Tuberculose pulmonaire de l’enfant

Nathalie Guillemot

PH

Sce Pneumopédiatrie Pr A Clément

Cours Infirmières puéricultrices

Septembre 2009

Tuberculose Maladie contagieuse

Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch)

Transmission inter humaine par l’air contaminé

Tuberculose

Bacille de Koch

Élimination des bacilles

Multiplication des bacilles

Multiplication des bacilles

Tuberculoseinfection

Des bacilles dormants

Tuberculose réactivation

Tuberculose

Bacille acido alcoolo résistant

Colonies de Mycobacterium tuberculosis

Transmission Primo-infectiontuberculose

Tuberculose latente

« Réactivation » tuberculose

Conversion IDR 6 – 8 semaines

Guérison spontanéedans 6 mois

Progression après 2 ans 5%

Progression dans 2 ans 5%

Progression avecl’infection HIV,10% chaque année

Modifié: d’après Small, PM et al. N.Engl J Med, 2001, 345:189-200

TuberculoseTuberculose

Tuberculose dans le monde

8 millions de nouveaux cas annuels

2 millions de décès par an

1/3 de la population mondiale

infectée par le Bacille de Koch

Forte liaison avec les populations

les plus démunies

25 - 49

50 - 99100 or more

0 - 9

10 - 24

No report

Rate per 100 000

Tuberculosis notification rates, 2000

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002. WHO/CDS/TB/2002.295

Tuberculose

22 pays à haute prévalence (OMS en 2001)

AfghanistanAfghanistan MyanmarMyanmar

BangladeshBangladesh NigeriaNigeria

BrasiliaBrasilia PakistanPakistan

CambodgeCambodge PhilippinesPhilippines

ChineChine RussieRussie

République démocratique de CongoRépublique démocratique de Congo Afrique du sudAfrique du sud

ÉthiopieÉthiopie ThaïlandeThaïlande

IndeInde UgandaUganda

IndonésieIndonésie UR de TanzanieUR de Tanzanie

KenyaKenya VietnamVietnam

MozambiqueMozambique ZimbabweZimbabwe

>200/105 >100/105 < 100/105IncidenceIncidence

Incidence de la tuberculose en 2002

Incidence de la tuberculose en 2002

Europe (2001) 44,6

France 10,5Île de France 27,1Paris 54,1

Incidence = nombre de cas pour 100.0000 habitants

Bull Epidemiol Hebd 2004; 4 : 13-16 Bull Epidemiol Hebd 2004; 4 : 13-16

TuberculoseSujets à risque

nourrissons enfants < 5 ans adolescents

immunodéprimés

personnes âgées

TuberculoseCritères de diagnostic

•Anamnèse contact avec un tuberculeux, séjour en pays

endémique

•Signes cliniques toux, amaigrissement, sueurs nocturnes,anorexie, test à la tuberculine positif

•Signes radiologiques adénopathies hilaires ou médiastinales, foyer pulmonaire

•Preuve bactériologique Mycobacterium tuberculosis

Solution injectable

Flacon de 1 ml = 10 doses

On peut effectuer 10 intradermoréaction à la dose de 5 U

Conservation entre +2°C - +8°C à l’abri de la lumière

Ne pas congeler

Après ouverture est utilisé au cours de la même séance

Le produit non utilisé doit être détruit

1 dose  0,1 ml = 5UIMode d’administration intradermique

Tubertest Tubertest (tuberculine)(1)(tuberculine)(1)Aventis Pasteur MSDAventis Pasteur MSD

Matériel :

1 flacon de solution injectable

1 seringue de 1 ml (graduée au 10ème de millilitre)

1 aiguille courte, fine, à biseau court

le désinfectant

les compresses non stériles

Tubertest (2) Aventis Pasteur MSD

Après ouverture le produit doit être utilisée lors de la même séance !

Informer les parents :

Entretenir le marquage jusqu’à la lecture du test

Ne pas utiliser de pansement au dessus de la piqûre

Ne pas gratter ni laver avec du savon

Dans les 24 heures, apparitions possible d’œdème et de

démangeaisons sur le site de la piqûre.

Surtout ne pas gratter !

Tubertest (3) Aventis Pasteur MSD

Lecture de l’IDR 72 heures après (soit 3 jours)

par le médecin

Mesure en millimètres du diamètre transversal

de l’induration est correcte.

Noter le résultat dans le carnet de santé en mentionnant :

la date de l’IDR (Tubertest à 5U)

le N° de lot de Tubertest

la date de lecture

la mesure de l’induration en millimètres

signer

Tubertest (3)

TEST A LA TUBERCULINE = TUBERTEST = MANTOUX TEST

TECHNIQUE

Aiguille trop profonde

Aiguille superficielle

Needle Too Shallow

                                                                                                                                               

                    

Insertion aiguille correcte

                                                                                                                                               

                    

Lecture de Tubertest ® à 48 ou 72 heures par le médecin

Mesure de l’indurationdiamètre transversal en millimètres

Tubertest®

Lecture du test

Mesure de diamètre transversal

Mesure du test à la tuberculine

Induration

Lecture correcte

Mesure érythème

Lecture incorrecte

Critères Critères l’infection tuberculeuse tuberculeuse par IDRpar IDR

Phlyctènulaire ou phlegmoneuse

à 15 mm chez les enfants vaccinés

> à 10mm chez les enfants non vaccinés

Augmentation de 10 mm par rapport à l’IDR précédente

Réaction positive: 18mm

                                                                                                                                                

                   

                                                                                                                                                

                   

                                                                                                                                                

                   

                                                                                                                                                 

                  

Tuberculose latenteTuberculose latente

Définition:Virage IDRRxP N, Pas de SF, BK

négatifs

Déclaration obligatoire

TTT: Rimifon-Rifadine 3 mois

Tuberculose maladieTuberculose maladie

Définition:Virage IDRRxP anormale et/ou SF et/ ou

BK+

Déclaration obligatoire

TTT:

Traitement

MEDICAMENT MODE D'ACTION POSOLOGIE mg/kg/j

ISONIAZIDE (H) Bactéricide 5 ( 4 - 6 )

RIFAMPICINE (R) Bactéricide 10 ( 8 - 12 )

PYRAZINAMIDE (Z) Bactéricide 25 ( 20 - 30 )

STREPTOMYCINE (S) Bactéricide 15 ( 12 - 18 )

ETHAMBUTOL (E) Bactériostatique 15 ( 12 - 18 )

Protocoles de traitementProtocoles de traitementProtocoles de traitementProtocoles de traitement

Cas contact de tuberculeux contagieux avec tuberculine Cas contact de tuberculeux contagieux avec tuberculine négativenégative

isoniazide 3 mois suivi de test intradermique

Tuberculose infection (primo-infection latente) Tuberculose infection (primo-infection latente) isoniazide + rifampicine 3 mois

Tuberculose - maladieTuberculose - maladie isoniazide + rifampicine + pyrazinamide±

éthambutol 2 mois puis isoniazide + rifampicine 4 mois

Posologies : isoniazide : 5 mg/kg/jour rifampicine : 10 mg/kg/jour ;

pyrazinamide : 20 mg/kg/jour

Effets indésirables majeurs

• Hypersensibilité généralisée

• Hépatite toxique avec ictère

• Polynévrite sensitive

• Névrite optique rétro bulbaire

• Anurie aiguë, anémie hémolytique, purpura

Tous

H, R, ( Z )

H

E

R, S

Effets indésirables Effets indésirables mineursmineurs

Anorexie

Nausées

Douleurs gastriques

Dysesthésie plantaire

Euphorie, insomnie

Arthralgies

R, H, Z, E

R, H, Z, E

R, H, Z, E

H

H

Z

Vaccination…

•Qui?•Comment?

Vaccination…Qui?Vaccination…Qui?

L’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant et l’adolescent a été suspendueau cours de l'été 2007, au profit d’une recommandation forte de vaccinationdes enfants les plus exposés à la tuberculose.

Non obligatoire Recommandé Île de France, Guyane

Vaccination BCG fortement recommandée Vaccination BCG fortement recommandée chez enfants à risque élevé de chez enfants à risque élevé de

tuberculose: au moins 1 des critères tuberculose: au moins 1 des critères suivants….suivants….

•enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;•enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;•enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;•enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;•enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; •enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Vaccination….Vaccination….

•Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable.

•Chez des enfants appartenant à l’une de ces catégories à risque élevée et non encore vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.

•L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance.

Vaccination…Comment?Vaccination…Comment?

Monovax

Vaccin intra dermique2006

Vaccination contre la tuberculose

Technique voie intradermique

Vaccin BCG SSI® Aventis (Statens Danemark)

Pas de contrôle post vaccinal par l’intradermo-réaction à la tuberculine à 5 U à titre systématique

Le vaccin BCG SSI®

Vaccin vivant lyophilisé

Application par voie intradermique

Conservation 2 - 8°C à l’abri de la lumière

! Un flacon contient :

20 doses pour nourrisson < 12 mois

10 doses pour adultes et enfants > 12 mois

Site d’injectionLa région deltoïdienne du bras à la jonction 1/3 moyen et du 1/3 supérieur au niveau de l’insertion du muscle deltoïde

DoseChez le nourrisson < 12 mois 0,05 ml

Chez les enfants > 12 mois et les adultes 0,10 ml

Le vaccin BCG SSI®

Contre - indications

• Vaccination est différée un cas de fièvre et dermatose généralisée

• Immunodéficience primaire ou secondaire

• Maladies malignes

• Traitement corticoïdes par voie générale ou immunosuppressif

• Traitement antituberculeux

• VIH infection

Vaccination contre la tuberculose

Après la vaccination

Induration

Ulcère avec un écoulement

Cicatrice plate

Ganglion lymphatique régional < 1 cm

Taille de nodule post vaccinal et la cicatrice vaccinale <1 cm

Le vaccin BCG SSI®

Complications

Généralisée : Infection BCG disséminée estimée à

1,35 / million de doses

(mortalité 80 - 83%)

Locales

Incidence < 4/ 10 000 doses pour l’enfant < 1 an

Abcès 1cm

Ulcération > 1 cm

Adénite régionale > 1cm

Nombre de doses 100 million/an dans le monde

Le vaccin BCG SSI®

Après la vaccinationUlcère avec un écoulement

Appliquer un pansement sec

N’appliquer aucun produit, ni médicament

Toute ulcération de plus 1 cm doit être considérée comme anormale

Le vaccin BCG SSI®

Prévention de la transmission de la tuberculose en

établissement de santé

Septembre 2009

Recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de

France 2002-2003

Risques de contagiosité

• Tuberculose pulmonaire ou laryngée• Toux• La localisation des lésions • Présence de bactéries à l’examen

microscopique ou en culture• L’association à des procédures provocant la

toux : fibroscopieintubation aérosols expectoration induite

Risques de contagiosité

Durée de la contagiosité après la mise au traitement antituberculeux :

• 2 - 3 semaines après le début de traitement

« débacillisation »

• 2 mois après le début de traitement

« stérilisation »

Mise en place des précautions respiratoires

Indications :

1. Suspicion tuberculose pulmonaire contagieuse

2. Tuberculose contagieuse BK en examen microscopique positif minimum 15 joursmesures prolongées si doute sur résistance BK

3. Les procédures à risque de déclencher la production d’aérosol (intubation, expectoration induite, fibroscopie bronchique)

Classement des secteurs selon le niveau du risque de contamination

Type de risque dans le secteur

Risque élevé 5 patients tuberculeux bacillifères par an

Risque intermédiaire 2 – 4 patients tuberculeux bacillifères par an

Risque faible Maximum 1 patient tuberculeux bacillifère par an

Surveillance

En cas de découverte

de la tuberculose contagieuse

Prévenir :

Le Clin et l’équipe opérationnelle d’hygiène

La médecine de travail

Mesures d’isolement respiratoire

Patient seul dans la chambre la porte fermé

l’isolement est signalé sur la porte

le patient et son entourage sont informés et les mesures sont expliquées

déplacement du patient hors de chambre limité au maximum

pour les examens à risque (bronchoscopie, fond d’œil)

Toute personne qui entre dans la chambre du patient masque de protection respiratoire

Surveillance de personnel dans le secteur à risque élevé

• Dépistage radiologique

à la première affectation

puis tous les 1- 2 ans

• L’intradermo-réaction (IDR)

tous les 2 ans si l’IDR de référence < 10mm

tous les 5 ans si l’IDR est entre 10 et 14mm