UE4- Appareil respiratoireDr Boulay

Date : 09/10/12 Podcast 07Promo : 2012/2013 Enseignant : Dr Boulay

Ronéiste : FOUASSIN Esther

Le ronflement et troubles du sommeil

I. Définition du ronflement

II. Mécanismes du ronflement

III. Interrogatoire devant une ronchopathie

IV. Les signes physiques

V. Orientation diagnostique

VI. Le collapsus pharyngé ; une complication de la ronchopathie

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I. Définition du ronflementLe ronflement correspond à un bruit inspiratoire du aux vibrations des tissus pharyngés

survenant uniquement pendant le sommeil. Il peut être présent à l’expiration (assez rare). Le ronflement est extrêmement fréquent et sa fréquence augmente avec l’âge (environ 30% des hommes et 15% à 20%des femmes adultes avec une incidence plus particulièrement élevée à partir de 60 ans (plus précisément entre 40 et 65 ans ).

La ronchopathie peut être totalement isolée ou associée à d’autres troubles respiratoires liés au sommeil (notamment le syndrome d’apnées du sommeil [juste cité et non abordé dans ce cours]).

Le ronflement peut être favorisé par la surcharge pondérale, l’alcool, certains médicaments comme les hypnosédatifs ou ceux entraînant un relâchement musculaire, le tabac (du fait de l'irritation de la muqueuse), une inflammation des voies aériennes supérieures (VAS) ou la position de décubitus dorsal.

II. Mécanismes du ronflementLes structures pouvant être le siège de ronflements sont multiples. Le ronflement est lié à

l’obstruction partielle soit du voile du palais, de la base de la langue, du vestibule laryngé ou encore des fosses nasales.

Ainsi, chez les patients ronfleurs, il faut donc rechercher une résistance des VAS pendant le sommeil. Cette dernière est favorisée par une diminution du calibre des VAS, s'observant de toute façon chez toute personne en période de sommeil ne serait ce que par l'hypotonie musculaire qui est physiologique au cours du sommeil. La diminution du calibre des VAS est remarquable au cours d'anomalies diverses telles que:

une macroglossie : augmentation du volume de la langue une hypertrophie des amygdales une micrognathie (insuffisance de développement des maxillaires) une rétrognathie avec des visages dits en « tête d'oiseau ».(anomalie morphologique

maxillofaciale caractérisée de profil par une mâchoire inférieure rejetée en arrière) une accumulation de graisse au niveau de la paroi postérieure du pharynx, notamment chez les

personnes à forte corpulence une obstruction nasale une collapsibilité plus importante des VAS en rapport avec une congestion de la muqueuse

nasale ou pharyngée ou une réduction d’efficacité de certains muscles dilatateurs (qui rappelons-le sont moins actifs durant le sommeil)

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Voici un schéma qui représente les structures qui peuvent vibrer ; les cloisons nasales, les cornets, les amygdales si elles sont volumineuses, le voile du palais, la luette, et la paroi postérieure du pharynx.

Sur un schéma plus simpliste, Si on prend un sujet normal :- En fin d'expiration (à gauche), on a un calibre normal des VAS.- En fin d'inspiration(à droite), on a une diminution du calibre du fait de l'aspiration lors du passage de l'air (au cours du mouvement inspiratoire). On a un rapprochement des parois du pharynx qui ne s'associe pas forcément au ronflement.

Chez un sujet pathologique :- En fin d'expiration, on aura une structure pharyngée beaucoup pus souple, plus étroite. - Lors de l'inspiration, les parois vont se rapprocher de telle façon qu'elle vont créer une turbulence lors du passage de l'air, et donc du bruit. Dans le pire des cas, cela peut aboutir à un collapsus total des VAS et donc à une apnée.

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III. Interrogatoire devant une ronchopathieLors de l’interrogatoire, il conviendra de caractériser le ronflement :

le type continu d’amplitude égale (bénin) ou cyclique amplitude variable avec des périodes silencieuses correspondant à des apnées (l'arrêt

provisoire des ronflements peut être positionnel ou se situer dans un stade de sommeil précis).

son ancienneté, son intensité son caractère permanent ou plutôt positionnel (sur le dos par exemple) sa fréquence ( intermittent ou présent toutes les nuits) les facteurs favorisants (la fatigue par exemple)

Il conviendra d’analyser la qualité du sommeil :-patient calme ou agité (renseignement auprès du conjoint)-présence ou non de réveils et de levers nocturnes avec polyurie (tendance à se lever plusieurs fois pour uriner)

D’autres symptômes pourront être recherchés : des céphalées matinales une asthénie matinale, liée à une mauvaise qualité de sommeil une somnolence diurne excessive troubles des performances intellectuelles, lorsque l'on sort du cadre exhaustif du ronflement

On recherche les antécédents médicaux : Respiratoires Neurologiques Cardiaques

En effet, il existe un lien entre les ronflements, l'apnée du sommeil et l'insuffisance cardiaque.

On identifie les facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, alcool, obésité). Mais cette recherche s'effectuera préférentiellement dans le cadre du syndrome de l'apnée du sommeil qui peut comprendre des apnées soit obstructives par collapsus des VAS, soit d'origine centrale (voir travaux dirigés).

Le traitement habituel sera noté en recherchant une consommation d’hypnotiques, en particulier certains médicaments pouvant favoriser ces ronflements.

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IV. Les signes physiquesIl faut noter le poids, la taille et calculer surtout l’index de masse corporelle (Poids / (Taille^2)).

L’examen ORL (revoir premier schéma) comprend : l'analyse du voile du palais (sa longueur, sa trophicité) la recherche :

=>d’une rétroposition linguale (langue qui chutte en arrière en position allongée)=>d’une hypertrophie des amygdales et/ou de la luette (qui peut être en contact avec la langue) =>d’une hypertrophie de la base de la langue=>d’une hypertrophie des cornets =>d’une obstruction nasale par déviation du septum (souvent prise en charge par les oto-rhino-laryngologistes)

Certains examens complémentaires pourront aider au diagnostic étiologique : la fibroscopie naso-pharyngée le scanner pharyngé la céphalométrie classique par radio ou l'IRM

Voici un exemple de céphalométrie avec un calcul d'angle entre la mandibule, le maxillaire supérieur, le massif facial. Cet examen est utile pour apporter une correction chirurgicale, entre autre.

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V. Orientation diagnostiquePlusieurs cas de figures peuvent se présenter :

Soit le patient présente un ronflement isolé. Dans ce cas, il n'y a pas de signe fonctionnel évoquant une pathologie respiratoire liée au sommeil, ni de comorbidité cardio-vasculaire dans le tableau clinique. Il s'agit d'un ronflement isolé sans indication d’enregistrement polygraphique de la ventilation au cours du sommeil.

Soit le patient présente des signes fonctionnels laissant suspecter un syndrome d’apnées du sommeil, ou des comorbidités cardio-vasculaires. Il conviendra de réaliser un enregistrement polygraphique du sommeil afin d’affirmer ou non la présence d’un syndrome d’apnées du sommeil ou d’éventuels autres troubles respiratoires liés au sommeil.

VI. Le collapsus pharyngé ; une complication de la ronchopathie

Le collapsus respiratoireLa langue, sur le schéma du milieu, peut chutter en arrière en position allongée et provoquer

un collapsus des VAS.(rétroposition linguale à détecter lors de l'examen ORL).Les possibilités thérapeutiques dans ce contexte seront abordées (même si ce sujet sort du cadre de la sémiologie).

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Schéma récapitulatif

Lorsque l'on sort du cadre du ronflement : Un collapsus pharyngé entraîne une hypopnée (diminition de la ventilation) ou une apnée. Il s'associe à une désaturation en O2 et donc à une hypoxémie. Ces hypoxémies répétées entraînent des à-coups cardiovasculaires avec une souffrance cardiovasculaire, éventuellement suivie d'une arythmie cardiaque, d'une hypertension artérielle, d'un infarctus ou d'accidents vasculaires cérébraux. Les désaturations en oxygène sont enregistrées également par le cerveau provoquant un stress cérébral et des microéveils itératifs pendant le sommeil qui vont entraîner une perturbation de l'architecture du sommeil et donc une importante fatigue dans la journée, s'associant à, parfois, un isolement, une dépression, des accidents de travail ou de la voie publique (lorsque l'on s'endort au volant), et enfin des diminutions des performances intellectuelles liées à un manque de récupération.

L'exploration du ronflement reste donc un examen essentiel !

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