Une Approche Intégrée de la Prise en Charge de la …...centre de santé où ils travaillent dans...

partners in health Programme de formation sur le ViH manuel du formateur 1

Unité 3 – une approche intégrée de la Prise en Charge de la Co-infection tB/ViH chez les adultes

Une Approche Intégrée de la Prise en Charge de la Co-Infection unité 3 TB/VIH chez les Adultes

COnteXte

La tuberculose (TB) et le VIH sont deux maladies dangereuses, mais ensemble elles

constituent une paire particulièrement meurtrière. Les personnes vivant avec le VIH sont

plus vulnérables à la TB, et la TB est plus virulente et plus souvent difficile à diagnostiquer

lorsqu’elles l’attrapent. La TB aggrave le VIH, entraînant une détérioration plus rapide

de la santé et la mort chez les patients séropositifs. Les antirétroviraux réduisent la

vulnérabilité des personnes séropositives à la TB et améliorent l’issue du traitement

antituberculeux. Mais les antirétroviraux ne suffisent pas. Les cliniciens doivent connaître

les défis particuliers de la prise en charge de la TB chez les personnes séropositives et,

notamment, savoir quand traiter sans tarder la TB de manière empirique sur des bases

cliniques.

BUt De l ’Unité

Au cours de cette unité, les participants apprendront comment diagnostiquer et soigner la TB

chez les personnes adultes vivant avec le VIH. Les participants réviseront la prise en charge

initiale de la TB chez les patients séropositifs ambulatoires et gravement malades au moyen

d’algorithmes et de cas cliniques. Les participants seront également édifiés sur les autres

principaux éléments de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH :

accompagnement quotidien et soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, soutien

nutritionnel et autre soutien social, recherche active de cas, contrôle de l’infection et

l’éducation des patients. La mise en œuvre réussie de cette approche intégrée sauvera des

vies et réduira la transmission de la TB.

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Programme de formation sur le ViH manuel du formateur partners in health


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OBJeCt iFs GénéraUX

À la fin de cette unité, les participants pourront :

1. Expliquer pourquoi la TB est une maladie si grave pour les personnes séropositives.

2. Appliquer l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH

en pratique.

3. Gérer les cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires qui ne

présentent pas de signes d’alerte.

4. Gérer les cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades

présentant des signes d’alerte.

5. Expliquer les principes de base de la TB pulmonaire à frottis négatif et de la TB

extrapulmonaire.

6. Éduquer les patients sur les aspects importants du traitement de la TB.

Lorsque vous apercevez cette icône d’alerte, verifiez l’information et assurez-vous qu’elle est à jour.

(Ceci inclut tous protocols, algorithmes, traitements et statistiques qui sont sujets à changement.)

!!!∆




aperÇU De l ’Unité 3

Activité Contenu Méthodologie Durée Page

1ère PArTIe InTroDUCTIon à l’UnITé 3

1 Programme et objectifs Présentation 10 min. 6

2 Test préalable Test écrit 30 min. 8

3 Révision de l’épidémiologie Discussion groupe entier, présentation 15 min. 9

2e PArTIe PAUVreTé, TB eT l’APProCHe InTégrée De lA PrIse en CHArge De lA Co-InfeCTIon TB/VIH

4Tuberculose et les droits de l’homme

Activité par petits groupes, discussion groupe entier

45 min. 14

5

Accompagnement quotidien et soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, soutient nutritionnel et autre soutien social

Jeu de rôle, discussion groupe entier 35 min. 21

6 Recherche active de casActivité par petits groupes, discussion groupe entier

25 min. 25

7 Contrôle de l’infectionActivité par petits groupes, discussion groupe entier

50 min. 28

3e PArTIe gesTIon De CAs sUsPeCTs De TB CHez les PATIenTs séroPosITIfs AMBUlAToIres

8

Algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires

Travail en binômes, présentation, discussion groupe entier

45 min. 39

9

Gestion des patients ayant un ou plusieurs frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB

Présentation 20 min. 47

(à suivre)




4


3e PArTIe gesTIon De CAs sUsPeCTs De TB CHez les PATIenTs séroPosITIfs AMBUlAToIres (sUITe)

10Suivi des patients séropositifs recevant un traitement antituberculeux

Discussion groupe entier 50 min. 51

11

Gestion des patients avec frottis d’expectorations négatifs et résultats de radiographie thoracique n’évoquant pas une TB

Travail en binômes 25 min. 59

12TB pulmonaire à frottis négatifs et TB extrapulmonaire

Discussion groupe entier, présentation 25 min. 63

13 Études de cas Activité par petits groupes, études de cas 50 min. 67

14 Éducation du patientActivité par petits groupes, discussion groupe entier

35 min. 74

15Pratique de l’éducation du patient Jeu de rôle 45 min. 78

4e PArTIe gesTIon De CAs sUsPeCTs De TB CHez les PATIenTs séroPosITIfs grAVeMenT MAlADes

16

Algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades

Travail en binômes, présentation 45 min. 84


5e PArTIe ConClUsIon

18 Révision et résolutionsActivité par petits groupes, réflexion individuelle

35 min. 100

19 Test final Test écrit 45 min. 102

20 Évaluation Remue-méninges 10 min. 104

DUrée ToTAle : 11 heures 30 minutes





1 Programme et objectifs Présentation 10 min. 6

2 Test préalable Test écrit 30 min. 8

3Révision d’épidémiologie

Présentation, discussion groupe entier

15 min. 9

DUrée ToTAle : 55 minutes

1Ère Partie Introduction à l’Unité 3




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aCtivité 1 : Programme et oBjeCtifs

Durée : 10 minutes

Méthodologie : Présentation

préparation

• Écrivez le programme de l’unité sur une feuille de papier graphique que vous laisserez affichée pendant toute la formation. Séparez les activités en 2 jours de formation. Tenez compte des pauses et des repas dans le programme.

• Révisez la diapositive PowerPoint.

Matériaux

• Diapositive PowerPoint • Appareil audiovisuel • Manuel du participant• Papier graphique• Crayons-feutres• Ruban adhésif

étapes

2 minutes

1. Souhaitez la bienvenue aux participants à la formation sur l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH chez les adultes et présentez-vous.

2. Dites : Dans les unités précédentes, vous avez appris l’approche fondée sur les droits de l’homme en matière de soins intégrés pour le VIH, le Programme VIH.

3. Dites : Dans cette unité, vous apprendrez l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH chez les adultes (la co-infection chez les patients pédiatriques sera examinée dans une autre unité). Vous étudierez la prise en charge initiale de la TB chez les patients séropositifs ambulatoires et gravement malades. Vous étudierez également les principaux éléments de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH : accompagnement quotidien et soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, soutien nutritionnel et autre soutien social, recherche active de cas, contrôle de l’infection et l’éducation des patients.




8 minutes

4. Affi chez le papier graphique avec le programme de l’unité à un endroit où il pourra rester pendant toute la formation. Passez en revue le programme avec les participants. Répondez aux questions éventuelles.

5. Visionnez la diapositive 1 : Objectifs Généraux. Passez en revue les objectifs généraux de l’unité. Dites aux participants que ces objectifs se trouvent à la page 2 de leur manuel du participant.

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1 1

Objectifs Généraux

•  Expliquer pourquoi la TB est une maladie si grave pour les personnes séropositives.

•  Appliquer l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH en pratique.

•  Gérer les cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires qui ne présentent pas de signes d’alerte.

•  Gérer les cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades présentant des signes d’alerte.

•  Éduquer les patients sur les aspects importants du traitement de la TB.

•  Pratiquer un bon contrôle de l'infection tuberculeuse dans la centre de santé.

•  Expliquer les principes de base de la TB extrapulmonaire.

•  Expliquer les principes de base de la tuberculose pharmacorésistante.




8

aCtivité 2 : test PréalaBle

Durée : 30 minutes

Méthodologie : Test écrit

préparation

• Familiarisez-vous avec le test préalable.

Matériaux

• Crayons

étapes

5 minutes

1. Expliquez qu’avant de commencer les activités de formation proprement dites, les participants vont passer un test préalable. Les participants trouveront le test préalable à la page 61 de leur manuel. Le test en question est destiné à déterminer ce qu’ils savent à propos de la prise en charge de la co-infection TB/VIH avant de participer à cette unité. Une fois qu’ils auront fini le test, vous allez les ramasser et les corriger. À la fin de l’unité, ils repasseront le même test avant de passer en revue les réponses ensemble en groupe. Ils pourront comparer leur test préalable et test final de manière à évaluer ce qu’ils auront appris pendant la formation et ce dont ils auront besoin de réviser.

2. Distribuez les crayons. Demandez aux participants d’écrire leur nom et celui du centre de santé où ils travaillent dans le coin supérieur droit du test.

25 minutes

3. Expliquez qu’ils auront 25 minutes pour finir le test. Les participants ayant des questions doivent lever la main pour attirer votre attention. Ils peuvent commencer maintenant.

4. Au bout de 25 minutes, arrêtez le travail et ramassez les tests.




aCtivité 3 : réVision de l’éPidémiologie

Durée : 15 minutes

Méthodologie : Discussion groupe entier, présentation

Objectifs d’apprentissage

À la fin de cette activité, les participants pourront :

• Expliquer le rôle du clinicien dans la lutte contre la combinaison meurtrière TB et VIH.

• Décrire l’épidémiologie de la co-infection de TB/VIH dans leur pays.

préparation

• L’épidémiologie de la co-infection TB/VIH changeant avec le temps, adaptez les données avant la formation de manière qu’elles reflètent l’épidémiologie en cours dans le pays.

Matériaux

• Diapositive PowerPoint • Appareil audiovisuel

étapes

5 minutes

1. Expliquez que dans cette activité, les participants réviseront quelques notions de l’épidémiologie de la co-infection TB/VIH.

2. Dites : Le diagnostic et le traitement de la TB constituent une partie importante du travail des cliniciens, notamment lorsqu’ils soignent des patients séropositifs.

Demandez : Pourquoi ? (Les personnes vivant avec le VIH sont plus vulnérables à la TB. Les personnes vivant avec le VIH ont des formes plus virulentes de TB lorsqu’elles l’attrapent. La TB aggrave le VIH, entraînant une détérioration plus rapide de la santé et la mort chez les patients séropositifs. La TB est la première cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH en Afrique.)




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3. Demandez : Comment pouvez-vous lutter contre la combinaison meurtrière TB/VIH ?(Faire un dépistage de la TB chez les patients séropositifs à chaque visite. Faire un test de VIH à toute personne atteinte de la TB. Savoir comment diagnostiquer et soigner la TB et le VIH. Pour les patients chez lesquels la TB a été diagnostiquée, faire un test de TB et de VIH aux membres de leur famille et aux contacts proches. Mettre en œuvre les mesures de contrôle de l’infection pour empêcher la transmission de la TB. Savoir comment renseigner les patients sur la TB et le VIH.)

5 minutes

4. Demandez : Si, au cours de l’année précédente, vous avez soigné au moins 100 patients atteints de la TB, veuillez vous lever. Faites que ces participants restent debout

5. Demandez : Ceux d’entre vous qui sont assis, si au cours de l’année précédente, vous avez soigné au moins 20 patients atteints de la TB, veuillez vous lever. Faites que tous ces participants restent debout.

6. Demandez : Ceux d’entre vous qui sont encore assis, si au cours de l’année précédente, vous avez soigné au moins 1 patient atteint de la TB, veuillez vous lever.

7. Demandez : Levez la main si au moins la moitié de vos patients tuberculeux sont également atteints du VIH.

8. Faites que tout le monde regarde autour d’eux.

9. Demandez : Quelle conclusion tirez-vous de cet exercice ? (La tuberculose est une maladie fréquente, notamment chez les personnes vivant avec le VIH. Les cliniciens qui soignent les personnes atteintes de VIH doivent être bien renseignés sur la TB.)

5 minutes

10. Visionnez la diapositive 2 : Épidémiologie de la Co-Infection TB/VIH. Passez en revue l’information.

2

2 2

Épidémiologie de la Co-Infection TB/VIH

• La TB est la maladie la plus fréquente chez les personnes vivant avec le VIH recevant des antirétroviraux.

• La TB est la première cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH en Afrique.

• Au Rwanda, 39 000 nouveaux cas de TB ont été recensés en 2007, 37% d’entre eux l’ont été chez les personnes vivant avec le VIH.

Sources: WHO TB Rwanda Country Profile, 2007. WHO TB/HIV Facts, 2009.




11. Résumez en énumérant ces points-clefs :

pOints-CleFs

1. La TB est une maladie commune chez les patients séropositifs.

2. Le diagnostic et le traitement de la TB chez les patients séropositifs est une partie importante du travail des cliniciens.




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Pauvreté, TB et l’Approche Intégrée de la Prise en Charge 2e Partie de la Co-Infection TB/VIH


4Tuberculose et les droits de l’homme

Activité par petits groupes, discussion groupe entier

14

5

Accompagnement quotidien et soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, soutient nutritionnel et autre soutien social

Jeu de rôle, discussion groupe entier 21

6 Recherche active de casActivité par petits groupes, discussion groupe entier

25

7 Contrôle de l’infectionActivité par petits groupes, discussion groupe entier

28





14

aCtivité 4 : tuBerCulose et les droits de l’Homme

Durée : 45 minutes

Méthodologie : Activité par petits groupes, discussion groupe entier



• Expliquer comment la pauvreté et le non respect des droits de l’homme fondamentaux augmentent le risque de la TB.

• Décrire comment l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH contribue à briser le cycle de pauvreté et maladie.

préparation

• Révisez les diapositives PowerPoint.

Matériaux

• Diapositives PowerPoint • Appareil audiovisuel • Manuel du participant

étapes

5 minutes

1. Dites : La TB est une maladie de la pauvreté. Pour briser le cycle de la transmission, vous ne pouvez pas seulement soigner la maladie, mais vous devez vous occuper également des causes fondamentales des problèmes de santé des patients : le non respect des droits de l’homme. Dans cette activité, nous examinerons les conditions dans lesquelles de nombreux patients vivent, le lien entre ces conditions de vie et la TB, et les moyens d’y remédier au moyen de l’approche intégrée de prise en charge de la co-infection TB/VIH.

2. Répartissez les participants en cinq groupes en les faisant compter de un à cinq. Demandez à tous les « un » de former un groupe, tous les « deux » de former un groupe et ainsi de suite. Demandez aux participants de trouver les cinq images à la page 6 de leur manuel du participant et de parcourir ces images un moment. Ensuite, attribuez une image à chaque groupe.




3. Demandez aux participants de trouver les tâches de cet exercice à la page 8 de leur manuel du participant. Demandez à un volontaire de lire les tâches à haute voix :

Tâches :

1. Discutez de l’image qui vous a été attribuée en utilisant les questions suivantes :• Comment est-ce que la situation de cette image rend une personne

plus vulnérable à la TB ?• Comment ces conditions se rapportent-elles au non respect des droits

de l’homme ?• Quels services de soutien pourraient remédier aux conditions présentées

sur l’image ?

2. Choisissez un représentant pour présenter votre travail à la classe.

10 minutes

4. Donnez 10 minutes aux groupes pour travailler. Pendant qu’ils travaillent, circulez parmi eux et aidez-les si nécessaire.

20 minutes

5. Montrez les diapositives 3 à 7, une la fois. Pour chaque diapositive, demandez au groupe auquel cette image a été attribuée de présenter le fruit de leur discussion. Assurez-vous que les informations ci-dessous sont intégrées dans la discussion. (Passez quelques minutes sur chaque diapositive.)

Diapositive 3 – surpopulation

Demandez :

• Comment est-ce que la situation de cette image rend une personne plus vulnérable à la TB ? (La surpopulation favorise la transmission de bactéries causant la TB d’une personne à une autre.)

3

3 3

Surpopulation




16

• Comment ces conditions se rapportent-elles au non respect des droits de l’homme ? (Elles représentent l’impossibilité d’accéder à un logement adéquat et aux opportunités économiques qui permettent aux patients de satisfaire leurs besoins de base.)

• Quels services de soutien pourraient remédier aux conditions présentées sur l’image ? (Le programme sur les droits sociaux et économiques (POSER) défend le droit des pauvres à un logement sûr et solide. La réhabilitation, la rénovation et la construction des logements sont des priorités pour les patients dont les besoins médicaux et économiques sont les plus grands. POSER forme également les patients, par exemple dans la construction et la couture, pour qu’ils puissent générer des revenus et créer de meilleures conditions de vie pour eux et leurs familles.)

Diapositive 4 – Mauvaise aération

Demandez :

• Comment est-ce que la situation de cette image rend une personne plus vulnérable à la TB ? (La mauvaise aération favorise la transmission de bactéries causant la TB d’une personne à une autre.)

• Comment ces conditions se rapportent-elles au non respect des droits de l’homme ? (Elles représentent l’impossibilité d’accéder à un logement adéquat et aux opportunités économiques qui permettent aux patients de satisfaire leurs besoins de base.)

• Quels services de soutien pourraient remédier aux conditions présentées sur l’image ? (Le programme sur les droits sociaux et économiques (POSER) défend le droit des pauvres à un logement sûr et solide. La réhabilitation, la rénovation et la construction des logements sont des priorités pour les patients dont les besoins médicaux et économiques sont les plus grands. POSER forme également les patients, par exemple dans la construction et la couture, pour qu’ils puissent générer des revenus et créer de meilleures conditions de vie pour eux et leurs familles.)

4

4 4

Mauvaise Aération




Diapositive 5 – Malnutrition

Demandez :

• Comment est-ce que la situation de cette image rend une personne plus vulnérable à la TB ? (La malnutrition affaiblit le système immunitaire et rend les gens plus vulnérables à la maladie.)

• Comment ces conditions se rapportent-elles au non respect des droits de l’homme ? (Elles représentent l’impossibilité d’accéder à une alimentation adéquate et aux opportunités économiques qui permettent aux patients de satisfaire leurs besoins de base.)

• Quels services de soutien pourraient remédier aux conditions présentées sur l’image ? (Dans les centres de santé communautaires, on offre un soutien nutritionnel aux patients qui présentent des signes de malnutrition ou qui commencent un traitement contre la TB. POSER travaille également avec des partenaires dans la communauté sur des projets d’agriculture et de formation aux méthodes du travail agricole.)

Diapositive 6 – éloignement du centre de santé

Demandez :

• Comment est-ce que la situation de cette image rend une personne plus vulnérable à la TB ? (Le parcours de longues distances pour arriver à un centre de santé ou des coûts élevés de transport découragent les patients à se rendre dans les centres de santé. En retardant le traitement de leur TB, ils continuent de contaminer les autres.)

5

5 5

AVANT

APRÈS

Malnutrition

6

6 6

Éloignement du Centre de Santé




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• Comment ces conditions se rapportent-elles au non respect des droits de l’homme ? (Elles représentent l’impossibilité d’accéder aux services médicaux et aux opportunités économiques qui permettent aux patients de satisfaire leurs besoins de base.)

• Quels services de soutien pourraient remédier aux conditions présentées sur l’image ? (L’élimination des barrières à l’accès aux soins de santé en payant les frais de transport ou en apportant les soins de santé au domicile du patient par le biais des agents de santé communautaires et les visites à domicile constituent quelques moyens par lesquels nous pouvons assurer que le droit des patients à la santé et aux services médicaux est défendu.)

Diapositive 7 – stigmatisation et discrimination

Demandez :

• Comment est-ce que la situation de cette image rend une personne plus vulnérable à la TB ? (La stigmatisation et la discrimination font que les personnes atteintes de la TB soient réticentes à faire part à leur entourage de leur maladie ou de consulter les services médicaux. Cette situation favorise la transmission de la TB aux autres.)

• Comment ces conditions se rapportent-elles au non respect des droits de l’homme ? (Elles affectent le droit à un niveau de vie suffi sant pour assurer sa santé et son bien-être.)

• Quels services de soutien pourraient remédier aux conditions présentées sur l’image ?(Un traitement effi cace diminue la stigmatisation et la discrimination en montrant aux patients et à la communauté qu’il est possible de soigner la TB. Les agents de santé communautaires modèlent un comportement de compassion en soutenant ces patients et informent la communauté sur la TB.)

7

7 7

Stigmatisation et Discrimination




5 minutes

6. Demandez : Quels exemples avez-vous vu dans votre pratique de la manière dont la pauvreté et le non respect des droits de l’homme favorisent la transmission de la TB et rend son traitement diffi cile ?

7. Dites : Comme vous le savez, ces conditions sont plus fréquentes dans les communautés où l’on travaille et les médicaments à eux seuls ne soigneront pas la TB dans de telles circonstances. L’ensemble des soins aux patients doit comprendre des services de soutien qui donnent l’accès à un logement adéquat, à la nourriture, aux soins de santé, aux opportunités économiques et qui s’attaquent à la stigmatisation et de la discrimination.

5 minutes

8. Visionnez la diapositive 8 : Approche Intégrée de la Prise en Charge de la Co-Infection TB/VIH.

Dites : Les personnes vivant avec le VIH sont plus vulnérables à la TB, et le VIH et la TB constituent une paire particulièrement meurtrière. L’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH y remédie en fournissant un traitement intégré de la co-infection TB/VIH, un accompagnement quotidien et un soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, un soutien nutritionnel et autre soutien social, une recherche active de cas, des mesures de contrôle de l’infection et l’éducation du patient.

9. Gardez la diapositive affi chée pour l’activité suivante.

10. Expliquez que, dans les prochaines activités, ils vont se concentrer sur l’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, le soutien nutritionnel et autre soutien social, la recherche active de cas et le contrôle de l’infection. Le traitement intégré de la co-infection TB/VIH et l’éducation du patient seront abordés plus tard au cours la formation.

8

8 8

• Traitement intégré de la co-infection TB/VIH

• Accompagnement quotidien et soutien pour optimiser l’adhésion au traitement

• Soutien nutritionnel et autre soutien social

• Recherche active de cas

• Contrôle de l’infection

• Éducation du patient

Approche Intégrée de la Prise en Charge de la Co-Infection TB/VIH




20


pOints-CleFs

1. La TB est une maladie de la pauvreté. Pour briser le cycle de transmission, vous devez non seulement traiter la maladie, mais vous devez également vous attaquer aux causes fondamentales des problèmes de santé des patients : absence de droits de l’homme fondamentaux.

2. L’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB / VIH fournie un traitement intégré de la co-infection TB/VIH, un accompagnement quotidien et un soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, un soutien nutritionnel et autre soutien social, une recherche active de cas, des mesures de contrôle de l’infection et l’éducation du patient.




aCtivité 5 :aCComPagnement quotidien et soutien Pour oPtimiser l’adHésion au traitement, soutien nutritionnel et autre soutien soCial

Durée : 35 minutes

Méthodologie : Jeu de rôle, discussion groupe entier



• Décrire le rôle de l’accompagnement quotidien et du soutien pour optimiser l’adhésion au traitement dans l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH.

• Décrire le rôle du soutien nutritionnel et autre soutien social dans l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH.

préparation

• Demandez à deux participants expérimentés d’effectuer un jeu de rôle. L’un jouera le rôle d’un agent de santé communautaire et l’autre jouera un patient. Demandez-leur de lire le scénario du jeu de rôle à la page 10 de leur manuel du participant et de préparer leur rôle à l’avance.

Matériaux

• Manuel du participant

étapes

5 minutes

1. Expliquez que dans cette activité, les participants réviseront l’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement et le soutien nutritionnel et autre soutien social – des éléments essentiels de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH.

2. Dites : Dans les unités précédentes, vous avez été édifiés sur le travail des agents de santé communautaires dans le traitement du VIH et le lien vital qu’ils constituent entre le patient et le centre de santé. Tous les agents de santé communautaires qui travaillent avec les patients séropositifs sont également formés pour travailler avec les patients atteints de la TB et ceux co-infectés avec la TB et le VIH.




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3. Expliquez qu’ils vont maintenant regarder leurs collègues effectuer un jeu de rôle sur un agent de santé communautaire rendant visite à un patient sous traitement antituberculeux depuis quatre mois. Après le jeu de rôle, les participants discuteront de ce qu’ils ont vu.

10 minutes

4. Demandez aux volontaires de venir à l’avant de la salle et d’effectuer le jeu de rôle.

scénarioUn agent de santé communautaire rend visite à un patient sous traitement antituberculeux depuis quatre mois. L’agent de santé communautaire donne les médicaments à la patiente et la regarde les prendre. L’agent de santé communautaire lui demande si elle a des effets secondaires comme par exemple, des éruptions cutanées, des vomissements ou de la nausée, des troubles de vision ou d’audition. La patiente répond non à toutes les questions mais dit qu’elle se sent mieux et dit qu’elle aimerait arrêter son traitement. Elle n’aime pas prendre des comprimés. L’agent de santé communautaire explique qu’il est important qu’elle continue à prendre ses médicaments même si elle se sent mieux car elle n’est pas encore guérie. Si elle arrête, les symptômes vont réapparaître. L’agent de santé communautaire essaie de comprendre la préoccupation du patient et lui offre son soutien.

L’agent de santé communautaire demande également à la patiente comment vont les choses à la maison. La patiente répond que son mari a perdu son emploi. Elle se soucie du fait qu’ils ne pourront pas payer les frais de scolarité de leurs enfants. L’agent de santé communautaire rassure la patiente et s’arrange pour qu’elle rencontre le travailleur social pour discuter de cette situation.

10 minutes

5. Après le jeu de rôle, posez les questions suivantes et encouragez une discussion.

• Ce jeu de rôle montre quelques uns des moyens par lesquels les agents de santé communautaires fournissent des soins et du soutien aux patients atteints de la TB. Qu’a fait l’agent de santé communautaire ? (Il a fourni des médicaments antituberculeux et a regardé la patiente les prendre (thérapie directement observée) ; il a encouragé la patiente à poursuivre son traitement et lui a expliqué pourquoi il est important qu’elle le poursuive malgré l’absence des symptômes ; il a vérifié s’il existait des effets secondaires ; il a recherché des changements dans la situation économique de la patiente et il lui a aidé à obtenir du soutien social.)




• Que fait un agent de santé communautaire dans le cadre de l’accompagnement quotidien des personnes atteintes de la TB qui n’a pas été montré dans le jeu de rôle ? (Recherche active de cas de TB – il s’assure que les membres de la famille et les contacts proches des personnes atteintes de la TB vont au centre de santé pour un dépistage de la TB et du VIH, et il recherche activement les personnes qui présentent des symptômes de la TB dans la communauté ; il retrouve les patients qui ne se présentent pas à leurs rendez-vous au centre de santé ; il éduque les membres de la communauté ; etc.)

6. Dites : L’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement sont des éléments importants de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH et les agents de santé communautaires jouent un rôle majeur dans la fourniture de ces services.

5 minutes

7. Dites : Le soutien nutritionnel et autre soutien social constituent un élément important de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH. La malnutrition est un problème fréquent chez nos patients.

8. Demandez :

• Comment la malnutrition affecte-t-elle les patients co-infectés par la TB/VIH ? (Une immunité affaiblie est empirée par la malnutrition, ce qui augmente le risque de développer une TB active. La TB favorise également la malnutrition et la perte de poids, ce qui crée un cercle vicieux.)

• Quelle aide alimentaire est disponible pour les patients co-infectés par la TB/VIH ? (Parce qu’il existe un lien étroit entre une bonne santé et une bonne alimentation, les patients co-infectés par la TB/VIH reçoivent une aide alimentaire pendant les six mois qui suivent le diagnostic de la TB et le début du traitement. Les patients qui ont un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 reçoivent également une aide alimentaire pendant six mois.)

• Quels autres soutiens sociaux sont disponibles pour les patients doublement infectés par le VIH et la TB ? (Le programme sur les droits économiques et sociaux offre aux patients un soutien social tel qu’un logement approprié, de l’aide pour les frais de scolarité, des formations professionnelles, ainsi de suite. Le travailleur social évalue habituellement l’éligibilité d’un patient à ces services de soutien.)




24

5 minutes

9. Dites : L’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH nécessite un travail d’équipe. Les agents de santé communautaires fournissent un accompagnement quotidien et un soutien pour optimiser l’adhésion au traitement et jouent un rôle crucial dans les autres éléments de l’approche intégrée, tel que la recherche active des cas et l’éducation du patient. Le travailleur social est responsable d’évaluer les besoins des patients afin de fournir le soutien social nécessaire, et d’éduquer les patients. Les cliniciens doivent travailler en étroite collaboration avec eux afin de fournir des soins complets aux patients.

10. Résumez en énumérant ce point-clef :

pOint-CleF

L’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement ainsi que le soutien nutritionnel et autre soutien social sont des éléments essentiels de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH. Les agents de santé communautaires et les travailleurs sociaux jouent un rôle central dans la prestation de ces services. Les cliniciens doivent travailler en étroite collaboration avec eux.




aCtivité 6 : reCHerCHe aCtiVe de Cas

Durée : 25 minutes


Objectif d’apprentissage


• Décrire ce qu’est la recherche active de cas et comment elle sert à briser le cycle de transmission de la TB.

préparation

• Écrivez les questions suivantes sur une feuille de papier graphique : • Comment la recherche active des cas est-elle effectuée dans votre

clinique et par qui ? Quel est le rôle de chacun ? • Quels sont les défis de la recherche active de cas dans votre clinique ? • Que pouvez-vous faire pour améliorer la recherche active de cas dans

votre clinique ?

Matériaux

• Papier graphique • Crayons-feutres • Ruban adhésif

étapes

5 minutes

1. Expliquez que dans cette activité, les participants réviseront la recherche active de cas, laquelle constitue un élément essentiel de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH.

2. Demandez : Qu’est-ce que la recherche active de cas ? (Rechercher activement dans la communauté les gens qui présentent des symptômes de la TB et s’assurer qu’ils sont testés pour la TB. La recherche active de cas inclue le dépistage des membres de la famille et les contacts proches des patients atteints de la TB. La recherche ‘active’ de cas est en contraste à la recherche ‘passive’ de cas dans laquelle les prestataires attendent que les personnes viennent à eux lorsqu’ils présentent des symptômes de la TB.)




26

3. Demandez : Pourquoi la recherche active de cas est-elle importante ? (Il s’agit d’un moyen efficace de briser le cycle de transmission de la TB. La TB est hautement contagieuse - une personne atteinte de la TB peut en infecter de nombreuses autres, notamment les personnes les plus vulnérables comme les enfants, les personnes âgées et celles atteintes d’immunodépression ou de malnutrition. Les visites dans la communauté et dans les foyers sont importantes pour identifier les patients atteints de la TB qui ne pourraient pas autrement se rendre au centre de santé.)

5 minutes

4. Demandez aux participants de constituer des groupes avec d’autres participants venant du même centre de santé qu’eux. Ceux qui sont seuls à représenter leur centre de santé peuvent se joindre à un groupe d’un autre centre de santé. Limitez la taille des groupes à un maximum de 6 membres, même si cela vous oblige à diviser un groupe de personnes d’un même centre de santé.

5. Affichez les questions que vous avez préparées sur le papier graphique et lisez-les à haute voix. Demandez aux groupes d’en débattre :

• Comment la recherche active de cas est-elle effectuée dans votre clinique et par qui ? Quel est le rôle de chacun ?

• Quels sont les défis de la recherche active de cas dans votre clinique ?• Que pouvez-vous faire pour améliorer la recherche active de cas dans

votre clinique ?

5 minutes


10 minutes

7. Après 5 minutes, demandez à chaque groupe de donner brièvement ses réponses.

• Comment la recherche active de cas est-elle effectuée dans votre clinique et par qui ? Quel est le rôle de chacun ? (Les agents de santé communautaires demandent aux membres du foyer et aux contacts proches des personnes atteintes de la TB d’aller au centre de santé pour passer des examens et recherchent activement les personnes qui présentent des symptômes de la TB dans la communauté ; les travailleurs sociaux fournissent un soutien social pour faciliter la recherche active de cas (par exemple ils paient le transport des patients qui n’ont pas les moyens de se rendre au centre de santé) ; les cliniciens demandent aux patients tuberculeux d’amener les membres de leur foyer et leurs contacts proches au centre de santé ; etc.)




• Quels sont les défis de la recherche active de cas dans votre clinique ? (Manque de personnel, difficulté à amener les gens à se rendre au centre de santé pour passer des examens en raison de la peur de la stigmatisation, les coûts, l’absence de moyen de transport, le fait de ne pouvoir se permettre de manquer son travail, etc.)

• Que pouvez-vous faire pour améliorer la recherche active de cas dans votre clinique ? (Travailler en équipe – les cliniciens, les travailleurs sociaux et les agents de santé communautaires – afin de s’assurer que les membres du foyer et les contacts proches des personnes atteintes de la TB se rendent à la clinique pour passer des examens ; etc.)


pOints-CleFs

1. La recherche active de cas signifie rechercher activement, identifier et évaluer les personnes avec des symptômes de la TB dans la communauté, y compris les membres du foyer et les contacts proches des patients tuberculeux.

2. La recherche active de cas est un moyen efficace de briser la chaîne de transmission de la TB.

3. Les cliniciens, les agents de santé communautaires et les travailleurs sociaux jouent tous un rôle dans la recherche active de cas. Ils doivent travailler en équipe.




28

aCtivité 7 : Contrôle de l’infeCtion

Durée : 50 minutes




• Décrire trois mesures efficaces de contrôle de l’infection de la TB dans les centres de santé et les hôpitaux que les cliniciens peuvent mettre en œuvre.

préparation

• Remplissez un flacon pulvérisateur d’eau• Écrivez les questions suivantes sur une feuille de papier graphique : • Quelles mesures de contrôle d’infection existent actuellement dans

votre clinique ? • Qu’est-ce qui rend difficile la bonne mise en œuvre de mesures de

contrôle d’infection ? • Quelles trois mesures pourriez-vous essayer pour améliorer le contrôle

d’infection dans votre propre pratique et votre clinique ?

Matériaux

• Diapositives PowerPoint • Appareil audiovisuel • Manuel du participant • Un flacon pulvérisateur contenant de l’eau • Masque N95 et masque chirurgical ordinaire

étapes

10 minutes

1. Introduisez l’activité en vous approchant des participants et faites semblant de tousser. Pendant que vous le faites, pressez le flacon pulvérisateur de sorte que les participants soient aspergés d’eau.




2. Demandez :

• Pourquoi ai-je fait cela ? (Pour imiter la toux des patients tuberculeux contagieux.)

• Comment se transmet la TB ? (La TB se transmet par l’air, par le biais de gouttelettes d’eau. Lorsque des patients tuberculeux contagieux éternuent ou toussent, ils émettent dans l’air des gouttelettes qui contiennent la bactérie responsable pour la TB (Mycobacterium tuberculosis). D’autres personnes qui inspirent ces gouttelettes risquent par conséquent d’attraper la TB.)

3. Dites : La TB se transmet facilement. Nous avons déjà discuté de quelques moyens auxquels les agents de santé communautaires et les travailleurs sociaux contribuent au contrôle de l’infection (recherche active de cas, éducation des patients, soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, soutien nutritionnel et autre soutien social).

4. Demandez : Que peut faire un clinicien pour réduire la transmission de la TB ? (Apprendre aux patients de se couvrir la bouche lorsqu’ils toussent ou éternuent ; placer les personnes atteintes de la TB dans une salle d’attente distincte ou avoir une salle d’attente à l’extérieur ; recevoir les personnes atteintes de TB en premier pour éviter de longues périodes dans les salles d’attente ; ouvrir les fenêtres pour aérer les salles d’examen et d’attente ; en cas d’hospitalisation, mettre les personnes atteintes de la TB dans des chambres séparées ; utiliser un masque N95 lorsqu’en contact avec les personnes atteintes de la TB ; recueillir les échantillons d’expectorations à l’extérieur, loin des autres personnes ; diagnostiquer et traiter très tôt la TB et s’assurer de l’adhésion au traitement.)

5. Répartissez les participants en cinq groupes en les faisant compter de un à cinq. Tous les « un » forment un groupe, tous les « deux » forment un groupe, etc. Demandez aux participants de trouver les illustrations et les questions sur le contrôle de l’infection à la page 15 de leur manuel du participant. Attribuez une illustration à chaque groupe.

6. Expliquez que les groupes discuteront de leur illustration au moyen des questions indiquées. Demandez à un volontaire de lire les questions à haute voix :

• Que se passe-t-il dans l’illustration ?

• Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affichées ?

• Quels problèmes de contrôle d’infection sont affichés ?

• Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette situation ?




30

5 minutes


15 minutes

8. Visionnez les diapositives 9 à 13. Demandez au groupe auquel chaque illustration a été attribuée de faire part de ses réponses aux questions. Assurez-vous que les points ci-dessous sont intégrés à la discussion. (Passez quelques minutes sur chaque illustration.)

Diapositive 9 – scénario a

Demandez :

• Que se passe-t-il dans l’illustration ? (Le clinicien et le patient se trouvent dans une petite pièce, sans aération, le clinicien se trouve près du patient qui tousse. Le clinicien fait une collecte d’expectorations. Il porte des gants mais pas de masque protecteur.)

• Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affi chées ? (Le clinicien porte des gants.)

• Quels problèmes de contrôle d’infection sont affi chés ? (La collecte d’expectorations se fait dans un lieu non aéré, le clinicien ne porte pas de masque.)

• Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette situation ? (Effectuer la collecte d’expectorations dehors loin d’autres personnes. La deuxième meilleure option est de faire la collecte dans une pièce bien aérée loin des autres. Le clinicien doit se tenir à distance du patient, porter un masque N95 et des gants. Un masque chirurgical ordinaire n’est PAS effi cace pour la prévention de la transmission de la TB.)

9

9 9

Scénario A




Distribuez les masques n95 et les masques chirurgicaux et veillez à ce que tous les participants voient la différence entre les deux.

Dites : Il est très important de porter un masque lorsque vous vous occupez des patients tuberculeux contagieux. Il est également important de porter le type de masque approprié qui fournit une protection adéquate. Le masque N95 est fabriqué à partir d’un tissu qui fi ltre l’air que vous respirez et ne permet pas le passage des bactéries qui causent la TB. Il est également conçu pour fermement épouser les contours de votre bouche et votre nez à l’aide d’une agrafe métallique sur le nez et de deux bandes élastiques. Le masque chirurgical ne comporte pas ces caractéristiques importantes. Un masque N95 vous protège contre la TB tandis qu’un masque chirurgical ne le peut pas.

Diapositive 10 – scénario B

Demandez :

• Que se passe-t-il dans l’illustration ? (Le laborantin recueille les expectorations du patient à l’extérieur, se tenant à distance de lui, portant des gants et un masque N95 autour de son cou.)

• Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affi chées ? (La collecte d’expectorations à l’extérieur, se tenant à distance du patient, porte des gants.)

• Quels problèmes de contrôle d’infection sont affi chés ? (Le clinicien ne porte pas de masque N95.)

• Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette situation ? (Le clinicien doit correctement porter le masque N95.)

10

10 10

Scénario B




32

Diapositive 11 – scénario C

Demandez :

• Que se passe-t-il dans l’illustration ? (Une salle d’attente bondée, certains patients toussent, pas d’aération.)

• Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affi chées ? (Les patients couvrent leurs bouches lorsqu’ils toussent.)

• Quels problèmes de contrôle d’infection sont affi chés ? (Les patients attendent dans une salle intérieure non aérée. Les patients qui toussent ne sont pas séparés des autres.)

• Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette situation ? (L’exposition à la TB dans les salles d’attente des cliniques et des hôpitaux est une cause majeure de transmission de la TB qu’il est possible de prévenir. Il est possible d’organiser des salles d’attente à l’extérieur ; les salles d’attente qui se trouvent à l’intérieur des bâtiments doivent être bien aérées et disposer d’au moins des fenêtres et des portes ; les patients qui toussent doivent être séparés des autres, invités à couvrir leur bouche lorsqu’ils toussent, reçus en premier pour réduire leur temps d’attente, invités à porter un masque N95 pendant qu’ils attendent ; si besoin est, d’autres stratégies telles que les lumières ultraviolettes peuvent être utilisées pour réduire le risque de transmission dans les salles d’attente situées à l’intérieur des bâtiments.)

Diapositive 12 – scénario D

11

11 11

Scénario C

12

12 12

Scénario D




Demandez :

• Que se passe-t-il dans l’illustration ? (Le clinicien marche sans masque N95 dans une salle occupée par des patients tuberculeux. Les patients alités toussent. Les fenêtres sont ouvertes.)

• Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affi chées ? (Les patients sont isolés dans une salle séparée. Les fenêtres sont ouvertes.)

• Quels problèmes de contrôle d’infection sont affi chés ? (Le clinicien ne porte pas de masque N95.)

• Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette situation ? (Le clinicien doit correctement porter le masque N95.)

Diapositive 13 – scénario e

Demandez :

• Que se passe-t-il dans l’illustration ? (L’agent de santé communautaire fournit un traitement directement observé à un patient dans son domicile et ne porte pas de masque.)

• Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affi chées ? (Le patient reçoit un traitement directement observé.)

• Quels problèmes de contrôle d’infection sont affi chés ? (L’agent de santé communautaire effectue une visite dans le domicile du patient où il n’y a pas d’aération et ne porte pas masque.)

• Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette situation ? (L’agent de santé communautaire peut rencontrer les patients contagieux à l’extérieur ou porter un masque N95 si la rencontre a lieu à l’intérieur.)

13

13 13

Scénario E




34

9. Dites aux participants de trouver les mesures de contrôle d’infection à la page 13 de leur manuel du participant. Passez en revue l’information.

Mesures de Contrôle d’infection pour les Centres de santé

a. Mesures de contrôle d’infection pour les patients :• Séparez les patients tuberculeux contagieux des autres

patients :

º Placez les patients tuberculeux contagieux dans une salle d’attente distincte ou aménagez une salle d’attente à l’extérieur.

º Si possible, recevoir les patients tuberculeux en premier afin d’éviter les longues périodes dans la salle d’attente.

º Veillez à ce que la salle d’examen et d’hospitalization soient bien aérées.

º Séparez les patients contagieux hospitalisés des autres patients.

º Faites la collecte d’expectorations à l’extérieur, à l’écart des autres patients et du personnel.

• Apprenez aux patients tuberculeux comment tousser : Apprenez aux patients à couvrir leur bouche lorsqu’ils toussent ou qu’ils éternuent.

B. Mesures de contrôle d’infection pour les membres du personnel de santé :• Portez un masque N95 : Les cliniciens et toute personne

travaillant avec les patients tuberculeux contagieux (ou dont le statut est inconnu) doivent porter un masque N95.

• Connaissez votre statut : Les membres du personnel de santé qui s’occupent des patients tuberculeux doivent régulièrement faire un dépistage de TB. Cette mesure est particulièrement importante pour les membres du personnel de santé vivant avec le VIH.

C. Mesures de contrôle d’infection pour tous :• Détection et diagnostic précoce : Réaliser une recherche

active de cas pour les membres du foyer ou les contacts proches des patients tuberculeux et procéder à une recherche active de cas dans la communauté. Faites un dépistage de TB à tous les patients séropositifs à chaque visite.

• Traitement efficace : La détection précoce et le traitement efficace de la TB constituent les meilleurs moyens de prévention de la transmission de la TB. Veillez à l’adhésion au traitement avec l’accompagnement quotidien et le soutien nutritionnel et autre soutien social.




5 minutes

10. Demandez aux participants de constituer des groupes avec d’autres participants venant du même centre de santé qu’eux. Ceux qui sont seuls à représenter leur centre de santé peuvent se joindre à un groupe d’un autre centre de santé. Limitez la taille des groupes à un maximum de 6 membres, même si cela vous oblige à diviser un groupe de personnes d’un même centre de santé.

11. Affichez les questions que vous avez préparées sur le papier graphique et lisez-les à haute voix. Demandez aux groupes d’en débattre :

• Quelles mesures de contrôle d’infection existent actuellement dans votre clinique ?

• Qu’est-ce qui rend difficile la bonne mise en œuvre de mesures de contrôle d’infection ?

• Quelles trois mesures pourriez-vous essayer pour améliorer le contrôle d’infection dans votre propre pratique et votre clinique ?

5 minutes


10 minutes

13. Après 5 minutes, demandez à chaque groupe de donner brièvement ses réponses.

14. Expliquez que dans la prochaine partie de la formation, les participants examineront la prise en charge de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires.

15. Résumez en énumérant ce point-clef :

pOint-CleF

Les mesures de contrôle d’infection incluent : • Séparer les patients tuberculeux contagieux des autres patients • Apprendre aux patients tuberculeux comment tousser • Porter un masque N95 • Connaitre votre statut • Détection et diagnostic précoce • Traitement efficace




36




(à suivre)

gestion de Cas suspects de TB chez les Patients 3e Partie séropositifs Ambulatoires


8

Algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires

Travail en binômes, présentation, discussion groupe entier

45 min. 39

9

Gestion des patients ayant un ou plusieurs frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB

Présentation 20 min. 47

10

Suivi des patients séropositifs recevant un traitement antituberculeux

Discussion groupe entier 50 min. 51

11

Gestion des patients avec frottis d’expectorations négatifs et résultats de radiographie thoracique n’évoquant pas une TB

Travail en binômes 25 min. 59




38


12TB pulmonaire à frottis négatifs et TB extrapulmonaire

Discussion groupe entier, présentation 25 min. 63


14 Éducation du patientActivité par petits groupes, discussion groupe entier

35 min. 74

15Pratique de l’éducation du patient Jeu de rôle 45 min. 78


(suite)




aCtivité 8 : algoritHme Pour la gestion de Cas susPeCts de tB CHez les Patients séroPositifs amBulatoires

Durée : 45 minutes

Méthodologie : Travail en binômes, présentation, discussion groupe entier

Objectifs d’apprentissage :


• Expliquer les situations qui nécessitent l’utilisation de l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires versus l’algorithme pour les patients séropositifs gravement malades.

• Faire un dépistage de TB à tous les patients séropositifs à chaque visite.• Identifier les signes d’alerte chez les patients séropositifs soupçonnés d’être

atteints de la TB.• Énumérer les tests de laboratoire à effectuer pour les patients séropositifs

ambulatoires soupçonnés d’être atteints de la TB.

préparation

• Révisez les cas d’Olive et de Faustin.• Révisez l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients

séropositifs ambulatoires. Assurez-vous que le contenu est à jour.

Matériaux

• Affiche de l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires

• Diapositives PowerPoint • Appareil audiovisuel• Manuel du participant• Papier graphique• Crayons-feutres• Ruban adhésif




40

étapes

5 minutes

1. Demandez aux participants de se reporter à la page 24 de leur manuel du participant et de lire les deux cas et les questions associées :

Cas #1 Olive est une femme de 33 ans vivant avec le VIH que vous suivez depuis un an. Ses numérations de lymphocytes CD4 antérieures étaient supérieures à 350 cellules/mm3, donc elle n’est pas encore sous antirétroviraux. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, elle se plaint de toux depuis 4 semaines. Elle déclare n’avoir aucun autre symptôme. Selon l’examen physique, sa température est de 37°C, sa fréquence cardiaque est de 90 battements/minute et sa fréquence respiratoire est de 20 respirations/minute. Elle peut marcher sans aide.

Cas #2 Faustin est un homme de 39 ans vivant avec le VIH que vous suivez depuis 4 mois. Il prend les antirétroviraux suivants AZT+3TC+NVP, ainsi qu’une prophylaxie au cotrimoxazole. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, il se plaint d’une toux depuis 4 semaines et de crachats sanguinolents depuis 8 jours. Il se plaint également de difficulté respiratoire et de fatigue générale. Il pense avoir eu des poussées de fièvre mais déclare n’avoir pas eu de transpirations nocturnes ni de perte de poids. Selon l’examen physique, sa température est de 39°C, sa fréquence cardiaque est de 120 battements/minute et sa fréquence respiratoire de 32 respirations/minute.

Questions :

• Quelle est la différence entre ces deux patients ? • Vous occuperiez-vous de ces deux patients différemment ? Pourquoi ?

5 minutes

2. Demandez aux participants de se joindre à leur voisin et de discuter des questions associées aux cas.

3. Après quelques minutes, demandez à des paires de volontaires de faire part de leurs réponses.

• Quelle est la différence entre ces deux patients ? (Bien que ces deux patients toussent depuis 4 semaines, Faustin présente

également des signes d’alerte : fièvre, rythme cardiaque et rythme respiratoire élevés.)

• Vous occuperiez-vous de ces deux patients différemment ? Pourquoi ? (Oui. Faustin présente des signes d’alerte, ce qui indique qu’il a urgemment besoin de soins. Il doit être rapidement mis sous antibiotiques et transféré dans un hôpital de district si possible.)




4. Expliquez que les participants apprendront comment gérer ces deux types de patients en travaillant avec 2 algorithmes, l’un pour les patients séropositifs ambulatoires et l’un pour les patients séropositifs gravement malades. Ils vont maintenant se concentrer sur l’algorithme pour les patients ambulatoires et étudieront l’algorithme pour les patients gravement malades plus tard dans la formation.

5. Demandez : Que signifie le mot « ambulatoire » dans ce contexte ? (Un patient qui ne présente pas de signes d’alerte, qui n’est pas gravement malade.)

5 minutes

6. Demandez aux participants d’examiner encore une fois le Cas 1 (Olive).

7. Demandez : Quelles mesures prenez-vous habituellement pour diagnostiquer et traiter une patiente comme Olive ?

8. Enregistrez leurs réponses sur une feuille de papier graphique de sorte que vous créez un algorithme. Votre feuille doit ressembler à une simple version de l’algorithme des patients ambulatoires. Ne passez pas plus de 5 minutes sur cette étape.

9. Dites: Ceci vous indique que vous utilisez déjà un algorithme informel pour gérer les patients séropositifs ambulatoires présentant des symptômes de la TB. Un algorithme est utile puisqu’il nous indique la démarche à suivre, l’ordre dans lequel il faut le faire et les choix à effectuer sur la base des informations reçues.

5 minutes

10. Affichez l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires. Accrochez-le dans un endroit où tous les participants peuvent le voir et où il peut rester pendant le reste de la formation. Demandez aux participants de lire l’algorithme à la page 20 de leur manuel du participant.

11. Demandez : Comment cet algorithme formel est-il semblable ou différent de l’algorithme informel que vous utilisez ?




42

Adapté de: Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou extrapulmonaire chez l’adulte et l’adolescent. Recommandations à l’intention des pays de prévalence du VIH et disposant de resources limitées. OMS 2007.

algorithme pour la Gestion de Cas suspects de tB chez les patients séropositifs ambulatoires

Formateur : Remarquez que cet algorithme peut changer. Les réponses à certaines des questions ci-dessous peuvent également changer.

Algorithme pour la Gestion de Cas Suspects de TB chez les Patients Séropositifs Ambulatoires

À chaque visite avec un patient séropositif*

1. Faire un dépistage de TB : toux > 2 semaines, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, contact étroit avec une personne atteinte de TB 2. Vérifier pour des signes d’alerte : T˚ > 39˚C, RC > 120 batt./min, RR > 30 resp./min, incapacité à marcher sans aide

*Si le statut VIH du patient est inconnu – lui offrir un test de dépistage du VIH

TB soupçonnée (un ou plusieurs signes/symptômes présents)+

Absence de signes d’alerte

1. Examen de frottis d’expectorations x 32. Numération des lymphocytes CD43. Radiographie thoracique

Tous les frottis négatifs et des résultats de radiographie thoracique n’évoquant pas une TB

Un ou plusieurs frottis positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB

Un ou plusieurs

frottis positifs

Commencer des antibiotiques par voie orale pour traiter une pneumonie bactérienne

Considérer un traitement pour PCP si le patient présente un essoufflement sévère et/ou une hypoxie (saturation

en oxygène < 90 au repos à l’air ambiant), une numération des lymphocytes CD4 <200, une radiographie thoracique évoquant une PCP.

Traitement intégré de la co-infection TB/VIH 1. Commencer un traitement antituberculeux 2. Commencer ou ajuster l’ART 3. Commencer ou continuer le cotrimoxazole 4. Assurer l’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement (thérapie sous observation directe) 5. Assurer un soutien nutritionnel et autre soutien social 6. Recherche active de cas 7. Éducation du patient

Suivi 1. Référer pour ou continuer les soins VIH de routine 2. Suivre la réponse au traitement antituberculeux (chez les patients co-infectés, ceci est intégré dans les soins VIH de routine) 3. Surveiller les effets secondaires 4. Continuer le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, le soutien nutritionnel et autre soutien social 5. Éducation du patient

Amélioration clinique après 3-5 jours d’antibiotiques oraux?

Terminer le traitement d’antibiotiques au complet

Répéter l’examen des frottis d’expectorations x3

Envisager autres diagnostics : 1. maladie pulmonaire non-tuberculeuse 2. frottis négatif ou TB extrapulmonaire

Gérer en conséquence

Référer pour ou continuer les soins VIH de routine

Oui Non

Tous les frottis négatifs

!!!∆




20 minutes

12. Utilisez l’affi che ou les diapositives PowerPoint pour examiner chaque étape de l’algorithme, une à la fois. Utilisez les questions ci-dessous pour enseigner chaque étape de l’algorithme. Inviter des participants différents pour répondre à chaque question.

13. Affi chez la diapositive 14 ou montrez cette étape sur l’affi che.

Dites : Les cliniciens doivent faire un dépistage de TB aux patients séropositifs à chaque visite et rechercher des signes d’alerte. Les patients soupçonnés d’être atteints de la TB, mais dont le statut VIH est inconnu doivent se voir offert un test du VIH.

Demandez : Quelles questions devriez-vous poser lors du dépistage de TB ? (Toux qui dure plus de 3 semaines, fi èvre, transpirations nocturnes, perte de poids, contact étroit avec une personne atteinte de la TB.)

Demandez : Que signifi e « signes d’alerte » et pourquoi devez-vous les rechercher ? (Les signes d’alerte indiquent qu’un patient est gravement malade et a besoin de soins immédiats. Si un patient présente des signes d’alerte, il est indiqué d’utiliser l’algorithme pour les cas suspects de TB chez les patients gravement malades, que nous aborderons plus tard dans la formation.)

Demandez : Quels signes inquiétants devez-vous rechercher ? (Température > 39°C, fréquence cardiaque > 120 battements/minute, fréquence respiratoire > 30 respirations/minute, incapacité à marcher sans aide.)

14. Demandez aux participants de trouver les questions dépistage de la tuberculose á la page 21 de leur manuel du participant.

Dites : Lorsque vous réalisez un test de dépistage de la TB, il faut demander au malade s’il a une toux qui dure depuis au moins trois semaines, une fi èvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids, ou de contact proche d’une personne diagnostiquée comme porteuse de la TB ou d’une personne soupçonnée d’être infectée de la TB. Dans la clinique, le dépistage de la TB se mentionne sur la fi che d’enrolement du patient que les cliniciens doivent remplir lors de l’évaluation médicale initiale et aussi sur le fi che de suivi. Il faut demander au malade tous les cinq questions de dépistage de la TB à chaque rencontre avec vos patients infectés par le VIH.

14

14 14

Adapté de: Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou extrapulmonaire chez l’adulte et l’adolescent.

Recommandations à l’intention des pays de prévalence du VIH et disposant de resources limitées. OMS 2007.





44

15. Demandez : Si un patient séropositif est soupçonné d’être atteint de la TB et ne présente pas de signes d’alerte, quelle est la prochaine étape à suivre ? (Prescrire 3 examens de frottis d’expectorations, une numération des lymphocytes CD4 et une radiographie thoracique (envoyer le patient à l’hôpital de district pour la radiographie si nécessaire).)

16. Affi chez la diapositive 15 ou montrez ces étapes sur l’affi che.

Demandez : Qu’est-ce qu’un « examen de frottis d’expectorations » ? (Une coloration spéciale est appliquée aux expectorations du patient ce qui permet l’identifi cation de la bactérie qui cause la TB. Le fait de trouver la bactérie dans les expectorations du patient indique qu’il ou elle est atteint de la TB et est contagieux. Mais comme nous le verrons, un frottis d’expectorations négatif n’exclut pas d’emblée la TB.)

Demandez : De combien de frottis d’expectorations avez-vous besoin ? (3 échantillons recueillis tôt le matin sur des jours distincts constituent le meilleur moyen pour trouver la bactérie responsable de la TB. Mais c’est aussi acceptable de recueillir 3 échantillons le même jour s’il est diffi cile pour le patient d’aller et venir du centre de santé. Mais il faut essayer d’obtenir au moins un échantillon matinal.)

Demandez : Qui dans votre centre de santé recueille les échantillons d’expectorations ?

Demandez : Comment vous assurez-vous que vous recueillez un bon échantillon d’expectorations ?(Tôt le matin est le meilleur moment pour recueillir les échantillons. Une toux profonde permet d’assurer de bons échantillons – il faut obtenir les expectorations qui viennent des poumons et non de la salive. Si elle est disponible dans votre clinique, « l’induction » – l’inhalation par le patient de salin nébulisé pour irriter les poumons et stimuler une toux profonde – permet d’assurer de bons échantillons.)

15

15 15







Demandez : Quelles sont les autres choses importantes dont il faut se souvenir lors du recueil d’échantillons ? (Recueillir les échantillons à l’extérieur à distance du patient et à l’écart des autres patients et du personnel. Porter un masque N-95. Sceller bien les contenants dans lesquels se trouve les expectorations, veiller à ce qu’ils soient bien identifiés par les informations d’identification du patient et amenez-les directement au laboratoire.)

17. Demandez : Quelles informations la numération de lymphocytes CD4 fournit-elle ? (Les patients séropositifs chez qui la TB est diagnostiquée doivent commencer les antirétroviraux (si tel n’est déjà pas le cas) quel que soit le taux de lymphocytes CD4. La numération de lymphocytes CD4 agit, cependant, comme une mesure de base pré-antirétroviraux.)

18. Demandez : Quelles informations fournit la radiographie thoracique ? (La radiographie thoracique joue un rôle important dans le diagnostique de la TB chez les personnes atteintes du VIH. La tuberculose à frottis négatif (TB pulmonaire présente en dépit du fait que les bactéries responsables de la TB sont introuvables dans les frottis d’expectorations) est fréquente chez les patients séropositifs. En présentant des anomalies évoquant une TB, la radiographie thoracique permet d’identifier un pourcentage de patients atteints de la TB pulmonaire mais dont les frottis d’expectorations sont négatifs. Sans radiographie thoracique, le traitement de la TB chez ces patients serait certainement retardé.)

19. Dites : L’interprétation de la radiographie thoracique ne fait pas partie de cette formation. Pour les patients séropositifs présentant des symptômes de la TB et dont les frottis d’expectorations sont négatifs, vous devez toujours consulter un collègue expérimenté dans l’interprétation des radiographies thoraciques et prendre les décisions de traitement en équipe.




46

20 minutes


pOints-CleFs

1. Les cliniciens doivent faire un dépistage de TB aux patients séropositifs à chaque visite et rechercher des signes d’alerte. Les patients soupçonnés d’être atteints de la TB mais dont le statut VIH est inconnu doivent se voir offert un test de dépistage du VIH.

2. Les patients séropositifs soupçonnés d’être atteints de la TB et ne présentant pas de signes d’alerte doivent passer les tests suivants : • 3 examens de frottis d’expectorations (dont au moins un est recueilli tôt le matin) • Une numération des lymphocytes CD4 • Une radiographie thoracique




aCtivité 9 : gestion des Patients ayant un ou Plusieurs frottis d’exPeCtorations Positifs et/ou des résultats de radiograPHie tHoraCique éVoquant une tB

Durée : 20 minutes

Méthodologie : Présentation



• Gérer des patients séropositifs ambulatoires dont un ou plusieurs frottis d’expectorations sont positifs et/ou les résultats de la radiographie thoracique évoquent une TB.

• Choisir le traitement antituberculeux approprié pour les patients.• Sélectionner ou ajuster l’ART pour les patients co-infectés par la TB et le VIH.

préparation

• Révisez le tableau des régimes antituberculeux de première intention, le tableau des régimes ART et les critères pour commencer la prophylaxie au cotrimoxazole. Assurez-vous que leur contenu est à jour.

Matériaux

• Affiche de l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires.

• Diapositives PowerPoint • Appareil audiovisuel

étapes

10 minutes

1. Expliquez que les participants se concentreront maintenant sur le côté droit de l’algorithme – comment gérer les patients dont un ou plusieurs frottis d’expectorations sont positifs et/ou les résultats de la radiographie thoracique évoquent une TB.




48

2. Affi chez la diapositive 16 ou montrez ces étapes sur l’affi che.

Dites : La TB pulmonaire est diagnostiquée chez un patient séropositif s’il a un ou plusieurs frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB. Si un patient satisfait ces critères, il doit être mis sous traitement antituberculeux, commencer ou ajuster les antirétroviraux, commencer ou continuer la prophylaxie au cotrimoxazole. Il doit recevoir un accompagnement quotidien et un soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, un soutien nutritionnel et autre soutien social et il doit être éduqué sur la TB et son traitement. Une recherche active de cas doit être effectuée et des mesures de contrôle d’infection doivent être mises en œuvre. Nous examinerons ces éléments l’un après l’autre.

3. Dites : La première étape dans le traitement de patients co-infectés est de lancer un traitement antituberculeux.

4. Demandez aux participants qui ont de l’expérience dans la mise sous traitement antituberculeux de lever la main. Demandez à l’un d’eux d’expliquer ce que les cliniciens doivent envisager dans ces situations.

5. Visionnez la diapositive 17 : Tableau des Régimes Antituberculeux de Première Intention. Demandez aux participants de lire le tableau à la page 26 de leur manuel du participant. Passez en revue les informations.

16

16 16




17

17 17

Régimes de Traitement Antituberculeux




10 minutes

6. Dites : La deuxième étape du traitement des patients co-infectés consiste à commencer les antirétroviraux ou à ajuster le régime si le patient est déjà sous antirétroviraux. Les patients séropositifs chez lesquels la TB a été diagnostiquée doivent être mis sous antirétroviraux quel que soit leur numération de lymphocytes CD4. Le traitement antituberculeux doit être commencé en premier et la mise sous antirétroviraux doit intervenir le plus tôt possible après le début du traitement antituberculeux. La mise rapide sous antirétroviraux réduit la mortalité chez les patients atteints à la fois de la TB et du VIH et améliore les résultats du traitement de la TB.

7. Affi chez la diapositive 18 : Tableau de Régimes ART. Demandez aux participants de lire le tableau à la page 28 de leur manuel du participant.

Dites : Notez qu’il s’agit du même tableau que celui vu dans l’unité 2 sur le Programme VIH. Certains médicaments antirétroviraux, notamment la névirapine (NVP) et les inhibiteurs de protéase (IP) interagissent avec la rifampicine, diminuant le taux des deux médicaments dans le sang. Lors du lancement de l’ART chez les patients qui prennent des antituberculeux, choisissez un régime qui ne contient pas de NVP. Pour les patients déjà sous ART contenant de la NVP, remplacer la NVP par l’EFV avant de commencer le traitement antituberculeux. Si un patient reçoit actuellement un régime contenant des IP et a besoin d’un traitement antituberculeux, demandez l’avis d’un clinicien expérimenté.

8. Dites : La troisième étape dans le traitement de patients à fois atteints de la TB et du VIH est le lancement de la prophylaxie par le cotrimoxazole ou sa poursuite.

18

18 18

Régimes ART pour Adultes n’Ayant Jamais Reçu de Traitement ART




50

9. Affi chez la diapositive 19 : Critères de Lancement de la Prophylaxie par le Cotrimoxazole. Passez en revue les informations.

5 minutes

10. Dites : En plus de ces trois composants, le traitement des patients co-infectés comprend un accompagnement quotidien et un soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, un soutien nutritionnel et autre soutien social, la recherche active de cas et l’éducation des patients. Ces étapes sont abordées ailleurs dans la formation.


. pOints-CleFs

1. Un patient infecté par le VIH est diagnostiqué avec une TB pulmonaire s’il a un ou plusieurs frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB.

2. Le premier composant du traitement de patients co-infectés est de commencer un traitement antituberculeux. Le régime du traitement antituberculeux est choisi en fonction du type de patient : nouveau cas, cas préalablement traité, ou cas ayant démontré un échec à un traitement antituberculeux antérieur.

3. Si le patient n’est pas déjà sous antirétroviraux, l’ART doit être démarré dès que possible après le début du traitement antituberculeux. La NVP est contre-indiquée avec le traitement antituberculeux. L’EFV doit être utilisé à sa place.

4. La prophylaxie par cotrimoxazole doit être commencée ou continuée chez les patients co-infectés.

19

19 19

Critères de Lancement de la Prophylaxie par le Cotrimoxazole

• Numération des lymphocytes CD4 inférieur à 350 cellules/mm3 ou

• Stade clinique OMS 3 ou 4

Dosage prescrit :

•  960 mg par voie orale une fois par jour




aCtivité 10 : suiVi des Patients séroPositifs reCeVant un traitement antituBerCuleux

Durée : 50 minutes

Méthodologie : Discussion groupe entier



• Expliquer la stratégie utilisée pour les soins de suivi des patients séropositifs recevant un traitement antituberculeux.

• Expliquer les principes de base de la TB multirésistante.• Identifier les effets secondaires causés par les médicaments antituberculeux.

préparation

• Révisez les algorithmes pour le suivi de la réponse au traitement antituberculeux et le tableau des effets secondaires des médicaments antituberculeux.

Matériaux

• Affiche de l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires.

• Diapositives PowerPoint • Appareil audiovisuel• Manuel du participant• Papier graphique• Crayons-feutres• Ruban adhésif

étapes

10 minutes

1. Expliquez que les participants se concentreront maintenant sur le suivi des patients atteints à la fois de la TB et du VIH une fois qu’ils sont sous traitement. Cette section d’algorithme est la même que pour les patients ambulatoires et les patients gravement malades que nous aborderons plus tard.




52


Dites : Nous nous concentrerons maintenant sur la révision du suivi de la réponse au traitement antituberculeux et comment gérer les effets secondaires aux médicaments antituberculeux. Le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, le soutien nutritionnel et le soutien social, et l’éducation du patient sont couverts ailleurs dans cette formation.

Dites : Comme vous l’avez vu dans les unités précédentes, les patients séropositifs sont régulièrement suivis dans le Programme VIH. Lorsque la TB est diagnostiquée chez un patient séropositif, les soins antituberculeux sont intégrés dans les visites mensuelles de routine du patient dans le Programme VIH.

20

20 20

Algorithme Pour la Gestion de Cas Suspects de TB chez les Patients Séropositifs Ambulatoires






3. Demandez aux participants de trouver les algorithmes de suivi de la réponse au traitement antituberculeux à la page 30 de leur manuel du participant. Donnez-leur cinq minutes pour se familiariser avec les algorithmes.

10 minutes

4. Demandez à un volontaire d’expliquer l’algorithme de suivi pour les nouveaux cas au reste de la classe. Répétez ce processus pour l’algorithme de suivi pour les cas précédemment traités en demandant un volontaire différent. Utilisez les informations ci-dessous pour corriger les erreurs.

NOUVEAUX CAS

Contrôle des frottis d’expectorations à la fin de la phase intensive (mois 2)

Suivi de la Réponse au Traitement Antituberculeux

Positif

Prolonger la phase intensive de 1 mois et contrôle des frottis

d’expectorations à la fin du mois 3

Envoyer un échantillon pour une culture et un test de sensibilité.

Passer à la phase de continuation en attendant les résultats. Prendre une décision finale sur le traitement

basée sur les résultats. Si l’état clinique du patient se détériore, consulter un expert en TB pour

la possibilité d’un traitement empirique d’une TB multirésistante

ECHECFaire une culture et un test de

sensibilité si pas déjà faits ; consulter un expert en TB

Passer à la phase de continuationNégatifPositif

Contrôle des frottis d’expectorations à la fin du mois 4

Contrôle des frottis d’expectorations en fin

de traitement (mois 6 ou 7)

Guéri

Négatif

Positif Négatif

NégatifPositif

CAS PRÉCÉDEMMENT TRAITÉS

Contrôle des frottis d’expectorations à la fin de la phase intensive (mois 3)

Positif

Prolonger la phase intensive de 1 mois et envoyer un échantillon

pour une culture et un test de sensibilité. Si l’état clinique du patient se détériore, consulter

un expert en TB pour la possibilité d’un traitement empirique

d’une TB multirésistante

ECHECFaire une culture et un test

de sensibilité si pas déjà faits ; consulter un expert en TB

Contrôle des frottis d’expectorations à la fin de mois 4

Contrôle des frottis d’expectorations en fin

de traitement (mois 8 ou 9)

Guéri

Positif Négatif

NégatifPositif

Passer à la phase de continuation

Négatif

Adapté de: Manuel Technique de la Tuberculose. Ministère de la Santé. République du Rwanda. 5e édition. Juillet 2009.

suivi de la réponse au traitment antituberculeux

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54

Dites : Pour les nouveaux cas et les cas précédemment traités, les examens de frottis d’expectorations sont effectués à la fin de la phase intensive, à la fin du quatrième mois traitement et à la fin de la phase de continuation. Toutes les décisions concernant le traitement sont basées sur ces résultats.

Pour les nouveaux cas et les cas précédemment traités, si un ou plusieurs frottis sont positifs à la fin de la phase intensive, cette phase est prolongée pour un mois supplémentaire. Les expectorations sont à nouveau examinées à la fin de ce mois. Si les résultats sont négatifs, le patient passe à la phase de continuation. Si un ou plusieurs frottis sont positifs, un échantillon d’expectorations est envoyé au laboratoire national de référence pour une culture et un test de sensibilité aux médicaments antituberculeux afin de déterminer si la TB est résistante aux médicaments antituberculeux. Les décisions concernant le reste du traitement sont basées sur ces résultats.

5. Demandez aux participants s’ils ont des questions sur ces algorithmes.

5 minutes

6. Dites : L’échec au traitement est déclaré si les frottis d’expectorations ou une culture sont positifs au cinquième mois (équivalent à la fin du 4ième mois) ou plus tard dans le traitement chez les patients adhérant à leur traitement. Cela signifie que la TB ne répond pas au traitement antituberculeux prescrit. Si la TB est résistante aux deux antituberculeux les plus puissants, l’isoniazide et la rifampicine, il s’agit d’une TB multi-résistante et c’est une infection très grave.

7. Demandez :

• Pourquoi la TB multirésistante est si grave ? (Elle a un taux de mortalité plus élevé que la TB sensible aux antituberculeux et son traitement est beaucoup plus difficile et coûteux. Si la TB multirésistante se propage et devient une infection fréquente, il sera plus difficile de guérir les patients atteints de la TB.)

• Quelle est la principale cause de la TB multirésistante ? (Elle provient de l’utilisation inappropriée des antituberculeux (les patients ne suivent pas leur traitement antituberculeux ou le personnel de santé administre des régimes inappropriés ou il existe des ruptures de stock fréquentes). Les patients peuvent également contracter une TB multirésistante directement d’un autre patient. Le rôle de l’agent de santé communautaire dans la surveillance de l’adhésion au traitement joue un rôle essentiel dans la prévention de la TB multirésistante.)

8. Dites : La détection rapide des cas de TB multirésistante est l’une des raisons pour lesquelles il est important de suivre la réponse des patients à leur traitement antituberculeux. Tous les cas d’échec de traitement doivent être discutés avec un expert en matière de TB. La culture et les tests de sensibilité aux médicaments sont réalisés au laboratoire national de référence pour confirmer ces cas.




9. Demandez : En quoi le traitement des cas de TB multirésistante diffère du traitement antituberculeux ordinaire ? (Plus de médicaments (au moins 4) sont nécessaires et ceux-ci ont beaucoup plus d’effets secondaires. Presque tous les patients ressentent des effets secondaires importants bien qu’ils puissent être gérés pour la plupart. La durée du traitement est beaucoup plus longue (habituellement 18 à 24 mois). Les chances de réussite du traitement sont plus faibles, même si les chances demeurent raisonnablement hautes si le patient suit son traitement de manière appropriée.)

10. Dites : Le traitement de la TB multirésistante est un sujet complexe et ne sera pas abordé dans cette formation. Pour les cas de résistance aux antituberculeux, toujours consulter un expert en matière de TB.

11. Demandez aux participants s’ils ont des questions.

5 minutes

12. Expliquez qu’ils vont maintenant réviser brièvement les effets secondaires des médicaments antituberculeux de première intention.

13. Dites : Les principes de prise en charge des effets secondaires des antituberculeux sont les mêmes que pour les antirétroviraux. Vous devez toujours :

• Savoir quels sont les effets secondaires prévisibles des antituberculeux que vous prescrivez.

• Expliquez aux patients les effets secondaires possibles des antituberculeux de sorte qu’ils puissent les reconnaître tôt et se rendre au dispensaire.

• À chaque visite, demandez à vos patients s’ils souffrent d’effets secondaires de leurs médicaments.




56

14. Affichez une feuille de papier graphique et demandez aux participants de nommer des effets secondaires des antituberculeux qu’ils ont vu au cours de leur pratique. Écrivez-les sur le papier graphique.

Conseil : Si les participants n’ont pas d’expérience en matière de traitement de patients tuberculeux, demandez-leur de nommer les effets secondaires dont ils ont entendu parler.

15 minutes

15. Demandez aux participants de trouver le tableau des effets secondaires des antituberculeux à la page 33 de leur manuel du participant.

eFFet seCOnDaire MéDiCaMent(s) prise en CharGe

MineUr :

Urine orange Rifampicine Rassurez le patient que c’est normal.

Douleurs aux articulations Pyrazinamide Aspirine ou paracétamol.

Anorexie, nausée, douleur abdominale

Rifampicine, Pyrazinamide,Isoniazide

Donnez les médicaments avant le coucher ou avec de petits repas. Si les symptômes persistent ou s’aggravent, considérez les comme des effets secondaires majeurs (voir ci-dessous).

Douleur ou sensation de brûlure aux mains ou aux pieds (paresthésies)

Isoniazide Pyridoxine (vitamine B6) 50-75 mg/jour.

Somnolence Isoniazide Rassurez le patient. Donnez les médicaments avant le coucher.

Légères démangeaisons sans éruption cutanée

Rifampicine,Isoniazide

Traitement symptomatique (les anti-histaminiques, par exemple). Cherchez d’autres causes (la gale, par exemple).




16. Expliquez-leur que ce tableau utilise un système pour indiquer la gravité d’un effet secondaire: mineur ou urgent.

17. Indiquez le premier effet secondaire écrit sur le papier graphique. Demandez à un volontaire de le retrouver dans le tableau des effets secondaires des antituberculeux, lisez le nom du médicament qui l’entraîne et la manière dont il faut le gérer.

18. Révisez tous les effets secondaires sur le papier graphique de cette manière en sollicitant à chaque fois un volontaire différent. Ensuite, passez en revue tous les effets secondaires du tableau des effets secondaires qui n’ont pas été mentionnés.

19. Expliquez qu’ils devraient continuer d’étudier attentivement ce tableau eux-mêmes. Ils doivent connaître les renseignements qu’il contient et pouvoir y accéder facilement quand un patient présente un effet secondaire.

eFFet seCOnDaire MéDiCaMent(s) prise en CharGe

UrGent :

Eruption cutannée avec ou sans démangeaisons

Streptomycine,Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide

Arrêtez le traitement antituberculeux. Référez le patient à l’hôpital de district.

Eruption cutanée avec fièvre, ulcérations des membranes muqueuses, œdème ou choc (Syndrome de Stevens- Johnson)

Streptomycine Arrêtez le traitement antituberculeux. Référez le patient à l’hôpital de district.

Jaunisse, anorexie, vomissements et nausées graves (soupçonnez une insuffisance hépatique aiguë si le patient présente confusion, vomissements et jaunisse)

La plupart des médicaments antituberculeux, surtoutIsoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide

Arrêtez le traitement antituberculeux. Référez le patient à l’hôpital de district.

Troubles visuels (daltonisme) Éthambutol Arrêtez l’éthambutol. Référez le patient à l’hôpital de district.

Surdité ou vertige Streptomycine Arrêtez la streptomycine. Référez le patient à l’hôpital de district.

Choc, purpura, thrombocytopénie, insuffisance rénale aiguë

Rifampicine Arrêtez le traitement antituberculeux. Référez le patient à l’hôpital de district.




58

5 minutes


pOints-CleFs

1. Lorsque la TB est diagnostiquée chez un patient séropositif, les soins antituberculeux sont intégrés dans les visites mensuelles de routine du patient dans le Programme VIH.

2. Pour les nouveaux cas et les cas précédemment traités, l’examen des frottis d’expectorations est fait à la fin de la phase intensive du traitement, à la fin du 4ème mois du traitement et à la fin de la phase de continuation. Toutes les décisions concernant le traitement sont basées sur ces résultats.

3. Tous les cas d’échec au traitement doivent être discutés avec un expert en matière de TB.

4. Sachez quels sont les effets secondaires prévisibles des antituberculeux que vous prescrivez.

5. Expliquez aux patients les effets secondaires possibles des antituberculeux de sorte qu’ils puissent les reconnaître tôt et se rendre au dispensaire.

6. À chaque visite, demandez à vos patients s’ils souffrent d’effets secondaires de leurs médicaments.

7. Gardez le tableau des effets secondaires dans un endroit qui vous permet d’y accéder facilement quand un patient présente un effet secondaire.




aCtivité 11 : gestion des Patients aVeC frottis d’exPeCtorations négatifs et des résultats de radiograPHie tHoraCique n’éVoquant Pas une tB

Durée : 25 minutes

Méthodologie : Travail en binômes



• Gérer des patients séropositifs ambulatoires soupçonnés d’avoir une TB mais dont les frottis d’expectorations sont négatifs et les résultats de la radiographie thoracique n’évoquent pas une TB.

préparation

• Couvrez avec une feuille de papier les informations sous le titre « Tous les frottis d’expectorations négatifs et des résultats de radiographie thoracique n’évoquant pas une TB » sur le côté gauche de l’algorithme.

• Écrivez les questions suivantes sur une feuille de papier graphique : • Si un patient séropositif présente des signes ou symptômes de la

TB mais que tous les frottis d’expectorations sont négatifs et la radiographie pulmonaire n’évoque pas une TB, de quoi peut-il donc souffrir ?

• Comment géreriez-vous ce patient ? Quel type de traitement lui prescririez-vous ?

Matériaux


• Manuel du participant• Papier graphique• Ruban adhésif




60

étapes

1. Expliquez que les participants vont maintenant se concentrer sur le côté gauche de l’algorithme : comment gérer les patients séropositifs qui ont des signes ou symptômes de la TB mais dont les frottis d’expectorations sont négatifs et les résultats de la radiographie thoracique n’évoquent pas une TB.

2. Demandez aux participants de former un binôme avec leur voisin.

3. Affichez le papier graphique que vous avez préparé. Demandez à un volontaire de lire les questions à haute voix :

• Si un patient séropositif présente des signes ou symptômes de la TB mais que tous les frottis d’expectorations sont négatifs et la radiographie pulmonaire n’évoque pas une TB, de quoi peut-il donc souffrir ?

• Comment géreriez-vous ce patient ? Quel type de traitement lui prescririez-vous ?

4. Donnez 5 minutes aux binômes pour discuter de ces questions. Pendant qu’ils travaillent, circulez parmi eux et aidez-les si nécessaire.

5. Demandez à des binômes différents de répondre à chaque question. Corrigez et ajoutez des informations si nécessaire.

• Si un patient ambulatoire séropositif présente des signes ou symptômes de la TB mais que tous les frottis d’expectorations sont négatifs et la radiographie pulmonaire n’évoque pas une TB, de quoi peut-il donc souffrir ? (Le diagnostic le plus probable est une pneumonie bactérienne mais la TB reste une possibilité. La pneumonie à Pneumocystis (PCP), causée par un champignon appelé pneumocystis jirovecii, est aussi une possibilité chez les patients présentant une infection à VIH avancée (CD4 <200 cellules/mm3). Les symptômes habituels sont l’essoufflement modéré à grave qui évolue au fil des semaines. Les signes lors de l’examen comprennent l’hypoxie (niveau d’oxygène bas dans le sang), en particulier lors d’un effort (vérifier la saturation en oxygène lors d’un effort, si disponible), et souvent un examen pulmonaire normal.)

• Comment prendriez-vous en charge ce patient ? Quel type de traitement lui donneriez-vous ? (Démarrer des antibiotiques par voie orale pour traiter la pneumonie bactérienne et voir si l’état du patient s’améliore dans les 3-5 jours suivants (envisager le traitement du PCP seulement si le patient en phase avancée du VIH présente un essoufflement modéré à grave et/ou une hypoxie.)

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6. Dites : Les options de traitements pour la pneunomie communautaire chez les patients séropositifs adultes ambulatoires incluent :

Amoxicilline (1g par voie orale 3 fois par jour pour 7 jours) OUAmoxicilline-acide clavulanique (500/125mg par voie orale 2 fois par jour pour 7 jours) ET

Doxycycline (100mg par voie orale 2 fois par jour pour 7 jours)

Remarque : NE PAS utiliser les quinolones car elles sont actives contre la TB et elles pourraient compliquer le tableau clinique ainsi que conduire à une résistance.

7. Dites : Le traitement recommendé pour la pneumonie à Pneumocystis est :

Cotrimoxazole 5mg/kg (de triméthoprime) 3 fois par jour pour 21 jours. Si le patient présente une saturation en O2 <90 au repos ou à l’effort OU s’il est sévèrement dyspnéique au repos ou à l’exercice, donner également de la prednisolone 40mg 2 fois par jour pour 5 jours, suivi de 40mg 1 fois par jour pour 5 jours, suivi de 20mg 1 fois par jour jusqu’à la fin du traitement.

8. Si l’état du patient s’améliore, s’assurer qu’il termine sont traitement complet d’antibiotiques et qu’il soit référé pour ou qu’il continue les soins VIH de routine. Si le patient ne s’améliore pas après 3-5 jours d’antibiotiques, refaire immédiatement 3 examens de frottis d’expectorations. Si un ou plusieurs sont positifs, traiter pour une TB. Si tous les frottis sont négatifs et aucun autre diagnostic n’explique les symptômes, consulter un clinicien expérimenté pour décider si le patient doit être traité pour une TB pulmonaire à frottis négatifs ou une TB extrapulmonaire. NE PAS RETARDER la décision de commencer un traitement antituberculeux pour plus de 5 jours.

9. Dévoilez les étapes figurant sur le côté gauche de l’algorithme. Lisez à haute voix chaque étape et répondez aux questions qui se posent.

10. Expliquez qu’ils apprendront davantage sur la TB pulmonaire à frottis négatifs et la TB extrapulmonaire lors de la prochaine activité.


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pOints-CleFs :

1. Un patient séropositif ambulatoire qui présente des signes de la TB mais pour qui tous les frottis d’expectorations sont négatifs et la radiographie pulmonaire n’évoque pas une TB doit recevoir un traitement d’antibiotiques par voie orale.

2. Si le patient s’améliore après 3-5 jours d’antibiotiques, il devrait terminer son traitement complet d’antibiotiques et être référé pour ou continuer les soins VIH de routine.

3. Si le patient ne s’améliore pas après 3-5 jours d’antibiotiques, refaire 3 examens des frottis d’expectorations. Si tous les frottis sont encore négatifs, consulter un clinicien expérimenté qui peut faire un diagnostic de TB pulmonaire à frottis négatifs ou de TB extrapulmonaire. NE PAS RETARDER la décision de commencer un traitement antituberculeux pour plus de 5 jours.




aCtivité 12 : tB Pulmonaire à frottis négatifs et tB extraPulmonaire

Durée : 25 minutes

Méthodologie : Discussion groupe entier, présentation



• Expliquer les principes de base de la TB pulmonaire à frottis négatifs et la TB extrapulmonaire.

préparation

• Révisez les diapositives PowerPoint.

Matériaux


• Diapositives PowerPoint• Appareil audiovisuel

étapes

10 minutes

1. Expliquez que les participants vont maintenant en apprendre plus sur la TB pulmonaire à frottis négatifs et la TB extrapulmonaire.

2. Dites : La TB pulmonaire à frottis négatifs et TB extrapulmonaire sont des maladies complexes qui doivent toujours être traitées par un clinicien expérimenté. Mais en tant que cliniciens en charge du suivi de patients séropositifs, vous devez savoir à quel moment suspecter ces cas et quand demander de l’aide.

3. Dites : Parlons du cas d’un patient. Jean est un homme de 24 ans vivant avec le VIH qui se plaint de fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids. Il ne tousse pas, mais il se sent très malade. Il est venu à la clinique il y a 4 jours et a été testé pour la TB. Tous les frottis d’expectorations se sont avérés négatifs et une radiographie thoracique n’a pas révélé de TB. Il a commencé à prendre des antibiotiques il y a 4 jours mais son état ne s’améliore pas.




64

4. Demandez :

• En regardant l’algorithme, que devriez-vous faire pour ce patient ? (Refaire 3 frottis d’expectorations.)

• Que devriez-vous faire si les 3 frottis sont négatifs une fois de plus ? (Si aucun autre diagnostic n’explique les symptômes, consultez un clinicien expérimenté pour décider si le patient doit être traité pour une TB pulmonaire à frottis négatifs ou une TB extrapulmonaire.)

5. Demandez :

• Qu’est-ce qu’une TB pulmonaire à frottis négatifs ? (Une TB pulmonaire qui, pour diverses raisons, ne produit pas de grandes quantités de bactéries de tuberculose dans les expectorations et ne sont donc pas détectées par frottis.)

• Qu’est-ce qu’une TB extrapulmonaire ? (Une TB située à l’extérieur des poumons, dans d’autres organes ou tissus du corps et, par conséquent, les frottis d’expectorations sont négatifs. Il s’agit d’une forme grave de TB qui est plus diffi cile à diagnostiquer. Elle est plus fréquente chez les patients en phase avancée du VIH.)

• Quand devez-vous penser à une TB à frottis négatifs ou une TB extrapulmonaire ? (Quand un patient séropositif présente des symptômes de TB tels que la fi èvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids, mais tous les frottis sont négatifs et la radiographie pulmonaire n’évoque pas une TB, le patient ne réagit pas favorablement au traitement d’antibiotiques oraux, une deuxième série de frottis d’expectorations sont également négatifs, et aucun autre diagnostic n’est évident.)

• Quels organes du corps peuvent être affectés par la TB extrapulmonaire ? (N’importe quels organes et tissus peuvent être affectés.)

10 minutes

6. Affi cher la diapositive 21 : Sites de TB Extrapulmonaire.

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21

21 21

TB Extrapulmonaire




Dites : Cette image montre des exemples de sites où la TB extrapulmonaire peut être localisée. La TB extrapulmonaire peut affecter presque tous les organes et tissus du corps. Les ganglions lymphatiques, la plèvre (membrane qui enveloppe les poumons), les os et les articulations sont les organes les plus couramment touchés par la TB extrapulmonaire, tandis que la TB du cœur (le péricarde – membrane qui enveloppe le cœur), les méninges et la TB disséminée sont plus susceptibles d’être fatales.

7. Dites : En plus des symptômes systémiques (fièvre, perte de poids, etc.), les patients atteints de la TB extrapulmonaire présentent souvent des signes et des symptômes locaux. Ces photos montrent des exemples de cas de TB extrapulmonaire dans les ganglions lymphatiques et dans les vertèbres. Les informations recueillies lors de l’examen physique peuvent vous aider à détecter une TB extrapulmonaire.

8. Demandez : Avez-vous déjà vu des patients qui présentaient des signes pareils ?

9. Demandez : Avez-vous déjà diagnostiqué et traité des cas de TB extrapulmonaire ?

10. Dites : Si vous soupçonnez un cas de TB extrapulmonaire, consultez un clinicien expérimenté. Le traitement de la plupart des formes de TB extrapulmonaire est le même que pour la TB pulmonaire et l’efficacité du traitement dépend de la précocité du diagnostic. Comme nous l’avons vu dans l’activité précédente, la décision de commencer un traitement antituberculeux pour les patients susceptibles de souffrir d’une TB pulmonaire à frottis négatifs ou d’une TB extrapulmonaire ne doit pas être retardée de plus de 5 jours.




66

5 minutes


pOints-CleFs

1. Il y a deux formes de TB qui ne produisent pas de frottis d’expectorations positifs : • La TB pulmonaire à frottis négatifs – TB pulmonaire sans bactéries de TB identifiées dans les expectorations. • La TB extrapulmonaire – TB à l’extérieur des poumons, dans les autres organes et tissus.

2. La TB pulmonaire à frottis négatifs et la TB extrapulmonaire doivent toujours être traitées par un clinicien expérimenté. Mais comme cliniciens en charge du suivi de patients séropositifs, vous devez savoir à quel moment suspecter ces cas et quand demander de l’aide.

3. La décision de commencer un traitement antituberculeux pour les patients susceptibles de souffrir d’une TB pulmonaire à frottis négatifs et d’une TB extrapulmonaire ne doit pas être retardée de plus de 5 jours.




aCtivité 13 : études de Cas

Durée : 50 minutes

Méthodologie : Activité par petits groupes, études de cas



• Utiliser l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez des patients séropositifs ambulatoires.

préparation

• Révisez les études de cas.

Matériaux


étapes

5 minutes

1. Expliquez que les participants vont maintenant mettre en pratique l’algorithme qu’ils viennent d’apprendre en examinant trois études de cas.

2. Répartissez les participants en groupes de trois. Mettez ensemble les participants qui ont plus d’expérience et ensemble ceux qui sont moins expérimentés.

3. Demandez à chacun de trouver les études de cas à la page 40 de leur manuel du participant. Expliquez que chaque cas comprend plusieurs parties. Leur travail consiste à examiner les études de cas, une partie après l’autre, en répondant aux questions correspondantes. Les groupes ne doivent pas passer à une nouvelle partie du cas avant qu’ils aient achevé la partie précédente.

30 minutes

4. Accordez 30 minutes aux groupes pour examiner les trois études de cas. Ils peuvent se référer à l’algorithme sur l’affiche ou dans leur manuel du participant. Pendant qu’ils travaillent, circulez et aidez-les si nécessaire.




68

15 minutes

5. Après 30 minutes, demandez à un groupe de présenter ses réponses à la Partie 1 du Cas 1. Demandez aux autres groupes s’ils ont quelque chose à ajouter. Comparez leurs réponses aux informations fournies à la fin de l’activité et effectuez les corrections nécessaires. Répétez ce processus pour les Parties 2 et 3 du Cas 1 en demandant à chaque fois à un groupe différent de présenter ses réponses.

6. Répétez ce processus pour les Cas 2 et 3.

7. Demandez aux participants s’ils ont des questions concernant ces études de cas.


pOints-CleFs

1. L’utilisation de l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires aide les cliniciens à prioriser les soins à donner aux patients.

2. Dans les cas compliqués, les cliniciens devraient toujours consulter un clinicien expérimenté avant de prendre une décision de traitement.




études de Cas

Cas #1

Partie 1 Olive est une femme de 33 ans vivant avec le VIH que vous suivez depuis un an. Ses numérations de lymphocytes CD4 antérieures étaient supérieures à 350 cellules/mm3 donc elle n’est pas encore sous antirétroviraux. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, elle se plaint de toux depuis 4 semaines. Elle déclare n’avoir aucun autre symptôme. Elle n’a jamais souffert de la TB dans le passé. Selon l’examen physique, sa température est de 37°C, sa fréquence cardiaque est de 90 battements/minute et sa fréquence respiratoire est de 20 respirations/minute. Elle peut marcher sans aide.

Questions :

• Devriez-vous utiliser l’algorithme pour la gestion de cas suspects chez les patients séropositifs ambulatoires dans le cas d’Olive ? (Oui. La patiente est séropositive, elle tousse depuis plus de 3 semaines et elle n’affiche pas de signe d’alerte.)

• Si oui, que feriez-vous par la suite ? (3 examens de frottis d’expectorations, une numération des lymphocytes CD4, une radiographie thoracique.)

• Si vous ne pouvez pas faire une radiographie thoracique dans votre clinique, allez-vous référer Olive à un autre centre médical pour faire cet examen ? Pourquoi ? (Si cela est possible, oui. La radiographie thoracique joue un rôle important dans le diagnostic de la TB chez les patients séropositifs. La TB pulmonaire à frottis négatifs est plus courante chez les patients séropositifs. En montrant des anomalies évoquant une TB, la radiographie thoracique permet d’identifier un pourcentage de patients souffrant de TB pulmonaire mais dont les frottis d’expectorations sont négatifs. Faute d’une radiographie thoracique, le traitement de la TB chez ces patients serait probablement retardé.)




70

Partie 2 Deux des frottis d’expectorations d’Olive sont positifs. Sa numération des lymphocytes CD4 est de 300 cellules/mm3. Sa radiographie pulmonaire est en attente.

Questions :

• Que devez-vous faire pour Olive maintenant ? (Commencer un traitement antituberculeux. Étant donné qu’elle n’a jamais suivi un traitement antituberculeux auparavant, un régime pour nouveaux cas est recommendé. Commencer aussi l’ART et cotrimoxazole dès que possible après le début du traitement antituberculeux. Désigner un agent de santé communautaire pour offrir un accompagnement quotidien au patient et optimiser l’adhésion au traitement. Commencer un soutien nutritionnel. Chercher activement des personnes qui ont été en contact direct avec Olive (famille, amis, collègues, etc.) et les soumettre à un dépistage de TB. Éduquer Olive sur la TB et son traitement.)

• Devrait-elle commencer l’ART ? Si oui, quel régime ? (TDF+3TC+EFV ou TDF+FTC+EFV. La NVP doit être évitée dans le cadre d’un traitement antituberculeux.)

• Quel suivi devez-vous fournir à Olive ? (Olive doit effectuer des visites mensuelles à la clinique dans le cadre du Programme VIH pour faire le suivi de la réponse aux traitements antituberculeux et antirétroviraux. L’agent de santé communautaire doit effectuer des visites quotidiennes à domicile pour apporter les médicaments au patient et l’observer les prendre. Les frottis d’expectorations doivent être effectués à la fin de la phase intensive du traitement (fin du deuxième mois). Les effets secondaires aux traitements doivent être suivis par le clinicien lors des visites cliniques mensuelles et par l’agent de santé communautaire lors de ses visites quotidiennes à domicile. Les messages éducatifs clés doivent être renforcés à chaque rencontre avec le patient.)

Partie 3 Trois examens de frottis d’expectorations sont négatifs à la fin de la phase intensive du traitement et elle est passée à la phase de continuation du traitement.

Questions :

• Que devez-vous faire par la suite ? (Des frottis d’expectorations doit être faits à la fin du 4e mois. S’ils sont négatifs, répéter à la fin du traitement complet (6 mois). Si un ou plusieurs frottis sont positifs, envoyer le crachat pour une culture et un test de sensibilité aux médicaments pour déterminer si la TB est résistante aux médicaments. L’échec du traitement est déclaré si un patient obtient un ou plusieurs frottis positifs après 4 mois de traitement (équivalent au 5ième mois de traitement) ou si une TB multirésistante est diagnostiquée à n’importe quel moment pendant le traitement. Consulter toujours un expert en TB dans ces cas.)




Cas #2

Partie 1 Philibert est un homme de 40 ans qui visite la clinique et se plaint d’une toux qui dure depuis 3 semaines et d’une perte de poids de 10 kg au cours des deux derniers mois. Il n’a pas eu de fièvre chronique mais il a des sueurs nocturnes. Il se plaint aussi de difficultés respiratoires. Il consulte aujourd’hui parce que la toux a empiré ces derniers jours. Il n’a jamais fait de test de dépistage du VIH et n’a jamais été atteint de la TB. Selon l’examen physique, sa température est de 37°C, sa fréquence cardiaque est de 90 battements/minute et sa fréquence respiratoire est 25 respirations/minute. Il peut marcher sans aide.

Questions :

• Devriez-vous utiliser l’algorithme pour la gestion de cas suspects chez les patients séropositifs ambulatoires dans le cas de Philibert ? Si oui, que feriez-vous par la suite ? (Étant donné que l’algorithme est réservé aux patients séropositifs, confirmer si le patient est atteint du VIH en effectuant un test de dépistage du VIH. S’il est positif, il est indiqué d’utiliser cet algorithme parce que le patient présente des signes et des symptômes de TB sans signes d’alerte. Prescrire les examens suivants : 3 examens des frottis d’expectorations, numération des lymphocytes CD4, radiographie thoracique.)

• Et si Philibert présentait une température supérieure à 39°C et une fréquence respiratoire de 35 respirations/minute ? (Il ne serait PAS approprié d’utiliser l’algorithme pour des patients ambulatoires. Il faudrait plutôt utiliser l’algorithme pour les patients gravement malades qui sera vu dans la prochaine partie de la formation.)

Partie 2 Voici les résultats des examens : Test VIH positif, numération des lymphocytes CD4 en attente, 3 frottis d’expectorations négatifs. Vous avez pris des dispositions pour une radiographie thoracique qui ne pourra pas être faite avant la semaine prochaine.

Questions :

• Quels sont le diagnostic et le traitement appropriés ? Pourquoi ? (Étant donné que tous les frottis sont négatifs et que la radiographie thoracique n’est pas encore disponible, il est raisonnable de commencer un traitement d’antibiotiques oraux pour traiter une pneumonie bactérienne. Le tableau clinique ne révèle pas de PCP donc pas de traitement à cet effet. Faire un suivi en 3-5 jours. Commencer la prophylaxie par cotrimoxazole.)




72

Partie 3 Cinq jours plus tard, les symptômes de Philibert ne s’améliorent pas. Sa numération des lymphocytes CD4 est de 320 cellules/mm3.

Question :

• Que devez-vous faire maintenant ? (Refaire 3 frottis d’expectorations. Si sa radiographie thoracique n’est toujours pas disponible, essayer de l’avoir le même jour. Il est indiqué à ce stade de consulter un clinicien expérimenté. Le patient aura besoin d’ART mais il faut d’abord déterminer sans délai s’il faut démarrer un traitement antituberculeux.)

Partie 4 Tous les frottis sont négatifs mais Philibert a fait une radiographie thoracique et un clinicien expérimenté vous informe que les résultats suggèrent une TB.

Question:

• Que devez-vous faire maintenant ? (Commencer un traitement antituberculeux. Étant donné qu’il n’a jamais suivi un traitement antituberculeux auparavant, le régime pour les nouveaux cas est recommendé. Commencer aussi l’ART et le cotrimoxazole dès que possible après le début du traitement antituberculeux. Désigner un agent de santé communautaire pour offrir un soutien pour optimiser l’adhésion au traitement. Commencer également un soutien nutritionnel. Chercher activement des personnes qui ont été en contact direct avec Philibert (famille, amis, collègues, etc.) et les soumettre à un dépistage de TB. Éduquer Philibert sur la TB et son traitement.)

Cas #3

Partie 1 Éloïse est une femme de 22 ans qui se rend à la clinique parce qu’elle perd du poids et a désormais des difficultés à parcourir à pied les trois kilomètres qui séparent son domicile de son lieu de travail sans faire plusieurs pauses pour reprendre son souffle. Elle dit que l’essoufflement a empiré ces 3-4 dernières semaines et elle a eu de la fièvre et des sueurs nocturnes. Elle ne tousse pas mais son mari tousse depuis deux mois. Elle n’a jamais été testée pour le VIH et n’a jamais eu la TB. Selon l’examen physique, sa température est de 38°C, sa fréquence cardiaque est de 100 battements/minute, sa fréquence respiratoire est de 25 respirations/minute. Elle semble très mince et l’auscultation des poumons est claire.




Questions :

• Devriez-vous utiliser l’algorithme pour la gestion de cas suspects chez les patients séropositifs ambulatoires dans le cas d’Éloïse ? (Étant donné que l’algorithme est réservé aux patients séropositifs, confirmer si le patient est atteint du VIH en effectuant un test de dépistage du VIH. S’il est positif, il est indiqué d’utiliser cet algorithme parce que la patiente présente des signes et des symptômes de TB sans signes d’alerte. Cependant, ses signes vitaux sont anormaux bien qu’elle soit hors de « danger » et que ses plaintes d’essoufflement progressif soient préoccupantes. Il serait raisonnable dans ce cas de demander l’avis d’un clinicien expérimenté et d’envisager de référer la patiente à l’hôpital du district. Les algorithmes doivent toujours être accompagnés d’un jugement clinique. Il faut demander l’avis d’un clinicien expérimenté dans les cas où votre jugement clinique et les algorithmes ne concordent pas.)

• Que devez-vous faire par la suite ? (Prescrire les examens suivants : 3 examens des frottis d’expectorations, numération des lymphocytes CD4, radiographie thoracique. Consulter un clinicien expérimenté.)

Partie 2 Voici les résultats des examens initiaux : Test VIH positif, numération des lymphocytes CD4 à 200 cellules/mm3, 3 frottis d’expectorations négatifs, radiographie thoracique n’évoquant pas une TB.

Question :

• Quels sont le diagnostic et le traitement appropriés ? Pourquoi ? (Comme tous les frottis sont négatifs et la radiographie thoracique n’évoque pas une TB, commencer un traitement d’antibiotiques par voie orale pour une pneumonie bactérienne. Le tableau clinique suggère également un cas éventuel de PCP – essoufflement progressif, numération des lymphocytes CD4 < 200 cellules/mm3. Si possible, vérifier la saturation en oxygène du patient au repos et à la marche (pour voir si la saturation est inférieure à 90%). Il est raisonnable d’ajouter un traitement contre la PCP dans ce cas. Suivre le progrès d’Éloïse de près pendant les 3-5 prochains jours.)




74

aCtivité 14 : éduCation des Patients

Durée : 35 minutes



À la fi n de cette activité, les participants pourront :

• Énumérez 5 messages clés à communiquer aux patients séropositifs atteints de la TB.

préparation

• Aucune

Matériaux

• Diapositives PowerPoint• Appareil audiovisuel• Manuel du participant• Papier graphique• Crayons-feutres• Ruban adhésif

étapes

10 minutes

1. Affi cher la diapositive 22 : Approche Intégrée de la Prise en Charge de la Co-Infection TB/VIH.

Dites : Nous allons maintenant examiner l’éducation du patient de manière détaillée.

22

22 22

Approche Intégrée de la Prise en Charge de la Co-Infection TB/VIH

• Traitement intégré de la co-infection TB/VIH

• Accompagnement quotidien et soutien pour optimiser l’adhésion au traitement

• Soutien nutritionnel et autre soutien social

• Recherche active de cas

• Contrôle de l’infection

• Éducation du patient




2. Dites : Pourquoi l’éducation du patient constitue-t-elle un volet important de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH ? (L’éducation du patient renforce les autres aspects de l’approche intégrée – l’importance de l’adhésion au traitement, recherche active de cas en encourageant les membres de la famille et les contacts proches du patient de subir un dépistage de TB et VIH, etc.)

3. Demandez: Dans votre pratique actuelle, quand et comment éduquez-vous vos patients atteints de la TB ?

4. Dites : Les patients nouvellement diagnostiqués avec une TB ou une co-infection TB/VIH doivent absorber beaucoup d’informations et ont souvent besoin d’entendre les mêmes messages plusieurs fois pour bien les assimiler. Il est donc important de répéter les messages éducatifs à chaque visite.

5. Dites : L’éducation du patient comporte deux principales composantes : LE CONTENU discuté et LA MANIÈRE dont ce contenu est présenté. Dans cette activité, nous allons examiner le contenu des messages que vous devriez communiquer aux patients à chaque visite. Dans l’activité suivante, nous verrons la manière dont vous devez présenter ces messages.

6. Répartissez les participants en six groupes en les faisant compter de un à six. Demandez à tous les « un » de former un groupe, tous les « deux » de former un groupe, etc. Demandez à chaque groupe de choisir un représentant.

7. Expliquez que les groupes auront 5 minutes pour discuter, décider et rédiger ce qu’ils considèrent comme les 5 messages les plus importants que les cliniciens devraient communiquer à chaque visite aux patients séropositifs atteints de la TB.

5 minutes

8. Accordez aux groupes 5 minutes pour travailler. Pendant qu’ils travaillent, circulez et aidez-les si nécessaire.

5 minutes

9. Après 5 minutes, demandez à chacun des six groupes de se joindre à un autre groupe de sorte que maintenant il y ait trois grands groupes. Sur la base des listes de messages de chaque petit groupe, chaque nouveau grand groupe doit parvenir à un consensus sur les 5 messages les plus importants à communiquer à chaque visite aux patients séropositifs atteints de la TB. Accordez aux groupes 5 minutes pour travailler.

10 minutes




76

10. Demandez à un représentant de chaque grand groupe de lire à haute voix la liste de 5 messages clés retenus par consensus au sein de leur groupe. Après le passage de tous les groupes, écrire les messages que les trois grands groupes ont en commun sur une feuille de papier graphique.

11. Demandez aux groupes de relire les autres messages que les trois grands groupes n’avaient pas en commun. Demandez à la classe de voter à main levée lesquels de ces messages devraient être ajoutés sur le papier graphique pour créer un total de 5 messages clés. Écrire sur le papier graphique les messages qui ont reçu le plus de votes jusqu’à ce que vous ayez un total de 5 messages.

12. Demandez à un volontaire de lire la liste finale des messages clés que le groupe a adoptés. Assurez-vous que la liste comprend les points suivants :

• Adhésion au traitement : Prenez tous les médicaments prescrits par jour et pour toute la durée du traitement afin de vous assurer que votre TB soit efficacement traitée. Avec une bonne adhésion au traitement, vous pouvez retrouver une vie saine et productive. Il est également important de venir à chaque rendez-vous à la clinique pour que nous puissions suivre votre évolution.

• Surveillance des symptômes : Parlez à votre agent de santé communautaire de tout nouveau symptôme que vous avez parce qu’il pourrait être causé par vos médicaments antituberculeux ou antirétroviraux. Si vous devenez très malade, rendez-vous immédiatement au centre de santé.

• Recherche de cas : Amenez à la clinique vos membres de famille et autres contacts proches pour un dépistage de TB et VIH.

• Planification familiale : Utiliser des méthodes de planification familiale en plus de préservatifs afin de prévenir une grossesse lorsqu’atteint de la TB. (Une grossesse en tant que telle n’est pas une contre-indication au traitement pour la TB. Cependant, la TB est une maladie de consommation très sérieuse qui met en danger la santé de la mère, et la prévention contre une grossesse protégera sa santé. Puisque les médicaments pour la TB peuvent diminuer l’efficacité d’une contraception hormonale, la patiente doit toujours faire l’utilisation de préservatifs comme méthode d’appoint à chaque rencontre sexuelle.)

13. Laissez le papier graphique avec les 5 messages clés affiché pour la prochaine activité.




5 minutes


pOints-CleFs

1. Les patients qui viennent d’être diagnostiqués avec la TB ou une co-infection TB/VIH doivent absorber un grand nombre d’informations et ont souvent besoin d’entendre les mêmes messages plusieurs fois pour bien les assimiler. Il est important de répéter les messages éducatifs à chaque visite.

2. Les messages éducatifs clés comprennent l’enseignement sur l’adhésion au traitement, la prise du traitement complet, venir à chaque visite à la clinique, venir à la clinique immédiatement s’ils développent des symptômes nouveaux, amener les membres de la famille et les contacts proches à la clinique pour un dépistage de TB et VIH.




78

aCtivité 15 : Pratique de l’éduCation des Patients

Durée : 45 minutes

Méthodologie : Jeu de rôle



• Utiliser des techniques de communication efficaces pour éduquer les patients séropositifs atteints de la TB.

préparation

• Demandez à un participant expérimenté de faire un jeu de rôle avec vous devant la classe. Vous jouerez le clinicien et le participant jouera le patient. Demandez au participant de lire le scénario du jeu de rôle à la page 46 de son manuel du participant et de préparer son rôle à l’avance.

• Écrivez les questions suivantes sur une feuille de papier graphique : • Qu’est-ce que le clinicien a bien fait ? • Qu’est-ce que le clinicien pourrait améliorer ? • Quels messages le clinicien a-t-il enseignés au patient ? • Comment le clinicien a-t-il utilisé la méthode talk-back ? • Est-ce que vous pensez que la patiente a compris les messages?

Pourquoi ou pourquoi pas ?

Matériaux

• Papier graphique avec les 5 messages éducatifs clés de l’activité précédente• Manuel du participant• Papier graphique• Crayons-feutres• Ruban adhésif

étapes

5 minutes

1. Dites : Dans l’activité précédente, nous avons parlé de la première composante de l’éducation du patient : LE CONTENU discuté. Dans cette activité, vous aborderez LA MANIÈRE dont ce contenu est présenté.




2. Demandez : Quelles sont les techniques de communication que vous pouvez utiliser pour permettre aux patients de comprendre et de retenir les informations ? Comment devez-vous utiliser le langage corporel et votre voix ?

3. Enregistrez les réponses des participants sur du papier graphique. Lorsque les participants ont fini de répondre, consultez la liste ci-dessous et ajoutez les éléments qui n’y figurent pas :

• Regardez les gens dans les yeux• Ayez une attitude sans jugement• Utilisez un langage simple afin que le patient comprenne• Effectuez la visite dans un espace privé• Assurez la confidentialité• Demandez au patient de venir avec un membre de sa famille, si possible, de

manière que plus d’une personne puisse apprendre les renseignements • Demandez au patient de vous réexpliquer dans ses propres mots ce que vous

venez de dire (ce qui est parfois appelé méthode « talk-back ») pour vous assurer qu’il vous a compris

• Répétez les messages à chaque visite

4. Dites : S’assurer que le patient a compris ce que vous lui avez dit en lui demandant de répéter en ses propres termes ce que vous avez dit est parfois appelé méthode « talk-back ». Elle permet au clinicien de s’assurer que le patient a reçu et compris les informations.

5. Demandez : Combien d’entre vous utilisent déjà une méthode comme le talk-back lorsque vous faites l’éducation des patients ?

10 minutes

6. Expliquez que vous ferez un jeu de rôle avec un participant. Vous jouerez le rôle du clinicien et le participant jouera le rôle d’un patient séropositif nouvellement atteint de la TB. Vous éduquerez le patient en lui donnant les 5 messages éducatifs clés et en utilisant les techniques de communication qu’ils viennent d’énumérer.

7. Affichez le papier graphique avec les questions que vous préparées. Lisez les questions à haute voix. Expliquez aux participants qu’ils doivent observer le jeu de rôle en gardant ces questions en tête :

• Qu’est-ce que le clinicien a bien fait ?• Qu’est-ce que le clinicien pourrait améliorer ?• Quels messages le clinicien a-t-il enseignés au patient ?• Comment le clinicien a-t-il utilisé la méthode talk-back ?• Est-ce que vous pensez que la patiente a compris les messages ?

Pourquoi ou pourquoi pas ?




80

8. Demandez au participant qui va faire le jeu de rôle de venir à l’avant. Expliquez que Marie-Claire est une patiente séropositive de 25 ans qui vient d’apprendre qu’elle a la TB. Le clinicien lui dit quels médicaments elle doit prendre. Demandez aux participants de prêter attention à ce que vous dites et comment vous le dites.

9. Effectuez un jeu de rôle de courte durée (quelques minutes). Expliquez les messages en regardant la patiente dans les yeux, en ayant une attitude sans jugement, en utilisant un langage simple et en assurant sa privauté et sa confidentialité. Utilisez la méthode talk-back en lui demandant de répéter en ses propres termes ce que vous venez de dire (par exemple : « Pouvez-vous me dire comment et quand vous allez prendre vos médicaments ? Je veux m’assurer que vous comprenez. »)

10. Remerciez le participant qui a joué Marie-Claire et demandez-lui de s’asseoir.

11. Posez aux participants les questions figurant sur le papier graphique en prenant les réponses de différentes personnes.

20 minutes

12. Expliquez que les participants vont maintenant faire un jeu de rôle similaire en petits groupes. Répartissez les participants en groupes de trois. Demandez à chacun de trouver le scénario du jeu de rôle et les tâches de la page 46 de leur manuel du participant.

Rôles : Olive, clinicien, observateur

scénario

Un médecin vient de dire à Olive, une patiente séropositive de 33 ans, qu’elle a la TB et quel médicament elle va prendre. Olive est une pauvre veuve qui vit dans une petite maison avec ses enfants. Le clinicien doit maintenant éduquer Olive en utilisant les messages éducatifs clés et les techniques de communication. L’observateur doit observer comment le clinicien le fait et être prêt à donner ses commentaires après le jeu de rôle.

Tâches :

• Choisir une personne qui va jouer Olive, un le clinicien et un autre l’observateur.

• Faites le jeu de rôle (pas plus de 5 minutes). Le clinicien doit utiliser les messages éducatifs clés et les techniques de communication, notamment la méthode talk-back.

• L’observateur réagit à la fin du jeu de rôle. Il donnera d’abord les points positifs puis après des suggestions pour amélioration.

• Inversez les rôles et répétez les étapes jusqu’à ce que tous trois membres de votre groupe aient joué le rôle du clinicien.




13. Donnez aux groupes 20 minutes pour travailler. Pendant qu’ils travaillent, circulez et aidez-les si nécessaire.

10 minutes

14. Après 20 minutes, rappelez tout le monde. Posez les questions suivantes et encouragez une brève discussion :

• En jouant le rôle du clinicien, qu’est-ce qui a été le plus efficace pour vous ? Qu’est-ce qui a été difficile ?

• En jouant le rôle du patient, qu’est-ce que vous avez ressenti ? Qu’est-ce que le clinicien a fait de plus efficace ? Qu’est-ce que le clinicien pourrait améliorer ?

• Qu’est-ce que vous avez appris au cours du jeu de rôle que vous allez pouvoir employer dans votre pratique ?

15. Expliquez aux participants qu’ils peuvent se sentir inconfortables avec la méthode talk-back au début, mais avec la pratique, ils seront plus à l’aise en l’utilisant. Encouragez les participants à l’essayer la prochaine fois qu’ils feront l’éducation d’un patient.


pOints-CleFs

1. Utiliser des bonnes techniques de communication pour que les patients se sentent plus à l’aise, qu’ils posent des questions et absorbent les informations.

2. La méthode talk-back est quand on demande à un patient de répéter dans ses propres mots les informations qu’on vient de partager. Cette méthode permet aux cliniciens de vérifier si le patient a bien compris les informations.

3. Même si l’éducation est bien faite, les gens en général ne se souviennent que d’une partie de ce qu’ils entendent. Par conséquent, vous devez répéter les messages éducatifs à chaque visite.




82




gestion de Cas suspects de TB chez les Patients séropositifs 4e Partie gravement Malades


16

Algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades

Travail en binômes, présentation 45 min. 84


DUrée ToTAle : 1 heure 35 minutes




84

aCtivité 16 : algoritHme Pour la gestion de Cas susPeCts de tB CHez les Patients séroPositifs graVement malades

Durée : 45 minutes

Méthodologie : Travail en binômes, présentation



• Gérer des cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades.

préparation

• Révisez l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades. Assurez-vous que le contenu est à jour.

Matériaux

• Affiche de l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades

• Diapositives PowerPoint • Appareil audiovisuel• Manuel du participant• Ruban adhésif

Conseil : L’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades contient du matériel qui pourrait ne pas s’appliquer aux cliniciens au niveau du centre de santé. Tous les cliniciens devraient être en mesure d’identifier les patients gravement malades, de commencer des antibiotiques immédiatement et de les référer à l’hôpital de district (les 3 premières étapes de l’algorithme). Abordez donc ces 3 étapes avec tout le monde. Si les participants n’auront pas à gérer les patients gravement malades dans leur travail, abordez ces 3 étapes et passez à la activité suivante.




étapes

5 minutes

1. Expliquez que les participants vont maintenant se concentrer sur l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades.

2. Demandez aux participants de revenir sur les cas d’Olive et de Faustin à la page 52 de leur manuel du participant (ils ont examiné ces cas plus tôt au cours de la formation).

Cas #1Olive est une femme de 33 ans vivant avec le VIH que vous suivez depuis un an. Ses numérations de lymphocytes CD4 antérieures étaient supérieures à 350 cellules/mm3 donc elle n’est pas encore sous antirétroviraux. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, elle se plaint de toux depuis 4 semaines. Elle déclare n’avoir aucun autre symptôme. Selon l’examen physique, sa température est de 37°C, sa fréquence cardiaque est de 90 battements/minute et sa fréquence respiratoire est de 20 respirations/minute. Elle peut marcher sans aide.

Cas #2Faustin est un homme de 39 ans vivant avec le VIH que vous suivez depuis 4 mois. Il prend les antirétroviraux suivants : AZT+3TC+NVP ainsi qu’une prophylaxie au cotrimoxazole. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, il se plaint d’une toux depuis 4 semaines et de crachats sanguinolents depuis 8 jours. Il se plaint également de difficulté respiratoire et de fatigue générale. Il pense avoir eu des poussées de fièvre mais déclare n’avoir pas eu de transpirations nocturnes ni de perte de poids. Selon l’examen physique, sa température est de 39°C, sa fréquence cardiaque est de 120 battements/minute et sa fréquence respiratoire de 32 respirations/minute.

3. Demandez : Dans quelle mesure les symptômes de Faustin diffèrent-ils de ceux d’Olive ?(Faustin présente des signes d’alerte – fièvre, fréquences cardiaque et respiratoire élevées. Ces symptômes signifient que Faustin pourrait avoir une infection grave qui devrait être traitée immédiatement.)

4. Demandez : Quels sont les principaux signes d’alerte que vous devez rechercher ?(Température> 39°C, fréquence cardiaque > 120/min, fréquence respiratoire > 30/min, incapacité à marcher sans aide – les participants sont supposés bien connaître ces points étant donné qu’ils les ont vus dans l’algorithme précédent.)




86

5 minutes

5. Affichez l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades. Accrochez-le à côté de l’algorithme des patients ambulatoires où il peut rester pendant le reste de la formation. Demandez aux participants de lire l’algorithme à la page 50 de leur manuel du participant.




Algorithme pour la Gestion de Cas Suspects de TB chez les Patients Séropositifs Gravement Malades

Un ou plusieurs frottis positifs ou forte suspicion clinique pour la TB

Oui

Tous frottis négatifs et suspicion clinique basse pour la TB

Non

ISOLER LE PATIENT

ISOLER LE PATIENT

Algorithm for the Management of Suspected TB in Seriously Ill HIV-Infected Patients

À chaque visite avec un patient séropositif*

1. Faire un dépistage de TB : toux > 2 semaines, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, contact étroit avec une personne atteinte de TB 2. Vérifier pour des signes d’alerte : T˚ > 39˚C, RC > 120 batt./min, RR > 30 resp./min, incapacité à marcher sans aide

*Si le statut VIH du patient est inconnu – lui offrir un test de dépistage du VIH

TB soupçonnée + Signes d’alerte

1. Examen de frottis d’expectorations x 32. Numération des lymphocytes CD43. Radiographie thoracique4. Formule sanguine complète

Tous les frottis négatifs et des résultats de radiographie thoracique n’évoquant pas une TB

Un ou plusieurs frottis positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB

Considérer un traitement pour PCP si le patient présente un essoufflement sévère et/ou une hypoxie

(saturation en oxygène < 90 à l’air ambiant), une numération des lymphocytes CD4 <200,

une radiographie thoracique évoquant une PCP.

Traitement intégré de la co-infection TB/VIH 1. Commencer un traitement antituberculeux 2. Commencer ou ajuster l’ART 3. Commencer ou continuer le cotrimoxazole 4. Assurer l’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement (thérapie sous observation directe) 5. Assurer un soutien nutritionnel et autre soutien social 6. Recherche active de cas 7. Éducation du patient

Suivi 1. Référer pour ou continuer les soins VIH de routine 2. Suivre la réponse au traitement antituberculeux (chez les patients co-infectés, ceci est intégré dans les soins VIH de routine) 3. Surveiller les effets secondaires 4. Continuer le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, le soutien nutritionnel et autre soutien social 5. Éducation du patient

Amélioration clinique après 3-5 jours d’antibiotiques intraveineux (+/- traitement pour PCP) ?

Référer pour ou continuer les soins VIH de routine

1. Administrer des antibiotiques intraveineux (éviter les fluroquinolones)2. Référer à l’hôpital de district (si possible)

Amélioration clinique Absence d’amélioration clinique

Faire une culture et test de sensibilité aux médicaments.Consulter un expert en TB

Considérer traiter autres IOS (ex. PCP)

Répéter l’examen des frottis d’expectorations x3

Terminer le traitement d’antibiotiques au complet

Adapté de: Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou extrapulmonaire chez l’adulte et l’adolescent. Recommandations à l’intention des pays de prévalence du VIH et disposant de ressources limitées. OMS 2007.

algorithme pour la Gestion de Cas suspects de tB chez les patients séropositifs Gravement Malades

!!!∆




88

6. Répartissez les participants en binômes. Demandez aux différents binômes de comparer l’algorithme des patients gravement malades à l’algorithme des malades ambulatoires et d’inscrire dans leur manuel du participant les points où les deux algorithmes différent et où ils sont similaires. Donnez 5 minutes aux binômes pour travailler.

10 minutes

7. Posez les questions suivantes et prenez la réponse de binômes différents pour chaque question. Montrez les étapes correspondantes sur les algorithmes au fur et à mesure que les groupes répondent aux questions.

• Dans quelle mesure les deux algorithmes sont-ils similaires ? (Dépistage de la TB et la recherche de signes d’alerte sont les mêmes. Les deux algorithmes comprennent comme tests pour la TB, 3 examens de frottis d’expectorations, une numération des lymphocytes CD4, une radiographie thoracique. Les deux algorithmes comprennent les mêmes composants du traitement intégré de la co-infection TB/VIH chez les patients avec un ou plusieurs frottis positifs et/ou une radiographie thoracique évoquant une TB. Les deux algorithmes suggèrent de considérer la pneumonie à Pneumocystis chez les patients dont tous les frottis sont négatifs et dont les résultats de la radiographie thoracique n’évoquent pas une TB. Les deux algorithmes comprennent le même suivi.)

• Dans quelle mesure les deux algorithmes diffèrent-ils ?(Des antibiotiques par voie intraveineuse doivent être administrés immédiatement aux patients gravement malades et ils doivent être transférés à l’hôpital de district (si possible), avant même de leur faire subir les tests pour la TB. Les tests de laboratoire comprennent une formule sanguine complète en plus des frottis d’expectorations x 3, une numération des lymphocytes CD4 et une radiographie thoracique. En raison de la gravité de leur maladie, les patients gravement malades sont hospitalisés. Les patients ayant un ou plusieurs frottis positifs doivent être isolés des autres patients. Si l’état du patient ne s’améliore pas au bout de 3 à 5 jours avec la prise d’antibiotiques par voie intraveineuse et le traitement de la pneumonie à Pneumocystis, le traitement antituberculeux sera administré immédiatement. Même si l’état du patient s’améliore sous l’effet des antibiotiques par voie intraveineuse et du traitement de la pneumonie à Pneumocystis, le patient est soumis à un autre test de dépistage de TB au bout de 3 à 5 jours. Un patient ayant commencé un traitement antituberculeux et dont l’état ne s’améliore pas est soumis à une culture et un test de sensibilité aux médicaments. Un expert de la TB est consulté et le traitement d’autres infections opportunistes est envisagé.)




20 minutes

8. Utilisez l’affi che ou les diapositives PowerPoint pour examiner chaque étape de l’algorithme une à la fois. Utilisez les questions ci-dessous pour enseigner chaque étape de l’algorithme. Invitez des participants différents pour répondre à chaque question.


Les options de traitements pour pneunomie communautaire chez les patients séropositifs adultes gravement malades incluent :

Ceftriaxone (1g par voie intraveineuse 2 fois par jour pour 10 jours) OU Ampicilline + Gentamicine (Ampicilline 2g par voie intraveineuse 4 fois par jour; Gentamicine 240mg si <60kg (ou 320mg si >60kg) par voie intraveineuse 1 fois par jour pour 10 jours) OU Amoxicilline-acidique clavulanique (500/125mg par voie intraveineuse 2 fois par jours pour 10 jours)

ET

Doxycycline (100mg par voie orale 2 fois par jour pour 10 jours)

Remarque : NE PAS utiliser de quinolones car elles sont actives contre la TB et elles pourraient compliquer le tableau clinique ainsi que conduire à une résistance.

Dites : Ces patients doivent être transférés à un hôpital de district pour des soins plus spécialisés. Si le transfert n’est pas possible, le patient doit être gardé en observation au centre de santé et il doit être traité suivant cet algorithme.

Conseil : Si la responsabilité des participants dans leur pratique ne va pas au-delà de l’identifi cation des signes d’alerte, de l’administration d’antibiotiques intraveineux et du transfert à l’hôpital de district, mettez un terme à l’activité ici. Expliquez aux participants que le reste de l’algorithme consiste en un diagnostic et traitement plus avancés qui seront faits à l’hôpital de district. Les participants doivent être conscients de l’ensemble de l’algorithme mais ils ne seront pas responsables du diagnostic et du traitement au-delà de cette étape de l’algorithme.

23

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90


Dites : Aussi bien les patients gravement malades que les patients ambulatoires doivent être soumis aux mêmes tests en dehors du fait qu’une formule sanguine y est ajoutée.


Demandez : Quelle est la raison pour laquelle les patients avec un ou plusieurs frottis positifs devraient-ils être isolés ? (Étant donné qu’un patient gravement malade est susceptible d’être hospitalisé, le fait de l’isoler permettra d’éviter la transmission de la TB à d’autres patients hospitalisés et au personnel. En outre, le personnel ou les visiteurs qui entrent en contact avec le patient devraient porter des masques N95 aussi longtemps que le patient a des frottis positifs.)

12. Affi chez la diapositive 26 ou montrez cette étape sur l’affi che

24

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25

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26

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Demandez : Comment traiter un patient séropositif gravement malade avec un ou plusieurs frottis positifs et/ou une radiographie thoracique évoquant une TB ? (Le patient doit être hospitalisé et isolé. Le reste du traitement est identique à celui des patients ambulatoires : commencer un traitement antituberculeux ; commencer l’ART ou adapter le régime actuel ; commencer ou continuer la prophylaxie par cotrimoxazole ; l’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement une fois le patient sorti de l’hôpital (transférer le patient aux services de consultations externes du Programme VIH) ; un soutient nutritionnel et autre soutien social ; la recherche active des cas ; l’éducation du patient.)


Dites : Si l’état du patient s’améliore, poursuivez le traitement antituberculeux et assurez le suivi comme étudié précédemment dans l’algorithme des patients ambulatoires.

Demandez : Si l’état du patient ne s’améliore pas avec un traitement antituberculeux, qu’y a-t-il à envisager ? (Une explication possible à l’absence d’amélioration est que la TB est résistante au traitement antituberculeux prescrit. Une culture et un test de sensibilité aux médicaments doivent être envoyés au laboratoire national de référence et un expert en TB doit être consulté. Les patients séropositifs sont plus susceptibles d’avoir plusieurs infections en même temps. Les cliniciens doivent envisager un traitement pour d’autres infections opportunistes (Pneumonie à Pneumocystis, par exemple, si le traitement n’a pas encore été commencé).)

Demandez : Comment déterminer si l’état d’un patient « s’améliore » grâce à un traitement ? (Cette détermination est quelque peu subjective et elle est basée sur des signes et symptômes comme si le patient se sent mieux, la fi èvre/sueurs nocturnes disparaissent, etc. La toux et les résultats de la radiographie thoracique peuvent prendre des semaines pour s’améliorer, malgré une amélioration clinique claire, et ils ne devraient pas être utilisés pour déterminer si le traitement est adéquat.)

27

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92


Dites : Si tous les frottis sont négatifs et que la radiographie thoracique n’évoque pas une TB, le traitement contre la pneumonie à pneumocystis doit être envisagé si le patient présente des essouffl ements modérés ou graves, une hypoxie, en particulier à l’effort (saturation O2 < 90 à l’effort) et une numération de lymphocytes CD4 < 200 cellules/mm3. Si l’état du patient ne s’améliore pas avec des antibiotiques intraveineux +/- un traitement contre la pneumonie à pneumocystis au bout de 3 à 5 jours, entamez un traitement antituberculeux. Si l’état du patient s’améliore, faites-le subir une fois de plus 3 examens de frottis d’expectorations pour s’assurer que vous n’avez pas manqué un diagnostic de TB, ce qui pourrait être mortel pour le patient. Si un ou plusieurs frottis sont positifs ou si vous avez encore un soupçon clinique très élevé de TB, entamez un traitement antituberculeux. Si tous les frottis sont négatifs et que votre soupçon clinique pour une TB est faible, terminez le traitement complet d’antibiotiques. Référez le patient pour des soins du VIH de routine.

15. Demandez aux participants s’ils ont des questions sur l’algorithme des patients gravement malades.

5 minutes


pOints-CleFs

1. Les patients séropositifs suspectés de TB et présentant des signes d’alerte doivent être mis sous antibiotiques intraveineux immédiatement et transférés à l’hôpital de district.

2. Pour les patients dont tous les frottis sont négatifs et dont les résultats de la radiographie thoracique n’évoquent pas une TB, les cliniciens doivent maintenir un degré de suspicion élevé pour la TB même si l’état du patient s’améliore grâce aux antibiotiques +/- un traitement contre la pneumonie à pneumocystis.

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aCtivité 17 : études de Cas

Durée : 50 minutes

Méthodologie : Activité par petits groupes, études de cas



• Utiliser l’algorithme pour la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades.

préparation

• Révisez les études de cas.

Matériaux


Conseil : Si les participants n’ont pas à gérer les patients gravement malades dans leur pratique au-delà de l’identification des signes d’alerte, de l’administration immédiate des antibiotiques par voie intraveineuse et du transfert à l’hôpital de district, sautez cette activité.

étapes

5 minutes

1. Expliquez que les participants vont maintenant avoir la chance de mettre en pratique l’algorithme qu’ils viennent d’apprendre en examinant trois études de cas. Les cas ont chacun diverses parties comme les études de cas des malades ambulatoires.

2. Répartissez les participants en groupes de 3. Mettez les participants ayant plus d’expérience ensembles et les participants ayant moins d’expérience ensemble.




94

3. Demandez à chacun de trouver les études de cas à la page 54 de leur manuel du participant. Leur tâche consiste à examiner les études de cas, une partie après l’autre, en répondant aux questions correspondantes. Les groupes ne doivent pas passer à une nouvelle partie du cas avant qu’ils aient achevé la partie précédente.

30 minutes

4. Accordez 30 minutes aux groupes pour examiner les trois études de cas. Ils peuvent se référer à l’algorithme sur l’affiche ou dans leur manuel du participant. Pendant qu’ils travaillent, circulez et aidez-les si nécessaire.

15 minutes

5. Après 30 minutes, demandez à un groupe de présenter ses réponses à la Partie 1 du Cas 1. Demandez aux autres groupes s’ils ont quelque chose à ajouter. Comparez leurs réponses aux informations fournies à la fin de l’activité et effectuez les corrections nécessaires. Répétez ce processus pour les Parties 2 et 3 du Cas 1 en demandant à chaque fois à un groupe différent de présenter ses réponses.

6. Répétez ce processus pour les Cas 2 et 3.

7. Demandez aux participants s’ils ont des questions concernant ces études de cas.


pOints-CleFs

1. L’utilisation de l’algorithme de la gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades aide les cliniciens à prioriser les soins à donner aux patients.

2. Le rôle du clinicien du centre de santé dans le traitement des patients gravement malades est d’identifier les signes d’alerte, d’administrer des antibiotiques par voie intraveineuse et de prendre des dispositions pour transférer le patient à l’hôpital de district.

3. Au niveau de l’hôpital de district, les patients doivent recevoir un traitement de la TB, du VIH et de toute autre infection opportuniste dont ils pourraient être atteints.




études de Cas

Cas #1

Partie 1 Faustin est un homme de 39 ans vivant avec le VIH que vous suivez depuis 4 mois. Il prend les antirétroviraux suivants : AZT+3TC+NVP ainsi qu’une prophylaxie au cotrimoxazole. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, il se plaint d’une toux depuis 4 semaines et de crachats sanguinolents depuis 8 jours. Il se plaint également de difficulté respiratoire et de fatigue générale. Il pense avoir eu des poussées de fièvre mais déclare n’avoir pas eu de transpirations nocturnes ni de perte de poids. Il n’a jamais eu la TB dans le passé. Selon l’examen physique, sa température est de 3°C, sa fréquence cardiaque est de 120 battements/minute et sa fréquence respiratoire de 32 respirations/minute.

Questions :

• Quelles sont vos premières priorités en matière de prise en charge de Faustin ? (Lui administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pour une pneumonie bactérienne grave et prendre des dispositions nécessaires pour son transfert à l’hôpital de district.)

• Que feriez-vous par la suite ? (3 examens de frottis d’expectorations, numération des lymphocytes CD4, radiographie thoracique, formule sanguine complète.)

Partie 2 Voici les résultats des examens :

• 2 sur 3 frottis positifs• Numération des lymphocytes CD4 320 cellules/mm3

• Radiographie thoracique évoquant une TB

Questions :

• Que devriez-vous faire maintenant ? (Il convient d’hospitaliser et d’isoler le patient. Commencer un traitement antituberculeux avec régime pour les nouveaux cas. Terminer le traitement d’antibiotiques au complet (10 jours). Adapter le traitement antirétroviral – changer le NVP contre l’EFV. Continuer la prophylaxie au cotrimoxazole. Rechercher activement des personnes ayant été en contact proche avec Faustin (famille, amis, collègues, etc.) et les soumettre à un dépistage de TB et VIH. Éduquer le patient.)




96

• Quel type de suivi feriez-vous ? (Le patient doit être suivi de près. Si son état clinique ne s’améliore pas, consulter un expert en TB, envoyer un échantillon d’expectorations au laboratoire national de référence pour une culture et un test de sensibilité et rechercher puis traiter d’autres infections opportunistes. Si l’état du patient s’améliore, laisser-le poursuive le suivi de sa co-infection TB/VIH dans le Programme VIH. Prendre des dispositions pour qu’un agent de santé communauté lui fournisse un traitement sous observation directe. Surveiller la réponse au traitement et les effets secondaires aux médicaments. Fournir un soutien nutritionnel et autre soutien social. Éduquer le patient à chaque visite. Assurer que les contacts proches ont été soumis à un dépistage de la TB et du VIH.)

Cas #2

Partie 1 Médiatrice est une femme de 26 ans dont le statut VIH est inconnu. Elle se plaint de fièvre et de toux depuis 3 semaines et elle a aussi perdu environ 10 kg au cours du mois passé. Lors de la consultation, sa température est de 37°C, sa fréquence cardiaque est de 90 battements/minute et sa fréquence respiratoire est de 32 respirations/minute.

Questions :

• Quelles sont vos premières priorités en matière de prise en charge de l’état de Médiatrice ? (Lui administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pour une pneumonie bactérienne grave et prendre des dispositions nécessaires pour son transfert à l’hôpital de district.)

• Que feriez-vous par la suite ? (Test de dépistage du VIH, 3 examens de frottis d’expectorations, numération des lymphocytes CD4, radiographie thoracique, formule sanguine complète.)


• Test du VIH positif • 3 frottis sur 3 positifs • Numération des lymphocytes CD4 280 cellules/mm3

• Radiographie thoracique évoquant une TB

Question :

• Que devriez-vous faire maintenant ? (Il convient d’hospitaliser et d’isoler la patiente. Commencer un traitement antituberculeux avec un régime pour les nouveaux cas. Terminer le traitement aux antibiotiques complet de 10 jours. Commencer l’ART et le cotrimoxazole le plus tôt possible après le début du traitement antituberculeux. Rechercher activement des personnes ayant été en contact proche avec Médiatrice (famille, amis, collègues, etc.) et les soumettre à un dépistage de TB et VIH. Éduquer la patiente.)




Partie 3 Malheureusement, l’état de Médiatrice ne s’est pas amélioré de façon significative avec le traitement antituberculeux et les antibiotiques. Elle a encore de la fièvre et des sueurs nocturnes.

Question :

• Qu’est-ce qui devrait vous préoccuper maintenant ? Que devriez-vous faire ? (Une TB résistante aux médicaments est un sujet de préoccupation. Envisager d’autres infections opportunistes. Consulter un expert en TB. Envoyer un échantillon d’expectorations au laboratoire national de référence pour une culture et un test de sensibilité.)

Cas #3

Partie 1 Gédéon est un homme de 38 ans atteint du VIH qui se plaint d’essoufflement progressif maintenant sévère ainsi que d’une toux sèche depuis 3 semaines. Selon l’examen physique, sa température est de 38°C, sa fréquence cardiaque est de 100 battements/minute, sa fréquence respiratoire est de 35 respirations/minute et sa saturation en oxygène est de 89% à l’air ambiant. À l’effort, sa saturation en oxygène tombe à 75%.

Questions :

• Quelles sont vos premières priorités pour la prise en charge de l’état de Gédéon ? (Lui administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pour une pneumonie bactérienne grave et prendre des dispositions nécessaires pour son transfert à l’hôpital de district. Lui administrer de l’oxygène si disponible.)

• Qu’y a-t-il lieu de faire ensuite ? (3 examens de frottis d’expectorations, numération des lymphocytes CD4, radiographie thoracique, formule sanguine complète.)


• Tous les frottis sont négatifs • Numération des lymphocytes CD4 180 cellules/mm3

• Radiographie thoracique n’évoquant pas une TB

Questions :

• Tous les frottis sont négatifs. La pneumonie à pneumocystis est-elle probable ? Pourquoi ou pourquoi pas ? (Oui, il a une infection au VIH avancée avec une numération des lymphocytes CD4 en dessous de 200 cellules/mm3, un essoufflement progressif sévère et une hypoxie aggravée par l’effort.)

• Que feriez-vous dans le cas de Gédéon ? (Il convient d’hospitaliser le patient et de lui administrer un traitement contre la pneumonie à pneumocystis. Poursuivre l’administration des antibiotiques par voie intraveineuse déjà en cours.)




98

• Si l’état de Gédéon s’améliore grâce aux antibiotiques et au traitement contre la pneumonie à pneumocystis, que feriez-vous ensuite ? (Le soumettre à nouveau au test de dépistage de la TB avec l’examen des frottis pour vous assurer qu’un diagnostic de TB n’est pas manqué, ce qui pourrait être mortel pour le patient.)





18 Révision et résolutionsActivité par petits groupes, réfl exion individuelle

35 min. 100

19 Test fi nal Test écrit 45 min. 102

20 Évaluation Remue-méninges 10 min. 104

DUrée ToTAle : 1 heure 30 minutes

5e Partie Conclusion




100

aCtivité 18 : réVision et résolutions

Durée : 35 minutes

Méthodologie : Activité par petits groupes, réflexion individuelle



• Décrire ce qu’ils ont appris dans cette unité.• Identifier 3 choses qu’ils vont changer dans leur pratique grâce à cette

formation.

préparation

• Aucune

Matériaux

• Manuel du participant • Papier graphique• Crayons-feutres• Ruban adhésif

étapes

20 minutes

1. Présentez l’activité en expliquant qu’ils vont terminer cette formation en révisant les points-clefs de l’unité et en faisant des plans pour appliquer ce qu’ils ont appris dans leur travail.

2. Répartissez les participants en trois groupes : 1. Pauvreté, TB et l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection

TB/VIH.2. Gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires.3. Gestion de cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement

malades.

Les groupes auront 10 minutes pour discuter de ce qu’ils ont appris sur leur sujet et en écrire les points-clefs sur un morceau de papier graphique. Ils peuvent utiliser leur manuel du participant comme référence. Chaque groupe choisira un présentateur.




3. Pendant que les groupes discutent, distribuez le papier graphique et les crayons-feutres. Au bout de 10 minutes, faites afficher par le premier groupe son papier graphique et faites-leur expliquer ce qui, d’après eux, sont les messages les plus importants du sujet qui leur a été attribué. Demandez aux autres participants s’il faut ajouter d’autres points-clefs à cette liste. Ajoutez-les. Répétez ce processus avec les trois autres groupes.

5 minutes

4. Demandez aux participants d’aller à l’exercice de Résolutions à la page 57 de leur manuel du participant.

5. Dites : Prenez quelques minutes maintenant pour réfléchir silencieusement à la manière dont vous pouvez VOUS SERVIR de ce que vous avez appris ici pour améliorer la manière dont vous travaillerez une fois revenus dans vos dispensaires. Quand vous aurez réfléchi une minute ou deux, écrivez dans la case Résolutions de votre manuel trois choses que vous allez CHANGER dans votre pratique pour vous servir de ce que vous avez appris. Ce seront vos trois résolutions.

6. Donnez 5 minutes aux participants. Pendant qu’ils travaillent, circulez parmi eux et aidez-les si nécessaire.

10 minutes

7. Demandez à un volontaire de nommer une chose qu’il a résolu de changer dans sa pratique pour se servir de ce qu’il a appris. Écrivez-la brièvement sur une feuille de papier graphique.

8. Demandez : Combien d’entre vous ont résolu de faire la même chose ? Levez la main.

9. Inscrivez le nombre de participants à côté de cette résolution sur la feuille de papier graphique.

10. Continuez de la sorte jusqu’à ce que toutes les résolutions des participants soient inscrites sur le papier graphique.

11. Rappelez aux participants qu’ils devront relire leurs résolutions après leur retour dans leur dispensaire et décider de les mettre en pratique.




102

aCtivité 19 : test final

Durée : 45 minutes

Méthodologie : Test écrit

préparation

• Familiarisez-vous avec le test final.

Matériaux

• Crayons

étapes

5 minutes

1. Expliquez aux participants qu’ils vont maintenant passer un test final. Ce test final est destiné à déterminer ce qu’ils ont appris pendant la formation et à identifier les zones susceptibles de nécessiter une formation ultérieure. Les participants trouveront le test final à la page 64 de leur manuel.

2. Expliquez qu’après le test final, les participants le corrigeront en groupe et qu’ils pourront comparer leur examen final avec leur test préalable.

3. Distribuez les crayons. Demandez aux participants de mettre leur nom et celui du centre de santé où ils travaillent dans le coin supérieur droit du test.

25 minutes

4. Expliquez qu’ils auront 25 minutes pour finir le test. Les participants ayant des questions doivent lever la main pour attirer votre attention. Ils peuvent commencer maintenant.

5. Au bout de 25 minutes, arrêtez le travail.

15 minutes

6. Corrigez le test en lisant chaque question à voix haute et en demandant à chaque fois à un volontaire différent de donner la réponse. Les participants cocheront les bonnes réponses et rayeront les mauvaises.




7. Une fois la correction du test terminée, distribuez à chaque participant son test préalable. Donnez-leur 5 minutes pour comparer leur test préalable à leur test final. Ils n’ont pas le droit de changer leurs réponses sur aucun des deux tests.

8. Ramassez les tests. Expliquez que vous les étudierez et que vous vous servirez de vos observations pour améliorer la formation.




104

aCtivité 20 : éValuation

Durée : 10 minutes

Méthodologie : Remue-méninges

préparation

• Tirez un trait au milieu d’une feuille de papier graphique pour faire deux colonnes. Inscrivez « BON » au-dessus de la première colonne et « IDÉES D’AMÉLIORATION » au-dessus de la deuxième colonne.

Matériaux

• Papier graphique• Crayons-feutres• Ruban adhésif

étapes

10 minutes

1. Expliquez qu’avant le départ des participants, vous désirez leurs réactions sur la formation de manière à ce qu’elle puisse être améliorée pour les participants ultérieurs. Leurs réactions pourront concerner n’importe quoi (contenu, animation, emplacement, etc.). Leurs réactions pourront concerner des bonnes choses ou des idées d’amélioration.

2. Affichez la feuille de papier graphique « BON/IDÉES D’AMÉLIORATION » que vous avez préparée.

3. Demandez : Qu’est-ce qui a été bien dans cette formation ? (Qu’est-ce que vous avez aimé ? Qu’est-ce qui a bien marché ?)

4. Inscrivez les idées des participants dans la colonne « BON ».

5. Demandez : Comment est-ce que cette formation peut être améliorée ? (Qu’est-ce que vous changeriez dans la formation ? )

6. Inscrivez les idées des participants dans la colonne « IDÉES D’AMÉLIORATION ».




7. Au fur et à mesure de ce remue–méninges, NE RÉPONDEZ PAS aux remarques des participants et ne faites pas d’excuses – contentez-vous de remercier chaque participant pour ses idées et inscrivez-les. N’obligez personne à participer – l’évaluation est volontaire – mais assurez-vous que tous ceux qui le désirent ont une occasion de s’exprimer.

8. Remerciez les participants pour leurs réactions. Dites-leur qu’elles serviront à l’amélioration des formations ultérieures.

9. Remerciez les participants de leur participation et de leur travail pendant cette formation et souhaitez-leur bonne chance dans leur pratique à leur retour dans leur dispensaire.




106

Glossaire

adhésion au traitement : Suivre assidûment un traitement prescrit, qui peut inclure des médicaments et d’autres traitements.

ambulatoire : Un patient qui n’est pas gravement malade ou alité et dont l’état est tel qu’il puisse se rendre à son rendez-vous à pied.

Bienséance en cas de toux : Se couvrir le nez et la bouche lorsqu’on tousse ou éternue, une façon de réduire la transmission de la TB.

Co-infection tB/vih : Une infection au virus du VIH et aux bactéries de TB en même temps, une combinaison d’infections grave qui peut être fatale.

Contrôle de l’infection : Empêcher la transmission d’une infection en protégeant active-ment les patients, en vous protégeant vous-même et en protégeant l’environnement contre les bactéries de TB.

échec de traitement : Lorsque le traitement est inefficace contre une infection.

isolement des patients : Séparer un patient infecté des autres patients pour empêcher la transmission de l’infection, une méthode de contrôle des infections.

Masque n95 : Un masque serré et solide qui offre une protection appropriée contre l’infection de la TB en filtrant l’air que le porteur du masque inhale. Le masque N95 doit être porté en permanence lors du traitement de patients atteints d’une TB confirmée ou suspectée.

Méthode « talk-back » : Une technique d’éducation des patients où l’on demande au patient de répéter selon ses propres mots ce qu’on vient de lui expliquer afin de contrôler sa compréhension.

Microscopie de frottis d’expectorations : Un test d’expectorations qui détermine si la personne a une infection de TB active en recherchant les bactéries de TB au microscope.

prophylaxie par cotrimoxazole : Administration de cotrimoxazole (également appelé Sulfamethoxazole-Trimethoprim (SMX-TMP)), un médicament antimicrobien à large spectre qui protége une personne séropositive contre une série d’infections opportunistes graves, notamment des infections bactériennes, la malaria, la pneumocystose et la toxoplasmose.

recherche active de cas : Rechercher activement, identifier et tester toutes les personnes dans la communauté qui présentent des symptômes de TB.




signes d’alerte : Signes ou symptômes cliniques qui signalent qu’un patient est gravement malade, notamment une augmentation du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire et de la température et/ou une diminution de la pression sanguine.

tB extrapulmonaire : Infection par la TB de tissus ou d’organes en dehors des poumons, généralement avec un frottis d’expectorations négatif, puisque la TB ne se trouve pas dans les poumons et n’est pas transmise par la toux ; généralement non contagieuse, mais sou-vent plus grave car elle tend à survenir chez des patients dont le système immunitaire est compromis.

tB multirésistante aux médicaments : TB qui n’est pas sensible aux médicaments Isoniazide et Rifampicine de première intention et qui nécessite un traitement plus puissant.

thérapie directement observée : Une méthode d’administration de médicaments utilisée par les agents de santé communautaires, où ils regardent le patient prendre chaque cachet afin d’assurer un traitement correct et assidu pour les patients tuberculeux.




108

abréviations

art : Thérapie antirétroviraleDOt : Thérapie directement observéeDst : Test de sensibilité aux médicamentspCp : Pneumonie à Pneumocystis jirovecii pOser : Programme sur les droits sociaux et économiques sMX-tMp : Sulfamethoxazole-Trimethoprim, également appelé CotrimoxazoletB : Tuberculose

références essentielles

1. Manuel Technique de la Tuberculose. Ministère de la Santé. République du Rwanda. 5e édition. Juillet 2009.

2. Guidelines for the Provision of Comprehensive Care to Persons Infected by HIV in Rwanda. Ministère de la Santé. République du Rwanda. 2009.

3. The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in Resource-Poor Settings. Partners in Health, Révisé 2e édition. 2008. http://www.pih.org/publications/entry/the-pih-guide-to-the-community-based- treatment-of-hiv-in-resource-poor/

4. Treatment of tuberculosis guidelines. Organisation mondiale de la santé. 4e édition. 2010. http://www.who.int/tb/publications/tb_treatmentguidelines/en/

5. Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou extrapulmonaire chez l’adulte et l’adolescent. Recommandations à l’intention des pays de prévalence du VIH et disposant de ressources limitées. OMS. 2007. http://www.who.int/hiv/pub/tb/pulmonary/en/

6. Stratégie Halte à la tuberculose. Organisation mondiale de la santé. 2008. www.who.int/entity/tb/strategy/en/




test préalable/Final

1. Toutes les déclarations suivantes sont exactes, SAUF :A. Les personnes qui vivent avec le VIH sont plus susceptibles de contracter

la TB que celles qui n’ont pas le VIHB. Une infection de TB empire la maladie du VIHC. La prévalence de la TB augmente depuis 20 ans au RwandaD. Les co-infections de TB/VIH sont rares

2. Parmi les activités suivantes, lesquelles représentent une manière par laquelle les agents de santé communautaire fournissent des soins aux patients atteints de TB/HIV ?

A. Thérapie directement observée B. Surveillance des éventuels effets secondaires des médicaments sur les patients C. Dispense d’une éducation à la communauté D. A et BE. Toutes les activités ci-dessus

3. Recherche active de cas signifie :A. Identifier si le patient a eu la TB auparavant et si son traitement s’est soldé par

une rechute, abandon du traitement ou un échecb. Identifier et dépister la TB chez toutes les personnes qui vivent dans le

même foyer et/ou qui sont en contact rapproché avec un patient atteint de la TB

c. Dresser un historique complet de la famille pour déterminer si les proches des patients ont contracté la TB dans le passé et les résultats de leurs traitements

d. Effectuer un suivi de la façon dont un patient peut avoir contracté la TB

4. Lorsque vous recueillez l’échantillon d’expectorations d’un patient, il faut prendre certaines précautions, notamment :

A. Être dans une salle d’attenteB. Être à l’intérieur et éloigné d’une fenêtre ouverteC. Porter un masque et des gants de chirurgienD. Porter un masque N95 et des gants

5. Parmi les stratégies suivantes, lesquelles favorisent une bonne communication avec les patients ?

A. Utiliser un langage simple et intelligible pour le patientB. Éduquer le patient au cours de la première consultation uniquementC. Demander au patient de répéter ce qu’il a appris pour contrôler sa compréhensionD. A et CE. A et B




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6. Parmi les éléments suivants, lequel fait partie du programme de traitement pour un patient séropositif qui a eu un frottis d’expectorations positif ?

A. Traitement contre la TB B. Commencer ou ajuster l’ARTC. Prophylaxie par le cotrimoxazoleD. Services sociaux comme l’accompagnement, soutien nutritionnel et autresE. Toutes les activités ci-dessus

7. Parmi les déclarations suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?A. Il n’y a aucune interaction médicamenteuse entre les médicaments de traitement

contre le VIH et la TBB. Les régimes de traitement contre le VIH et la TB ne peuvent jamais être

administrés ensemble en raison d’interactions médicamenteuses majeures C. Les patients qui prennent de la Rifampicine ne doivent pas prendre

de la NevirapineD. En tant que clinicien traitant la TB, vous n’avez pas à vous préoccuper des

interactions médicamenteuses

8. Parmi les types de TB suivants, lequel est résistant à l’Isoniazide et à la Rifampicine ?A. TB pulmonaireB. TB extrapulmonaireC. TB multirésistante aux médicamentsD. TB hautement pharmacorésistante

9. Que devriez-vous faire pour les patients séropositifs ambulatoires qui présentent des signes et des symptômes inquiétants d’infection respiratoire, mais dont les frottis d’expectorations sont négatifs après avoir été testés pour la TB pour la première fois ?

A. Les traiter pour une pneumonie et effectuer un contrôle après un moisB. Les traiter pour une pneumonie. S’il n’y a aucune amélioration sous

3 à 5 jours, les re-tester pour la TBC. Les traiter pour la TBD. Les traiter pour la TB et une pneumonie

10. Écrivez Vrai ou Faux après chaque déclaration concernant les mesures de contrôle de l’infection de la TB

A. Il est possible de placer sans aucun risque les patients tuberculeux dans une grande salle d’hôpital ou dans une salle d’attente à l’intérieur (fAux)

B. L’efficacité des masques N95 et des masques chirurgicaux est équivalente pour réduire l’exposition à la TB (fAux)

C. Enseigner aux patients de couvrir leur toux et leurs éternuements est une partie importante de l’éducation des patients qui peut aider à réduire la transmission de la TB aux autres (VRAI)




D. La recherche active de cas est imporante pour empêcher la propagation de la TB (VRAI)

E. Les fournisseurs de soins de santé peuvent également jouer un rôle dans la prévention en se faisant régulièrement tester afin de connaître leur propre statut (VRAI)

11. Les signes de danger qui identifient un patient gravement malade incluent : (remplir les parties vides)

A. Température ≥ 39°C B. Rythme cardiaque ≥ 120 C. Fréquence respiratoire ≥ 30 D. Le patient ne peut pas marcher seul

12. Le dépistage de la TB pour chaque patient séropositif à chaque visite inclut le contrôle des signes et symptômes suivants : (remplir les parties vides)

A. toux B. fièvre C. sueurs nocturnes D. perte de poids

13. Les messages éducatifs suivants doivent être communiqués à chaque patient sous médicaments contre le VIH et la TB. (vrai ou faux)

A. Ne jamais manger de riz avec la médication (fAux) B. Terminer le traitement complet selon la prescription (VRAI) C. Se rendre immédiatement à la clinique si vous avez des effets secondaires ou si

vous tombez malade (VRAI) D. Demander aux membres de la famille et aux contacts proches d’aller à la clinique

pour se faire tester (VRAI) E. La planification familiale pour empêcher une grossesse en cours de traitement est

importante (VRAI) F. Se rendre immédiatement à la clinique si votre urine est orangée (fAux)

14. Quels sont les trois tests de laboratoire et d’imagerie que vous devez faire pour chaque personne séropositive susceptible d’avoir contracté la TB ? (remplir les parties vides)

A. radiographie thoracique B. numération des lymphocytes CD4 C. frottis d’expectorations

15. Vous devez soupçonner une résistance pléïotrope de la TB lorsque vous voyez les signes et/ou symptômes suivants chez un patient sous traitement antituberculeux :

A. Aucune amélioration de la toux au bout de 7 jours de traitementB. frottis d’expectorations positif après un cycle de traitement complet

correctement suiviC. La numération des lymphocytes CD4 du patient est inférieure à 350D. Toutes les réponses ci-dessus


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