plate-forme laser pour toute la régionsanitaire de Franche Comté. Nousavons actuellement trois lasers : unlaser CO2 avec une pièce à main scan-nérisée (DEKA, Florence, Italie), unlaser KTP Aura « i » (Iridex, Moun-tain View, États-Unis), un laser YAGMedLite C6 (HOYA-ConBio, Fremont,États-Unis).De plus, cette plate-forme est acces-sible aux dermatologues libéraux quitravaillent par vacations privées enrétrocédant une redevance à la tréso-rerie de l’hôpital. Actuellement, huitpraticiens libéraux ont accès à ce plateau technique.Nous rapportons notre expérience de10 ans d’utilisation du laser YAG MedLite II puis du laser MedLite C6.

MATÉRIELLe laser Q-Switched Nd:YAG 1064-532 (MedLite® II et C6) appartient àla première génération de laser quipropose plusieurs longueurs d’ondeavec des caractéristiques spécifiques,dont la délivrance de l’énergie spéci-fique : les lasers Q-Switched ou déclenchés libèrent brutalement leuronde de choc, ils ont donc principa-lement un effet de fragmentation thermomécanique.Ce laser déclenché émet à 1064 nmmais, en doublant sa fréquence, on obtient une longueur d’onde de532 nm.Ces deux longueurs d’onde permet-tent de traiter :- à 532 nm : des lésions pigmentéesbrunes ou noires (lentigo solaire, taches « café au lait ») ;- à 1064 nm : des pigmentations noires induites (tatouages noirs), sanslaisser de cicatrices très visibles, et

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Hervé VAN LANDUYT1, Dominique BLANC1, François MEJAT2, André BOUGAUD3, René LAURENT1, Philippe HUMBERT1, François AUBIN1 - 1Service de dermatologie - CHU Saint-Jacques - 2Service biomédical - 3Ingénieuren chef - Direction des équipements - Commission équipement CHU Minjoz - 25030 Besançon (France)

Laser Nd:YAG Q-Switched MedLite IIet MedLite C6 : 10 ans d’expérience

SE FORMERPRATIQUE DERMATOLOGIQUE

D epuis plus de 20 ans, la tech-nique laser a révolutionné laprise en charge de nombreu-ses dermatoses. C’est une technolo-gie en perpétuelle évolution qui per-met : une prise en charge de plus enplus adaptée et parfois des résultatsinespérés. En 2008, les lasers fontpartie de l’arsenal thérapeutique dela dermatologie.

GénéralitésLES LASERS [1]

Le mot LASER est un acronyme : L (Lumière), A (Amplificateur), S (Stimulation), E (Émission), R (Radiation), c’est-à-dire amplifica-tion de la lumière par émission stimulée de rayonnement.Si la conception physique du laserest ancienne (Einstein, 1917), sonapplication médicale devra attendreles années 65-70. Dans de nombreu-ses disciplines, il fait partie des tech-niques innovantes et performantes,notamment en ophtalmologie (traite-ment de la myopie) et en ORL (chi-rurgie des amygdales…). Mais c’estcertainement en dermatologie que lesprogrès sont les plus importants etles plus rapides, probablement en rai-son des résultats immédiatement visibles. De plus, ces techniques étantsouvent destinées à des traitementsréparateurs ou à visée esthétique, l’en-gouement des médias et des patientsest important et parfois démesuré.

QU’EST CE QU’UN LASER ?Il peut s’agir d’un milieu solide, liquide ou gazeux, dont on excite lesélectrons des atomes avec une sourceexterne. Ces électrons, lors de leur

retour en orbite stable, vont émettreun photon permettant la constitutiond’un faisceau de lumière cohérentemonochrome qu’on appelle faisceaulaser. Selon le milieu initial utilisé,on obtient un laser CO2, un laser YAGou un laser à colorant qui ont chacunun faisceau laser de longueur d’ondedifférente et une action différente etspécifique sur les tissus traités. Lesplus grandes difficultés sont le choixde ce milieu et la maîtrise du fais-ceau laser à la sortie pour le conduirejusqu'à la cible cutanée à traiter.

COMMENT AGIT UN LASER SUR LA PEAU ?

On distingue deux grands effets :- un effet thermique, non spécifique,correspondant à une brûlure non spé-cifique par carbonisation des ciblessans respecter les tissus voisins ;- un effet photomécanique, spécifi-que, correspondant à la destructionspécifique d’une seule cible sans dé-truire les autres éléments voisins. Parexemple, le laser à colorants spécifi-que du rouge va détruire les globulesrouges et les vaisseaux sans abîmerl’épiderme sus-jacent. Il est utilisépour traiter les angiomes plans.Cependant, la multiplication des lasers, les modifications des longueursd’onde, la variabilité de fonctionne-ment (YAG 1064 Q-Switched et YAG1064 long pulse) rendent la classifi-cation et la terminologie de plus enplus complexes.

Matériels et méthodesLe service de dermatologie du Centre Hospitalier Universitaire deBesançon a été l’un des premiers às’équiper et à proposer une

(pigments très profonds) et certaine-ment selon les capacités de phago-cytose macrophagique du patient.D’une façon générale, il faut 4 à 6 séances pour un tatouage amateuret souvent 10, voire 15 séances pourcertains tatouages professionnels trèsfoncés. Cependant, l’expérience nousa confinés dans une grande réservesur le nombre exact de séances.Ces différents points doivent être précisés sur la note d’information aupatient : il faut souvent deux saisonshivernales et prévoir parfois un coûtimportant pour obtenir une dispari-tion totale (Fig. 3 et 4).

Le plus souvent, le tatouage disparaîtsans aucune véritable cicatrice. Seu-les les cicatrices de l’acte de tatouage d’origine peuvent être présentes. On peut observer des cicatrices si les premières séancessont réalisées à des doses trop puis-santes. Plus le tatouage est foncé, plusil faut utiliser des fluences faibles.Si des anciens patients traités par leslasers YAG MedLite II présentent dupigment persistant, il est possibled’améliorer le résultat en proposantun nouveau traitement par MedLiteC6 [4].

pigments plus foncés, plus denses. Ilfaut diminuer la fluence. La prudencesera plus importante chez des patientsà phototype foncé V, IV ou sur despeaux encore bronzées, le bronzageétant à notre avis une contre-indica-tion temporaire.Comme pour tous les actes techni-ques lasers, les habitudes ainsi quela réalisation de nombreux actes per-mettent de modifier sa pratique etd’améliorer ses propres résultats. L’apprentissage de la technique laserest un véritable « compagnonnage ».On ne peut apprendre correctementla pratique laser dans les livres oudans les petites sessions organiséespar les fabricants.

Résultats et discussionLASER YAG Q-SWITCHED ET TATOUAGES

Laser YAG Q-Switched et tatouages noirs

Depuis de nombreuses années, c’estle laser de référence pour permettrel’ablation d’un tatouage noir [2].Depuis 20 ans, les demandes des pa-tients ont changé [3]. Les demandesde traitement de tatouages profes-sionnels sont croissantes. Il s’agit deplus en plus de beaux tatouages pro-fessionnels très esthétiques chez despatients de plus en plus âgés (40-50 ans). De plus, on observe une demande croissante d’ablation de tatouages cachés (perte de toute signification, ablation à la demanded’un nouveau compagnon, désir detraitement vis-à-vis de ses enfants).Les séances sont pratiquées toutesles 6 à 8 semaines. La peau doit êtrela plus claire possible sans aucunetrace de bronzage. Certains patientssignalent une amélioration après plusde 3 mois.Nous proposons secondairement dessoins locaux par crème réparatricependant 3 à 4 semaines et sous pan-sement les premiers jours. L’évictionsolaire doit être stricte (vêtements).Le traitement d’un tatouage amateurnoir est plus facile que le traitementd’un tatouage professionnel (densitéd’encre plus importante). Le nombrede séances varie selon la densité dupigment, la technique de tatouage

des poils ou du duvet foncé, mêmesur des phototypes foncés.La dernière génération, MedLite C6(Fig. 1) permet de modifier le diamè-tre des spots de 2 à 8 mm, ce quipermet une pénétration variable (plusle diamètre est important, plus le fais-ceau pénètre). De plus, cette dernièreversion propose des pièces à main àcolorant solide permettant d’obtenirdes longueurs d’onde complémentai-res 585 et 650 nm pour traiter cer-taines particules pigmentées (bleu,vert) de tatouage (Fig. 2).

MÉTHODESLe plus souvent, les paramètres (lon-gueur d’onde, fluences, diamètre) in-diqués par le fabricant sont fiables.On augmente les fluences de 0,5 à 1selon les résultats de la séance pré-cédente. Nous réalisons une séancetoutes les 6 à 8 semaines.On doit être plus prudent devant des

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Laser Nd:YAG Q-Switched MedLite II et MedLite C6 : 10 ans d’expérience

Fig. 1 : Laser MedLite C6MedLite C6 Laser (Collection Hervé Van Landuyt)

Fig. 2 : Pièces spéciales (585 et 650 nm) / MultiLite dye laser handpieces (585 & 650 nm) (Collection Hervé Van Landuyt)

Fig. 3 et 4 : Tatouage noir avant etaprès 6 séances / Black Tattoo beforeand after 6 passages(Collection Hervé Van Landuyt)

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les à détruire par laser pigmentaire.On observe un passage du brun aunoir par transformation chimique despigments ferriques [6]. Il faut préve-nir le patient de ce risque. La répéti-tion des séances permet des résultatsacceptables (Fig. 6 et 7).Le rythme des séances et la surveil-lance sont les mêmes que pour lesautres tatouages.Comme pour tous les soins lasers auxniveaux des paupières et des sourcils,des coques de protection oculaire sontnécessaires. Il faut informer le patientde cette obligation qui confère un sur-risque.

LASER YAG Q-SWITCHED ET PIGMENTATIONS [6]

Laser YAG Q-Switched et pigmentation solaire :lentigos, taches solaires (Fig. 8 et 9) et taches « café aulait » (Fig. 10 et 11)

C’est, avec le traitement des tatoua-ges, une très belle indication de l’utilisation du laser Q-Switched. Ilfaut utiliser la longueur d’onde 532 nm [6].Les lentigos solaires et les éphélidesreprésentent une bonne indication.

Laser YAG Q-Switched et tatouages traumatiques

Il est possible de détruire des débrispigmentés sous-cutanés sur des zones cicatricielles (goudrons, pou-dre…). La prise en charge est cepen-dant plus difficile. En effet, le traite-ment risque de provoquer l’éclatementde corps étrangers qui abîme l’épi-derme en laissant des cicatrices définitives. Il faut réaliser des testsavec des fluences très faibles.Pour les pigmentations de petite taille,la chirurgie est parfois préférable.La destruction de tatouage par inclu-sion de poudre d’arme à feu doit êtreencore plus prudente car il existe unrisque important d’aggravation (pouvoir détonnant de la poudre) [6].Les dernières cotations CCAM per-mettent une prise en charge de cestraitements par laser sous conditionde faire une demande d’entente préalable.

Laser YAG Q-Switched et tatouages cosmétiques

Les tatouages de type dermopigmen-tation (sourcils, lèvres) réalisés avecdes pigments minéraux sont diffici-

Laser YAG Q-Switched et tatouages couleurs

Aujourd’hui, sauf demande insistantedu patient, il est préférable de ne pastraiter les tatouages polychromes (vert,bleu, orange…). En effet, il existe unrisque de laisser un tatouage fantômedes encres de couleur (aspect rouge,vert ou bleu délavé).Si le tatouage est polychrome avecdes encres noires, il faut d’abord trai-ter comme un tatouage noir avec lalongueur d’onde de 1064 nm. On peutespérer ainsi une régression des en-cres de couleurs voisines. Secondai-rement, on traite les encres restantesavec des autres longueurs d’onde.Devant ce constat, dans le cadre d’uneétude multicentrique loi Huriet, nousavons tenté de sur-tatouer en noir destatouages de couleurs, puis de pro-poser un traitement par laser YAG1064 [5]. Ce traitement en deux tempsa permis d’améliorer la disparition desencres de couleurs mais les résultatsesthétiques ne sont pas assez satis-faisants pour poursuivre ce travail auniveau national.La dernière génération de laser, Med-Lite C6, propose des pièces à mainsà colorant solide permettant d’obte-nir des longueurs d’onde complémen-taires 585 et 650 nm pour traiter cer-taines particules pigmentées verteset/ou bleu clair de tatouage.Il faut informer les patients de cesrisques, d’une plus grande difficultéde traitement et du coût financier plusélevé. Si le patient est très exigeantet ne veut aucune trace, il ne faut pasdébuter ce traitement (Fig. 5).

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Laser Nd:YAG Q-Switched MedLite II et MedLite C6 : 10 ans d’expérience

Fig. 5 : Tatouage couleur : mission difficileChallenging multicolored tattoo(Collection Hervé Van Landuyt)

Fig. 6 et 7 : Tatouage esthétique avant et après 3 séances / Aesthetic tattoo before and after 3 passages (Collection Hervé Van Landuyt)

Fig. 8 et 9 : Lentigo solaire avant et après 1 séance / Solar lentigines before andafter 1 passage (Collection Hervé Van Landuyt)

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Certaines lésions présentent une dou-ble composante pigmentaire qui seratraitée avec les deux longueurs d’onde.Certains auteurs s’interrogent sur ledevenir de ces lésions næviques. Sila protection solaire n’est pas stricte,on observe souvent une repigmenta-tion modérée.Pour ce traitement, on peut égale-ment demander une prise en chargeen faisant une demande d’ententepréalable.

Laser YAG Q-Switched et hamartome de Becker

L’hamartome de Becker peut être traitéavec parfois une disparition des poilset une atténuation de la pigmenta-tion. Il s’agit d’un traitement long etcontraignant.On détruit les poils foncés avec la lon-gueur d’onde 1064 nm, puis on réa-lise des passages à 532 nm pour trai-ter la composante pigmentaire. Il fautsouvent de nombreuses séances pourobtenir des résultats esthétiques sa-tisfaisants. On observe des récidives.

LASER YAG Q-SWITCHED ET PILOSITÉ

Le MedLite C6 avec sa pièce à mainde diamètre 6 et 8 mm permet l’épi-lation de petites surfaces (visage, aisselles…). La longueur d’onde 1064 nm est efficace sur les poilsnoirs et permet de traiter des photo-types foncés.Les hirsutismes observés dans le cadre d’une hyperandrogénie doiventêtre traités médicalement. Le laserYAG représente un traitement com-plémentaire utile.C’est également une possibilité thérapeutique des pseudo-folliculitesde la barbe ou au niveau inguinal chezla femme. L’efficacité est nette sur leduvet foncé.On utilise des spots de 6 et 8 mm,un passage à 6 mm puis à 8 mm auxfluences maximales (Fig. 14 et 15).Depuis plusieurs mois, nous utilisonsune nouvelle pièce à main en plexi-glas avec une lentille distale à usageunique (« PurpuraLite »), permettantde travailler en compression pour réaliser une chasse vasculaire et uneplus grande destruction spécifiquedes pigments des follicules pileux.

résultats satisfaisants sur peau asia-tique. Les résultats sont récents, ilfaut attendre pour reprendre ces trai-tements.Les nouvelles techniques laser sem-blent également intéressantes [8] maisil faut attendre d’avoir de plus grandes séries.D’une façon générale, en 2008, onne propose plus, en première inten-tion, le traitement par laser YAG 532 nm ou 1064 nm dans le cadred’un mélasma.

Laser YAG Q-Switched et nævusd’Ota

Le traitement du nævus d’Ota est pos-sible avec de beaux résultats. On tra-vaille avec la longueur d’onde 1064nm. Il faut plusieurs séances en uti-lisant des fluences importantes.Les suites immédiates obligent à uneéviction sociale de quelques jours(Fig. 12 et 13).

Le plus souvent, une seule séance estnécessaire.Concernant les taches « café au lait »,ce laser est une bonne indication pourles lésions de petite taille de formerégulière. Pour les lésions de grandetaille à type de blaschkite d’un hémi-membre, la prise en charge est plusdifficile (douleurs ++, résultats inho-mogènes).On a observé chez certains patientsune récidive plusieurs années après,principalement après une expositionsolaire.

Laser YAG Q-Switched et mélasma

Les pigmentations fonctionnelles detype mélasma sont des mauvaises indications. Les récidives sont trèsfréquentes. On observe même parfoisune hyperpigmentation réactionnelle.Notre expérience a toujours été négative.Cependant, il faut rapporter l’expé-rience de Polnikorn [7] qui signale des

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Fig. 10 et 11 : Tache « café au lait »avant et après 1 séance / “Café-au-Lait” spot before and after 1 passage(Collection Hervé Van Landuyt)

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Fig. 12 et 13 : Nævus d’Ota avant et après 3 séancesNevus of Ota before and after 3 passages(Collection Hervé Van Landuyt)

LASER YAG Q-SWITCHED ET XANTHÉLASMA

Il s’agit d’une nouvelle indication decertains xanthélasmas extensifs et rebelles à un traitement chirurgical.Il faut utiliser la longueur d’onde 1064 nm avec une forte fluence. Descoques de protection oculaires sontnécessaires. Certains résultats sontintéressants mais pas toujours repro-ductibles. Nous avons traité 6 patientsdepuis la publication de Fusade [10].Nous avons observé 1 bon résultat, 2 résultats modérés, 1 récidive rapideet 3 échecs. Il faut réserver ce traite-ment aux formes inopérables.

Laser YAG Q-Switched –Entretien – Service aprèsventes

Tout lasériste doit s’inquiéter de laqualité et du coût du service aprèsvente de la société.Pour ce type de laser à plusieurs lon-gueurs d’onde, il faut concevoir quepour toute panne, à la différence d’unlaser à longueur d’onde unique, nousne pouvons plus traiter un grand nombre de dermatoses (tatouage, pilosité, lentigo, remodelage).Le service après vente de la sociétéHOYA ConBio France est satisfaisantet assez réactif. Dans le cadre du CHU,il est possible également pour notreservice biomédical d’intervenir rapi-dement en relation téléphonique directe avec le fabricant. À plusieursreprises, cette collaboration a permisune réparation rapide en quelquesheures.

ConclusionDepuis plus de 20 ans, les traitementspar laser nous ont permis de prendreen charge des dermatoses affichan-tes et sans aucune autre possibilitéthérapeutique.Ces dernières années, les progrès sontrapides (longueurs d’onde multiples,pièces à main avec refroidissement…).La spécificité de chaque laser néces-site des plateaux techniques lourdset coûteux. Le regroupement de spécialistes (clinique, réseau ville hôpital…) est indispensable pour bénéficier du meilleur matériel. Le dermatologue doit s’investir

LASER YAG Q-SWITCHED ET LÉSIONS VASCULAIRES

Il ne s’agit pas du laser de référencepour traiter les lésions vasculairescomme les angiomes ou les varicosi-tés. On peut cependant, avec cet appareil à la longueur d’onde 532 nmet avec une forte fluence, traiter desangiokératomes peu kératosiques.Nous traitons les formes très kérato-siques avec le laser CO2.

LASER YAG Q-SWITCHED ET REMODELAGE

Le remodelage consiste à provoquerune néosynthèse collagénique prochede celle induite par le traitement parlaser CO2, mais sans réaliser de dermabrasion.L’effet est obtenu par une réactionvasculaire au niveau du derme super-ficiel et moyen qui provoque une réponse inflammatoire. Cette inflam-mation stimule les fibroblastes et laformation de néocollagène.De nombreux lasers pourraient per-mettre de tels effets : Nd-YAG 1320,diode 1045, V Beam, IPL Quantum.Il est préférable d’utiliser des lasersfaiblement absorbés par l’épidermeet de refroidir celui-ci pour limiter leseffets secondaires épidermiques (hyper ou hypopigmentation) [9].La photo-réjuvénation est plus super-ficielle, destinée surtout à traiter l’héliodermie (dyschromies, télangiec-tasies) avec une petite production denéocollagène.Depuis 2 ans, nous réalisons des trai-tements en utilisant la longueur d’onde1064 nm avec un premier passage àla pièce à main diamètre 6 mm, puisdiamètre 8 mm. Nous réalisons 4 à6 passages au rythme d’une séancetoutes les 4 à 6 semaines. La tolé-rance est bonne. Les premiers résul-tats sont intéressants. Les suites sonttrès simples. On observe une simplerougeur qui disparaît rapidement avecdes soins apaisants.Sur notre plateau technique, nous associons secondairement chez lemême patient un traitement par laser KTP Aura « i » avec les paramè-tres de remodelage (diamètre 2 mm,fluence 10 J/cm2 temps 10 ms). Nousn’avons qu’une saison de recul. Il esttrop tôt pour conclure.

Les premiers résultats sont encoura-geants : les patientes signalent unemoindre douleur et des rougeurs se-condaires plus limitées. Il est encoretrop tôt pour conclure mais cette nou-velle méthode semble plus efficace(Fig. 16 et 17).

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Fig. 14 et 15 : Épilation fin de séanceet après 1 moisHair removal end of treatment and 1 month later(Collection Hervé Van Landuyt)

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Fig. 16 et 17 : Lentille distale seule et utilisation sur une patiente Single use chromophore clearing lens(PurpuraLite) (Collection Hervé Van Landuyt)

du fait de ses multiples autres possi-bilités thérapeutiques (lentigo, épila-tion, remodelage…). La dernière version RevLite (HOYA ConBio) semble encore plus prometteuse. �

de référence pour traiter les lentigos solaires et certaines pigmentationsbrunes.C’est un laser qui est adapté à un pla-teau technique laser dermatologique

rapidement dans cette nouvelle voiethérapeutique s’il ne veut pas quecette technique lui échappe. L’acti-vité laser doit être envisagée commeune activité médicale à part entière.Elle passe par une formation préala-ble théorique et pratique et, dans cedomaine en évolution constante, parune formation continue régulière.Le laser YAG Q-Switched MedLite,avec ses multiples longueurs d’ondeet ses pièces à main facilement mo-

dulables, a connu des améliorations(MedLite II et IV puis MedLite

C3 et C6). C’est aujourd’hui,avec sa longueur d’onde1064 nm, le laser de référence pour traiter lestatouages noirs. Deuxnouvelles pièces à main

permettent de traiter certains tatouages couleurs.

Avec sa longueur d’onde 532 nm, c’est également le laser

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Laser Nd:YAG Q-Switched MedLite II et MedLite C6 : 10 ans d’expérience

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RÉFÉRENCES1. Mordon S. Physique des lasers. In : Groupe laser de la Société française de dermatologie. Les lasers

en dermatologie, 2e ed. Chap. 1. Paris : Doin, 2006 : 3-40.2. Kilmer SL, Lee MS, Grevelink JM, et al. The Q-switched Nd:YAG laser effectively treats tattoos.

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Laser Nd:YAG Q-Switched MedLite IIet MedLite C6 : 10 ans d’expérience

Hervé VAN LANDUYT, Dominique BLANC, François MEJAT, André BOUGAUD, René

LAURENT, Philippe HUMBERT, François AUBIN

MOTS-CLÉS : • Lasers • Dermatologie • Tatouages • Taches « café-au-lait » • Mélasma • Épilation • Remodelage • MedLite®

RÉSUMÉ : Le traitement laser est une tech-nique irremplaçable et indispensable sur uneplate-forme technique d’un service de der-matologie de CHU. Depuis plus de 10 ans,nous utilisons un laser Nd:YAG Q-Switched532 et 1064 (MedLite II puis MedLite C6).

Nous rapportons notre expérience dans laprise en charge des tatouages, des troublespigmentaires (lentigos, mélasma, nævus deOta), dans l’épilation et le remodelage.

Laser Nd:YAG Q-Switched MedLite IIand MedLite C6: 10-year-experienceKEY WORDS: • Laser •Dermatology • Tattoos • “Café-au-lait” spots • Melasma• Epilation • Hair removal • Skinrejuvenation • MedLite®

SUMMARY: Lasers have been used in derma-tology for more than 20 years. Lasers are use-ful and irreplaceable tools that should be pro-posed by each department of dermatology.

There have been significant advances in thedevelopment and use of dermatological lasers. The newer generation of lasers withshort pulse durations and high peak powersare capable of more selective destruction oftarget chromophores. More appropriate wavelength selection for different cutaneousdisorders has resulted in a modest improve-ment in results of treatment and a substan-tial reduction in adverse reactions such as scar-ring and pigmentary disturbances. We reportherein our experience in tattoo and hair removal, in skin rejuvenation and treating epi-dermal and dermal pigmented lesions (agespots, solar lentigos, nevus of Ota, “café aulait” spots, melasma) using MedLite II® andMedLite C6 Q-Switched Nd:YAG lasers.