Cardiologie Pédiatrique

Cours IDE/Puéricultrices

Dr Pascal AMEDRO

2007

Plan• I. Cœur normal• II. Cyanose

- causes

- principales cardiopathies cyanogènes• III. Insuffisance cardiaque

- signes cliniques

- principales causes• IV. Cyanose + insuffisance • V. Troubles du rythme• VI. Examens complémentaires en cardiopédiatrie

Cœur normal

Symptômes d’appel

• Cyanose

• Insuffisance cardiaque

• Malaise, syncope, lipothymie, mort subite

• Souffle cardiaque

• Palpitation

• Douleur thoracique

• Accident vasculaire cérébral, épilepsie

Cyanose

• SaO2< 95%

• Visible surtout si SaO2 <88%

• 2 groupes de causes:

1. Respiratoire (fréquentes +++)

2. Cardiaques (rares)

Cyanose d’origine respiratoire

• Obstruction des voies aériennes supérieures

(ex: rhinite du nouveau-né)• Trouble de la ventilation (ex: corps étranger

intrabronchique, asthme aigu grave, bronchiolite)• Trouble de la diffusion alvéolo-capillaire (ex:

fibrose pulmonaire, bronchiolo-alvélolite)• Trouble de la perfusion pulmonaire (ex: embolie

pulmonaire)

Cyanose d’origine cardiaque

• Shunt Droite=> Gauche (mélange de sang désaturé dans la grande circulation)

Ex: Tétralogie de Fallot (avant chirurgie)

Ventricule unique

Transposition de gros vaisseaux (avant chirurgie)

• HTAP

Tétralogie de Fallot

Malaise de Fallot

• Cause: tachycardie +++• Mécanisme: obstruction aiguë de la voie

pulmonaire (spasme infundibulaire) chez un nourrisson non opéré

• Traitement préventif: éviter la tachycardie (pleurs, douleur, fièvre, agitation)

• Si geste invasif: avis médical préalable (sénior cardiopédiatrie) et présence du médecin en cas de geste douloureux (VVP)

Malaise de Fallot

• Prise en charge: extrême urgence• Valium® intrarectal 0.5 mg/kg• Avlocardyl® (propanolol) 1mg (=1 ml)

dans 5ml de G5% IVL sous scope => arrêt quand le souffle réapparaît

• Relai avlocardyl per os• Blalock (anastomose systémico-

pulmonaire)

Anastomose de Blalock

Ventricule Unique:

SaO2 88%-95%(nouveau-né-nourrisson avant chirurgie)

VU: dérivation cavo-pulmonaire partielle (1er temps de la chirurgie)

SaO2 70%-85%Demander la saturation de base +++

VU: dérivation cavo-pulmonaire partielle (2° temps de la chirurgie)

SaO2 95%

Transposition des gros vaisseaux

•Hypoxie néonatale réfractaire sévère•Sans souffle•Sans détresse respiratoire

TGV: Rashkind + Prostaglandines

•Niveau III•Rashkind•Prostaglandines•Switch artériel (premier mois de vie)•Surveillance coronaires à vie

Insuffisance cardiaque

• Stagnation pondérale

• Dyspnée aux tétées

• Pâleur

• Tachycardie

• hépatomégalie

Causes multiples +++

• Shunt gauche-droite à gros débit (CIV, CAV, persistance de canal artériel)

• Obstacle à l’éjection du cœur gauche (coarctation de l’aorte, sténose valvulaire aortique, rétrécissement mitral, hypoplasie du cœur gauche

• Tachycardie chronique (TV, TSV), bradycardies • Cardiomyopathies (infections, génétique, endoc,

infarctus…)• Péricardite (tamponnade)

Traitement de l’insuffisance cardiaque

• Etiologique: « supprimer » la cause• Symptomatique: - diurétiques (surveillance: bilan

entrées/sorties, poids, iono) Furosémide (Lasilix, Aldactone)

- IEC (surveillance: hypotension artérielle, iono) (Lopril, Rénitec, Coversyl)

- restriction hydrosodée (sauf nourrisson)

Insuffisance cardiaque + cyanose

Situation rare

1. Soit IC sévère avec OAP massif: traitement symptomatique et étiologique

2. Soit retour veineux pulmonaire anormal total (RVPAT): urgence chirugicale

Retour veineux pulmonaire anormal total

• C’est la plus grande urgence chirurgicale cardiaque néonatale

• Il n’existe pas de traitement médical avant la chirurgie

Cardiomyopathies

Risques:

- IC- Collapsus- Troubles du rythme (TV, FV) - AVC (embolie)

Cardiomyopathies

ECG: réglage standardECG: réglage standard

1 petit carreau = 40ms

1 grand carreau = 5 petits carreaux = 200ms

Vitesse de déroulement 25mm/s

Amplitude: 10mm=1mV

ECG pédiatrique normal I(pour information)

• Rythme sinusal: onde P >DII de morphologie normale, devant chaque QRS, durée 80ms, amplitude<2 mm.

• Fréquence cardiaque

-120 [+-40/min] à la naissance

- 85 [+-25/min] à 15 ans

• PR 80ms (nné) => 180ms adolescent (BAV1 si >200ms)

• Axe QRS 120° => 60°

• Durée QRS 80ms (nourrisson)=>100ms (adolescent)

ECG pédiatrique normal II(pour information)

• BIBD physiologique RsR’ en V1• Onde T<0 en V1 après J8 de vie sinon HVD• Onde T<0 précordiales droites (V1=>V4) jusqu’à

9 ans.• Onde T>0 V6• QTc = [QT (ms) /racine de RR’ précédent]

<420ms• Jamais onde Q en DI et aVl sinon ALCAPA

Trouble du rythme aux urgences

1) Le reconnaître.2) Répartir les patients en 3 groupes: • Groupe I: asymptomatique• Goupe II: insuffisance cardiaque/syncope • Groupe III: collapsus/arrêt cardiaque3) Ne jamais faire:• Inhibiteurs calciques <4 ans (isoptine, tildiem)• Amiodarone IV• Oublier le CEE pour le groupe III

Troubles du rythme

TV

Troubles du rythme

ESV bigéminées

Troubles du rythme

Torsade de pointe

Troubles du rythme

TSV (ici: Flutter auriculaire)

Trouble du rythme (TdR) et choc électrique externe (CEE)

• Soit urgence vitale: tout TdR (TV, TSV, Torsade de pointe, FV) avec collapsus ou arrêt cardio-respiratoire doit être défibrillé: geste paramédical pour le DSA ou le DA si poids >10kg (mode manuel uniquement par le médecin et si poids<10kg) [cf cours chariot d’urgence].

• Soit CEE programmé: geste médical sous AG.

Examens complémentaires non invasifs en cardiopédiatrie

• ECG (geste paramédical)• Echocardiographie-Doppler transthoracique (inclus fœtus)• Echocardiographie de contraste• Scanner (coroscanner), IRM • Epreuve d’effort• Test de marche• Holter ECG• Holter TA• Oxymétrie• Tilt test• ROC

Examens complémentaires invasifs en cardiopédiatrie

• Cathétérisme cardiaque: gauche (surveillance point de ponction+++), droit, coronarographie.

• Exploration électrophysiologique• Ablation de TdR par radiofréquence• Echocardiographie de stress (dobutamine)• Echocardiographie trans-oesophagienne

(ETO)

Conclusion: objectifs pour une Puéricultrice

• Savoir reconnaître une insuffisance cardiaque du nourrisson

• Savoir que les cardiopathies congénitales décompensées les plus fréquentes sont rarement cyanogènes

• Connaître par cœur la prise en charge du malaise de Fallot

• Connaître les principaux examens complémentaires et leurs indications

• Connaître le DSA