UE 10: TISSU SANGUIN PELLUARD · III-Oragnes lymphoides primaires A) Organes lymphoïdes primaires...

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  • UE 10: TISSU SANGUIN PELLUARD

    Date : 05/02/18 Plage horaire: 10h45-12h45

    Promo: DFGSM2 2017/18 Enseignant : Dr. Pelluard

    Ronistes : Faveur Frdric & Sohier Charles

    ED 1: SANG , HMATOPOSE,

    LYMPHOPOSE PRIMAIRE

    I-Les cellules du sang

    A) Frottis sanguin

    B) Cellules sanguines

    II-La moelle hmatopotique

    A) Mylogramme

    B) BOM= Biopsie Osto-Mdullaire

    III-Oragnes lymphoides primaires

    A) Organes lymphodes primaires

    B) Lymphopose B primaires( moelle osseuse)

    C) Thymus

    D) Lymphopose T primaire ( Thymus)

    E) Observation Lames

    NB: pour ceux qui comprennent pas, quand je mets #QCM cest que a peut tomber lexamen.

    Thme du cours : Frottis sanguin Mylogramme Moelle hmatopotique Thymus

    Remarque : Frottis sanguin et mylogramme il y aura forcment des QCMs l dessus au examens, car cest

    vraiment la base. Concernant la lymphopose primaire , elle mettra quelques QCMs dessus mais des QCMs

    simple , elle dit de retenir uniquement lessentiel et pas tous les dtails dont va parler. Introduction : LE SANG

    Il y a 5 6 L de sang chez ladulte. Mais attention quand on vous parle en rgle gnrale du sang, on vous parle de ladulte mais il faut toujours penser que les valeurs concernant les nouveaux-ns et enfants, ainsi que les consquences de leurs fluctuations, seront diffrentes.

    Par exemple si un adulte fait un hmatome sous-dural, il faudra uniquement lui soigner a or si vous tes un nourrisson et que vous perdez 100 mL, il va comme ladulte avoir des problmes neuro mais il faudra penser que 100 mL par rapport sa capacit sanguine cest norme et donc prendre en compte dans le traitement la dperdition sanguine importante que vous ne ferez pas chez ladulte.

    Dans notre sang qui circule en priphrie , on a normalement que des cellules sanguines MATURES+++,

    la diffrence de la moelle hmatopotique o sont fabriques toutes ces cellules et donc dans les organes

    qui vont fabriquer le sang , on va retrouver les lments matures et des lments immatures. Dans le sang , ces sanguines sont en suspension dans un milieu liquide le : plasma (55%). Il contient:

    -Eau (essentiellement)

  • -sels inorganique

    - protines ( albumine , globulines , fibrinogne) ( on reverra quand on fera lhmostase car il y a une

    partie des protines dans le plasma qui vont participer au phnomne de coagulation comme par ex. le

    fibrinogne). Dans les cellules sanguines (45%), on aura 3 grandes lignes:

    -la ligne des rouges : les rythrocytes (GR)

    -la ligne des blancs : les leucocytes (GB)

    -les plaquettes : les thrombocytes

    Les valeurs de ces diffrentes lignes ne sont pas les mmes entre adulte et enfant donc quand on analyse

    une NFS, il faut bien savoir qui elle appartient.

    Pour la ligne blanche, si on a trop de globules blancs on a une hyperleucocytose, au contraire si on en a pas

    assez, on parle de leucopnie. Mais ces termes ne dfinissent pas quelle cellule de la ligne est atteinte a ne

    nous renseigne pas si on a trop de lymphocytes ou polynuclaires.

    Une Polynuclose est le terme associ trop de PNN, quand on en a pas assez on parle alors de

    neutropnie et si on en a pas du tout on parle alors dagranulocytose.

    Pour les PNB et PNE, le trop peu nexiste pas on peut avoir que des cellules en excs on parlera alors

    dhyperosinophilie dans le cas des PNE et dhyperbasophilie pour les PNB.

    Une hyperlymphocytose correspond un trop de lymphocytes tandis quune lymphopnie correspond un

    dficit en lymphocytes.

    Pour les monocytes, on parle dhypermonocytose pour un excs et de monocytopnie quand il y en a pas

    assez.

    I-les cellules du sang

    A)Frottis sanguin

    Pour tudier le sang, on fera une prise de sang mais /!\ en sang VEINEUX.+++

    Pour tudier cellules , donc faire un examen CYTOlogique , on devra taler sur une lame puis fixer

    (/!\ on fixe systmatiquement avant de faire coloration) puis coloration cytologique au MGG (Giemsa)

    ( /!\ on utilise l'HES pour colorer les tissus) On voit les 2 tubes avec du sang :

    -le tube fonc : sang veineux dsoxygn

    -le tube + clair : sang artriel ( cest quand on fait un gaz du sang en gnral on pique dans lartre radiale )

  • /!\ #pigeQCM: on ne prlve PAS en artriel , mais on PEUT faire un frottis partir du sang en artriel

    car il y a les mmes lments cest juste que cest beaucoup plus invasif pour le patient parce que du coup

    faut bien trouver lartre, aprs faut comprimer un peu plus longtemps bref cest plus compliquer que de

    piquer au pli du coude dans une veine.

    Donc on peut faire un frottis sur du sang artriel ou veineux mais dans la pratique on fait sur une goutte de

    sang , dune ponction veineux

    Le frottis est facile raliser.

    B)Les cellules sanguines

    Ceci est un dessin, cela sert nous montrer les

    diffrentes cellules MATURES que lon peut trouver sur un frottis sanguin.

    Sur un vrai frottis sanguin, on aura la reprsentation de la formule

    sanguine normale. On verra essentiellement un champ d'hmaties, quelques polynuclaires neutrophiles

    (PNN) et quelques lymphocytes mais on arrivera pas voir les PNE, PNB, le monocyte sur le mme champ.

  • Elle ne demande pas de retenir les tailles des cellules mais elle se sert de lhmaties pour dcrire les autres

    cellules.

    -Les hmaties sont des disques biconcaves ce qui explique que lorsquon met de la coloration le centre

    apparat beaucoup plus clair, ce qui est valable lorsque lhmatie est face vous, si on la voit de biais on ne

    va pas forcement voir ce centre clair. Les hmaties sont donc ces lments arrondis qui mesurent 7 m,

    Certains capillaires sont encore plus petits, les hmaties sont donc capable (lorsqu'elles sont jeunes et bien

    ronde) de se dformer pour pouvoir y passer.

    -Les plaquettes sont plus petites que les hmaties.

    -Les lymphocytes : 1 noyau homogne (qui fait environ 1,5 fois

    lhmatie) /!\ n'est pas polylob et il y a peu de cytoplasme autour du noyau. Les grands lymphocytes ont

    un peu plus de cytoplasme autour comme on peut le constater sur les images suivantes. En gros le

    lymphocyte est la cellule o on voit quasiment que le noyau. -Les PN ont a limpression de voir plusieurs noyau en faite cest 1 seul noyau qui est plurilob (tous les

    lobes sont rattachs les uns avec les autres.)

    -> le PNN : on peut avoir jusqu 5 lobes visibles( polylob) + cytoplasme saumon-beige

    ->le PNB : pleins de grains lintrieur, trs basophiles et trs bleu fonc

    ->le PNE : bilob et son cytoplasme contient pleins de petits grains rouge-osinophiles

    -Les monocytes , on le reconnat car il est trs gros cd 2 3 fois l'hmatie donc c'est l'une des cellules la

    plus grande. Son noyau : aspect rniforme ( forme de rein en gnral quand il est bien de profil mais parfois

    on ne voit pas bien laspect rein et donc du coup il faut se fier la taille de la cellule )

    Dans son cytoplasme, on peut remarquer comme des bulles de savon = vacuoles, cest le seul avoir ces

    espces de vacuoles lintrieur.

  • Si on regarde sur de vraies images et non sur un dessin on observe bien : - des hmaties - des plaquettes qui sont bien plus petites que lhmatie - le lymphocyte avec son noyau trs rond et peu ou quasiment pas de cytoplasme autour - le neutrophile qui parat plurilob avec un cytoplasme rose saumon - losinophile avec ses granulations osinophiles

    - le basophile avec ses granulations basophiles

    - le monocyte qui est plus grand, avec si on regarde bien le noyau rniforme et les vacuoles

    NB : Pour voir toutes ces cellules

    et les diffrencier, il faut vraiment un grossissement trs important sinon on ne voit pas les granulations.

    II-La moelle osseuse hmatopotique

    Dans la moelle hmatopotique on a des cellules matures et immatures ( contrairement au frottis sanguin o

    on a QUE des cellules matures).

    La moelle osseuse hmatopotique on en retrouve dans l'os spongieux des :

    - os plats ( crne , ctes ,sternum , bassin)

    - vertbres

    - extrmits proximales des fmurs Ce qui va surtout nous intress cest le sternum et le bassin car aucun moment on ne fera de prlvement dans le crne de notre patient donc retenir surtout : -sternum : on ne retrouve pas en gnral de tissu adipeux trop pais, et on ne peut que faire un prlvement avec une aiguille dans la moelle des cellules hmatopotiques, partir duquel on ralisera un frottis mdullaire.

  • -et bassin : il sera possible ici de raliser une relle biopsie, de raliser une carotte dos mais aussi un frottis

    mdullaire.

    Dans le sang priphrique, on ne retrouve que les lments sanguins matures l on retrouve lanalyse et ltude de ces cellules sanguines. La production de ces cellules se fait dans des endroits bien spcifiques et variables selon lge. Chez le ftus initialement on la retrouve autour de la vsicule vitelline. Ensuite elle se fait essentiellement au niveau du foie et de la rate. Et progressivement au cours de la croissance elle se met en place au niveau osseux uniquement au niveau de los spongieux, pas de los compact, qui est comme une sorte de maillage au milieu duquel on peut mettre en vidence les cellules hmatopotiques diffrents endroits. Lhmatopose cest la fabrication et la maturation des cellules sanguines. la diffrence du frottis sanguin, on verra des cellules immatures. Elles sont facile reconnatre pour nous, ce sont les mgacaryocytes et les rythroblastes, le restes des prcurseurs pas besoin de savoir les reconnatre. Lrythroblaste a un noyau noir pycnotique et le mgacaryocyte est une cellule gante. Tous les prcurseurs en rgle gnrale sont trs volumineux et la maturation va toujours aboutir des cellules de plus petite taille. Le prcurseur par exemple de lrythrocyte, fait 20 m alors que lrythrocyte va lui mesurer 7 m. On voit donc quil y a l une belle diminution de taille, avec une condensation puis une expulsion du noyau. En effet le globule rouge est une des seules cellules qui sera anucls. Dans le cas dune anmie, la moelle se met produire des globules rouges pour compenser la perte, si elle se met en produire normment on aura la possibilit davoir des cellules immatures de la ligne rouge qui vont passer dans le sang et quon va donc retrouver sur le frottis sanguin. Ce sera ainsi une des rare fois ou on aura des cellules immatures dans la circulation sanguine et o on ne sera pas dans une situation pathologique, cela signalera juste que la moelle fabrique beaucoup de globules rouges pour compenser lanmie. Contrairement lorsquon retrouve des prcurseurs de la ligne blanche on est plus sur une pathologie tumorale. Pour la ligne blanche on est sur le mme principe sauf que le prcurseur initial va pouvoir se diffrentier de sorte donner les 3 lignes : osinophile, basophile, neutrophile. Le principe l aussi, est que le noyau va diminuer de taille et devenir polylob, les granulations vont apparatre au fur et mesure de la maturation.

    Pour tudier la moelle hmatopotique , on 2 types examens : #QCM

    -Mylogramme : on tudie les CELLULES (cytologie). DONC MGG COMME COLORANTS

    On fera une tude quantitative et qualitative ( morphologie des diffrentes cellules conditions qu'elles soit

    bien fabriques)

    -Biopsie Osto-Mdullaire = BOM : on va tudier le TISSU (histologie). DONC HES COMME

    COLORANT.

    On va regarder larchitecture cd lorgane dans lequel va tre fabriqu cette hmatopose, voir si

    larchitecture de se tissu permet une bonne hmatopose.

  • Savoir cela va nous permettre de savoir si on choisi de faire notre patient un mylogramme ou BOM ou les

    deux. Ainsi ces deux examens mylogramme et BOM sont trs souvent complmentaires et associs.

    Les indications se sont essentiellement :

    -les maladie hmatologiques ( leucmies, lymphodes )

    -certaines anomalies NFS (= Numration Formule Sanguine)

    Cependant pour une petite anomalie de la NFS, comme une lgre anmie due un saignement chronique, on ne ralisera pas ce type dexamens qui sont relativement invasifs, qui peuvent tre douloureux et surtout impressionnant lors de leur ralisation. Avant chacun de ces examens il est important de raliser une NFS et un bilan dhmostase. En effet avant de les raliser il faut sassurer que le patient na pas de thrombopnie ou quil na pas de troubles de lhmostase.

    Ces 2 mthodes d'tudes sont relativement invasif.

    A) Mylogramme : ex. ponction sternale

    Il est ralis par une ponction sternale, SANS risque hmorragique, donc sans hospitalisation.

    Les indications sont le plus souvent hmatologiques (thrombopnie, certaines anmies, lments

    anormaux sur la NFS ...) ou infectieuses (tuberculose, lechmanie ...).

    Les contres indications sont de ne pas avoir accs un sternum normal, une irradiation sternale, les

    malformations sternales ou encore des antcdents de sternotomie car quand le chirurgien a ouvert le

    sternum de notre patient il a mis des agrafes, entranant la cration de tissus fibreux. On prpare des lames pour raliser des talements du prlvement et parfois des tubes pour pouvoir envoyer

    ces prlvements en laboratoire de gntique ou autre.

    Matriels :-lames -gants -produits de dsinfection -

    aiguilles -anesthsique local -un trocart -des compresses -pansement. On note la prsence de tubes, cela

    signifie quon peut faire dautres examens que de regarder des cellules.

    Et bien sr il faut le trocart, usage unique, avec un mandrin quon remplace aprs

    avoir perfor los, par une seringue pour prlever des cellules hmatopotiques.

  • a peut tre impressionnant pour le patient, parce que tout cela se

    passe juste devant lui et proche de son visage, il faut donc au pralable bien lui expliquer lacte qui va tre

    ralis.

    Ce prlvement doit tre ralis proprement et en

    conditions striles (champ strile et gants). Il faudra du dsinfectant pour nous et le patient. Tout dabord, il faudra ensuite faire une prise de repres, ou il nest pas encore ncessaire de travailler en

    conditions striles, pour tre sr de piquer par la suite dans le manubrium sternal (#QCM). On doit

    arriver palper la fourchette sternale puis le manubrium sternal puis on a tout le corps sternale et enfin

    appendice xiphode (dont le sens est variable dun individu lautre). Ensuite, on fait une anesthsie local, comme par exemple de la xylocane, pour la peau uniquement. On ne

    pourra pas anesthsier los. Laspiration mdullaire est donc en gnrale un peu douloureuse car l'os est

    innerv donc parfois on lui fait inhal des gaz hilarant.

    On va commencer par enfoncer le trocart, on peut ensuite dvisser le bouchon et y adapter une seringue

    pour laspiration, on ralise les frottis et on remplit les tubes.

    Cest pas tellement au moment o on va piquer le patient qu'il va avoir mal, cest plutt quand on va aspirer

    quil aura des douleurs.

  • On pose une goutte sur la lame et on tale . On peut faire comme a une dizaine de lames, on ne

    crache/souffle pas dessus, on laisse scher lair. Ne pas oublier de noter le nom du patient On peut re-aspirer pour remplir les tubes et ces tubes sont envoys en gntique en caryotype ou pour autres examens molculaires.

    voici nos tubes et nos lames

    Et enfin on noublie pas de retirer la Btadine et de mettre un pansement. On

    sassure ensuite que le patient se sent bien et il peut repartir mais attention il peut faire un malaise vagal.

    Il faut donc qu'il se relve doucement et il faut faire encore plus attention si on lui a donn un gaz hilarant.

    Il faut le faire attendre 1-2 h, histoire quil reprenne ces esprits puis il reparte. Sur le mylogramme, on cherche donc voir des lments immatures, notamment le mgacaryocyte qui est

    une norme cellule (5 6 hmaties) .Ceci signifie quon est sur un frottis Mdullaire et non sanguin.

    On reconnat les hmaties et les PNN. Si on se rapproche on peut

    voir des plaquettes, des monocytes.

    Pour la ligne rythroblastique le plus facile reconnatre serait une cellule de la mme taille et de la mme

    couleur que lhmatie mais avec un noyau : un rythroblaste = prcurseur de lhmatie.

    /!\ ne pas confondre avec lymphocyte qui est plus gros que lhmatie.

  • Quand on fait un mylogramme , on doit apprcier le pourcentage des lments nucls ainsi que la

    maturation des lignes. Normalement, chez l'adulte :

    -les prcurseurs des granuleux sont les plus importants (50-75%),

    -les prcurseurs rythroblastiques (8-30%),

    -les autres lments mononucle (lymphocytes, monocytes) (

  • Lexamen peut tre plus dlicat chez les sujets obses, ou chez un sujet jeune ou

    les os seront plus solides. En effet sur los iliaque avant darriver sur los spongieux il faudra traverser los

    compact. En revanche sur une personne ge ostoporotique cela sera plus facile. Ensuite on fait une anesthsie locale.

    On se lave de nouveau les mains et on remet des gants striles propres, on met le champ puis on ralise

    lincision avec le bistouri. On met ensuite le trocart, la tige lintrieur pour estimer la taille de notre carotte qui doit tre suprieure

    1 cm pour tre sr davoir prlev de los spongieux et non que de los compact.

    Une fois quon a rcupr la carotte, qui est un tissu solide, on va raliser des empreintes sur lames ce qui

    permet davoir aussi un examen cytologique. Pas besoin d'tal, les cellules stalent toutes seules. On aura

    que 1 2 lames d'empreintes et non une dizaine comme pour le mylogramme.

    On met ensuite un pansement de style striltrip pour tre sr de bien fermer les berges. Une fois quon a la carotte on fait lempreinte puis on fixe au formol puis on met du dcalcifiant.

    /!\ on ne peut fixer quaprs avoir raliser les empreintes.

    On garde suite la biopsie le patient en observation pendant une demi-heure minimum pour tre sr que le

    pansement tient bien, que le patient na pas de douleurs et quon na pas dhmorragie. Pour ce qui est de lhistologie on va observer des traves osseuses avec lintrieur la moelle rouge avec les

    cellules hmatopotiques.

    Photo ci dessous: Les trous blanc cest du tissu adipeux. Plus on est vieux, plus on a du tissu adipeux.

  • A la surface on a de los cortical et dessous on a de los spongieux, entre les traves on parle de logettes

    interosseuses ou on aura les cellules hmatopotiques et des adipocytes, qui peuvent permettre didentifier

    lge du patient. Cependant dans certaines pathologies on peut avoir un ratio moelle rouge/adipocytes

    anormal. On va pouvoir regarder de loin larchitecture globale, en cherchant des nodules qui seraient des

    mtastases dun cancer ou rechercher de la fibrose.

    #QCMs: Quest-ce quon cherche sur BOM?:

    -la richesse cd le pourcentage de cellules hmatopotiques et le pourcentage d'adipocytes par rapport

    au reste du tissu hmatopotique

    -larchitecture : si ya fibrose ( on le verra pas trop sur un HES , il faudra faire un trichrome) ou si ya un

    nodule

    -les lments anormaux (mtastase de cancers)

    -analyse de la maturation des lignes

    -Moelle riche cd ractionnelle: par ex. si on a un patient qui a fait une anmie et qui est dj entrain de

    rgnrer ses GR. On observe les diffrentes lignes cellulaires en croissance

    -Moelle pauvre avec fibrose : on voit bien les mgacaryocytes cela signifie que le reste est pauvre et de plus

    toutes les cellules sont touffs et du coup a ne peut pas rgnrer les GR.

    Dans le cas dune fibrose importante on voit une nette diminution des prcurseurs de toutes les lignes, d

    une surproduction de rticuline. Dans cette BOM, on distingue dans la moelle deux lments principaux avec :

    -la trame rticulaire : fibres de rticuline et myofibroblastes entours de capillaires sinusodes qui

    permettent lacheminement des cellules matures au niveau de la circulation gnrale et des adipocytes ( qui

    augmentent avec lge).

    -on retrouve les cellules hmatopotiques immatures et matures, donc diffrents stades de maturation

    et de diffrentiation. ( Prcurseurs mdullaires= cellules souches pluripotentes).

  • Schma ci-dessus : On retrouve aussi les adipocytes, les hmaties des capillaires sinusodes, des

    mgacaryocytes et souvent on voit des mitoses. Dans les tissus matures il peut tre de mauvais pronostic de

    voir des mitoses, qui peuvent voquer un processus tumoral, en revanche dans la moelle hmatopotique

    cest physiologique.

    NB : Vous devez tre capables sur une lame de flcher ladipocyte, le mgacaryocyte, le PNN.

    Lorsquon ne peut pas distinguer prcisment un type cellulaire, ce nest pas une faute de dire que ce sont

    des cellules hmatopotiques. Il faut savoir que les cellules dans los sappellent les ostocytes.

    Photo Gauche :Ici le sinusode est bien dlimit. Pour la zone entoure : Quand on a des petits points noirs

    en renforcement, en gnral, ce sont les prcurseurs des globules rouges et on appelle a les lots

    rythropotiques. Les prcurseurs des rythroblastes ne sont jamais parpills, ils sont en petits nids. La

    flche du granulocyte est mal place, on ne peut pas vraiment dire que cest un granulocyte, on peut juste

    dire que cest un polynuclaire.

    Image de droite: sert juste montrer quon peut voir des sinusodes qui sont les espaces blancs qui nont pas

    la taille dun adipocyte, dans lequel on peut voir des hmaties qui sont en train de passer dans le sang. Le

    mgacaryocyte est une cellule reconnaissable ici. On va maintenant passer une partie un peu plus dure, avec les organes lymphodes primaires, la moelle

    avec la lymphopose B, et aussi le thymus avec la lymphopose T

  • IV-Lymphocytes et organes lymphodes :

    A). Organes lymphodes primaires

    Les organes lymphodes primaires sont la moelle osseuse et le thymus. La moelle osseuse (MO) est le lieu de fabrication de tous les lymphocytes prcurseurs (= lymphoblastes).

    Une partie de ces lymphoblastes se diffrencie en lymphocytes B dans la MO et une autre partie passe dans

    le sang (sans rencontrer dAg) pour rejoindre le thymus afin de sy diffrencier en lymphocytes T. Ces

    lymphocytes B et T produits par les organes lymphodes primaires sont dits nafs, car ils nont jamais

    rencontr dantignes. Rq : La lymphopose primaire, cest la maturation et diffrenciation du lymphocyte avant davoir rencontr

    un antigne (Ag), tandis quon parle dorganes lymphodes secondaires pour la maturation des lymphocytes

    B et T nafs une fois quils rencontrent lAg. Ensuite, lymphocytes B et lymphocytes T rejoindront la circulation sanguine pour tourner dans les organes

    lymphodes secondaires o ils vont rencontrer des cellules prsentatrices dAg et vont finir leur maturation. Reconnaissance du soi et limination des cellules pouvant tre toxiques :

    Pour reconnatre les diffrents Ag, il faut produire des lymphocytes qui auraient des rcepteurs pour tous les

    Ag possibles quon peut rencontrer dans notre vie.

    Pour se faire, il y a un rarrangement des gnes des rcepteurs aux Ag.

    Au niveau du thymus, il y formation de lymphocytes T nafs qui passent ensuite dans le sang. Ils peuvent

    faire des allers-retours mais surtout, ils peuvent aller dans les organes lymphodes secondaires pour finir

    leur diffrenciation et rencontrer lAg, et enfin repartir dans le sang. Ils peuvent aussi aller dans certains

  • tissus conjonctifs. Certains lymphocytes, uniquement parmi les T, peuvent aller dans certains tissus

    pithliaux.

    Les lymphocytes ont la capacit aussi, quand ils sont dans les organes lymphodes secondaires (ganglions

    lymphatiques etc), de repasser dans le sang en utilisant un autre chemin : le systme lymphatique. Ainsi,

    dans les tissus conjonctifs on a un lymphatique borgne o se jettent leau et certains lymphocytes, qui vont

    remonter tout le systme lymphatique (ils passent donc par les ganglions qui sont des organes lymphodes

    secondaires) pour aller jusquau canal thoracique o il y a une jonction avec la circulation sanguine. Rq : Ainsi, les lymphocytes peuvent circuler un peu partout dans le corps mais pas dans certains tissus,

    comme le tissu nerveux par exemple, sauf sil y a une mningite virale o, ce moment, cest la raction

    immunitaire qui va les appeler.

    B). Lymphopose B primaire (moelle osseuse) :

    La lymphopose B primaire se situe dans la moelle osseuse pour la maturation et, une fois que les

    lymphoblastes seront matures, les lymphocytes B nafs passeront dans le sang. Ainsi, pour la lymphopose B, on part du lymphoblaste pro-B qui est capable dauto renouvellement mais

    aussi de se diffrencier en lymphoblaste pr-B, lui aussi capable dauto renouvellement et de se transformer

    en lymphocyte B immature puis en lymphocyte B naf qui passera dans le sang.

  • Les lymphoblastes ont leur surface des Cluster de Diffrenciation (CD) qui permettront de les reconnatre

    au niveau de la moelle osseuse. De fait, on sait que le lymphoblaste pro-B exprime sa surface le CD 34 et

    le CD 10 donc en technique d'IHC sur moelle avec un Ac anti CD 34 et un Ac anti CD 10, si la cellule est

    doublement positive pour ces 2 AC, on sait qu'on est devant un lymphoblaste pro-B.

    De mme, si la cellule n'exprime que le CD 10 on sait que c'est un lymphoblaste pr-B et si elle n'exprime ni

    l'un ni l'autre, on est sur une cellule B immature ou un lymphocyte B naf. A retenir pour les QCM : le cluster de diffrenciation dimmaturit est le CD 34 (cest le mme pour le

    lymphocyte B et T).

    Pour reconnatre les lymphocytes B des lymphocytes T matures : le CD20 permet de reconnatre les

    lymphocytes B nafs qui circulent dans le sang.

    Les lymphocytes fabriquent des immunoglobulines (Ig) pour participer la raction immunitaire. Pour a, ils

    doivent fabriquer des Ig diffrentes pour les diffrents Ag quils pourraient rencontrer ultrieurement :

    chaque lymphocyte va donc avoir une fabrication dIg diffrente. Pour produire cette diversit, les gnes qui

    vont permettre la fabrication des Ig vont connatre des rarrangements.

  • L'Immunoglobuline, qui est plante sur le lymphocyte, est une association de 2 chanes lourdes (H =

    Heavy) et de 2 chanes lgres (qui peuvent tre soit (kappa) soit (lambda) ).

    Il y a une partie constante : le fragment Fc (cristallisable) et deux fragments Fab reprsentant la zone

    dinteraction avec lAg et qui devront donc tre hypervariables pour sadapter tous les Ag possibles que

    lon pourrait rencontrer. Le gne qui permettra la fabrication de la chane lourde possde des exons qui coderont pour la partie

    constante (C) et des exons codant pour la partie variable (3 types dexons : V, D, J).

    Pour les chanes lgres, il y a un exon pour la partie constante (C) et deux pour la partie variable (V, J).

  • Rarrangement pour la chane lourde :

    La configuration initiale du gne de la chane lourde est la configuration germinale (G) qui nest pas

    fonctionnelle. On choisit ensuite 1 V parmi 300, 1 D parmi 30 et 1 J parmi 6. Pour la partie constante il y a

    diffrents C mais au dmarrage on ne va utiliser que le et le . On slectionne

    donc un V, un D, un J et un ou un et on a notre transcrit VDJ : cest ce qui permet de diffrencier les

    lymphocytes B dans la moelle osseuse. Rq : correspond ensuite aux IgM et aux IgD, donc quand on est dans la moelle, on ne lche dans le sang

    que des lymphocytes B nafs ayant leur surface des IgM et des IgD.

    Comme au dmarrage, les lymphocytes B nafs ne sont capables de fabriquer leur surface que des IgM et

    des IgD, ceci explique que dans la raction immunitaire, lorsquon croise un Ag, la premire raction donne

    des IgM. De ce fait, si dans le sang on dose des IgM, a veut dire quon est en train de rencontrer la maladie

    puisque les lymphocytes se diffrencient en produisant des IgM.

    Le lymphoblaste pro-B est sous forme germinale (= toutes ses chanes sont sous forme germinale) donc il ne peut rien reconnatre pour linstant (= non fonctionnel). Il se transforme en lymphoblaste pr-B et ce moment, au niveau de la chane lourde il va slectionner son

    VDJ mais garde son et sous forme germinale. Sil rate ce niveau le rarrangement des Ig, il entre en

    apoptose.

    Ensuite, il se transforme en cellule B immature et, en plus de son VDJ, il va aller choisir ou et

    slectionner un V et un J pour ces chanes lgres.

    ex : il slectionne V et J pour et garde sous forme germinale (ou inversement). Il va ensuite tester pour

    voir sil reconnat les Ag du soi : si oui, il sautodtruit ; sinon il passe dans le sang.

    Dans le sang on aura donc des lymphocytes B nafs avec une chane H et une chane ou bien une chane H

    et une chane . Ainsi, on fabrique 108 lymphocytes/jour.

    C). Le thymus :

  • Cest un organe lymphode primaire (=central) qui va permettre la maturation, la diffrenciation et la

    prolifration des lymphocytes T, comprenant la reconnaissance du soi, le rarrangement des gnes des

    rcepteurs lAg et la destruction des clones auto-ractifs. Le thymus a une spcificit : il est capable de fabriquer des hormones thymiques -> cest la seule chose que

    la moelle ne fait pas !

    Ici on peut voir un HES de thymus, et on peut estimer

    lge du patient en regardant la proportion dadipocytes sur la coupe : ici cest un patient trs jeune voire un

    ftus puisquon voit pas dadipocytes.

    Le thymus est un organe encapsul qui a une architecture lobulaire (il forme des lobules).

    Chaque lobule possde: -un centre clair = la mdullaire -et une zone priphrique fonce = le cortex.

    Dans la mdullaire il y a de gros ronds = les corpuscules de Hassal qui sont des cellules pithliales.

    Et tous les petits points violets ct, ce sont des lymphocytes T.

    Si on zoome encore, on voit un champ de

    lymphocytes. On voit parfois quelques capillaires pour le passage dans le sang les lymphocytes -> c'est un

    organe qui aura normment de capillaires.

  • Cortex thymique : On a aussi de grosses cellules appeles macrophages (elle ne nous demande pas de les reconnaitre)

    puisquil y a toute une partie des lymphocytes qui reconnatront le soi qui vont entrer en apoptose et

    devront donc tre nettoyes par les cellules macrophagiques dans le thymus.

    Il a quelques cellules pithliales thymiques : Ce sont des nurses qui sont en soutien avec des petits prolongements cytoplasmiques pour aider le

    thymocyte (le Ly T) maturer. Ces cellules pithliales sont des cellules nourricires de Ly en

    diffrenciation.

    Ici on voit bien quon ne peut pas distinguer la cellule prcurseur, du lymphocyte mature sans

    immunomarquage.

  • Corpuscule de Hassal (mdullaire thymique)

    En revanche on voit trs bien les corpuscule de Hassal (cellules pithliales ayant tendance se mettre en

    bulbe d'oignon (on a l'impression que les cellules s'encastrent les unes dans les autres) avec les lymphocytes

    T autour.

    La kratine met en vidence les cellules

    pithliales et en loccurrence ici, toutes les cellules nourricires qui sont l pour servir de nurse. Elle ne

    nous demande pas de retenir lAc anti-CD1

  • De manire physiologique, notre thymus va

    involuer. A gauche, on a le thymus dun sujet trs jeune : on voit les lobules et cest trs violet puisquil y a plein de

    lymphocytes lintrieur. Tandis que chez le sujet adulte, droite, il ne reste que quelques lots de thymus et tout le reste est en

    involution adipeuse.

    D) Lymphopose T primaire (thymus) :

    Le progniteur mdullaire (capable dauto renouvellement) rejoint le thymus sans rencontrer dAg. Dans le

    thymus, le lymphoblaste pro-T (capable dauto-renouvellement) donne la cellule pr-T qui donnera le

    lymphocyte T naf qui passera dans le sang.

    - Pour les clusters de diffrenciation, le CD34 nest pas spcifique et marque les lymphoblastes ici pro-T

    tout comme le pro-B vu prcdemment. - #QCMs: Pour diffrencier un lymphocyte B dun lymphocyte T, le B est marqu par le CD20 tandis que le

    T est marqu par le CD3.

  • Dautres clusters de diffrenciation, qui sont le CD4 et le CD8, servent lors de la numration pour

    caractriser les lymphocytes T car il y a des lymphocytes T qui sont soit CD4 soit CD8.

    Ainsi, le lymphoblaste pro-T est CD34 + et CD3+ ; la cellule pr-T quant elle, est CD3+ et sa surface

    elle exprime la fois CD4 et CD8 et cest quand elle va se transformer en lymphocyte T quelle va faire un

    choix et sera donc soit CD4 soit CD8 ; en revanche, elle sera toujours CD3. Rarrangement des gnes du TCR (rcepteur du lymphocyte T) :

    Au niveau du lymphoblaste, tout est sous forme germinale et au niveau de la cellule pr-T, la chane est

    sous forme germinale et , et commencent slectionner respectivement leur VDJ, VJ ou VDJ. QCM : il y aura plus de questions sur le B que sur le T car elle trouve que cest plus facile daccs.

    Il y a trois types de lymphocytes T qui vont circuler dans le sang : des CD4+, des CD8+ et des . Les

    lymphocytes CD4 et CD8 sont et les lymphocytes T qui sont ni ni , sont forcment . - Au dpart on a , , , qui sont sous forme germinale pour le lymphoblaste pro-T, donc tout est non

    fonctionnel.

    - Quand il se diffrencie en pr-T, il va dabord essayer de fabriquer des (V et J pour et V, D,

    J pour ). Si ce TCR est fonctionnel, le lymphocyte T passe dans le sang directement. - Si non, il va alors essayer de faire un rcepteur (V et J pour l et VDJ pour ) et il regarde si cest

    fonctionnel. Si ce nest pas fonctionnel, puisquil a dj essay et et que a na pas march, il

    sapoptose.

    -> Jusqu maintenant il exprime aussi bien le CD4 que le CD8.

    - Si le rcepteur est fonctionnel, on teste la reconnaissance du soi et si la cellule est dangereuse pour

    soi, elle se suicide.

    - Si non, elle va continuer sa diffrenciation et l, soit elle perd le CD4, soit le CD8 car le lymphocyte T ne

    peut pas exprimer les deux sa surface. Et donc on va avoir dans le sang des lymphocytes T soit qui vont

    produire du CD4, soit qui vont produire du CD8.

    E). Observation de lames : (je nai pas les images mais je met quand mme les commentaires)

  • Frottis sanguin : = QUE des cellules matures

    Si on veut voir les cellules, il faut aller regarder lextrmit de ltalement sinon elles ne seront pas assez

    spares les unes des autres (a fait des petites chenilles). Il faut aussi beaucoup se rapprocher pour vraiment

    voir les cellules (les hmato peuvent aller jusqu x100).

    Lhmatie est un disque biconcave avec un centre clair mais sur les coupes elle est rarement bien de face.

    Pour ce qui est des plaquettes, on les reconnat leur petite taille.

    Dans une formule sanguine, on retrouve principalement des hmaties et des plaquettes, ensuite le PNN et

    ventuellement un lymphocyte. En revanche, le basophile et losinophile sont statistiquement plus difficiles

    observer. Mylogramme :

    A faible grossissement :

    - A linverse du frottis sanguin o on voit un champ complet, on observe des trous qui sont les vacuoles des

    adipocytes, clats lors de ltalement du prlvement. Ainsi, on est sr de ne pas tre dans le sang sil y a

    des adipocytes.

    - Dj faible grossissement, on voit quon na pas que des hmaties et des plaquettes mais aussi plein

    dautres cellules donc on est sr l aussi dtre sur un mylogramme. En se rapprochant x 40 on reconnat facilement, part les hmaties et les plaquettes, le neutrophile, les

    rythroblastes et surtout le mgacaryocyte qui est plurinucl. Ex pathologie : La zone priphrique est trs densment cellulaire et on voit beaucoup de cellules, un peu

    plus grosses que lhmatie, qui ont un gros noyau et trs peu de cytoplasme : ce sont des lymphocytes.

    -> Cest caractristique dune leucmie (a se voit ds le mylogramme) : on a des nids de lymphocytes. Carotte de moelle osseuse (biopsie osto mdullaire) : cellules matures et immatures

    La moelle osseuse est un organe trs vascularis avec de nombreux sinusodes permettant aux cellules

    matures de passer dans le sang. - On a une zone avec de los compact (cortical) et ensuite on a los spongieux.

    - On estime la richesse en adipocytes.

    - En se rapprochant, on voit dans les logettes des ostocytes dans un ostoplaste. On voit aussi de grosses

    cellules multinucls gantes qui sont les mgacaryocytes.

    - On demande quil y ait 1 cm derrire los cortical car trs souvent la moelle qui est sous los cortical nest

    pas la plus productive. Ex pathologie : Quand on a beaucoup de blanc, cela implique quon a peu dlots dhmatopose -> aplasie

    (le patient est lhpital car on a dj vu cette aplasie la NFS : plus de GR, plus de plaquettes, plus de GB)

    et le patient est souvent sous antibiotiques car il risque de mourir la moindre infection. Ex pathologie : Quand on colore la rticuline (traits noirs) et quon voit beaucoup de fibres -> fibrose.

    Normalement on a un trs fin maillage de fibres et on devrait mme avoir des difficults pour voir la

    rticuline. Cette fibrose entrane laplasie car elle touffe les cellules qui ont donc du mal se multiplier. Thymus :

    Architecture lobulaire avec des traves qui dlimitent les lobules.

    Dans un lobule on a deux zones : en priphrie on a la corticale et au centre la mdullaire.

    Les gros lments quon peut voir de loin sont les corpuscules de Hassal qui sont des cellules pithliales

    et en se rapprochant, on voit essentiellement un champ de lymphocytes T.

    Annales 15/16 : session1

  • 13.Le mylogramme :

    A.- consiste prlever la moelle osseuse.

    B.- permet dapprcier la richesse mdullaire.

    C.- permet dtablir le diagnostic de leucmie aige. D.- permet dapprcier la richesse en mgacaryocytes.

    E.Aucune des propositions ci-dessus nest exacte. Annales 15/16 session 2:

    12.Les polynuclaires osinophiles :

    A.- sont des cellules appartenant la ligne granuleuse ;

    B.- leur noyau est fait de 2 lobes runis par un pont chromatinien assez pais ; C.- leur cytoplasme contient

    de grosses granulations violettes ;

    D.- leur cytoplasme contient de grosses granulations oranges ; E.Aucune des propositions ci-dessus nest

    exacte. 25.A propos de la ponction sternale, celle-ci :

    A.- est ralise prfrentiellement au niveau du manubrium sternal ; B.- ncessite lhospitalisation du patient

    pendant 24h ;

    C.- permet dtudier larchitecture du tissu hmatopotique ; D.- permet la ralisation dun frottis sanguin ;

    E.Aucune des propositions ci-dessus nest exacte. 26.A propos de la lymphopose T primaire :

    A-Elle a en grande partie lieu au niveau du thymus ; B-Elle comprend la reconnaissance du soi ;

    C-Elle est dpendante des antignes ;

    D-Elle aboutit llaboration des Lymphocytes T CD4+ et CD8+ ; E-Aucune des propositions ci-dessus

    nest exacte. 27. Sur une lame de frottis sanguin, peuvent tre retrouvs :

    A-des polynuclaires neutrophiles ; B- des plasmocytes ;

    C- des mastocytes ;

    D- des rythrocytes ;

    E-Aucune des propositions ci-dessus nest exacte.

    28.Les lobules thymiques :

    A. - sont spars par des trabcules ;

    B. - leur zone corticale renferme des macrophages, des cellules pithliales et msenchymateuses ; C. - leur

    zone mdullaire renferme des macrophages, des cellules inter digites, des cellules. pithliales et le

    corpuscule de HASSAL ;

    D. - le corpuscule de Hassal est spcifique du thymus ; E. Aucune des propositions ci-dessus nest exacte.

  • 29.La Biopsie osto mdullaire :

    A. - consiste prlever du tissu mdullaire osseux ; B. - ncessite une tude par cytomtrie en flux ;

    C. - permet dvaluer larchitecture mdullaire ;

    D. - permet dtablir le diagnostic des syndromes myloprolifratifs ; E. Aucune des propositions ci-dessus

    nest exacte.

    Annales 13/14 session 1:

    39. Concernant le mylogramme :

    A.Il permet une analyse rapide des diffrents prcurseurs mdullaires. B.Il permet daffirmer une aplasie

    mdullaire.

    C.Il permet dobserver des plasmocytes et des lymphocytes.

    D.Les cellules de la ligne rythroblastique sont plus nombreuses que les cellules de la ligne granuleuse.

    E.Aucune des rponses ci-dessus 40. Concernant la biopsie osto-mdullaire :

    A.Elle est ralise au niveau de los sternal.

    B.Elle permet une analyse histologique de la moelle dans les 3 heures suivant le prlvement. C.Elle est

    contre-indique en cas de troubles de lhmostase.

    D.Elle est la seule mthode permettant daffirmer une fibrose de la moelle osseuse. E.Aucune des rponses

    ci-dessus

    Annales 2016-2017 session 1 :

  • ANNALES 2016-2017 session 2 :