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UE 9 – Hormonologie Reproduction

PIGEON – KHERCHICHE

Date : 28/02/2018 Plage horaire : 16H15-18H15

Promo : DFGSM3 2017-2018 Enseignant : Dr Pigeon-Kerchiche

Ronéistes : Géraldine LE NABAT. Audrenn LEMÉE.

Puberté normale et pathologique

I) Définition.

II) La puberté au cours de l’évolution.

III) Puberté et Environnement.

IV) Controle de la Puberté.

V) Sémiologie de la Puberté.

VI) Puberté Pathologique et conséquences.

Notes des ronéistes : Ayant 1 heure de plus cette année pour traiter un meme sujet, Mme Pigeon Kerchiche a ajouté pas mal d’informations par rapport au ronéo de l’année dernière.

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I ) Définition :

La puberté peut être défini comme : -Le passage de l’enfant à l’adulte. -L’Accession à la fonction de reproduction. -Phénomènes physiques, psychiques, mentaux, affectifs.

Note : Elle peut etre précédée par l’adrénarche : maturation de la sécrétion des androgènes cortico-

surrénaux, marqué parfois par une forte odeur de la transpiration.

II) La puberté au cours de l’évolution :

Quand on remonte dans l’histoire, on se rend compte que l’adolescence telle qu’on l’a connait actuellement

n’a pas toujours existé… Le temps consacré à la puberté a changé !

Le point essentiel de l’évolution humaine, est le volume cérébral : il a quasiment triplé !! L’homme contient environ 5% de l’Homme Néenderthal (ya eu crac crac avec les homo sapiens

contrairement à ce qu’on a longtemps pensé..). En découle qu’une partie de notre génome est très archaïque.

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Il a quelque chose de très spécifique à l’espèce humaine :

-En période néo-natale : Il y a une activation de l’axe gonadotrope ! C‘est à dire : Si l’on dose les hormones d’un bébé d’un mois, il a :

- Pour les garçons : Un taux de testostérone de milieu de puberté environ.

- Pour les filles : Un taux d’oestradiol de milieu de puberté environ.

On ne sait pas encore bien pourquoi on nait avec un taux aussi élevé d’hormones si jeune… ex : Les filles qui naissent avec une hyperplasie congénitale des surrénales, elles sont virilisées avant la naissance, avec des taux d’androgène très élevés. Quand on regarde ensuite l’évolution de ces jeunes filles,

on en déduit qu’il y aurait une forme de plasticité de notre métabolisme, de nos neurones.

-Lors de l’enfance :il n’y a pas ou peu d’hormones sexuelles.

-A l’adolescence : réactivation de l’axe gonadotrope, c’est le Pic pubertaire ! Qui commence par une activation de la sécretion de GnRH au niveau hypothalamique,

qui entraine une pulsatilité de la sécretion des gonadotrophines et en particulier de la LH,

ce qui signe vraiment le démarrage pubertaire. Ensuite tout cela fait augmenter la sécrétion des hormones stéroïdiennes, sexuelles,

qui entrainent tous les changements notables à la

puberté.

A retenir :

Deux caractéristiques, SPÉCIFIQUES de l’espèce humaine :

1) Activation de l’axe gonadotrope en période néonatale. 2) Le pic pubertaire, à l’adolescence.

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(pas d’autres espèces que l’Homme concernées, les autres espèces ont en général une croissance linéaire.)

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Ronéo de l’an dernier : De faibles doses d’hormones stéroïdiennes en périphérie ont un rétrocontrôle positif sur la sécrétion de

GnRH. Il semblerait alors que pour les patients atteints du syndrome de Turner, leur donner de faibles

doses d’œstrogènes alors qu’ils sont enfants permettrait la maturation de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

Certains enfants présentent des hypogonadismes centraux. Si on leur donne de la testostérone, leur déficit

disparaît et ils guérissent => axe gonadotrope était immature par manque de stéroïdes sexuels.

Sur le digramme ci contre:

On est passé : d’une segmentation de l’évolution : -en 3 périodes ( à l’époque de Lucy) :

Petite enfance (Infancy) / Juvénile / Adulte.

-À une segmentation en 5 périodes aujourd’hui : Petite enfance / Enfance / Juvénile / Adolescence / Adulte.

L’addition de périodes, permet la croissance cérébrale, laisse temps au cerveau de se développer.

• Lucy : 400 mL de volume cérébral.

• Homo Habilis : 600 à 800 mL.

• Homo erectus : L’addition d’une quatrième période,

et le passage à un volume cérébral supérieur à 1000 mL a permit de franchir

le rubicon cérébral (tel qu’on le nomme en terme d’évolution)

La différence garçons/filles : Les filles font leur puberté mais paraitront plus rapidement mature en comparaison aux garçons. Les

signes de maturité physiques (barbe etc) sont plus tardif chez les garçons, même si en soit, la fonction

reproductrice est déjà présente aux alentours de 13 ans.

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De il y a 20 000 ans, jusqu’à il y a 200 ans

(c’est récent!!) : on avait une concordance entre :

Âge de la ménarche, et Maturité psychosociale.

Autre point notable très récent,

de l’évolution humaine :

A présent : Il y a une discordance totale entre : - la maturité physique (si l’on considère l’âge de la ménarche). - et la maturité psychosociale,

(qui se traduit par des malaises identitaires

des adolescents.)

Note : La quasi totalité des femmes se souviennent à vie de l’âge de leurs premières règles. Note : A l’ile de la Réunion, les croyances populaires trouvent normal une petite fille réglée à 9/10 ans…

A la période de Lucy, l’âge des premières règles était de 6 à 9 ans.

Aujourd’hui, l’âge des premières règles est de 12 à 15 ans et demi en moyenne. Selon le graphe ci dessus, l’âge de ménarche diminuerait d’un mois tous les dix ans environ.

Dans les pays à rapide croissance économique (Réunion comprise)

on peut baisser de 7 mois l’age de la ménarche tous les dix ans.

Cette baisse n’a pas toujours été linéaire cependant.

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Chez les garçons, il est plus compliqué d’évaluer la puberté…

Il faut aller regarder leur volume testiculaire, donc les études à large échelles sont difficiles à réaliser. Mais il en résulte que le début de la puberté serait autour de 11 ans, et la fin vers 15 ans.

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III) Puberté et environnement.

Tous les facteurs chimiques ci dessus affectent la puberté.

Ce graphe démontre que :

Une croissance foetale intra-utérine

pauvre, rabaisse l’âge de la ménarche.

Donc en dehors de tout statut nutritionnel

post natal : On a une relation étroite entre l’âge de la

ménarche et le statut nutritionnel anté-natal

et durant les 2 premières années de vie.

Mais les deux facteurs :

Nutrition pré natal et facteur pondéral post

natal jouent sur le timing pubertaire…

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Attention : Il n’est clairement pas conseillé de faire trop rattraper les enfants qui naissent avec une restriction de

croissance intra-utérine. Cela n’est ni bon pour le métabolisme, ni bon pour la puberté.

Conclusion:

L’âge gestationnel importe moins que le poids de naissance,

quand il en est de l’affectation sur le timing pubertaire.

Donc les VLBW (Very Low Birth Weight),

soit moins de 1,5 kg à la naissance,

auront des facteurs de risque supplémentaires d’avancer leur puberté.

On sait maintenant que : Le lien entre la puberté et le statut nutritionnel,

se fait probablement par la leptine.

Rappel :

Leptine = hormone sécrétée par le tissu adipeux.

= Hormone de la satiété qui a des récepteurs sur les

neurones à GnRH. Donc : Action directe de la Leptine sur les neurones à

GnRH.

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Cette étude porte sur des enfants ayant eu des stress

chronique (ex : abus sexuel sur plusieurs années).

Il en résulte que : les enfant abusé sexuellement ont 3 fois plus de chances

de développement mammaires précoce. Les enfants ever obèses (= au delà du 95eme percentil)

ont un développement des seins précoces

(de 8 mois par rapport au groupe référence),

en revanche,

cela n’agit pas beaucoup sur la pilosité pubienne.

Note : Le stress aigu est bon pour la santé, contrairement au stress chronique. Ouuui !

Ce système du stress passe par de nombreuses

hormones et a des interactions dans toutes les

zones qui permettent notre développement

cognitif.

Note : L’absence d’un père entraine une

précocité de la puberté chez la jeune fille.

Note : Fécondation in vitro et pré-éclampsie

n’interviennent pas sur une puberté précoce

étonnamment !

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IV) Controle de la puberté.

Note : Depuis les années 90 : Le QI a baissé de quelques points !

Cette baisse du QI serai liée à des mécanismes épigénétiques (perturbateurs endocriniens +++)

au cours de la grossesse et en particuliers à l’atteinte de l’axe thyroïdien en anté-natal. ex : DDT insecticide dichlorodiphenyltrichloroethane : propriétés E2

et DDE dichlorodiphenyldichloroethylène: : propriétés antiandrogeniques )

ex: les retardateurs de flamme qui sont présents partout même dans les lits et les pyjamas..!

Le problème est qu’il est très difficile d’évaluer les perturbateurs endocriniens, dû à l’effet cocktail. C’est à dire, que l’on respecte les normes concernant un perturbateur endocrinien. Mais que l’on ne connait pas l’effet de tous les perturbateurs endocriniens (bien que normés)

associés, d’autant plus lorsque l’exposition est persistante.

C’est un problème d’actualité, avec de grandes conséquences : Une augmentation des anomalies :

- Néonatales :

(cryptorchidie (=testicules qui ne descendent pas), hypospadias (=anomalie fermeture de l’urètre)).

- Post natales : (sur le timing pubertaire, des spermes modifiés.)

Note : Dans certaines régions, les hommes ont

des spermes vraiment pauvres ! « Si vous cherchez un mari,

n’allez pas en région Midi Pyrénées. c’est dit ! »

Cela agirait sur toute la cascade GnRH,

dû au réseau glial et trans-synaptique.

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Dans les années 2000,

on s’est aperçu que le système Kiss peptine,

est un élément clef dans l’axe gonadotrope,

par récepteur couplé à la protéine G.

En réalité on connaissait ces Kiss peptines depuis les

années 90, mais comme étant des produits

« antimétastatiques ».

Note : Kiss peptine, le nom vient du nom de la fabrique américaine de Pennsylvanie.

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IV) Sémiologie de la puberté. Chez le garçon : le marqueur de la puberté c’est : Le volume testiculaire ! (pas la barbe, ni le changement de voix…) La majorité des garçons le démarrent entre 11 et 13 ans.

Chez la fille : le développement mammaire (Thélarche) : Majoritairement entre 10 et 12 ans.

A retenir : Les 3 phénomènes physiques importants :

Chez les filles : 1) Le developpement mammaire en premier en général.

2) La Ménarche ensuite : premières règles : quasiment fini la puberté.

Chez les garçons : 1) Augmentation du volume testiculaire d’abord.

2) Poils, voix grave ensuite. (la voix se modifie en stade G3/G4 des testicules..voir plus loin)

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Selon la classification de Tanner de 1 à 5 : A : pour la pilosité axillaire (uniquement en A1 (abs de pilosité) // A2 (pilosité présente).

P : pour la pilosité pubienne. G : pour le développement des testicules (garçons).

S : pour les seins (filles).

ex : Au stade infantile :

Chez la fille : A1, P1, S1.

Chez le garçon : A1, P1, G1.

CHEZ LA FILLE :

Concernant les Seins:

Notes concernant cette diapo :

A partir de S3, le plan du sein est totalement

individualisé du thorax.

S4 : les filles n’aiment pas,

c’est le sein qui pointe.

Concernant les

Poils :

P2 :

Il faut aller voir

vraiment,

car ils sont

encore que au

pourtour des

grandes lèvres,

donc non

visibles de

prime abord.

Note :

Le duvet ça compte pas : « un poil, c’est un poil ! »

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A noter que :

La vulve va s’orienter,

de plus en plus :

en avant et en bas,

avec l’avancée en âge. Cela est du à l’oestrogénisation,

et faciliterait ainsi les relations

sexuelles.

A retenir, on a donc : - Horizontalisation de la vulve. - Hypertrophie petites lèvres.

- Augmentation grandes lèvres. - Augmentation clitoris (discret).

- Vulve Humide et sécrétant des Leucorrhées.

L’oestrogénisation des petites lèvres est un signe très important d’imprégnation oestrogénique. Elles surviennent en général tout juste avant l’arrivée des premières règles.

Les petites lèvres peuvent se développer et dépasser des grandes lèvres en devenant « pendantes ». Une chirurgie esthétique existe en cas de gros complexe.

(De même, les garçons mécontents de leur verge peuvent la faire épaissir par injection de graisse.

L’augmentation de taille n’étant pas possible chez le garçon.)

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CHEZ LE GARCON :

Chez le garçon on a un instrument comme ça, qui montre la grosseur en

fonction des ml.

Valeurs représentant les différents stades:

G1: pré pubère < 2.5 cm < 4 ml

Le testicule infantile est comme une petite olive, bien ferme. Il va grossir mais ce n'est pas facile au début de

voir une petite augmentation du volume testiculaire.

G2: 11.6+/- 1.07

Début scrotum plissé et rouge

2.5 à 3.2 cm / 4 à 6 ml

G3: 12.8+/- 1

3.3 à 4 cm / 6 à 12 ml

G4: 13.7+/ 1.02

4.1 à 4.5 cm / 12 à 16 ml

G5: 14.9+/1

4.5 à 5 cm / 14 à 17 ml

Il y a des hommes qui peuvent avoir des syndromes particuliers, des macro-orchydie, dont il faut se méfier

aussi. Parfois d'aspect irrégulier, il peut y avoir des micro-calcifications. Ça peut être une tumeur. Ce n'est

pas un signe de virilité !

L'autre organe qui inquiète beaucoup les garçons : la taille de la verge.

Il y a énormément de consultation concernant le

micro-pénis.

Attention, ce n'est pas subjectif. Il y a des normes

de tailles de verges.

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En période néonatale, le micro-pénis c'est 25mm.Ce qui complique la situation c'est que ça pousse un peu

après la naissance, puis ça reste un peu stable.

Le -2DS est à 4cm jusqu'à ce que la puberté démarre.

Petite histoire à propos du micro-pénis :

D’après la prof : les mamans ne s'y trompent pas, ce sont les médecins qui n'y comprennent rien.

Un jour elle était de garde aux urgences avec un jeune interne homme. Un jeune adolescent de 17ans arrive

pour une tentative de suicide. Il précise ne pas vouloir être pris en charge par une femme, et c'est donc

l'interne qui le prend en charge.

L'interne commence à l'interroger. L'adolescent fini par lacher le morceau : tout d'un coup il se lève, se

déshabille totalement et en montrant sa verge : « voilà, c'est ça qui ne va pas ». (Sous entendu elle est trop

petite.)

L'interne hésite, hésite, ne sait pas vraiment si c'est réellement petit. Il n'a pas sa référence mondiale de

Schonfeld sous la main... « Franchement, je ne trouve pas que ce soit petit ».

Suite à quoi l'interne en panique sort et en parle à la prof. Mais l'adolescent ne veut pas voir de femme. Ils

décident de l'hospitaliser en pédiatrie et de voir le lendemain.

Le lendemain elle voit le pédiatre lui aussi paniqué arriver en pas de course : « il y a un adolescent qui vient

de rentrer et qui dit que c'est petit, je ne sais pas quoi faire ! ». Le pédiatre a dealé avec lui pour qu'il

accepte de voir une femme.

Elle arrive donc avec son mètre ruban, mesure la taille de la verge.

Verdict : elle est petite !

L'adolescent était déjà allé voir son médecin traitant (homme encore une fois) plusieurs fois pour s'en

plaindre, qui lui avait affirmé que c'était normal.

La problématique c'est qu’à 17 ans après la puberté on ne peut plus rien faire.

Conclusion : le micro-pénis ce n'est pas quelque chose qu'il faut négocier de manière subjective ou laisser

courir parce que toute la période avant la puberté on peut y faire quelque chose. Qui parfois leur change la

vie !

Ce qu'il faut retenir c'est que le micro-pénis ça se dépiste et ça se traite. Quand on peut rendre service à un

garçon, il faut le faire.

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Un appareil génital masculin (prépubère en G1).

On retrouve :

- Pillosité axillaire : elle est beaucoup plus tardive en général, chez le garçon comme la fille

- Pilosité faciale, encore plus présente chez le garçon

- Pilosité corporelle

- Modification de la voix

Dans 30% des cas possibilité d’apparition d’une gynécomastie, c’est-à-dire l’apparition d’une glande

mammaire chez le garçon. Elle n’est pas grave, sauf que ce n’est pas esthétique pour certains.

Généralement ça régresse, mais sinon on peut opérer.

La fréquence de la voix a été étudiée. Sa fréquence chute entre G3 et G4

et la voix devient donc plus grave. Il y a une corrélation entre le

changement de la fréquence de voix parlée et chantée avec le stade de

Tanner et le taux de testostérone

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Le pic de croissance pubertaire :

Il provoque une croissance de :

+ 25cm chez les GARÇON

+15 à 20cm chez FILLES

Le timing pubertaire :

Il se fait de manière habituelle. Comme dit précédemment :

Chez le garçon :

Le 1er site est l’augmentation du

volume testiculaire (qui est le vrai

démarrage de la puberté).

Les limites sont de 9 à 14 ans, à retenir (dans la diapo 10 ans, rabaissée à 9 ans

aujourd’hui). Avant 9 ans c’est une puberté

précoce et à l’inverse si le volume testiculaire

n’a pas augmenté après 14 ans il faut

commencer à s’inquiéter.

Suivi du pénis et des poils

Chez la fille :

Les seins apparaissent de 8 à 13 ans, à

retenir

Les règles vers 10 ans et ½, puisqu’elles

apparaissent au moins 2 ans après le

développement mammaire. Jusqu’à 16 ans la

limite (Lorsqu’on n’a pas ses règles =

aménorrhée).

Quelques remarques :

Il y a des différences ethniques black/white aux USA pour le développement mammaire à 8

ans: plus précoce chez les noirs que chez les blancs : 12% vs 1.3%

On pense que c’est lié aux taux de leptine plus élevé

Ménarche plus précoce chez blacks, puis hispaniques, puis blanches

ROLE DU STRESS: Ménarche précoce associée à « petit père », pas de père ou relation

pauvre fille père et troubles de l’humeur de la mère. (Bourguignon 2010)

Influences périnatales: rôle du poids de naissance : petits poids de naissance et rattrapage post

natal rapide: thélarche, adrénarche et ménarche précoce

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V) Puberté pathologique et conséquences.

La puberté précoce (PP): Elle est liée à l’activation trop précoce de l’axe hypothalamo-hypophyso gonadique :

- GARÇON: augmentation du volume testiculaire avant 9 ans

- FILLES: apparition d’un développement mammaire avant 8 ans

Selon les études :

- PP centrale: incidence de 1/5000-10000 enfants (USA)

- Prévalence 1/500 filles danoises (registre 1993-2001)

- 5 à 10 fois plus fréquente chez les filles

- En France d’après des données 2017 avec une moyenne sur 3 années de 2011 à 2013 :

2.68/10000 filles soit 1173 cas par an ; et 0.24 /10000 garçons soit 117cas/an (Avec une

surincidence dans les régions midi Pyrénées et Rhône Alpes 12,39/10000, probablement car

ce sont des régions vinicoles avec pesticides)

Donc lorsqu’on voit une puberté précoce chez le garçon il faut faire très attention (tumeur): bilan

obligatoire.

Age moyen et limites d’âge :

Alors on pourrait se demander si c’est vraiment grave d’avoir une puberté précoce. Mais on a montré pleins

de choses sur le timing pubertaire : il a été lié au :

Développement précoce des caractères sexuels secondaires et ses conséquences

psychologiques : les patients sont plus à risque de sévices, de comportement addictif, de

dépression (qui peut les suivre jusqu’à l’âge adulte)

A la réduction de la taille définitive par accélération de la maturation osseuse et soudure

prématurée des cartilages de croissance

A des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires et risque de cancer E2 dépendant

Il permet de dépister un processus tumoral (surtout chez le garcon)

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Les conséquences de la puberté précoce :

Tableau à propos du lien entre âge de la ménarche et RR de cancer du sein.

Pour le cancer du sein, on a montré qu’il y avait 5% de

risque supplémentaire pour chaque année d’avance de

la ménarche. Ce qui est dangereux pour le sein c’est

l’imprégnation oestrogénique et tout ce qui peut

intervenir sur une glande mammaire immature.

On estime que la glande mammaire est immature tant

qu’il n’y a pas eu la 1ère grossesse.

Tableau à propos du lien entre âge de la ménopause et cancer du sein.

Si on regarde les femmes qui ont des ménopauses

tardives et qu’on compare avec les ménarches

précoces, on sait que 1 an d’avance pour la ménarche

n’est pas équivalent à une ménopause 1 an plus tard.

C’est-à-dire que l’exposition oestrogénique pendant

les jeunes années est beaucoup plus délétère que

l’exposition oestrogénique prolongée sur une glande

mature.

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Tableau à propos des liens entre l’âge de la ménarche et les accidents/mortalité cardiovasculaire.

Là aussi il y a un RR plus important lorsque la

ménarche est précoce.

Les femmes qui avaient une ménarche entre 8 et 11

ans avaient un tour de taille plus élevé, une tension

artérielle plus élevée, un cholestérol plus élevé etc.

Chaque année en plus pour la ménarche était

associée à une mortalité moindre.

Tableau à propos des liens entre l’âge de la ménarche et diabète de type 2.

Le risque de diabète est lui aussi plus important si on

fait une ménarche précocement. (-34% de risque de

diabète avec une ménarche tardive)

Remarque : la ménarche précoce est aussi associée

à une corpulence plus élevé à l’âge adulte.

Il y a différents cadres pour les pubertés précoces :

- Pubertés dissociées: on a l’apparition d’un seul caractère sexuel de manière isolée. Des filles

qui n’ont pas de poils, pas de sein, mais uniquement des saignements par exemple. On

distingue prémature pubarche (que des poils pubiens), prémature thélarche(que des seins),

prémature ménarche (que le saignement)

- Pseudo pubertés précoces: ce sont des pubertés précoces périphériques : on a une sécrétion

autonome d’hormones sexuelles au niveau des gonades ou des surrénales et non au niveau du

cerveau.

- Pubertés iso ou hétéro sexuelles: très rare car aujourd’hui car on les dépiste avant. Ce sont

des ambigüités sexuelles. Par exemple quelqu’un qui a été élevé en garçon et qui se

développe comme une fille à l’âge de la puberté. Correspondant ou non au sexe de l’enfant

Prémature thélarche : se retrouve chez des petits enfants (6 mois à 3 ans), c’est un développement

mammaire isolé.

- Avance staturale fréquente mais AO normal

- Bilan normal : écho + bio

Attention ça peut aller vers la puberté précoce dans l’évolution surtout si les enfants sont plus âgés (13%)

Souvent ça régresse, ce sont des petites filles qui ont des petits seins, il faut surveiller et vérifier qu’il n’y ait

pas d’accélération de la vitesse de croissance, pas d’âge osseux important.

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Prémature pubarche :

- Pilosité pubienne ou axillaire autour de 6/7 ans

- Plus fréquente chez la fille, les obèses, AO normal

- Bilan Normal: écho + bio

- Puberté normale

- Adrenarche

Il faut se méfier de toutes les pathologies surrénaliennes. En particulier les hyperplasies congénitales des

surrénales, ici de forme non classiques, qui entrainent des prématures pubarches et des pubertés avancées

voir précoces.

Prémature ménarche : Elle peut être liée à des saignement d’origine utérine isolée, des corps étrangers et

vulvo vaginites (2/3 des cas), un prolapsus urétral, une tumeur utero vaginale, une hyperoestrogénie (10%).

C'est l'echo pelvienne qui permettra de faire la différence +++

Au niveau de la clinique : on regarde tout quand on a un patient qui vient pour puberté précoce :

- ATCD personnel et familial

- Age du début du développement des caractères sexuels secondaires et la vitesse d’évolution

- Examen neurologique++ (céphalées, convulsions, traumatisme, infections, vérifier le PC)

- Examen clinique: courbe de croissance, Poids, Taille, IMC, OGE, VC, peau (acné,

hirsutisme, taches café au lait (Mac Cune Albright, neurofibromatose, sclérose tubéreuse)

On fait la courbe de croissance bien sûr, on confirme qu’il y a une accélération de la vitesse de croissance

staturale allant avec une avance de l’âge osseux, les organes, génitaux, la peau ..

Ce qui ne se voit pas et qu'il faut chercher : l’aspect de l'utérus et des ovaires: on fait une écho pelvienne

pour observer l'imprégnation oestrogénique des OGI, de l'utérus en particulier.

L'imprégnation ostrogénique a pour effet :

Au niveau de l’utérus :

- de tubulaire devient piriforme avec une différence col-corps qui apparaît

- <30mm devient >40mm (corps > col)

- Et on a l'apparition d'une ligne de vacuité qui correspond au développement de l'endomètre.

Au niveau des ovaires :

- longueur<25mm devient >25mm

- on mesure le volume ovarien qui de très petit avant la puberté se trouve entre 5 et 10ml en fin de

puberté. Des très gros ovaires ce n’est pas normal.

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On regardera aussi l’âge osseux :

On regarde l’avance de la maturation osseuse par les cartilages de conjugaison

(zones noires), les os du carpe qui se modifient dans leur forme.

Une fois que les cartilages sont soudés on ne peut plus faire grandir les enfants.

Donc comme examens complémentaires on peut faire (elle passe vite) :

- Faire la courbe de croissance

- Réaliser un âge osseux

- Faire une échographie pelvienne chez la fille

- Test au LHRH (LH>5) + dosage des H. sexuelles : on donne du LHRH (aussi appelée GNRH) et on

dose la réactivité des hormones hypophysaires. On a un seuil à 5 pour la LH qui veut dire que la

puberté démarre. Si le taux de LH est très élevé ça voudra dire que ces jeunes filles vont faire des

pubertés extrêmement évolutives, c’est-à-dire être réglées seulement 1 an après au lieu de 2 ans,

2ans et 1/2.

- Réalisation d’une IRM à la recherche d’une cause organique (surtout chez le garçon)

- Bilan surrénalien en fonction des signes cliniques et du cadre (DHEA, androstenedione)

- HCG / α FP

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Chez la petite fille ce qu’il faut savoir c’est que la

puberté précoce est le plus souvent idiopathique

(90% des cas). On pense que ce sont des causes

environnementales (pollution, pesticides).

Chez le garçon c’est l’inverse, on trouve 50 à 70%

de pathologies. Donc encore une fois attention à la

puberté précoce chez le garçon.

Dans ces pathologies on a les lésions du SNC

(hématomes, tumeurs de tous types, cystes

arachnoïdiens, hydrocéphalies, neurofibromatoses,

des anomalies de l’hypophyse..), acquises dans

certains cas (plutôt dans la période néonatale ou

même anténatale). Quand on n’a pas de lésions du

SNC on peut avoir des anomalies génétiques (on a

parlé du gène de la kisspeptine, du gène du

récepteur du gène de la kisspeptine Kiss 1R, ou la

perte de fonction de MKRN3).

Il y a eu des consultations dans les hôpitaux chez les enfants adoptés pour trouver tous les troubles liés à

l’adoption et on a trouvé que ces enfants font beaucoup de pubertés précoces.

Ici c’est pour montrer une tumeur

cérébrale.

Ces tumeurs sont à l’origine de

pubertés extrêmement précoces,

souvent avant 6 ans.

Sur une autre publication on a regroupé sur 13615 tumeurs 24 pubertés précoces ce qui fait un taux de

0,18%. Il n’y avait que ce signe (la PP) qui pouvait alerter sur la tumeur.

MKRN 3 inactivation : makorin ring finger 3 (signalisation cellulaire)

Ici le gène MKRN 3, qui se situe sur le chromosome

15. Il est retrouvé dans des cas familiaux de puberté

précoce et on a trouvé que le mode de transmission

était par le père.

Il est impliqué dans le timing de la puberté.

Il est localisé dans la région critique du syndrome de

Prader Willi 15q11.2

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Ici juste pour montrer qu’il y a plus de 350 loci

associés avec l’âge de la ménarche.

Parfois les pubertés ne démarrent pas au niveau central. Ce sont des

pubertés précoces périphériques.

Ce sont les gonades qui se mettent à fonctionner sans commande.

On a 2 causes très très rares que sont le syndrome de Mc Cune Albright et

puis la testotoxicose familiale.

Il est important de dépister ces pubertés précoces car on peut les traiter. On les traite avec des analogues

du GNRH. Ce qui pourrait interpeler car la GNRH stimule puberté, mais en fait ils vont saturer les

récepteurs au GNRH.

(Aussi : pour les pubertés précoces périphériques: kétokonazole et testolactone; traitement de la cause

tumorale ; traitement de l’hyperplasie congénitale des surrénales)

Le retard pubertaire : On a aussi le retard pubertaire dans l’autre sens. Qui correspond à l’absence d’apparition des caractères

sexuels secondaires à un âge dépassant 2 écarts type au-dessus de la moyenne.

Ici on voit les limites supérieures

et inférieures. Ils viennent avant

15 ans quand il n’y a pas du tout

d’augmentation du volume de la

verge.

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On a 3 grand cadres de retard pubertaire :

- Le retard pubertaire simple

- L’hypogonadisme hypogonadodrope, d’origine centrale. Les gonadotrophines sont basses.

- L’hypogonadisme primaire ou hypergonadotrope. Dans ce cas ce sont les gonades qui ne

fonctionnent pas et il n’y a pas le rétrocontrôle négatif, donc les gonadotrophines s’élèvent.

Le modèle masculin de l’insuffisance testiculaire primitive est le syndrome de Klinefelter et

chez la fille c’est le syndrome de Turner.

Le retard pubertaire simple : il est beaucoup plus fréquent chez le garçon, assez rare chez les filles.

Souvent ce n’est pas bien grave, c’est un retard global de la maturation. Ce sont des enfants qui vont très

bien sauf qu’ils grandissent à un rythme un peu plus lent. C’est souvent familial et ça se repère vite.

Mais parfois on tombe sur des maladies chroniques (rénales, Crohn, maladie coeliaque, mucoviscidose,

Drépanocytose).

Il faut aussi faire très attention au déficit en hormone de croissance, dans ce cas-là les cellules de Leydig

sont moins sensibles à l’action de la LH. Le déficit en hormone de croissance entraine et entretient un retard

pubertaire. On peut tomber dans un cercle vicieux et dans ce cas-là à un moment il faut se réveiller et les

tester et traiter.

L’hypogonadisme hypogonadodrope (hypothalamo hypophysaire), peut être complet ou partiel, d’aspect

variable (aménorrhée, impuissance, petits testis, micro pénis, cryptorchidie). On recherche toujours si ça

s’intègre dans un syndrome polymalformatif. C’est très lié à la migration des neurones à GNRH et donc on

peut avoir des signes d’anosmie. Il faut pratiquer l’âge osseux.

Le chef de file est le syndrome de Kallman qui associe des troubles olfactifs le plus souvent. Il y a

une grande hétérogénéité clinique et génétique au sein du syndrome de Kallman.

Les hypogonadismes hypogonadodropes isolés, c’est-à-dire non anosmiques sont dus à des

altérations de la sécrétion de la GnRH (mutations GNRH1, GPR54/KISS1R et TAC3 /TACR3) ou

de de la sensibilité des cellules gonadotropes à la GnRH (mutations de son récepteur).

L’hypogonadisme primaire ou hypergonadotrope peut être lié à une dysplasie gonadique primitive, à un

syndrome de Turner ou de Klinefelter, à des causes accidentelles (post radiothérapie ou chimiothérapie)

L’aménorrhée : Pour qu’une fille ait ses règles, il faut qu’elle ait l’intégrité totale (anatomique, fonctionnelle,

moléculaire) de son axe gonadotrope.

Elle peut être liée à de nombreuses choses.

On va surtout regarder si c’est une aménorrhée avec un développement pubertaire normale (si elle a des

seins, c’est qu’elle a des œstrogènes) et ensuite :

- est-ce que c’est primaire ou secondaire,

- chercher des antécédents familiaux, la prise médicamenteuse, les

carences nutritionnelles,

- est ce qu’il y a des douleurs abdominales (dans les cas des

imperforations hyménales, le sang ne s’écoule pas et provoque de

grosses douleurs),

- on cherche un syndrome poly malformatif.

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On regarde tout :

- poids, taille, indice de corpulence,

- évaluation du développement pubertaire,

- aspect des OGE, si il y a galactorrhée.

- On palpe les plis inguinaux : dans le cas d’une insensibilité aux androgènes, ces filles

n’ont pas de vagins et d’organes féminins car ce sont en fait des garçons et on peut

retrouver les testicules dans les plis inguinaux. .

- on regarde s’il y a des douleurs abdominales,

- s’il existe des signes dysmorphiques même discrets,

- si il y a un hirsutisme ou des signes d’hyper androgénie : poils qui poussent dans

des zones androgéno-dépendantes (les favoris, la lèvre supérieure, la ligne ombilicale,

etc..), hypertrophie clytoridienne

- ou encore des signes d’hypo oestrogénie : bouffées de chaleur, diminution de la

libido, glaire cervicale,

- on recherche une anosmie

Comme examens on peut réaliser :

- échographie pelvienne

- hcg, fsh, lh, oestradiol, testosterone + /- autres androgènes plasmatiques, prolactine, tsh

- test au synacthène

- caryotype

- irm hypothalamo hypophysaire

Comme causes de l’aménorrhée on peut avoir un déficit gonadotrope, une anovulation chronique (dans un

contexte d’hyper androgénie), une insuffisance ovarienne primitive, ou encore une anomalie utérine (femme

sans utérus ou syndrome de Rokitanski avec une vulve bien féminine, une petite partie du vagin et pas

d’utérus. Pour ces femmes il y a eu une révolution avec les vaginoplasties et la greffe d’utérus).

- Donc dans l’aménorrhée due à un déficit gonadotrope, il peut être d’origine hypothalamique; lié à une hyperthyroidie ou

hypercorticisme; lié à une hyperprolactinémie (20% des anovulations, action directe sur les neurones à GnRH); ou

d’origine hypophysaire.

- Dans l’aménorrhée et l’anovulation chronique on a le syndrome des ovaires poly kystiques SOPK (ou anciennement le

syndrome de Stein-Leventhal) qui est une carence oestrogénique chronique avec des signes d’hyper androgénie; et les

hyper androgénies organiques ovariennes ou surrénaliennes dans le cas de tumeurs ou d’hyperplasie congénitale des

surrénales (3 fois plus fréquent à La Réunion que en métropole).

- Dans l’insuffisance ovarienne primitive on a une élévation de la FSH. (On a comme causes le syndrome de Turner, les

dysgénésies gonadiques pures, les atteintes ovariennes auto-immunes, les effets de chimio ou radio thérapies ou encore

l’inactivation des récepteurs à la LH ou FSH).

- Et dans les anomalies utérines on peut avoir une imperforation hyménéale, une malformation vaginale, une agénésie

utérine, une agénésie Müllérienne isolée, une anomalie de la réceptivité aux androgènes.

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Annales :

2015-2016:

25. La puberté précoce :

A. - peut être due à une hydrocéphalie.

B. - peut être la conséquence d’anomalies périnatales.

C. - est le plus souvent idiopathique.

D. - peut être liée à une perte de fonction du gène MKRN3.

E. - est commune chez l’enfant adopté.

26. La puberté précoce périphérique :

A. - est un des signes du syndrome de Mc Cune Albright.

B. - s’accompagne dans tous les cas d’un kyste ovarien.

C. - peut être la conséquence d’une sécrétion anormale de hCG.

D. - est une puberté indépendante des gonadotrophines.

E. Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte.

27. Le retard pubertaire chez le garçon est défini par :

A. - l’absence d’apparition des poils pubiens à 14 ans et demi.

B. - l’absence d’augmentation du volume testiculaire à 15 ans.

C. - l’absence d’augmentation de la longueur de la verge à 13 ans.

D. - l’absence d’augmentation du volume testiculaire à 13 ans et demi.

E. - l’absence d’apparition de la pilosité faciale à 15 ans et demi.