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UE Thématique : Evaluation et rééducation neuropsychologiques

Christine Moroni

Introduction

Troubles cognitifs symptômes

manifestations de surface

Ils peuvent être observés dans différents contextes :

1  conséquence d’une lésion anatomique (pathologies neurologiques focales : AVC, tumeur, épilepsie

ou diffuses : MA, SEP …)

2  associés à des troubles psychiatriques tels que

-  la dépression (Brown, Glass & Park, 2002)

- l’anxiété

Introduction

-  la schizophrénie : chez certains patients schizophrènes, il a été montré une forte corrélation entre leurs capacités de flexibilité mentale et leur intégration dans la communauté, d’où le développement de prise en charge des capacités de flexibilité pour tenter d’influencer l’intégration sociale de ces patients (Marczewski & Van Der Linden, 2000)

3 associés à des maladies chroniques (cf. troubles cognitifs des patients douloureux chroniques - Moroni & Laurent, (2006))

Introduction

Compte tenu de ces différents contextes d’apparition, l’évaluation cognitive est un outil à la disposition du psychologue lui permettant

- un diagnostic (notamment différentiel)

- l’élaboration d’un plan de rééducation

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Plan

I – Principes de l’évaluation cognitive (5 étapes)

II – Exemple clinique

Principes de l’évaluation cognitive

Objectif général :

Etude des processus mentaux associés aux comportements de la vie de tous les jours

Elle peut être conduite chez :

- l’enfant (à partir de 5 ans)

- l’adulte jeune,

- l’adulte âgée.

et nécessite : - des compétences cliniques

- une méthodologie stricte et rigoureuse

adaptation des outils


Déroulement : 5 étapes

1 – Entretien préliminaire : prise de contact, permet le recueil d’informations pour maximiser l’efficacité de l’évaluation cognitive qui sera réalisée.

Informations à recueillir :

- objectif de l’évaluation (réinsertion professionnelle, diagnostique, rééducation …)

- caractéristiques démographiques (âge, sexe, NSC, langue maternelle…) (Dessi et al., 2009)

- antécédents médicaux (histoire de la maladie, ttt médicaux…) et de vie (informations susceptibles d’influencer le comportement cognitif, ex : alcool)



1 – Entretien préliminaire :

Informations à recueillir :

- les données de potentielles évaluations cognitives antérieures

- la plainte cognitive éventuelle

- le contexte dans lequel se déroule l’évaluation (expertise médico-légale)

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Plainte cognitive

Echelle des difficultés cognitives de Mac Nair & Khan (1984)

Utilisée pour évaluer les plaintes cognitives -  Questionnaire d’auto-évaluation qui explore :

Attention - concentration, oubli, orientation temporelle -  Echelle de Likert à 5 degrés mesurant la fréquence des troubles au cours des 3 dernières semaines :

4 : très souvent, 3: souvent, 2: parfois, 1: rarement, 0: jamais

Le score total sert seulement à une appréciation globale

A titre indicatif : Sujet normaux : 33.86 ± 13.13

Plainte cognitive

Echelle des difficultés cognitives de Mac Nair & Khan (1984)

Plainte cognitive Principes de l’évaluation cognitive


2 – Passation d’épreuves

Choix des épreuves doit être clairement défini en fonction des éléments recueillis au cours de l’entretien préliminaire pour permettre de répondre à la question clinique spécifique de chaque patient

Cette sélection doit se baser sur :

- la mise en évidence de déficits attendus en fonction de l’histoire clinique du patient

- le temps disponible pour l’évaluation :

2 contraintes : institutionnelle / caractéristique du patient

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Cette sélection doit se baser sur :

- adaptation des propriétés métriques des épreuves aux patients (ex : s’assurer que les normes soient disponibles selon l’âge du patient….)

- faisabilité des épreuves (déficits sensoriels du patient : vue, audition….)

Objectif : sélectionner des tests adaptés à la question posée, aux caractéristiques du patient et au temps


Il est important de réaliser une bonne sélection pour ne pas tomber dans un piège fréquent :

qui est de réaliser une évaluation longue avec beaucoup d’épreuves pour être sûr de ne rien louper

car…. le patient se fatigue, l’évaluation est alors non adaptée et résultats deviennent non interprétables

Attention, une bonne évaluation n’est pas obligatoirement caractérisée par un nombre élevé d’épreuves la constituant.

Intérêt alors des outils dits de « screening » (ex: Mahieux et al. 2009)



3 – Recueil des données

Tout noter : - bonnes réponses,

- les erreurs, le temps de réponses,

- les mimiques du patient

- le nom du patient et la date de l’évaluation sur chaque feuille de recueil des données.



4 – Cotation et analyse des résultats

L’objectif de l’analyse des résultats est :

•  soit de pouvoir positionner les performances cognitives d’un individu par rapport à un groupe de référence

•  soit d’estimer les évolutions cognitives d’un même individu dans le temps (mesures répétées)

Attention, les performances cognitives ne peuvent être mesurées directement (ce n’est pas une température) mais elles sont malgré tout représentées par une valeur numérique : score brut.

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Score brut : - nombre de bonnes réponses / erreurs

- temps mis pour réaliser une tâche

- la qualité d’une production (dessin)

Contrairement à une mesure physique, les mesures en psychologie n’ont pas de 0 absolu


Un score brut seul ne veut rien dire, il n’y a aucun intérêt à interpréter un score brut.

Exemple A : parmi ces trois scores : 2/13, 4/13, 6/13, lequel ou lesquels représente(nt) une performance normale / déficitaire ????

Au cours d’une évaluation cognitive, le score brut obtenu par un patient est en référence à des normes établies à partir d’une population de référence.

Rappels concernant la normalisation d’une épreuve

Rappels concernant la normalisation d’une épreuve cognitive

La normalisation d’une épreuve cognitive va se faire en fonction de l’influence que peuvent avoir les facteurs démographiques (sexe, âge, NSC) sur la performance à cette épreuve.

Déterminer cette influence


Pour cela :

Faire passer l’épreuve à une population de référence et étudier la distribution des performance de cette population de référence :

-  si la distribution de ces performances ne suit pas une loi normale : étude de l’influence des facteurs démographiques à l’aide d’outils statistiques non paramétriques et étalonnage de l’épreuve en percentile.

-  si la distribution de ces performances suit une loi normale : étude de l’influence des facteurs démographiques à l’aide d’outils statistiques paramétriques et étalonnage de l’épreuve en note Z ou en note T (ex : MMPI)

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Prenons quelques exemples :

Exemple B


Participants :

911 individus dont 408 hommes et 503 femmes âgés de 18 à 89 ans avec un niveau d’études (en nombre d’années d’études) allant de 5 à 25 ans.

Tâches

Version A Version B


Analyse statistiques - Extraits


Étalonnage - extraits

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Si on reprend notre Exemple A

Percentile – Exemple : (épreuve fictive, score brute/13)

Etude de l’influence des facteurs démographiques :

- Distribution qui ne suit pas une loi normale

- pas d’effet des facteurs socio-démographiques

Percentile : Indique le pourcentage d’individus qui a obtenu une note inférieure

Calcul des percentiles


Score 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Effectif n=216

2 2 5 3 14 37 32 39 35 16 16 13 2

Effectif cumulé

2 4 9 12 26 63 95 134 169 185 201 214 216

Percentiles en %

1 2 4 6 12 29 44 62 78 86 93 96 100

5ième centile, tout score ≤ à 3/13 est déficitaire

Calcul des percentiles


Percentile :

Un score est déficitaire s’il est ≤ au 5ième percentile

Qualification du niveau de performance :


Percentile :

Percentile Niveau de Perf.

≥ 98 Très supérieur 91 – 97 Supérieur 75 – 90 Moyen élevé 25 – 74 Moyen 9 – 24 Moyen faible 6 – 8 Limite ≤ 5 Déficit

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Percentile :

Pb : apporte une information de type « ordinal » mais aucune information concernant la distribution


Percentile :

La différence des scores brutes entre le 5ième et 1er centile n’est pas égale à celle existante entre le 45ième et 50ième centile: Score Brute : 1/13 = Percentile 1 6/13 = Percentile 29

3/13 = Percentile 4 8/13= Percentile 62

Intervalle de 2 pts en score brute est égale soit à un intervalle de 3 percentile ou de 33 percentile

Score 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Effectif n=216

2 2 5 3 14 37 32 39 35 16 16 13 2

Effectif cumulé

2 4 9 12 26 63 95 134 169 185 201 214 216

Percentiles en %

1 2 4 6 12 29 44 62 78 86 93 96 100


Exemple C

RL-RI 16 items (Van der Linden et al., 2004)

RL Rappel Equation ET résiduel

RL1 Y= 12-0.8age + 0.2NSC-0.52Genre

2.18

RL2 Y = 14.01-0.95age + 0.37NSC-0.68Genre

2.27

RL3 Y = 15.19-0.99age + 0.39NSC-0.5Genre

2.23

RLD Y = 16.12-1.08age + 0.35NSC-0.72Genre

2.2

Age : 16-29 ans = 1, 30-49 ans = 2, 50-64 ans = 3, 65-74 ans = 4, >74 ans = 5 NSC : NSC <12 ans = 1, 12=2, >12 ans=3 Genre : Femme =1, Homme = 2


Exemple C

une patiente de 70 ans (groupe âge = 4) obtient la note de 6 au RL 3 Age : 16-29 ans = 1, 30-49 ans = 2, 50-64 ans = 3, 65-74 ans = 4, >74 ans = 5 NSC : NSC <12 ans = 1, 12=2, >12 ans=3 Genre : Femme =1, Homme = 2

Y = 15.19-0.99age + 0.39NSC-0.5Genre

Y= 15.19 – (0.99x4) + (0.39x1) - (0.50x1) = 11.12

Note Z : 6-11.12/2.23 = -2.29 seuil pathologique : -1.65

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Note Z : permet de situer la performance d’un individu en fonction de la distribution des performances du groupe de référence

Note z = x-m /σ

Un score est déficitaire s’il est ≤ à une note z = -1,65

(loi normale, unilatérale)


Note Z

Inconvénients : - note soit positive soit négative

- décimales

- seuil pathologique est atteint à -1,65

souvent cela entraîne une lourdeur de manipulation et de communication de l’information

D’où la possibilité de faire une transformation en note pondérée standard (comme la note T - MMPI).


Note pondérée standard (dont la note T)

Transformation selon la méthode de Hull : consiste à créer des notes standard en déplaçant l’origine de la distribution.

Pour cela, on attribue de façon arbitraire une nouvelle moyenne et un nouveau écart-type

T = m0 + (σ0 x z)

Moyenne Ecart-type

Note T (MMPI) 50 10

Note Standard (WAIS) 10 3

QI 100 15


Si on voulait le faire pour l’épreuve RL/RI 16 items :

Calcul pour chaque score/16 de la note T après avoir déterminer la note z de ce score.

Toutefois, compte tenu des effets des facteurs démographiques, cela serait à faire pour chaque caractéristique (d’âge, de sexe, de NSC)!

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Note pondérée standard (note T)

Un score est déficitaire s’il est ≤ à une note T = 33


Profil Psychométrique

Permet des comparaisons de type inter-sujets (avec le groupe de référence : âge, NSC) et de type intra-sujet.

Scatter

QUID des normes en percentile !


Nécessité d’utiliser des notes z normalisées en utilisant la table de la loi normale.

Exemple A :

note 3/13

4ième percentile

soit une probabilité de 0,04 à laquelle correspond une valeur de -1,75 (en unilatérale) ce qui est la note z normalisée à cette épreuve.



5 – Synthèse et Compte Rendu

Doivent figurés dans le CR :

- Nom, prénom, âge, latéralité manuelle, NSC du participant

- Motif de la consultation, nom de la personne qui en fait la demande

- Nom du psychologue, date et lieu de la consultation

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Doivent figurés dans le CR :

- Résumer des résultats aux tests par fonctions cognitives puis proposer une interprétation si possible (éviter de mettre les scores dans le rapport, scores qui pourraient être mal interprétés).


Lors de l’interprétation des résultats, il y a quelques précautions à prendre :

•  attention à ne pas sur – interpréter de faibles différences (ex : score au 10ième centile à une tâche et au 5ième centile à une autre tâche : les 1 est normal et l’autre déficitaire!!! Non pas aussi dichotomique)

•  ne pas oublier de faire des liens entre les performances cognitives et le comportement observé lors de l’évaluation

•  ne pas oublier qu’un diagnostic ne se fait pas uniquement sur la base des performances cognitives (approche globale)


•  ne pas avoir peur de dire qu’il n’est pas possible de définir l’origine des troubles (ex : patient ayant une psychose associée à des troubles mnésiques est victime d’un TC !)

•  d’être conscient que selon les cas, une seconde évaluation peut être utile

•  s’autoriser à observer un profil cognitif normal même s’il y a une atteinte objectivée par ailleurs (neurologique, psychiatrique…)


Une évaluation cognitive va donc se construire en fonction de chaque participants mais avec des points communs :

- évaluation de l’efficience intellectuelle globale (et/ou processus dégénératif)

- évaluation du niveau pré-morbide

- évaluation de capacités cognitives spécifiques (mémoire, langage, raisonnement, calcul, fonctions exécutives…)

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Plan

I – Principes de l’évaluation cognitive (5 étapes)

II – Exemple clinique

Exemple clinique

Mme VR, âgée de 67 ans, femme de ménage, scolarisée jusqu’à l’âge de 16 ans (donc 10 années d’études)

Plainte : troubles mnésiques -  Oublie ce qu’elle est venue faire dans une pièce -  Oublie ce qu’elle doit acheter dans un magasin -  Oublie le trajet pour aller chez sa fille

Extrait de l’évaluation cognitive : - Stroop Victoria - TMT - RL/RI 16 items

Matériel 3 conditions : 24 items par conditions + 4 exemples Traduction littérale + ajout d’une ligne d’exemple

Nommer la couleur des pastilles

Nommer la couleur de l’encre

Nommer la couleur de l’encre

Planche Couleur Planche Mot Planche Interférence

Exemple clinique – Stroop Victoria

Matériel

Temps et erreurs (corrigées et non corrigées)

On mesure : - temps mis à chaque condition (3 indices) - erreurs à chaque condition (6 indices) - deux indices d’interférence


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Indices d’interférence : Ratio à partir du temps mis pour

 Interférence faible (if) : Tps Planche Mot / Tps Planche Couleur  Interférence forte (IF) : Tps Planche Interférence / Tps Planche Couleur

Planche Couleur Planche Mot Planche Interférence

L’utilisation d’un ratio permet d’avoir une mesure de l’interférence non contaminée notamment par le ralentissement cognitif de la personne âgée (Troyer et al., 2006)


Analyse sur les Temps à chaque planche et indices if et IF Elaboration de données contrôles (Barona et al., 1984)

A partir de ces équations et des écart-types résiduels, il est possible alors de calculer une note Z qui qualifie une performance de normale ou déficitaire si la note Z est au delà de -1.65

Manuel et fichier excel de calcul automatique des notes Z disponible sur le site http : //nca.recherche.univ-lille3.fr (onglet Membre – C. Moroni – Matériel de test)


Analyse sur les erreurs

Planches Couleurs et Mots : le nombre d’erreur est minime et non significatif

Planche Interférence : en centile donc déficit si < au 5ième centile

Exemple clinique – Stroop Victoria Exemple clinique

Performances de Mme VR au Stroop Victoria :

Temps Erreurs C Erreurs NC

Erreurs Totales

P. Couleur 28 sec 0 0 0 P. Mots 20 sec 0 0 0 P. Interf 143 sec 0 0 0

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Exemple clinique

Performances de Mme VR au Stroop Victoria :

Exemple clinique

Performances de Mme VR au Stroop Victoria : Pour les erreurs

Exemple clinique

Performances de Mme VR au TMT :

Temps Percentle Version A 44 sec 30ième

centile Normale-Moyen

Version B 138 sec < 10 centile

Déficitaire

Exemple clinique

Performances de Mme VR au RL/RI 16 items:

Amieva et al. (2007) rapportent :

- le score le plus fortement associé au risque de développer une démence dans un délai de 5 ans est la somme des scores aux rappels libres

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Exemple clinique

Performances de Mme VR au RL/RI 16 items:

RL1 RL 2 RL 3 RL Total Mme VR 5/16 6/16 8/16 19/48

19/48 = 10ième centile

Exemple clinique

Profil Psychométrique de Mme VR:

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4 Stroop C Stroop M Stroop Int Stroop if Stroop IF TMT A TMT B RL

Attention TMT B et RL : déficitaires

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