Un défibrillateur ventriculaire inefficace… ou pas?Qu’auriez-vous fait?

Pascal Sbragia, Michaël Peyrol

CHU Nord - Marseille

Patient âgé de 37 ans• Adressé pour 4 chocs électriques délivrés par

son défibrillateur automatique implantable (DAI) au cours d’un effort.

• DAI implanté dans un autre Centre en 2002 pour une tachycardie ventriculaire (TV) idiopathique syncopale à 275 bpm.

• Pas de traitement pharmacologique.• Absence de récidive de TV jusqu’à présent.

Conduite à tenir en urgence• En cas d’un choc électrique unique par un DAI = contrôle du DAI

recommandé dans les 48h.• En cas de survenue de plus d’un choc électrique en moins de 24h = contrôle

immédiat du DAI. • Surveillance électrocardiographique continue.• Appliquer un aimant sur le DAI pour inactiver les thérapies anti-tachycardies

(les fonctions de stimulation ne seront pas modifiées) avec pour buts:– D’éviter des chocs inappropriés (sur TSV ou dysfonction matérielle).– D’éviter des chocs appropriés douloureux et psychologiquement traumatiques pour des

troubles du rythme ventriculaires bien tolérés et/ou non soutenus.– (D’éviter l’usure prématurée du DAI par la répétition des chocs électriques).– Dans tous les cas, le retrait de l’aimant restaure immédiatement toutes les thérapies anti-

tachycardies.

• Traitement pharmacologique sédatif, anti-arythmique et/ou cardioversion externe comme pour un patient non porteur de DAI.

• Transfert dans un centre de référence assurant l’interrogation, le contrôle et la reprogrammation du DAI 24h/24.

• Contrôle du DAI.

Hypothèses diagnostics concernant ces chocs itératifs

• Traitements appropriés sur des TV/FV (orage rythmique).

• Traitements inappropriés sur une TSV (défaut de discrimination avec une TV/FV).

• Traitements inappropriés sur défaillance matérielle (fracture de sonde, sur-détection de la télé onde R ou de l’onde T simulant une fausse TV/FV).

Contrôle du DAI en urgence.

Pas de tachycardie et pas de traitement instauré à la prise en charge du SAMU.

ECG à l’arrivée dans le service.

Tracé normal.

Radiographie du thorax: DAI simple chambre avec la sonde de défibrillation en position normale et sans signe de fracture

DAISonde de

défibrillation avec 2 spires ou coil, un

dans la veine cave

supérieure et l’autre dans le ventricule

droit

Pour comprendre: fonctions disponibles sur un DAI • Stimulation anti-bradycardie:

– Fonctions identiques à un stimulateur cardiaque.

• Stimulation anti-tachycardie = Anti Tachycardia Pacing (ATP):– Permet de réduire une TV par une brève stimulation plus rapide:

• BURST = fréquence de stimulation à fréquence fixe.• RAMP = fréquence de stimulation à fréquence incrémentée.

– Méthode indolore mais pas toujours efficace.

• Choc électrique interne:– Méthode la plus efficace pour réduire une TV/FV mais qui peut être

douloureuse, traumatique pour le patient et consommatrice d’énergie.

TV

ATP

Rythme sinusal

Interrogation du DAI: il est notifié que toutes les thérapies (ATP et chocs) ont échoué pour un épisode supposé de TV

Programmation du DAI

On constate que le DAI est programmé pour traiter les TV entre 133 et 222 bpm par 6 ATP (3 Burst, 3 Ramp) puis 4 chocs électriques, les TV rapides

(TVR) entre 222 et 231 bpm et les FV > 222 bpm.

Paramètres brady

Paramètres tachy

Pour comprendre: tout trouble du rythme considéré comme anormal par un DAI est enregistré sous forme d’électrogrammes endocavitaires (EGM).

EGM enregistrés entre le boitier et la spire VD

EGM enregistrés à l’extrémité de la sonde

Marqueurs d’interprétation du DAI

Cycle en ms entre chaque EGM ventriculaire

EGM ventriculaire

EGM de l’Onde T

VS = Ventricular Sense = Ventricule spontané

TS = Tachycardia Sense = Tachycardie

ventriculaire spontanée

Sur un DAI simple chambre: les ondes P ne sont pas visibles car il n’y a pas de sonde atriale. La sonde ventriculaire ne peut enregistrer que l’activité ventriculaire.

Voici les EGM enregistrés par le DAI au début de cette tachycardie supposée ventriculaire

On constate une tachycardie qui débute progressivement avec un cycle passant de 650 ms = 92 bpm à 420 ms = 142 bpm puis qui reste régulière.

L’aspect des EGM ventriculaires est fin entre la sonde et le boitier (2e ligne) et oriente plutôt vers une TSV.

Cependant cet aspect n’a pas la valeur de l’ECG de surface car il ne s’agit que d’un enregistrement interne et ne permet pas d’exclure une tachycardie à QRS larges.

Le DAI considère une TV à 142 bpm (zone de TV programmée entre 133 et 222 bpm) et délivre la 1e thérapie qui est un ATP = échec

VS = Ventricular Sense, TS = Tachycardia Sense, TP = Tachycardia Pacing (ATP).

ATP de type Burst

2e et 3e ATP = échec

4e ATP = échec

ATP de type BurstATP de type Burst

ATP de type Ramp

Enfin 5e et 6e ATP = échec

Il n’est pas rare que les ATP soient inefficaces pour arrêter une TV.

La tachycardie régulière à 400 ms (160 bpm) persiste.

ATP de type Ramp ATP de type Ramp

Qu’en pensez-vous?

Le DAI délivre alors un 1e choc électrique de 25 joules (CD = Cardiac Defibrillation)

Echec mais modification des EGM de la tachycardie qui apparaissent beaucoup plus larges.

35 joules est l’énergie maximale que ce modèle de DAI est capable de délivrer.

Quoi qu’il en soit, du fait de la persistance d’une tachycardie ≥ 133 bpm, le DAI délivre un 2e choc de 35 joules = échec

Puis un 3e choc = échec

Et enfin un 4e et dernier choc = échec. Le DAI qui a délivré toutes les thérapies programmées pour cette tachycardie considère que l’épisode est clôt.

Aucune autre thérapie ne sera délivrée bien que la tachycardie persiste.

Quelle est votre interprétation?

• Effet pro-arythmique avec transformation d’une TSV (considérée à tort par le DAI comme une TV) en une vraie TV par le 1e choc électrique?

• Effet pro-arythmique avec transformation d’une 1e TV en une 2e TV par le 1e choc électrique?

• Dans tous les cas, inefficacité du DAI pour traiter la 2e TV?

• Autre?

Que proposez-vous si vous considérez que ce DAI est inefficace?

• Changer de DAI avec un modèle de dernière génération qui délivre des chocs électriques dont l’énergie dépasse 40 joules?

• Modifier la position de la sonde de défibrillation ventriculaire pour abaisser le seuil de défibrillation?

• Rajouter un patch de défibrillation ventriculaire sous-cutané ou épicardique pour abaisser le seuil de défibrillation?

• Autre?

La solution = autre…

• Continuer à analyser et interpréter les informations apportées par le DAI sur cette(ces) tachycardie(s).

La solution… Le tachogramme de la tachycardie (1)

temps

Zone de TV entre 133 et

222 bpm

Cycle du rythme cardiaque de la tachycardie en ms (par exemple 500 ms = 120 bpm).

Courtes accélérations du rythme cardiaque en rapport avec lesATP. Echecs des chocs électriques

Fin spontanée de la tachycardie

Courbe de fréquence (en petits points noirs ccntinus) en ms de la tachycardie en fonction du temps.

La solution… le tachogramme de la tachycardie (2)

Accélération progressive du rythme cardiaque dont la fréquence rentre en

zone TV ≥ 133 bpm

La fréquence de la tachycardie n’est guère influencée par les ATP

Ralentissement progressif et spontané de la tachycardie dont la

fréquence sort de la zone TV

Légère accélération de la fréquence cardiaque après chaque choc = stress+++

l

La solution…Le tachogramme de la tachycardie (3)

Cette accélération progressive à l’effort et ce ralentissement progressifsde la fréquence cardiaque après l’effort et surtout après l’arrêt des chocs électriques sont caractéristiques d’une tachycardie sinusale.

Début progressif Fin spontanée et progressive

Conclusions• Thérapies inappropriées sur une tachycardie sinusale caractéristique d’effort.• La persistance de la tachycardie avec absence de modification de la fréquence

cardiaque par les thérapies et le ralentissement progressif et spontané après l’arrêt de l’effort et de la délivrance des chocs électriques confirment qu’il s’agit d’une tachycardie sinusale.

• Cet aspect inhabituel de modification des EGM sans modification significative de la fréquence cardiaque après le 1e choc électrique sur cette tachycardie est d’observation rare, mais peut être expliqué:– soit le plus probablement par la surcharge brutale d’un courant de polarisation cellulaire en

bout de sonde.– soit par l’apparition d’un bloc de branche droit traumatique causé par la sonde positionnée

dans le ventricule droit.– soit par un bloc de branche droit par une conduction cachée rétrograde dans la branche droite

consécutif au choc électrique.

• Il ne s’agit donc pas d’un échec de traitement ou d’un défaut d’efficacité du DAI car aucun DAI n’est efficace sur une tachycardie sinusale.

• Il s’agit donc d’une anomalie de discrimination entre une tachycardie sinusale et une TV à l’origine de thérapies inappropriées.

Modifications de la programmation du DAI proposées pour éviter de nouvelles thérapies inappropriées sur une tachycardie sinusale

• Reprogrammer la zone de TV à plus de 180 bpm (FMT = 220 - 37 = 185 bpm) au lieu de 133 bpm chez ce patient âgé de 37 ans.

• Parmi les discriminateurs TV/TSV, on peut réduire le seuil de début brutal à 100 ms (pour éviter de traiter une tachycardie sinusale dont le début est progressif par rapport à une TV).

• Parmi les discriminateurs TV/TSV, on peut mettre sur ON le critère de comparaison de la morphologie des EGM ventriculaires sinusaux de repos et ceux en tachycardie (pour éviter de traiter une TSV dont le début est brutal mais dont les EGM sont identiques en rythme sinusal ). Cependant, ce critère est pris en défaut en cas de bloc de branche fonctionnel ou induit comme dans ce cas.

• Ne pas modifier le critère de stabilité pour éviter de traiter une FA dont le début est brutal mais dont la fréquence est instable.

Observation originale de modification des EGM ventriculaires après un choc

électrique interne faisant suspecter l’inefficacité d’un DAI à traiter une TV.

Si quelqu’un s’oppose à notre interprétation, qu’il se lève maintenant

ou se taise à jamais…