES
très variables
Fortuite
Douleurs (rachidiennes, radiculaires)
Troubles statiques (scoliose raide et douloureuse)
Compressions nerveuses (moelle, racines)
Tuméfactions postérieures
Dans certains contextes (cancers, hémopathies...)
CIRCONSTANCES REVELATRICES
LES TECNIQUES D’IMAGERIE
RADIOGRAHIES STANDARD
Face, profil et 3/4
Faux négatifs ++
Segments d'exploration difficile (charnière cervico-dorsale, sacrum...)
Lésions de dimensions réduites :
↓50 % de la charge calcique tissu spongieux, 30% tissu compact
Mauvaise étude : parties molles extra- et intra canalaires
Troubles statiques
Caractéristiques de (s) lésion (s)
Tassements vertébraux +
Disques respectés (chordomes, T. plasmocytaires, méta : prostatique)
En post-opératoire,
Conséquences sur la statique
Détecte : reprise évolutive, nouvelles localisations
RADIOGRAHIES STANDARD
SCINTIGRAPHIE
Sensible : algies avec Rx (-)
Atteinte mono ou poly ostotique
En défaut : maladie plasmocytaire, histiocytose X...
peu spécifique : faux-positifs (tassements mécaniques, arthroses)
Foyer opéré : pas de signification dans les six premiers mois
Examens réservés aux zones symptomatiques.
Sensibilité > radiographies standard
Détection
Petites érosions corticales,
Lésions de l'arc postérieur (lames, pédicules, articulaires)
Matrice minéralisée
TDM
Inconvénients
Extension épidurale,
Compression médullaire
Matériel métallique : TDM en association avec la myélographie
Antennes (phased array) : totalité du rachis Coupes sagittales, axiales Séquences en spT1 et T2 Séquences STIR et T2 à effet myélographique Séquences en écho de gradient : phénomènes hémorragiques Injection de gadolinium : différencier une prise de contraste tumorale d'un œdème.
IRM
AVANTAGES Contenu du canal rachidien : extension médullaire Parties molles Exploration de la moelle osseuse Composantes : tissu charnu, graisse, liquide, saignements Après radiothérapie du signal du tissu spongieux en T1 (involution graisseuse de la moelle osseuse).
IRM
LIMITES MAIS analyse limitée des structures minéralisées / calcifiées Petites lésions condensantes (arcs postérieurs) Contrôles post opératoires (matériel métallique).
IRM
RX et TDM : site, centre, taille, matrice, limites,
corticale, périoste
IRM : signal, extension locale, œdème osseux,
Angio IRM, Angio TDM
Artériographie : Embolisation, artère d’Adamkiewick
Echographie : intérêt très limité
En faveur de la bénignité :
Dimensions modérées de la lésion (- de 5 cm)
Caractère mono segmentaire
Limites nettes (liseré de condensation)
Respect des corticales (amincies ou soufflées)
Respect des parties molles
Lenteur d'évolution
CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN
Méta sein
Le non respect en faveur de la malignité
lésions étendues (+ de 5 cm)
Caractère pluri segmentaire
Lésion irrégulière
Contours flous
Aspect " vermoulu " (lymphome)
rupture corticale
envahissement des P.M.
évolution rapide
CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN
Certaines lésions bénignes
Corticales peuvent ne pas être visibles : kyste anévrysmal, ostéoblastome agressif, histiocytose de l'arc postérieur
l'IRM : fin liseré en hypo signal délimitant la tumeur
les dimensions peuvent être importantes (kyste anévrysmal, ostéoblastome...)
atteintes étagées (kyste anévrysmal, histiocytose).
OSTEOLYSE
OSTEOCONDENSATION
COMPRESSION
COMPRESSION
ÉROSION EXTRINSÉQUE
ÉROSION EXTRINSÉQUE
TASSEMENT VERTEBRAL
Problématique : Tassement « bénin » ou « malin »
L’origine ostéoporotique est la plus fréquente
En cas de tassement « malin »: métastase, plasmocytome, tm osseuse bénigne
Le plus souvent:
- Antécédents du patient,
- Examen clinique,
- Bilan biologique,
- RX standard
Texture osseuse normale en dehors de l’os tassé (ou déminéralisation homogène)
Tassement souvent inférieur à 25 %
Critères en faveur de la bénignité Tassement multiple Rachis lombaire et charnière dorsolombaire
Corticale parfois fracturée mais non effacée
Arc postérieur respecté
Critères en faveur de la bénignité
Tassement diffus avec déformation concave des plateaux vertébraux de profil
Tassement symétrique de face
Une clarté gazeuse (vide intra-somatique) est un excellent signe de bénignité.
Cliché de profil en extension : peut faire apparaître l'image de vide.
Critères en faveur de la bénignité
Fracture des corticales antéro-latérales du corps vertébral
Fracture d'au moins une corticale du corps vertébral
Ligne de fracture visible au sein du corps vertébral
Critères en faveur de la bénignité
Bascule d’un coin postérieur
Critères en faveur de la bénignité
Vide intra-somatique
Tuméfaction circonférentielle des PM de moins de 8mm
Pas de perte de la substance osseuse puzzle de l'ensemble du contour cortical à l'aide des fragments
Fx de l'arc postérieur dans la moitié des cas des tassements ostéoporotiques et n‘est pas spécifique d'une origine maligne.
Hyposignal T1 respectant une partie du corps vertébral (sauf si tassement ancien)
Prise de contraste diffuse et homogène avec "normalisation" du signal (sauf le trait de fracture)
Signal normal en T2 ou hyper signal linéaire sous le plateau fracturé
T1
T1 +Gado
T2
Critères en faveur de la bénignité
T1
T1 +Gado
STIR
Critères en faveur de la bénignité
Tassement unique
Topographie : N’importe quel segment Souvent au dessus de D7
Critères en faveur de la malignité
Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène
Ostéolyse ou condensation inexpliquée par le tassement
Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale du corps vertébral
Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil
Critères en faveur de la malignité
Tassement latéralisé de face
Corticales effacées
Ostéolyse de l’arc postérieur
Critères en faveur de la malignité
Destruction des corticales antérolatérales du corps vertébral
Destruction de la corticale postérieure du corps vertébral
Destruction d'au moins une corticale du corps vertébral
Bombement du mur postérieur
Critères en faveur de la malignité
Destruction de l'os spongieux du corps vertébral
Destruction d'un pédicule
Critères en faveur de la malignité
Masse focale des parties molles
Masse épidurale
Critères en faveur de la malignité
Hyposignal de tout le corps vertébral en T1
Prise de contraste hétérogène, en mottes
Hypersignal diffus ou hétérogène en motte en T2
T1 T1 +Gado
STIR Les anomalies de signal sur une autre vertèbre non tassée
Critères en faveur de la malignité
Atteinte d'un ou des deux pédicules
Critères en faveur de la malignité
Les séquences STIR avec effacement du signal de la graisse sont très sensibles dans la détection d’anomalies du spongieux
L’ imagerie de diffusion, permettrait selon plusieurs études d'augmenter la spécificité du diagnostique différentiel bénin versus malin.
Intérêts des nouvelles séquences
En faveur de la bénignité En faveur de la malignitéTassements multiples et disséminés Tassement unique
Siège lombaire et à la charnière dorsolombaire Siège au-dessus de D7
Déminéralisation diffuse homogène Absence de déminéralisation diffuseou déminéralisation hétérogène.
Texture osseuse normale en dehorsde la zone d'os tassé qui est modérémentcondensée (impaction des travées - cal)
Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement (souvent à distance)
Tassement diffus avec déformationconcave des plateaux vertébraux de profil
Tassement localisé avec déformationangulaire des plateaux vertébraux (profil)
Aspect symétrique de face (sauf si scoliose) Tassement asymétrique de face (saufsi scoliose)
Corticales parfois fracturées, mais non effacées Fracture d'un coin postéro-supérieur ou postéro-inférieur basculé ou déplacé dans le canal
Effacement des corticales
Arc postérieur respecté (notamment pédicules)
Ostéolyse de l'arc postérieur (pédicules)
Tuméfaction des parties molles para vertébrales absente ou symétrique et d'épaisseur réduite
Tuméfaction des parties mollesd'épaisseur importante unilatérale
Vide intrasomatique
En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
Morphologie
Recul d’un point postéro supérieur ou postéro-inférieur dans le canal
Bombement du mur postérieur
Partie molles normales ou petit hématome
Extension pré vertébrale ou/et épidurale
Atteinte pédiculaire possible (œdème)
Extension à l'arc postérieur
Signal
Bande d'hypo signal parallèle aux plateaux vertébraux
Lésion nodulaire / atteinte complète du corps vertébral
Hypo signal T1 localisé Hyper signal T2 , Vertèbre redessinée après injection ;Atteinte incomplète du corps vertébral
Hypo signal T1 diffusHyper signal T2 Hétérogénéité y compris après injection
Signal normal (tassement ancien)
Age, sexe
Données cliniques, biologiques
Données épidémiologiques
Caractères généraux : localisation, taille, forme
Analyse élémentaire en imagerie : lyse, condensation, aspect soufflé, pédiculé ou sessile, hyper vascularisation ;
Envahissement ou extension locale ou à distance
ORIENTATION CLINIQUE
Patient jeune : tumeur primitive ++, méta. Neuroblastome
Patient de plus de cinquante ans : métastase osseuse ou un myélome.
Antécédent de cancer primitif : lésions secondaires
Evolution lente, plusieurs années : tumeur cartilagineuse ou un chordome.
Fièvre, inflammation locale : un sarcome d'Ewing, myélome, lymphome malin ou une ostéite.
Examen clinique thyroïde, abdomen, seins, fosses lombaires et toucher rectal.
ORIENTATION CLINIQUE
Tumeurs productrices de tissu osseux Bénignes
Ostéome Ostéome ostéoïde Ostéoblastome
Malignes Ostéosarcome
Tumeurs productrices de tissu cartilagineux Bénignes
Chondrome Ostéochondrome Fibromes chondro-myxoïde
Malignes Chondrosarcome
Tumeurs à cellules géantes Tumeurs de la moelle osseuse
Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes Lymphosarcomes osseux Myélomes
Tumeurs du tissu conjonctif Lésions peudo-tumorales
Kyste osseux Kyste anévrysmal Granulome éosinophile Dysplasie fibreuse
Cancer secondaire des os
12 % des TOB, 10 % rachis
< 30 ans ( 50% entre 10 et 20 ans), extrême (18mois, 70 ans)
M > F ( 3-4; 1)
Lombaire 56% > Cervicale 27% > dorsale 10% > sacrée
Arc postérieur 75% > Corps vertébral seul 10%
Rx standard: svt normale
Scintigraphie 100% de fixation
OSTÉOME OSTÉOÏDE
TDM > IRM
IRM :
hypo ou iso T1, variable en T2
Gd + nidus et parties molles
Évolution : Guérison si l'ablation du nidus est complète
OSTÉOME OSTÉOÏDE
1% des T.O.P.
30 à 40% rachis
80 - 90 % < 30 ANS
M > F (2,5 :1)
Localisation:
L > T > C >S
Arc postérieur 75%-90%
Corps vertébral 10 à 30%
Taille > 1cm
OSTÉOBLASTOME OSTÉOME OSTÉOÏDE GEANT
Rx : Lésion expansive lytique bien circonscrite
Réaction condensante périphérique
CT et IRM idem ostéome ostéoide + expention parties
molles et espace épidural Hypo ou iso T1, hyper T2 Gd +
Ostéoblastome agressif ou malin
Dg différentiel:
T. à cellule géante
Ostéosarcome au début
Ostéomyélite
OSTÉOME - ÉNOSTOSE
Adulte
Découverte fortuite
H > F (2/ 1)
Sd. de Gardner
40 à 50% des T.O.B.
3% touche le rachis
Age moyen est de 20 ans
H > F (1,5 - 2,5 ; 1)
Solitaire ou maladie exostosante multiple
Transformation en chondrosarcome : 1% solitaire, 10 à 20 % exostoses multiples
Cervical 50 % ( C2 +++), Thoracique haut (T4-T5), L>S, Arc postérieure
EXOSTOSES OSTEOGENIQUES OSTEOCHONDROME
Rx standard : masse « en chou-fleur » para vertébrale sessile ou pédiculée
CT : cortex tumoral se continue cortex os adjacent
Capsule cartilagineuse périphérique inférieure < à 1 cm si >1 cm envisager chondrosarcome
IRM : signal mixte T1 et T2
Rx et CT +++
10% des T. bénignes des os
Sexe idem, Âge : après 20 ans
Rachis et sacrum : localisations rares
Chondrome solitaire ou chondromatose multiple
Bénignité (transformation maligne rare)
1fois sur 2 : main, 1 fois sur 10 : os longs
CHONDRONES
FIBROME CHONDROMYXOÏDE
Rare, Sacrum Récidives : 25% Transformation maligne
rare
HÉMANGIOME
2 à 3% des TOP
9 à 12 % autopsie
75 % touche le rachis
4 - 6 éme décennie, F > H
Localisation :
Thoracique bas et lombaire
Corps vertébral+++, arc postérieur (10 à 15%)
Multiple 25-30%
Vertèbre « peignée » ou en « nid d’abeille »
Corticale indemne pédicule parties molles respectés
Trabécules osseux épaissi
HÉMANGIOME VERTÉBRAL asymptomatique
HÉMANGIOME asymptomatique
HÉMANGIOME vertébral asymptomatique
HÉMANGIOME vertébral symptomatique
lyses plus étendues, irrégulières
Corticale soufflées
+ Atteinte arc post.
Extension P.M. et épidurale fréquentes
Contraste (+)
Embolisation ++
Injection de ciment acrylique
TUMEUR A CELLULES GÉANTES
5 % des TOP
3 à 7 % rachis, corps vertébral
Sacrum
2 ème - 5 ème décennie (max 3 ème)
Exceptionnel avant la puberté
F > H
Transformation maligne 10%
Rx et TDM :
• kystique soufflante
• bords mal définis parfois condensant
• Multiples septa et pas de calcifications
• Destructives++++
TUMEUR A CELLULES GÉANTES
Dg. différentiel :
K O A
Ostéoblastome
1 à 1,5 % des TOP
20% rachis
80% < 20 ans
F > H
30 à 50 % associées (TCG, ostéoblastome, dysplasie fibreuse)
Localisation:
Cervical et thoracique
Arc postérieur 60%
Corps vertébral 40%
KYSTE ANÉVRYSMAL
Lésion lytique soufflante, amincissant les corticales
Respecte périoste++
Aspect en « coquille d’œuf »
Dg différentiel : TCG, ostéoblastome
GRANULOME ÉOSINOPHILE
Manifestation Histiocytose X
< 1 % TOP, 10 à 15% rachis
3 à 10 ans ( 90 %), 3 garçons pour 1 fille
Douleurs, raideur, scoliose, presque pas de signes neurologiques
Localisation :
Dorsale 54 % > Lombaire 35 % > Cervical 11 %
Corps vertébral +++
Rx et TDM :
« Vertébra plana »,
Disques adjacents normaux
IRM
hypo T1 hyper T2
Gd ++
Extension parties molles ou espace épidural rare
Dg. Diff. :
• Neuroblastome métastatique
• Hémangiome
• Kyste anévrysmal osseux
• Tuberculose
• Traumatisme
DYSPLASIE FIBREUSE
DYSPLASIE FIBREUSE
Après 50 ans
Prédominance masculine
Corps vertébral et arc post.
Problèmes d'identification
Uniques
Aspects atypiques
En cas d'associations pathologiques
Complications (métastase ou myélome, transformation sarcomateuse).
MALADIE DE PAGET
MALADIE DE PAGET
Aspect en cadre de «Schmorl»
MALADIE DE PAGET
TDM :
Anomalie de la structure osseuse Hypertrophie osseuse
IRM :
rapports neuroméningés
signal souvent hétérogène
La constatation d'un signal graisseux au sein d'un tassement vertébral doit faire évoquer la maladie de Paget ou angiome.
MALADIE DE PAGET
Tumeurs productrices de tissu osseux Bénignes
Ostéome Ostéome ostéoïde Ostéoblastome
Malignes Ostéosarcome
Tumeurs productrices de tissu cartilagineux Bénignes
Chondrome Ostéochondrome Fibromes chondro-myxoïde
Malignes Chondrosarcome
Tumeurs à cellules géantes Tumeurs de la moelle osseuse
Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes Lymphosarcomes osseux Myélomes
Tumeurs du tissu conjonctif Fibrosarcomes osseux
MALADIE PLASMOCYTAIRE
La plus fréquente TOP
2ème cause TOM du rachis après métastases
7ème décennie
M > F
Biologie +
Localisation : Corps vertébraux ++ (peu les pédicules)
Plusieurs formes :
localisée : plasmocytome
multiple : Myélome (infiltrations nodulaires ou diffuses)
Rx et TDM
Ostéopenie diffuse
Lésions lytiques focales ou diffuses.
Rarement ostéo condensation hétérogène
IRM
Fracture tassement hypo T1, hyper T2
Fat Sat+++
Scintigraphie : positive dans 20% ++
Dg différentiel :
Métastase, ostéoporose, autres hémopathies malignes (lymphomes, leucémies...)
PLASMOCYTOME
PLASMOCYTOME
MYELOME
Dg. Diff. :• métastases• hyper parathyroïdie
LYMPHOME
Lymphome non hodgkinien dans 85% cas
40-60 ans
M > F
Rx et TDM : non spécifique.
Lyse et hyperostose focalisée
Bords irréguliers,
Compression médullaire
IRM > CT : composante épidurale
TCG
4ème-6ème décennie
M > F (2 ; 1)
Primitif ou complication : Ostéochondrome solitaire (1%), exotoses multiples (20%)
Thoracique > Sacrum
CHONDROSARCOME
Rx et CT: calcification diffuses « en mottes » au sein d’une zone lytique à bords condensés. Masse tissus mous; extension vertébrale adjacente
IRM
variable (cartilage hyalin)
>CT parties molles et espace épidural
masses lobulées contenant des calcifications en mottes au sein des lésions osseuses et des extensions aux parties molles
CHONDROSARCOME
CHORDOME
4% T O M, 1 à 2% TOP
50-70 ans, M > F (2:1)
2 types:
Chordome typique
Chordome chondroïde
50% sacrum, 35% clivus,
15% rachis : C > L > T
CHORDOME Ligne médiane Masse tissulaire Calcifications : 50-70%, 90% au TDM amorphes
OSTEOSARCOME
20 % de tous les sarcomes
3 premières décennies
M > F
Touche rarement le rachis
Rx et CT
lésion mixte ostéolytique et sclérosante
Calcifications matrice osseuse, masse tissus mous
IRM : signal variable: Hyper T2 (haut grade),
Hypo T1 et T2 (Ostéosarcome ostéoblastique)
SARCOME D’EWING
7 à 15 % T.M.P.
75 % < 20 ans, pic 2 ème décennie
M > F
Rachis rare, le plus souvent secondaire
Vertèbre et espace épidural, Sacrum ++
Imagerie : Non spécifique. Biopsie précoce ++
Dg. différentiel : lymphome, métastase, ostéomyélite
FIBROSARCOME
Extrêmement rare Pas prédilection sexe ou âge Lésion soufflante, lytique, Expansive Sans calcification
CT : lyse osseuse unique ou multiple ± étendue ou ostéoblastique
IRM : 4 types :
Focal lytique hypo T1 Hypo T2
Focal blastique : hypo T1 et T2
Diffus homogène hypo T1, hyper T2
Diffus hétérogène hyperT2
Gd ± ( jamais d’emblée peut masquer la lésion)
Gd Fat-Sat (extension épidurale)
IRM > scintigraphie
MELANOME
Radiographie
Scintigraphie et IRM Permettent de déceler des lésions non visibles en radiologie
TDM précise une lésion détectée par la radio ou la scintigraphie
IRMPrécisent le retentissement sur le canal vertébral et les éléments nerveux
Radiographie et TDMcontrôle post-op et suivie
STRATEGIE D’EXPLORATION
STRATEGIE D’EXPLORATION Analyse analytique
Analyse synthétique
3 situations
Diagnostic est certain et conduit à une simple surveillance :
Bénignité affirmée mais traitement chirurgical en un temps (biopsie exérèse).
Aspect atypique : bénin versus malin biopsie avant traitement définitif
corps vertébral biopsie par voie transpédiculaire,
arc postérieur trajet postérieur
CONCLUSION Scanner multi barrettes TDM > IRM dans la
détection des calcifications TDM et IRM souvent associées et
complémentaires dans bilan local de la tumeur
choix à bon escient pour maximum d'informations avec minimum d'agression
Parfaite collaboration
chirurgiens orthopédistes, neurochirurgiens,
radiologistes et anatomopathologistes