Gestion des risques

tion des recommandations de la Sociétéfrançaise d’hygiène hospitalière (SF2H)(4)

représentait un événement : plusieurssociétés savantes françaises ont collaborépour rédiger un consensus formalisé d’ex-perts consacré à la prévention des infec-tions associées aux CCI et ainsi édicter desrecommandations professionnelles. Lesrecommandations de la SF2H ont validé lespositions du pocket de 2010 concernant laprévention des infections des CCI (emploipréférentiel des antiseptiques alcooliques,des aiguilles de 22 gauges pour préserverau maximum la peau protégeant la cham-bre, utilisation des valves bidirectionnellespréservant le système clos…). L’adéquationdes deux documents doit donc être rappe-lée au lecteur.

Quelles mises à jour?Les études menées par le laboratoireMatière et Systèmes Complexes de l’Uni-versité Paris-Diderot, Paris 7, spécialiséen rhéologie et en mécanique des fluides,ont prouvé dès janvier 2010 la supérioritédu rinçage pulsé pour préserver la per-méabilité des cathéters et des CCI en par-ticulier. Mais, en 2013, elles vinrent infir-mer deux informations véhiculées par lepocket de 2010.

ÉÉdité pour la première fois en novembre2010(1), le pocket intitulé Recommandationspour la bonne utilisation des chambres àcathéter implantable (CCI) complétait unesérie de supports d’informations consacréeaux recommandations de bonnes pratiquesde manipulations des CCI. Après un posterdestiné à être affiché dans les postes desoins (2), un diaporama d’accompagnementet d’argumentation (3), chaque étudiant ensoins infirmiers, infirmier hospitalier oulibéral pouvait emmener avec lui un aide-mémoire de petit format dédié à l’utilisationdes CCI. L’affaire était dans la poche. Mais,dès 2013, était-ce encore le cas?

RÉACTUALISERRappel historique À l’époque de la sortie du Pocket CCI, en2010, seule l’Agence nationale d’accrédita-tion et d’évaluation en santé (Anaes) arédigé en 2000 un document exhaustif surl’utilisation des CCI. Ce dernier est apparuune vingtaine d’années après l’introductiondes CCI en France. Cependant, l’objectif premier du document,comme son titre l’indique, était d’aider à“l’évaluation de la qualité de l’utilisation etde la surveillance des chambres à cathéterimplantables”. Aussi, en mars 2012, la paru-

Christian Dupont Infirmier coordinateur,coordinateur du projet, Centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose,service de pneumologie, hôpital Cochin, AssistancePublique-Hôpitaux de Paris

Info +Le 8e congrès francophone

sur les Dispositifs intraveineuxde longue durée (DIVLD) se tiendra à Paris les 29

et 30 janvier 2016. Plus derenseignements sur

www.divld.org

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Un guide évolutif sur le bon usage des CCIAvoir dans sa poche les dernières recommandations sur les bonnes pratiques de soins sur chambre à cathéterimplantable (CCI), c’est possible, avec le Pocket CCI. Un concept qui répond aux attentes de la profession et qui permet, aux plus novices comme plus expérimentés, de respecter à la lettre les principes de précautions établis.

DR

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Gestion des risques

Orientation de l’orifice de l’aiguille de Huber

La première information concernaitl’orientation de l’orifice de l’aiguillede Huber (5). Le document recomman-dait en effet d’orienter le biseau, l’ori-fice de l’aiguille vers ou face à la sor-tie de la chambre de la CCI.Pourquoi? Il arrive parfois que l’ori-fice de l’aiguille soit “collé” à la paroiinterne de la chambre, et qu’unerésistance à l’écoulement apparaisse.En tournant le biseau de l’aiguillevers la sortie de la chambre ou soncentre, le débit est alors “libéré” etamélioré. Notons que la deuxièmepossibilité est que l’aiguille soitfichée dans un caillot sanguin ou unamas de précipités polluant le dispo-sitif. La figure 1 (ci-contre) montredeux orientations extrêmes : α = 0°,vers la sortie de la chambre, etα = 180°, à l’opposé de la sortie. Pour un même conduit et un mêmeliquide et à pression d’injection iden-tique, le débit est inversement propor-tionnel à la résistance opposée àl’écoulement. Donc, quellle que soit ladirection de l’orifice d’une aiguille deHuber, le débit sera identique. Il seramodifié si l’orifice est totalement colléà la paroi du CCI (peu probable), s’ilest en partie ou totalement inclusdans le septum ou s’il se situe dans unamas de précipités. En revanche, les forces de frottementsur la paroi du CCI dépendent de ladirection de l’orifice de l’aiguille deHuber. Les figures 2 et 3 (ci-contre)montrent des résultats expérimen-taux in vitro pour des rinçages conti-nus avec une seringue calibrée de10 mL. L’orientation α = 180° de l’ori-fice de l’aiguille améliore de manièresignificative (test de Mann et Whitney)l’efficacité du rinçage. Un tel effet s’explique par une meil-leure répartition des forces de frotte-ment pariétales lorsque le jet estorienté à l’opposé du canal de sortie.Cette différence est confirmée, quelque soit le point d’insertion de l’ai-guille de Huber, centrale ou excentrée.

ObjectifSOINS & MANAGEMENT - N°237 - Juin 2015 43

FIGURE 1 - Représentation géométrique des deux directions extrêmesd’injection ou rinçage à l’intérieur d’une chambre implantable

α = angle de la direction de l’orifice de l’aiguille de HuberA = surface ponctuelle à l’opposé de O O = orifice du canal de sortie B = centre du septum C = exemple de ponction latéralisée

180° 0° 180° 0° 180° 0°

50

40

30

20

10

0

m(Dé150,520,

svées enletéineage

ode prgentcourP

****

***

60

)smL//sébitm(

FIGURE 2 - Efficacité de rinçage pour trois débits continus et pour deux orientations de l’orifice de l’aiguille de Huber

➠Diamètre de chambre: 13 mm➠Aiguille de Huber: 22 G ➠Orientation du biseau de l’aiguille: 180° - 0°➠Ponction au point 0 centre du septum

FIGURE 3 - Description des lignes d’écoulement pour quatre orientations de l’orifice de l’aiguille de Huber lors d’une injection à débit continu

➠Nous pouvons voir que A (figure 1), la surface ponctuelle à l’opposé de O, est une zone où les frottements sont peu appliqués.

Source : avec la permission de G. Guiffant, P. Flaud, J. Merckx

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Gestion des risques

Il en est de même lors de l’injectioncontinue: le frottement pariétal, estplus important si α = 180°, le risquede dépôt sera réduit, la pollutionmoindre. Lorsque le point de ponctionest latéralisé, les résultats se situententre les résultats obtenus pour lesdeux orientations extrêmes du biseaude l’aiguille de Huber (figure 1). Les travaux menés par Paris-Diderotmontrent ainsi que le fait de position-ner l’orifice de l’aiguille face à la sortiede la chambre nuit à l’efficacité du rin-

çage de la chambre et que la solutionidéale (celle qui va créer le plus de frot-tements dans la chambre) est de posi-tionner l’orifice de l’aiguille à l’opposédu canal de sortie de la chambre.Conjuguée au rinçage pulsé, cetteorientation du biseau entraîne un rin-çage optimal de la CCI.

Juste avant le retrait de l’aiguille de Huber

La seconde information concernaitl’étape précédant le retrait de l’ai-guille, soit le fait de tourner l’aiguille

de Huber à 180° tout en rinçant lachambre. L’examen de l’intérieur deschambres explantées a montréqu’elles sont moins polluées depuisque cette pratique avait été appliquée.Malheureusement, ces observationscliniques n’ont jamais fait l’objet d’unepublication. De plus, comment déter-miner l’action déterminante de l’opti-misation du rinçage, à savoir la rota-tion de l’aiguille sur son axe ou lerinçage pulsé? L’équipe de rhéologie a donc étudié etcomparé les effets d’un rinçagecontinu en tournant l’aiguille sur sonaxe et celui d’un rinçage en laissantl’aiguille immobile. La figure 4 repré-sente l’intensité totale de la force defrottement pariétal sur l’ensemble dela chambre d’un rinçage en continu(résultat numérique). Les courbes (a)et (e) de la figure 4 donnent respecti-vement les forces de frottementpariétales totales pour α = 180° etα = 0°. On voit que le résultat numé-rique est en accord avec les résultatsexpérimentaux de la figure 3. Lepoint A, fond de la chambre, de trèsminime surface, est le siège possibled’une faible stase. Une oscillationminime permettrait de supprimercette stase éventuelle. L’ensemble des résultats numériquesmontre qu’une oscillation de l’aiguille,mimant le rinçage en rotation à 360°prônée par certains protocoles neconduit pas à une amélioration de l’ef-ficacité, le rinçage continu à α = 180°conservant dans tous les cas une meil-leure efficacité. L’efficacité du rinçageà α = 180° est plus grande si le rinçageest pulsé. Il n’y a donc physiquementaucune raison pour systématiquementtourner l’aiguille sur son axe à 360°tout en rinçant une CCI.

Le verrou héparinéMenée au centre hospitalier universi-taire de Louvain, l’étude de M. Stas etL. Goossens a confirmé, avec uneméthodologie de recherche très sûre,que le rinçage de la CCI avec unesolution héparinée n’apporte aucunavantage, voire peut engendrer des

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FIGURE 4 - Description des lignes de frottement pour cinq orientations du biseau de l’aiguille de Huber lors d’une injection à débit continu

a = alpha à 180° (côté opposé au canal de sortie). Forces defrottement optimales obtenues sur la surface de la chambre.b = oscillant +/-10 autour de lasurface A (se reporter à la figure 1):oscillation minime, donc représentéepar une droite. L’oscillation ne donnepas un surcroît de frottements. La courbe est en deçà de (a).c = oscillant +/- 90° autour de la surface A (côté opposé au canal de sortie), ou (d) autour du canal de sortie (figure 1).e = +/- oscillant +/- 90° autour du canal de sortie. Forces de frottement minimales obtenues sur la surface de la chambre.

70

60

50

40

30

s de rin echniqueTen % s çage utilisée

SNPR

SPR

30

20

10

03 pulsioontinueC 10 pulsions ons

FIGURE 5 - Proportion des techniques de rinçage utilisées pour les cathéters veineux centraux

Source : avec la permission de G. Guiffant, P. Flaud, J. Merckx

0 0,5 1 1,5t (s)

(a)(b)

(e)

(c)

(d)

Force de frottementsur la paroi de la chambre

SRP = seringues prérempliesSNRP = seringues nonpréremplies

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Gestion des risques

thrompénies allergiques induits parl’héparine pouvant être mortels (6).

Rappels utilesDans un même ordre d’esprit, les indi-cateurs de bon fonctionnement ont étéaugmentés au nombre de six, car lessignes d’apparition d’une thromboseétaient insuffisamment rappelés surdes audits de connaissances, notam-ment des étudiants infirmiers(7). En supplément de ces données, desrappels ont semblé nécessaires : leretrait du vernis à ongles pour optimi-ser l’efficacité de l’hygiène des mainsnues et sans bijoux, la nécessité dedésinfecter la totalité de la surfacecutanée qui sera recouverte par le pan-sement, la nécessité de fixer l’aiguilleavec des bandelettes adhésives (pré-vention de l’extravasation). La désobs-truction et la prise en charge de l’extra-vasation ont été développées.

L’information aux patientsIl semble également primordial que lepatient sache gérer au quotidien saCCI, dépister un problème, et que fairepour le résoudre ou à qui faire appel.L’information du patient est un thèmerécurrent à l’hôpital. Mais elle néces-site une réflexion au sein de l’équipepluridisciplinaire. À quel momentcette information est-elle utile pour lepatient et “écoutable” par le patient?Que dire à une personne extrême-ment angoissée sur les signes d’appeld’une thrombose sans majorer sonmalaise? Les propos des soignantsdoivent être clairs, cohérents au seinde l’équipe thérapeutique au senslarge, et adaptés au patient. L’assimi-lation des messages doit être évaluée.Est-ce toujours le cas?

Une mise à jour indispensableCette mise à jour a fourni l’occasiond’accueillir de nouveaux intervenantsau sein du groupe de travail initial (8).Leurs connaissances ont grandementenrichi les échanges. Le document aété soutenu par l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, la Société françaisede mucoviscidose, l’Arlin Sud-Ouest,

l’Association française des infirmièresde thérapie cellulaire hématologie –oncologie et radiothérapie (AFITCH-OR) et l’ensemble des Centres régio-naux de lutte contre le cancer dontsont issus les rédacteurs.

LA DIFFICULTÉ DE LA COMMUNICATIONLe format adapté à la mobilité, la pré-sentation synthétique et synoptique(information pratiques délivrées en debrefs messages et appuyés par desvisuels simples) ont été très bienaccueillis par les professionnels et lesétudiants en soins infirmiers. Cesatouts et sa gratuité sont à l’origine desa large diffusion et utilisation. Lescaractéristiques de la première éditiondu pocket ont donc été conservées.Cependant, l’expérience a montré quela simplicité est un objectif difficile àatteindre. En 2010, les travaux deParis 7 sur le rinçage pulsé étaient peuconnus des soignants. Imager le rin-çage pulsé par la superposition de dixphotographies de mains actionnantsuccessivement un piston millilitre parmillilitre était peu lisible et compré-hensible. Trois superpositions étaientexplicites. Mais comment légendercette photo par “actionner en dix pul-sions” alors que trois pulsions étaientuniquement visibles? Le diaporama exposait en détail les dixpulsions nécessaires, mais le poster etle pocket ne montraient que cettephoto et cette phrase, « actionner entrois pulsions ». La recommandationde la SF2H promeut explicitement lerinçage pulsé (R.42 « Un rinçage effi-cace consiste en l’injection de 10 mL deNaCl à 0,9% de manière pulsée parpoussées successives (accord Fort) (4)»,mais ne l’explique que dans l’argumen-taire. Or il s’avère que les argumen-taires ne sont pas systématiquementlus par les professionnels de santé.La preuve en a été donnée lors desjournées annuelles de l’Associationfrançaise des infirmières de thérapiecellulaire hématologie – oncologie etradiothérapie (AFITCH-OR), en 2014,

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où un auditoire d’une centaine de per-sonnes a vivement remis en questionle fait que le rinçage pulsé recom-mandé consiste en une injection en dixsaccades successives. Pour le plusgrand nombre, “pulsé” signifiait “entrois poussées”. L’exposé de l’étudefondatrice(9) de la recommandation quipréconise l’injection en dix pulsionssuccessives de 1 mL de NaCl à 0,9%,pour retirer 90% +/- 3% des protéinesadsorbées sur la lumière interne d’uncathéter, a été une découverte pourbeaucoup. La mise au point fut doncutile. Deux travaux ont objectivé le pas-sage du mode pulsé dans les pratiquesde rinçage mais aussi la mauvaiseinterprétation du terme “pulsé”.

L’audit réalisé en 2010 et 2013 auprèsd’une large population d’étudiants ensoins infirmiers (10) montre, en effet,que le rinçage pulsé est de plus en plusrespecté (56% rincent en pulsé et19% en continu en 2010 versus 72%qui rincent en pulsé et 7% en continuen 2013). Cependant, une récente éva-luation(11) réalisée auprès de 96 infir-mières issues de neuf services hospi-taliers différents d’un même CHUmontre que le rinçage pulsé en dix pul-sions successives est une pratiqueminoritaire (figure 5). Pour ces rai-sons, si l’image des trois pulsions a étéconservée sur le pocket CCI, le mes-sage « rinçage en dix pulsions » estdevenu explicite.

PRÉSENTATIONS ET ÉVOLUTIONSCette 2e version du pocket a été tes-tée durant le 7e congrès des Disposi-tifs intraveineux de longue durée

“Ce pocket reste un outil, efficace certes, mais qui doit être régulièrement remis à jour”

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Gestion des risques

(DIVLD), le 3e congrès mondial desaccès vasculaires (World Congress ofVascular Access), aux journéesannuelles de l’Association françaisedes infirmières de thérapie cellulairehématologie – oncologie et radiothé-rapie (AFITCH-OR). La version définitive de cette secondeversion, éditée en novembre 2014, estdorénavant gratuitement disponiblesur le site evenousaccess.com.

CONCLUSION Ce pocket reste un outil, efficace certes,mais qui doit être régulièrement remisà jour. Cette volonté d’actualisationtouchera sous peu le diaporama puisle poster. Cependant, ces outils sont avant toutdes prétextes à échanges. Ils ne sontpas destinés à remplacer les discussionsprofessionnelles autour des pratiques.

L’information vivante, non figée sur unquelconque support, et surtout l’éva-luation de son impact sont et doiventêtre avant tout portées par des équipesressources en cathétérisme veineuxpériphérique et central. Ces équipespluriprofessionnelles de cliniciens sontaussi nécessaires que les infirmièresdouleurs ou plaies et cicatrisation. n

Notes(1) CCI : pour l’implication des étudiants en soins infirmiers. S. Boyer,M. Miègeville, C. Dupont, Objectif soins n°202, janvier 2012.(2) Mise en place de recommandations pour l’utilisation et lemaintien des CCI. C. Dupont, Objectif soins n°166, novembre 2007.(3) Bonnes pratiques sur les CCI : l’utilité d’un diaporama didactique.C. Dupont, Objectif soins n°178, août/septembre 2009.(4) Préventions des infections associées aux chambres à cathéterimplantables pour accès veineux. SF2H. Mars 2012.(5) Guide pratique des chambres à cathéter implantables. ÉditionsLamarre. 2012.(6) Comparing normal saline versus diluted heparin to locknon-valved totally implantable venous access devices in cancerpatients: a randomised, non-inferiority, open trial G. A. Goossens,M. Stas. Annals of Oncology 00: 1–8, 20134. (7) CCI : pour l’implication des étudiants en soins infirmiers. S. Boyer,M. Miègeville, C. Dupont, Objectif soins n°201, décembre 2011.(8) Groupe de travail (l’auteur remercie chaleureusement cespersonnes pour leur investissement : O. Albert, S. Villiers, H. Levert,

M.-C.Douard, (CHU Saint-Louis, Assistance publique-hôpitaux de Paris),B. Assier (ABCommunication), N. Baghdadi (Arlin Nord, Lille), S. Boyer (CHU Paul-Brousse, Assistance publique-hôpitaux de Paris),E. Desruennes (Institut Gustave-Roussy), G. Hoareau (CHU Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-hôpitaux de Paris), M. Kerbrat (Centre de ressources et de compétences pour lamucoviscidose de Pérharidy, Roscoff), I. Kriegel (Institut Curie), B. Le Hasif (Centre régional de lutte contre le cancer François- Baclesse,Caen), M. Miegeville (CHU Necker-enfants malades, Assistancepublique-hôpitaux de Paris), P. Parneix (Arlin Sud-Ouest, Bordeaux), J.Raffin (CHU Cochin, Assistance publique-hôpitaux de Paris), J.-J.Simon (Centre régional de lutte contre le cancer Paoli-Calmettes,Marseille). (9) Flushing of intravascular access devices (IVADs) - Efficacy ofpulsed and continuous infusions G. Guiffant,J.-J. Durussel, J. Merckx,Patrice Flaud, Jean Pierre Vigier, Patrice Mousset. Journal of VascularAccess 2012;13 (1):75-78. (pour des données supplémentaires :Perfusions et cathétérisme, bien choisir les dispositifs. G. Guiffant, P.Flaud et al. Éditions Arnette 2015 (à paraître).(10) Impact de la réforme des études en soins infirmiers de juillet2009 sur l’apprentissage des bonnes pratiques de manipulation desCCI. S. Boyer, M. Miegeveille. Présentation orale durant le 7e congrèsdes Dispositifs intraveineux de longue durée. Paris, 24/01/2014.(11) Rinçage des CCI et des Picc : évaluation des pratiques. Y. Chabi, B. Benoît. Travail en vue de la validation de l’Unité d’enseignementdispositifs médicaux (UEDM). Poster, avril 2014. Données non publiéesà ce jour.(12) Guideline for the management of totally implantable ports (tip):a practical pocket guide now downloadable. Poster. 3rd WorldCongress on Vascular Access 2014, 18-20 June 2014, Berlin, Germany.

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[ Remerciements à J. Merckx, infatigable “agitateurd’idées”, pour sa relecture des données de Paris 7,

et aux équipes de Pérouse Médical et de BectonDickinson France pour leur soutien durable et leur professionnalisme tout au long de la création et de l’accompagnement de ce document.

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