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PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »

APPEL À CANDIDATURE À L’INTENTION DES ORGANISATIONS DE LA SOCIÉTÉ CIVILE DÉDIÉES AUX JEUNES ET DES ENTREPRENEURS SOCIAUX DES

GOUVERNORATS DE MÉDENINE ET DE TATAOUINE

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française. Cochez la bonne case :Etes-vous une organisation de la société civile une entreprise socialeSi vous êtes une organisation de la société civile, remplir les éléments : 1 ; 2-a ; 3 ; 4-a-i ; 4-b et 5Si vous êtes une entreprise sociale, remplir les éléments : 1 ; 2-b ; 3 ; 4-a-ii ; 4-b ; 5 et 6.

Afin d’éviter tout rejet de votre dossier, vérifier que les éléments de votre dossier sont complets suivant la liste de contrôle prévue dans le paragraphe 7.

1. INFORMATION SUR L’ORGANISATION/ L’ENTREPRISE SOCIALE CANDIDATE :

Dénomination officielle

Acronyme de l’organisation

Publication au JORTN° :Date :

Matricule Fiscal

TypologieAssociation Réseau d’associationsEntité économique*

Si Entité économique, spécifiez laquelle

* Voir ce que le projet entend par entité économique dans le document d’appel à candidature § II.

Adresse officielle

Adresse postale & Mail

Coordonnées de l’organisation/ l’entité

Tél :Fax :Email :

Site internet (s’il y a lieu)

Représentant légal

Nom et prénom :Fonction :Tél :Email :

2ème Personne de Contact

Nom et prénom :Fonction :Tél :Email :

Domaines d’activité

Population cible

Zones/ Lieux d’intervention

1


2. CAPACITÉ DU CANDIDAT :A. L’ORGANISATION :

Date de créationDate d’entrée en activité

Nombre de membres actifs bénévoles

Nombre de membres actifs bénévoles (femmes)

Nombre de personnes employées

Nombre de personnes employées (femmes)Nombre d’adhérentsNombre d’adhérentes (femmes)

Mission de l’organisation

Charte de l’organisation

Domaine d’intervention

Activités principales

Budget annuel (en TND) le cas échéant 2013 :

2012 :Sources de financement pour les 2 dernières années le cas échéant Nombre de projets gérés au cours des 2 dernières années

2


B. L’ENTREPRISE SOCIALE :

3

Date de créationDate d’entrée en activité

Nombre d’associés/actionnaires/partenaires

Capital social/Parts des associés/partenaires (s’il y a lieu)

Répartition du Capital entre actionnaires/associés/partenaires (s’il y a lieu)

Parts 1 Parts 2 Parts 3 Parts n% % % %

Nombre de personnes employées

Nombre de personnes employées (femmes)

Objet social de l’entité

Charte de l’entité

Filières d’activités/ Type de bénéficiaires cibles (clients)

Filière 1/ Cible1 :

Filière 2/ Cible 2 :

Filière n/ Cible n :

Total Investissement (ou total Bilan) (en TND) le cas échéant

2012 :

2013 :

Total Chiffre d’affaires (en TND) le cas échéant2012 :2013 :

Parts des bénéfices réinvesties dans l’entité2012 :2013 :

Sources de financement pour les 2 dernières années le cas échéant

Nombre de projets gérés au cours des 2 dernières années (les projets peuvent s’entendre en termes d’activités / filières…..)


3. CAPACITÉS & EXPÉRIENCES EN GESTION/MISE EN ŒUVRE DE PROJETS SIMILAIRES (ORGANISATION & ENTREPRISES SOCIALE) : Veuillez fournir une description SOMMAIRE des projets SIMILAIRES gérés par votre organisation/ entreprises sociale. Dans le cas où vous êtes une jeune organisation/ entreprise sociale et/ou que vous n’avez pas réalisé de projets similaires, indiquez tout simplement que vous n’avez pas géré de projets similaires.

Par projets similaire, cela s’entend des projets de développement économique, social, environnemental, d’aide à l’inclusion socioéconomique des jeunes. Cela inclût également la production de biens, de services ou des connaissances tout en poursuivant des objectifs à la fois économiques et sociaux et de promotion de la solidarité.

Intitulé du projet : Projet 1Projet 2 Projet n

Thématique :

Localisation des activités du projet :

Coût du projet (TND)

Partenaires mobilisés (public, privé, internationaux) :

Source de financement :

Valeur de la contribution financière de l’association :

Dates d’implémentation : De : à De : à De : à

Objectifs et résultats réalisé :

Pour les organisations : Quel est l’impact sur les jeunes, et les femmes ?Pour les entreprises sociales : Quel est l’impact sur le développement de la région, sur les femmes ?

4


4. RESSOURCES DE L’ORGANISATION/ L’ ENTREPRISE SOCIALE :A. LES RESSOURCES HUMAINES :

I. POUR LES ORGANISATIONS :

Veuillez Fournir, les informations suivantes pour 3 personnes (volontaires et/ou salariés), ayant exécuté et/ou supervisé des activités et ayant bénéficié d’un cycle de formation sur la gestion de projet ou de développement communautaires.

Nom & Prénom Personne 1 Personne 2 Personne 3Date de naissance Date d’adhésion/emploi au sein de l’organisationProfession (pour les volontaires)/ Date

Formation initiale/ mention des diplômes (s’il y a lieu)

Fonction au sein de l’organisation/ DateProjets dans lequel il/elle a été impliquéFonction au sein du projet cité

Formations obtenues : citez le type de formation/ date/ durée/ Entité organisatrice

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II. POUR LES ENTREPRISES SOCIALES :Veuillez Fournir, les informations suivantes pour le (la) représentant(e) de l’entité, en citant l’expérience professionnelle à titre individuel ou dans le cadre de l’entreprise elle-même.

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Nom & PrénomDate de naissance Date d’entrée en activité au sein de l’entitéFormation initiale/ mention des diplômes (s’il y a lieu)

Fonction au sein de l’entité

Projets dans lequel il/elle a été impliqué en détaillant le type d’activité et les objectifs

Fonction au sein du projet cité

Formations obtenues : citez le type de formation/ date/ durée/ Entité organisatrice

Expériences professionnelles antérieures (mentionnez la date, durée et l’entité)

Expériences associatives (mentionnez la date, durée et l’organisation)


B. RESSOURCES FINANCIÈRES ET LOGISTIQUES DE L’ORGANISATION/L’ENTREPRISE SOCIALE : Disposition d’autofinancement (Indication sur le niveau de trésorerie propre possible) en TNDDisposition d’un local (Indication si en location, en propriété ou gratuit)Disposition d’un équipement informatique (indication du matériel à disposition)

Disposition de Matériel et équipement de bureau (indication du matériel à disposition)

5. COMPRÉHENSION DU CONCEPT D’ECONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE PAR L’ORGANISATION/L’ENTREPRISE SOCIALE :

Pour les organisations et les entreprises sociale, Décrivez en 50 mots au maximum qu’elle est votre compréhension de la finalité de l’économie sociale et solidaire, en quoi cette finalité et l’approche de l’économie sociale et solidaire peut contribuer pour les jeunes et le développement socioéconomique dans les Gouvernorats de Médenine et Tataouine.

Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française.

6. APPORTS DE L’ENTREPRISE SOCIALE :

Pour les entreprises sociales, écrivez une note de 2 000 caractères (300 mots) au maximum dans quelle mesure les projets réalisés par l’entité ont contribué à l’amélioration de l’offre d’emploi et/ou de l’offre de service sociaux, et par conséquent au développement économique, social et environnemental dans la région.

Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française.

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7. LISTE DE CONTRÔLE : Vous pouvez utiliser cette liste de vérification pour vous assurer que les éléments de votre dossier sont complets, afin d’éviter tout rejet éventuel :

Éléments à vérifier oui nonLe formulaire a été utilisé et bien rempliCopie scannée de la justification de la constitution légale de l’organisation (JORT)Pour les organisations de la société civile dédiées aux jeunes :Copie scannée Statuts ou Procès-verbal d’assemblée indiquant clairement son mode de gouvernance interneCopie scannée du Procès-verbal d’au moins une assemblée générale ordinaire portant élection d’un comité directeur pendant les trois dernières années (2014 inclus)Copie scannée du rapport annuel de l’organisation pour l’exercice 2013Copie scannée de la justification de la mise en œuvre d’au moins un projet dédié à l’inclusion socio-économique des jeunes et basé dans les gouvernorats de Médenine ou de TataouinePour les entreprises sociales :Copie scannée du Procès-verbal de l’assemblée générale ordinaire portant approbation des comptes pour le dernier exercice en date ou de tout acte similaire pour les autres formes d’entités économiquesCopie scannée de la justification du mandat clair du (de la) représentant(e) de l’entité économiqueCopie du dernier Rapport annuel d’activitéLa déclaration ci-dessous est remplie, datée et signée

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8. DECLARATION ET SIGNATURE AU NOM DE L’ORGANISATION/ENTREPRISE SOCIALE

Je soussigné(e), en ma qualité de représentant(e) légal de l’organisation/entreprise sociale, certifie sur l’honneur que les informations fournies ci-dessus sont exactes et accepte, le cas échéant, de prêter concours à toute mesure de vérification éventuelle :

Date :

Nom & Prénom : Signature :

Fonction : Cachet :

Les dossiers de candidature doivent être soumis en version électronique à l’adresse suivante :

[email protected]

Avec pour objet « Appel à candidature ESS : Dossier de candidature » et ce, au plus tard, le Jeudi 9 octobre à Minuit.

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mailto:[email protected]

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