Un candidat pour le chylothorax: le Candida parapsilosis

Claire HobsonInterne de pédiatrie CHRU Tours

1917 : première description de l’hydrothorax fœtal primitif (2) 1987 : drainage pleuro-amniotique in utero proposé en traitement des chylothorax compliqués d’ana-sarque et/ou épanchements pleuraux compressifs, permettant une augmentation des taux de survie (1).

Un cas clinique pour illustrer

Le chylothorax primitif est un épanchement de chyle dans l’espace pleural (4), sur malformation du système lymphatique (1). Il est la cause congénitale la plus fréquente de chylothorax néonatal et entrave le développement pulmonaire.(4).Son incidence est comprise entre 1/10000-15000 grossesses (2).

Un épanchement pleural radiographique, et une cytologie spécifique (triglycérides >110mg/dL, ratio liquide pleural /sérum cholestérol< 1, présence de chylomicrons) font partis des marqueurs diagnostics.Les termes moyens du drainage et d’accouchement sont respectivement de 30 et 36 SA (1) (le drainage anténatal peut permettre une résolution du chylothorax, sans diminuer la morbidité due à la prématurité (2) ).Le pronostic des malades dépend entre autre, du caractère uni ou bilatéral de l’épanchement, de sa résolution après drainage et du terme gestationnel (3).Après pose de drains pleuraux précoces, les traitements spécifiques sont médicaux et/ou chirurgicaux (4)

Candida parapsilosis :

- Agent pathogène opportuniste de la flore commensale.

- Épidémiologie : 4ème cause la plus fréquente d’infections nosocomiales et 15% des infections a Candida. 16-40% des in-fections invasives (sur cathéter ++, sondes d’alimentation, car forme des bio-films sur le plastique ). Retrouvé en Europe, Canada, Amérique du Nord et Latine.

- Tropisme : cardiaque, oculaire, muqueuses, péritoine, cérébral, articulations, auriculaire, unguéale, voies urinaires. (7)

- Facteurs de risque : (si poids >1500g) : accouchement par voie basse, >7j de vie, exposition aux antibiotiques à larges spectre, cathéter central (6), et la nutrition parentérale prolongée (9).

- Traitements : Amphotéricine B, azolés, caspofungine (8).

- En pratique : traitement probabiliste par amphotéricine B ou par mycamine (si présence de cathéters centraux). Adaptation secondaire en fonction des résultats de l’antifungigramme (9).

- Mortalité : 20% en cas de candidose invasive.

Jour Clinique Paraclinique Thérapeutique

H13 Extubation

J 1 Dégradation respi-ratoire

Drains+aide respi-ratoire

J 11 Stable Traitement par oc-tréotide

J 15-19 Stable Nutrition entérale riche en trigly-cérides à chaînes moyennes

J 25 Choc septique Drainage pleural et ré-intubation, triple antibiothérapie et arrêt nutrition en-térale

J 27-29 Hypogamma- glob-ulinémi. Antithrom-bine basse

Immunoglobulines polyvalentes IV. Aclotine

J 35 Culture pleurale positive candida, bilan d’extension négatif1

Mycamine 23jours

J 40 Absence épanche-ment

Antigénémie posi-tive (0,67ng/mL)

Retrait drains

J 41 Stable Extubation

J 42 Stable E c h o g r a p h i e s transfontanellaire et abdominale nor-males

Nutrition entérale adaptée

J 48 Stable Relais Triflucan 8jours

Au total: 23 jours de nutrition entérale adaptée. Introduction Lait maternel à J 27 du début de l’alimentation adaptée. A distance, relais lait 1er âge, bien toléré. Pas de récidive du chylothorax

Terme Evolution Actionthérapeutique

31SA+6 Epanchement pleural prédominant à gauche

Diagnostic AntéNatal (DAN)

32SA+6 Hospitalisation 24h pour compression médiasti-nale

Ponction évacuatrice (cy-tologie)

34SA Hospitalisation transi-toire

Pose de drains pleuraux bilatéraux (sédation foe-tale et antibiothérapie en flash), pas d’amniodrain-age

35SA Disparition épanche-ment gauche, de l’asci-te et diminution de l’oe-dème sous cutané

35SA+3 Récidive de l’épanche-ment pleural gauche

35SA+6 Majoration de l’épanche-ment pleural bilatéral, et de l’hydramnios. Rupture prématurée des mem-branes sans mise en tra-vail spontanée

Amniodrainage, drainage pleural puis césarienne

NAISSANCE

1 Bilan étiologique négatif: échographie cardiaque, et caryotype normaux, sérologies virales négatives

Tous les résultats cités ont été recontrolés à distance avec des valeurs en décroissance voir normalisées

BIBIOGRAPHIE : (1) Thoracoamniotic shunting for fetal pleural effusions with hydrops. O.Picone, J Gynecol Obste Biol Reprod 2006// (2) Outcomes of fetal intervention for primary hydrothorax . S.Christopher Derderian, J. of Pediatric Surgery. January 2014.// (3) Thoracoamniotic shunts for the management of fetal lung lesions and pleural effusions : a single-institution review and predictors of survival in 75 cases. W H Peranteau, Journal of Pediatric Surgery. Nov 2014// (4) Chylothorax in infants and children. James D.Tutor. Pediatrics March 2014.//(5) Acute chylothorax in children : selective retention of memory T cells and nat-ural killer cells, Orange JS, J of Pediatrics 2003// (6) Lee 2013 // (7) Candida parapsilosis, an emerging fungal pathogen// (8) ESCMID 2012// (9) Manzoni Mostert Castagnola 2015

Sujet: Découverte à 31 semaines d’aménorrhée (SA) d’un épanchement pleural bilatéral isolé, com-pliqué d’une compression médiastinale, motivant des ponctions évacuatrices d’un liquide inflamma-toire lymphocytaire. Pose de drains pleuraux in utéro à 34SA. Naissance d’une fille en détresse respi-ratoire, intubée.Résultats principaux: Persistance de l’épanchement pleural, secondairement cloisonné, traité par drainage, mise à jeun et analogue de la somatostatine. Recharges en albumine et Immunoglobulines sur hypogamma-globulinémie profonde.Choc septique secondaire à Candida parapsilosis d’origine pleurale, traité par antifungique systémique.Réalimentation progressive par lait pauvre en triglycérides à chaînes longues puis lait maternel bien tolérée.

Conclusion: Chylothorax bilatéral congénital isolé, compliqué d’un choc septique à Candida dans un contexte d’ hypogammaglobulinémie, résolutif sous traitement médical exclusif.

Exposé d’une complication

L’alimentation parentérale sera préférée en cas de drainage pleural abondant. Un traitement chirurgical est envisageable en cas d’efficacité insuffisante du traitement médical, ou d’un débit de drainage de l’épanchement trop abondant.

Somatostatine / analogue

Nutrition entérale spécifique

CANAL THORACIQUE

Transport de vitamines liposolubles

Transport lymphocytairevers la circulation sys-témique

Extravasation protéique vers la circulation sys-témique

Pauvre en acide gras et riche en trigly-cérides à chaînes moyennes

Diminution de l’absorption intes-tinale des acides gras

Diminution du flux lymphatique du canal thoracique

Diminution de la perfusion intes-tinale

Vasoconstric-tion vasculaire splanchnique

L’histoire du chylothorax

Remerciements au Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHRU de Tours pour le cliché de l’épanchement pleural de l’enfant présenté.

Qu’en est-il de l’Histoire ?

Echographies antenatales face coupe sagittale

Thorax coupe sagittale

Tronc coupe transversale Thorax coupe axiale

Equipe référente: C.Hobson 1,2 , A.Henrot 1 , D.Dubillot 1,2 , Pr Saliba 1,2,3.1 Unité de néonatalogie et soins intensifs, CHRU Tours, 2 Université Francois Rabelais, 3 INSERM U930