Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ?

Renaud Verdon

Maladies Infectieuses

CHU de Caen

• Suppose de savoir ce que l’on traite• infection documentée vs antibiothérapie empirique• antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle

• Intérêt de critères de jugement évolutifs et objectifs

• marqueurs de l’inflammation• mais aussi acidose, insuffisance rénale, etc...

• Persistance ou réapparition d’un critère évolutif de l’infection en cours de traitement

Fièvre non infectieuse

• Pathologie sous-jacente• Réaction inflammatoire

– SDRA– tuberculose

• Maladie thrombo-embolique• Allergie

Immune Restoration Syndrome (IRS)

Définition : Réapparition ou aggravation de manifestations inflammatoires sous traitement spécifique lors de la restauration immunitaire sous HAART.

Pathologies sous-jacentes:« infectieuse »: virale (HHV8, JCVirus, CMV?, HSV1…), mycobactéries, parasites (cryptocoque, toxoplasmose, pneumocystose)…« dysimmunitaire»: sarcoïdose, Lupus, thyroïdite auto-immune, cryo-globulinémie..

TB-IRSFréquence 35%-45%Gravité liée à localisationFacteurs favorisants? 

•HAART•CD4 < 200 ?•TB disséminée•Susceptibilité génétique?

A Bourgarit et B. Autran

Fièvre médicamenteuse

• Présentation:• bonne tolérance, bradycardie relative, rash• amélioration du foyer infectieux initial• hyperleucocytose, éosinophilie, P. Alc, transam.

• Médicaments• anti-comitiaux, antibiotiques, anti-

hypertenseurs, psychotropes, diurétiques• Régression à l’arrêt du médicament (T1/2 +++)

Infection documentée

• Correctement documentée ?• hémoculture à St. coagulase négative• colonisation de surface d ’une escarre• infection urinaire à Candida spp.• etc…

• Valeur du prélèvement ?• orifice fistuleux• aspiration bronchique

CGP aérobie

anaérobie

BGN aérobie

BMR

Flore cutanée du sujet sain

CGP aérobie

anaérobie

BGN aérobie

BMR

sujet hospitalisé

CGP aérobie

anaérobie

BGN aérobie

BMR

écouvillon

chirurgie

ponction aspiration

Que prélever ?

so

CGP aérobie

anaérobie

BGN aérobie

BMR

Ex: infection à St. aureus avec ostéite

écouvillon

chirurgie

ponction aspiration

Infection documentée (2)

• Antibiothérapie inadaptée– pharmacodynamie:

• retour à l’antibiogramme: erreur de lecture, d’interprétation ?

– pharmacocinétique• posologie?• voie d’administration?

• Durée de traitement insuffisante

Infection documentée (3)

• Paramètres biologiques de monitorage de l’antibiothérapie

• CMI• (CMB)• (PBS)• dosages d’antibiotiques

Infection documentée (4)

• Collection non draînée

• Matériel étranger

Infection documentée (5)

• Sélection d’un micro-organisme résistant:– P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter

spp., Citrobacter spp., pas de monothérapie par bêta-lactamines ou fluoroquinolones (stade initial/inoculum)

– St. aureus, pas de monothérapie par fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique

Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie

so

Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107

Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107

Mutant résistant à la rifampicine 1/107so

soTraitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire

Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable

Infection documentée (6)

• Surinfection• Infection sur un autre site• Infection de la voie d’abord

importance de l’analyse clinique et de la qualité du diagnostic initial

Spectre négatif d’un antibiotique• aminosides: anaerobies, streptocoques• amox-ac. clav: SDMR, Pyo, entérobactéries multi-résistantes,

intracellulaires• imipenem: SDMR, St. maltophilia• C3G: SDMR, entérocoques, B. fragilis, Listeria, Pyo (sauf

ceftazidime)• FQ: entérocoques, B. fragilis, (pneumocoques, SARM!!)• vanco: BGN, B. fragilis; teicoplanine et SCN• daptomycine, linézolide: BGN, intracellulaires• tigécycline: Pyo et autres BGN non fermentants, BGN tétra-R

Infection non documentée

• Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari inadapté

Infection non documentée (2)

• Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari adapté; tester l’hypothèse alternative

Infection non documentée

• Pas de situation d’antibiothérapie probabiliste…!!!

Fenêtre antibiotique• interruption de traitement antibiotique• rationnel acceptable mais discutable• ne doit pas remplacer une évaluation soigneuse du dossier• intérêt:

– observer l’évolution en l’absence de traitement antibiotique (réalité des symptômes, fièvre due aux antibiotiques,etc…)

– effectuer des prélèvements microbiologiques et sensibiliser la croissance microbienne

– faciliter l’expression symptomatique: apparition d’une foyer infectieux patent…

• Inconvénients:– procédure mal codifiée (durée? efficacité? indications

électives? contre-indications? etc…) ce qui limite son utilisation

– risque d’aggravation septique, risque vital

• Contre-indications:– patients neutropéniques fébriles (logique d’élargissement

progressif du spectre)– signes de sepsis grave ?– ne pas interrompre le traitement d’une infection documentée

ou probable dont le traitement n’est pas fini; en revanche, la réduction du spectre au minimum est raisonnable

Fenêtre antibiotique (2)

F iè vre n on in fec tieu se

A n tib io th é rap ie in ad ap té eP K ? P D ?

F oyer à d ra în erM até rie l à extra ireIn ocu lu m m ass if

A u tre in fec tionS u rin fec tion

S é lec tionm u tan t ré s is tan t

A n tib io th é rap ie ad ap té e P seu d o-d ocu m en ta tionV a leu r d u p ré lè vem en t ?

In fec tion in it ia lem en t d ocu m en té e

P ari in exac t

S p ec tre in ad é q u at P K ? P D ?

P ari exac t

In fec tion n on d ocu m en té e

F iè vre in fec tieu se