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TRT endoscopique du cancer de l’œsophage

Dr TIOURA Dr YAHIAOUI

XIIIème Séminaire- Atelier National de formation en Hépato-gastroentérologie mai 2010

Introduction (I):

• Le Kc de l’œsophage = 3ième Kc digestif ;

• Le carcinome épidermoide

• chirurgie = le TRT de choix du Kc superficiel de l’œsophage

excellente alternative morbi-mortalité moindre .

Le plus fréquent Actuellement:

Incidence ADK

le développement de l’endoscopie thérapeutique

Introduction (II):

• Pc : sombre survie à 5 ans < 10%;

• Dans 60% des cas diagnostic tardif

rétablissement de l’état

nutritionnel

Amélioration de la qualité de vie.

TRT endoscopique palliatif

TRT endoscopique de l’œsophage

TRT endoscopique

palliatif

TRT endoscopique

curatif

Le TRT endoscopique du Kc superficiel de l’oesophage

qu’est ce qu’un Kc superficiel?

« les Tm envahissant la muqueuse ou la sous

muqueuse et respectant la couche musculaire

propre , indépendamment du statut gg »

« Japanese Gastroenterological Endoscopic Society»

qu’est ce qu’un Kc superficiel?

Confinées à la muq:(T1a) • m1: in situ,HGD • m2: envahissement lamina propria • m3: envahissement muscularis mucosae

Envahissant la smuq:(T1b) • sm1: couche superficielle

• sm2: couche moyenne

• sm3: couche profonde

Dépassant la s/muq: Risque de dissémination systémique.

Aspect des lésions superficielles du tube digestif selon la classification japonaise.

Risque d’envahissement sous-muqueux <5%

Risque d’envahissement sous-muqueux >20%

Risque d’envahissement

sous-muqueux >85%

Qu’est ce qu’un kc superficiel?

type IIb type IIa type I

type IIc type III type II a + c

La prise en charge thérapeutique endoscopique doit comporter :

Le kc superficiel de l’oesophage

– une évaluation endoscopique de la lésion selon la classification japonaise des cancers superficiels ;

– une coloration vitale permettant d’apprécier la taille de la tumeur et l’existence de foyers de dysplasie adjacents

– et une évaluation écho-endoscopique par minisonde à haute fréquence.

TRT endoscopique du Kc

superficiel:

Résection endoscopique Mucosectomie ++

ESD

Destruction Endoscopique

Thérapie photo dynamique Photo ablation au laser; Coagulation au plasma argon

METHODES DE RESECTION

Mucosectomie endoscopique:


• Traitement de référence des cancers superficiels+++;

• Initialement introduite au Japon au milieu des années 80

• constitue une option thérapeutique très prometteuse pour le TRT endoscopique curatif des cancers superficiels de l’œsophage ;

• Contrairement aux techniques de destruction, elle permet une exérèse complète et carcinologiquement satisfaisante permettant une étude histologique précise qui modulera ensuite l’attitude thérapeutique.

Mucosectomie endoscopique: Quelles sont les indications?

Am J Gastroenterol 2006;101:653–663 Gut 2007;56:1625–1634.

Les Kc intra-muqueux m1 ou m2 et à

morphologie favorable: I, IIa, IIb <20mm ,

IIc <10mm

Mucosectomie endoscopique: Matériel:

Vidéoendoscope de haute définition+/-Zoom optique;

Vidéoendoscope à double canal opérateur;

Bistouri avec endocoupe et argon;

Colorants: lugol à 1% ;Indigo carmin à 0,2%.......

Seringues et aiguilles à injection;

Anses diathermiques( héxagonale petite ou grande selon

l’ouverture ,à picot,à griffe……);paniers…

Clips pour hémostase et tentative de suture de

perforations;

Sérum physiologique et adrénaliné.

Mucosectomie œsophage SFED; Juin 2004

http://www.cookmedical.com/esc/content/lg_thumbnail/esc_as.jpg

Mucosectomie endoscopique: technique:

Quatre étapes:

1-Coloration et marquage:

2-Décollement du plan musculaire:

3-Section:

4-Récupération ,contrôle de la zone de résection et fixation:


1-Coloration et marquage:

Apprécier l’extension en surface de la lésion.

Colorations vitales (indigocarmin: ADK, lugol:épidermoide);

Zoom optique/NBI/Fice;

marquer le contour lésionnel par des points de cauthérisations.

2-Décollement du plan musculaire: Aspirer ou Tirer la lésion

Injection sous muqueuse: Sérum physiologique ou sérum adrénaliné


Fournit des informations concernant la profondeur de l’infiltration de la lésion; Facilite la capture de la lésion et l’action du courant de section; limite le risque d’hémorragie et de perforation.

3-Section:

Sans dispositif d’aspiration:

Tirer et couper

Injecter et couper

Avec dispositif d’aspiration:

Aspirer et couper simplifié

Injection-aspiration-section

Aspiration-ligature-section

Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110


Tirer et couper:

Principe:Traction sur la lésion pour la soulever

Materiel : endoscope à double canal opérateur+Anse diathermique+Pince à Bx

Technique :

• Injection sous muqueuse;

• Placement de l’anse autour de la lésion;

• Traction du sommet de la lésion par la pince à Bx;

• Fermeture de l’anse;

• section diathermique.

Indication: Lésions I,IIa,IIb


Injecter et couper: Matériel: Standard + Anses diathermiques de petite taille souples ou

rigides; Anse à griffes ou à picot.

Technique:

Indication: petites lésions.

Repérage Soulèvement:injection s/muq Anse enserre lésion

Section endocoupe; alternance

section-coag; section pure.

Traction sur l’anse :s’assurer de la mobilité

de la lésion / plan profond


Aspirer et couper simplifié:

Principe: Aspiration de la lésion pour la pédiculiser dans une anse.

Matériel :Anse diathermique pédiatrique rigide, monobrin+ Endoscope à gros canal opérateur .

Technique:

Indication: Petits cancers de l’œsophage .

Anse diathermique est plaquée contre la lésion

Fermeture progressive de l’anse autour de la lésion +aspiration

douce

Courant de coagulation pure


Injection-aspiration-section:

« technique du capuchon transparant »

Principe: Faciliter l’enserrement de la lésion à l’aide d’un capuchon d’aspiration.

Matériel: Capuchon distal transparent cylindrique ou oblique+Anses souples asymétriques(mini-anses).

Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 929–943, 2008


Technique: A. Injection sous muqueuse

B. Introduire l’anse par le canal opérateur

C. Aspiration de la lésion dans le capuchon transparent

D. Fermeture de l’anse à la base de la lésion

E. Section à l’aide d’un courant de section pur de haute fréquence.


Aspiration-ligature-section: Principe: Enserrement de la lésion à l’aide d’un élastique

Matériel: dispositif de ligature des VO + Anse diathermique;Kit spécial

de mucosectomie

Technique: • aspiration de la lésion dans l’app de ligature; • mise en place de l’élastique; • section avec anse diathermique placée autour de la zone enserrée par

l’élastique.

American Journal of Gastroenterology C 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology


Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110


technique: Aspiration-ligature-section:

Endoscopic resection of early oesophageal and gastric neoplasia R. E. Pouw and J. J. G. H. M. Bergman Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 929–943, 2008

Injection-aspiration-section:

4-Récupération,contrôle de la zone de résection et fixation:

Les fragments réséqués sont retirés grâce à des anses spéciales(tripodes,anses à

panier…..).

Rechercher des résidus tumoraux(Re-Coloration) et d’éventuelles complications.

Étalement sur un support plan (en liège).

Fixation au Formol.

Si résection en piecemeal

Reconstruire fidèlement la lésion.


technique:


quelles complications?

Complications mineures :

Douleurs rétro-sternales, nausées, épigastralgies.

Complications précoces :

Hémorragie

Perforation

Complications tardives :

Sténose

Peuvent être traitées endoscopiquement:

Sclérose au sérum adrénaliné

Pose de clips hémostatiques

Coagulation au plasma argon

Dilatation par bougies ou ballonnet.

Mucosestomie endoscopique:

résultats:

La mucosectomie ≡ la chirurgie en terme de survie à 5 ans (83 vs

86 % ) dans le cas des kc épidermoides

Morbidité, mortalité quasi-nulle

Le taux de récidive tumorale après mucosectomie est de 3 à 7 %

à 5 ans.

Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110

Mucosestomie endoscopique:

résultats :

Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110


surveillance:

Contrôle endoscopique à 3mois (lugol 1,5%++)

SFED oct 2004

/3 mois pendant 1 an

/6 mois pendant 3 ans

/ an

DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD)

Nouvelle technique développée au japon;

Résection monobloc des lésions superficielles

quelque soit leur taille

Analyse histologique précise;

Méthode complexe nécessitant un opérateur

très entrainé et un équipement spécialisé

Complications ++++ (Perforations)

a-Marquer la lésion

b-Ouvrir la lésion après

injection sous muqueuse

c-Entailler la muqueuse à l’aide d’un

couteau diathermique avec extrémité en

porcelaine

d-Ablation en un seul bloc de la

lésion capturable dans une anse

diathermique spéciale.


Gut 2007;56:1625–1634. doi: 10.1136/gut.2006.112110


METHODES DE DESTRUCTION

Photothérapie Dynamique PDT

Technique qui provoque une nécrose grâce à une énergie lumineuse

spécifique.

1ères applications en cancérologie digestive en 1978

Concept fascinant , de plus en plus reconnu comme une modalité

efficace pour le cancer de l’œsophage superficiel et avancé.

1ère étape

Photophrin*

Foscan*

5 ALA*

2ème étape

Qlq h à

48h après 2à3jrs après

nécrose grâce à une énergie lumineuse spécifique appliquée sur le tissu tumoral

préalablement sensibilisés par un agent photo-sensibilisant sélectivement retenu .

Photothérapie Dynamique

quelles indications?

Bonne alternative TRT :

Kc oesophagiens précoces non accessibles à la résection

endoscopique (tm circonférentielles et étendues)

complément thérapeutique après RE incomplète ou récidive

Risque chirurgical élevé


matériel:

Appareil utilisé : un générateur

Sonde de diffusion cylindrique à

usage unique passée à travers le

canal opérateur, de taille variable


technique:

Injection d’un agent photosensibilisant:

Photofrin®++:2mg/Kg en IV, 48h avant l’endoscopie

(autres: 5ALA, mTHPC)

Exposition des zones à détruire à une source

lumineuse de longueur d’onde adaptée.

Examen sous anesthésie générale.

Endoscopie de contrôle à 48 h


48H 1 mois

6 mois 1 an

Best Practice & Research Clinical GastroenterologyVol. 18, No. 1, pp. 61–76, 2004

3 mois

Photothérapie Dynamique complications:

Photosensibilisation: Photofrin :30 j

Protection cutanée et oculaire++

Douleurs rétrosternale, dysphagie

Sténoses oesophagiennes

Fistules bronchiques ( ATCD radiothérapie)

Photothérapie Dynamique résultats:

Mayo Clin Proc, November 2002, Vol 77

Photothérapie Dynamique limites:

Pas de spécimen pour l’étude histologiques

Efficacité à long terme mal connue

Recul insuffisant

Coût++++;

Contraintes liées à la photosensibilisation;

Autres essais cliniques

sont nécessaires

Electrocoagulation par le plasma

Argon (APC) :

Gastroenterol Clin Biol 2003;27:447-449

C’est une coagulation monopolaire à effet thermique guidée

par un flux d’argon sans contact direct avec le tissu cible.

Présente une coagulation relativement superficielle

(2 à 3 mm) et traite une large surface très rapidement.

Le large développement de cette technique originale de

coagulation s’explique par son efficacité, sa facilité d’emploi

et son moindre coût par rapport au laser YAG.

Electrocoagulation par le plasma

Argon (APC) : Indications:

• Les indications ne sont pas codifiées et sa place par rapport aux autres

méthodes de destruction endoscopique, doit être précisée.

• Reste utile en complément d’une mucosectomie endoscopique.

• muq de Barrett +/- dysplasie+++

Limites:

• application très hétérogène;

• difficulté de surveillance de la Mq résiduelle en profondeur

• Nécessité de séances répétées

Complications: rares

Pneumo médiastin , pneumopéritoine , emphysème sous cutané , douleur

pseudo-angineuse ,perforation , hémorragies ,sténoses œsophagiennes.

Semin Radiat Oncol 17:10-21 © 2006 Elsevier Inc

Photo Ablation : LASER ND-YAG

• Agit par effet thermique

• Le rayonnement du laser est transmis par une fibre souple,

introduite dans le canal opérateur de l’endoscope.

• À une puissance modérée (40 à 60 watts), la réaction tissulaire

obtenue est une nécrose de coagulation (blanchiment);

• A une puissance plus élevée (80 à 100 watts), la réaction est une

vaporisation des tissus .

• Ponctuelle et trop profonde (risque de perforation+++)

TRT endoscopique du kc de l’œsophage avancé:

Dilatations

Endoprothéses

Destruction tumorale

TRT palliatif du Kc de l’œsophage:

Buts:

• Maintenir la perméabilité de la filière digestive

• Restaurer la nutrition orale

• Soulagement de la douleur

• Éliminer le reflux et la régurgitation

Amélioration de la qualité de vie

Les dilatations:

Le plus ancien TRT de la dysphagie;

Svt le 1ier temps d’autres TRT endoscopiques ou en attente d’un TRT

oncologique.

Principe: Exercer des forces d’étirement radiales ou axiales sur la

sténose étirement / déchirure tissulaire

Technique simple , rapide ,peu couteuse et disponible dans la plupart

des centres; cependant le risque perforatif est non négligeable et

l’efficacité est transitoire nécessitant des séances répétées.

Les dilatations:

les bougies souples de SAVARY et GUILLARD:

Sondes souples de polyvinyl; de calibre croissant;

Marqueur radio opaque à l’extrémité

Avantage: sécurité et facilité d’emploi

Inconvénient: non stérilisables.

le dilatateur à olives d’EderPuestow

Fil guide (guide wire)

Matériel:

Les dilatations:

Technique:

• Mise en place du fil guide en aval de la

sténose sous contrôle endoscopique ou

radioscopique;

• Retrait de l’endoscope avec maintient du fil

guide sous tension;

• Introduction des bougies à calibre croissant;

• Retirer le fil guide en même temps que la

dernière Bougie

Bougienage and balloon dilatation.Thérapeutic Endoscopy

Les prothèses:

Matériel:

Prothèse plastique:

Prothèses métalliques auto-expansibles:

couvertes:

Non couvertes:

Les prothèses:

Prothèse plastique:

les premières mises sur le marché (1990)

Efficace et peu coûteuse

actuellement abandonnées : • Difficulté de mise en place.

• Taux élevé de perforation

• Nécessité d’une dilatation préalable

Les prothèses:

Prothèses métalliques auto-expansibles:

Constituées d’un acier allié ou d’un métal à mémoire

de formes différentes : treillis, spirale ou en Z.

Diamètre réduit par un système de contrainte (cathéter, gélatine, membrane), pour faciliter leur pose.

Une fois libérées, elles dilatent progressivement la sténose tumorale .

Leur supériorité sur les prothèses en plastique : • la moindre nécessité de dilatation de la sténose, le risque de perforation • Leur augmentation de diamètre après libération; • Une pose possible sous simple sédation ;

Non couvertes:

Utilisées si Tm peu exophytique avec risque d’envahissement peu important. Inconvénients: • Obstruction+++ • Croissance tumorale à travers les mailles ou

au delà des extrémités • Bourgeons charnue aux pôles • Impaction alimentaire • nécessité des réintervention endoscopique

dans 50% des cas

Les prothèses:

Les prothèses: Couvertes: But - Empêcher la pénetration tumorale - Obstruer les fistules œso-trachéales.

Inconvénient : Migration+++

Les prothèses:

Technique de mise en place:

Sous Sédation

Repérer le pôle > et < de la tumeur par rapport aux AD

dilatation préalable si sténose infranchissable

Introduction du fil guide à travers la lésion

Retrait de l’endoscope

Faire decendre la PEM sur fil guide sous contrôle scopique

Le largage se fait selon le modèle

la PME s’ouvre en 24 à 72 h (14j)

Règles hygiéno-diététiques après pose +++

Les prothèses:

Complications : Liée à la pose de la prothèse: Mauvais positionnement de la prothèse (4 %) Migration : PME couvertes : 4,6 – 41 % PME non couvertes : 0,1 - 3 % Les perforations : 2 %, complications immédiates : dl thoraciques 16 %., hgie , compression

trachéale

Cpc tardives: hémorragies(5,6 %), l’obstruction (9,8 %). pneumopathie d’inhalation (7,6 %)


Les prothèses:

Résultats: • diminution significative du score de dysphagie de 2,5 points

selon la classification d’Atkinson,

• taux de succès variant de 94 à 98 %.

• mortalité allant de 0,5 à 1,5 %

• Taux de ré-interventions endoscopiques inférieur par rapport à d’autres méthodes

• Taux de cpc < 8%

• Fistules oeso-trachéales: augmentation de la survie avec fermeture dans 70-100% des cas

Gastrointest Endosc 2000;51:134-8.


Les prothèses:

Q J Med 2008; 101:545–548

le laser Nd-YAG:

Rapporté comme efficace dans le traitement palliatif des cancers de l’oesophage

pour la première fois en 1982 par Fleischer D et al.

Rythme: Après une phase d’attaque 2-3 séances/ sem, un Trt d’entretient au

rythme d’une séance/mois est souhaitable afin de prévenir les récidives

Permet une amélioration rapide de la dysphagie :70 à 80% des malades en 3 à 5

séances en moyenne

Les facteurs prédictifs de réussite: bon état général , sténose courte (5 à 8 cm) ,

tumeur bourgeonnante , tumeur du 1/3 inférieur de l’œsophage.

complications : perforations ,hgies et fistules : de 1,4 à 9% selon les séries

Inconvénients: non disponible dans tous les centres ,couteux , séances répétées ,

Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261 Gut 2002

le laser Nd-YAG:

La photothérapie dynamique:

Indications :

- sténoses très serrées indilatables+++

- Tm exophytiques ou plates

- Tm longues difficiles à traiter par le laser Yag

permet une nécrose suffisamment efficace pour pallier à la

dysphagie après une à deux séances

meilleur résultat que le laser

Gastroenterol Clin Biol 2006;30:253-261 Heier S K et al. Gastroenterology 1995

Luketich J D et al., Surg. Endosc. 2000

L’électrocoagulation par plasma

d’argon:

Des résultats intéressants ont été rapportés pour la

désobstruction palliative des cancers de l’oesophage et du

cardia.

Indications: Tm longues et infiltrantes++

Complications: pneumomédiastin , hémorragie digestive,

perforations.

Scand J Gastroenterol 1998;33:21-3.

Endosc Surg Allied Technol 1994;2:42-6.

L’électrodestruction bipolaire (à la sonde Bicap®):

utilise un courant bipolaire .

L’effet thermique a une profondeur de 2 à 4 mm

Peut nécessiter une séance de dilatation au préalable

Améliore la dysphagie (70 - 89%) après 1 ou 2 séances

les meilleures indications sont les tumeurs circonférentielles

longues, notamment de l’oesophage cervical.

complications :perforations, hémorragies, fistules et sténoses thermiques secondaires.

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-205-A-30 (2004)

Destruction chimique:

Injection intra tumorale directe transendoscopique d’alcool absolu , agents sclérosants ou de chimiothérapie

Offre un TRT palliatif (-) coûteux avec (-) de cpl // méthodes de destruction Tm

Indications: Tm exophytiques molles situé prés du criycophayngé

CI: prothèse

Cpc: fistules , perforation

Recul insuffisant pour évaluer l’efficacité

Étude * :32 patients traités par L’injection d’éthanol absolu a permis la nécrose tissulaire avec diminution du caractère exophytique des lésions et amélioration de la dysphagie du gd 3 au grade 1 pendant une durée de 30 jours.

Une à trois séances séparées de 3 à 5 jours sont nécessaires,

Pas de cpc

Des résultats similaires ont été rapportés avec l’utilisation d’un dérivé de la bléomycine.

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-205-A-30 (2004)

Avant TRT Tm obstruant la lumiére

Dysphagie grade 4

7j après TRT Dysphagie gd 0

doi:10.1136/gut.35.3.299 Gut 1994;35;299-303

Destruction chimique:

La radiothérapie endocavitaire:

Utilise une source d’Iridium 192 placée dans la lumière oesophagienne à

travers la Tm

Seule ou le + svt combinée a la RT ext.

Même chez les patients en état général altéré

deux à quatre séances sont effectuées à une semaine d’intervalle.

Une anesthésie générale ou au minimum une sédation est conseillée pour le

confort du malade.

Résultats encourageants> méthodes de destruction locales,

Amélioration plus prolongée de la dysphagie , peu de cpc , meilleure

qualité de vie et toxicité systémique moindre que la radiothérapie externe

Cependant , implique une infrastructure lourde et coûteuse.

Lancet 2004;364:1497-504.

Au total:

la dilatation est svt le 1ier temps d’autres traitements endoscopiques ou

complémentaire d’un traitement médical.

Le choix parmi les différentes techniques est guidé par les caractéristiques de

la tumeur , l’expérience de l’opérateur, le matériel disponible et l’état du

patient;

les prothèses sont actuellement le traitement endoscopique le plus utilisé; Les

prothèses métalliques auto-expansives ont supplanté les prothèses

plastiques qui ne sont plus utilisées;

Les autres traitements sont moins disponibles et moins utilisés :

• l’électrocoagulation à la sonde Bicap : les tumeurs

circonférentielles+++

• l’irradiation endocavitaire est aussi efficace que les prothèses

• la photothérapie dynamique ; la photothérapie laser sont beaucoup

moins utilisées du fait de la nécessité de répéter les séances ;

Enfin , ces différentes techniques peuvent être utilisées pour le traitement

des récidives de la dysphagie après mise en place d’une prothèse

métallique auto-expansive

Conclusion (I):

• Néanmoins, cette technique doit être réalisée après un bilan d’extension locorégional précis au sein d’une équipe expérimentée en endoscopie thérapeutique.

• La mucosectomie endoscopique représente à l’aube du IIIème millénaire un traitement efficace des carcinomes superficiels de l’oesophage.

Conclusion (II):

• Les prothèses métalliques auto-expansives ont détrôné les prothèses en plastiques en raison de leur facilité de pose et du risque réduit de complications immédiates

• Malgré les progrès thérapeutiques, le pronostic des cancers de l’oesophage reste sombre et la plupart des cas de cancers de l’œsophage sont diagnostiqués et pris en charge tardivement.

• L’efficacité des traitements endoscopiques a supprimé les indications de la chirurgie dans un but palliatif pur

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