TOME 136 | N° 10 | DÉCEMBRE 2014 LE CONCOURS MÉDICAL | 777

Dr Catherine BillardCentre de référence des troubles du langage et des apprentissages, Le Kremlin-Bicêtre

Conseillère scientifique

Troubles des apprentissages

du langage oral et écrit

L’urgence d’un niveau intermédiaire de soins

PARCOURS DE SOINS

DR

Dossier coordonné par Brigitte Némirovsky

780. Consultations du médecin de premier recours : nécessairement dédiéesDr Jean-Paul Blanc, Monique Touzin 1étape

788. Deuxième recours : pluridisciplinarité pour une évaluation et un suivi spécialisés de proximitéDr Thiébaut-Noël Willig22étape

800. Centres de référence : trois missions et non pas substituts du niveau 2Dr Marie-Ange Nguyen Morel 33étape

778. Éclairer un parcours, pour l’heure encore labyrinthiqueDr Catherine Billard

804. Le parcours de soins : une avancée indispensable et réalisableDr Catherine Billard

793. Incontournable, le deuxième recours doit s’appuyer sur l’existantDr Catherine Billard22suite

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Troubles des apprentissages du langage oral et écritPARCOURS DE SOINS

Le double objectif de ce dossier est de :– démystifier les troubles des apprentissages du langage oral et écrit ;– donner les clés d’un vrai plan d’action éducatif et de soins en un parcours organisé, avec des fi-lières cohérentes.

Les troubles des apprentissages : entre éducation, société et médecine

-pe sous le terme « troubles des apprentissages » un ensemble d’anomalies dans le développement cognitif de l’enfant touchant soit le langage oral,

spatiales, soit les capacités d’attention, notam-ment dans les apprentissages scolaires – lecture, orthographe, graphisme et calcul.

Pour certains enfants, ces anomalies s’intègrent

(comme une surdité ou une amblyopie sévère, une

souffrance périnatale ou traumatisme crânien] ou -

veloppement], voire une déficience mentale). Ils peuvent aussi s’inscrire dans un contexte psycho-

-

des causes précédemment décrites, on les appelle -

tions cognitives » (encadré 1). Pour ajouter à la complexité, certains enfants

vont évoluer favorablement, et leurs troubles

troubles seront durables, laissant à long terme -

pêcher le futur adulte de vivre sur ses talents. Nous aborderons ici les troubles du langage oral

ambiguïtés brouillent la compréhension :– « apprentissages » suggère apprentissages scolai-res, donc domaine réservé à l’école. « Apprentissa-ge » est aussi un abus de langage, car si la lecture et l’orthographe s’apprennent, le langage oral se déve-loppe, lui, de manière naturelle avec la stimulation de l’environnement familial, de la crèche ou de l’école ;– « trouble » suggère une situation peu claire entre

Dr Catherine Billard (catherine.billard3@gmail.com), centre de référence des troubles du langage et des apprentissages, CHU-Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre,

centre ressource Paris santé réussite

Les troubles des apprentissages, les médecins généralistes « les rencontrent » régulièrement dans leurs cabinets. Et pourtant cette problématique si fréquente ne leur a jamais été enseignée sur les bancs de la faculté, et peu dans le cadre de la formation continue ! « Ils les rencontrent » car ils prescrivent tous à la demande des parents et/ou des enseignants « un bilan orthophonique et rééducation si nécessaire » pour un enfant chez lequel le développement du langage oral ou écrit paraît inhabituel. Cependant, rien à voir avec la situation d’une otite où ils interrogent l’enfant et sa famille, examinent les oreilles et prescrivent, ou non, de façon éclairée des antibiotiques ! La nature même des troubles des apprentissages engendre la complexité de leur prise en charge.

1. De quels troubles parle-t-on ? Les troubles spécifiques des apprentissages sont classés dans les troubles neuro-développementaux (classifications internationales : CIM 10, DSM 5). On parle de trouble lorsque le déficit est avéré et étayé par un bilan normé. Ce trouble est durable s’il perdure au moins deux ans. Il est spécifique lorsqu’il ne peut pas être totalement expliqué par une déficience sensorielle ou intellectuelle, ou par une pathologie avé-rée neurologique ou psychiatrique, ou des conditions pédagogiques/linguistiques particulièrement inadéquates. Les troubles spécifiques d’acquisition du langage écrit (TSLE ou dyslexie-dysorthographie) sont caractérisés par un déficit avéré, dura-ble et spécifique des compétences en lecture et/ou orthographe. Les troubles spé-cifiques du développement du langage oral sont caractérisés par un déficit avéré, durable et spécifique des compétences de parole et langage (TSLO, communément appelés dysphasie).

Éclairer un parcours, pour l’heure encore labyrinthique

Les programmes d’entraînement pédagogique à la lecture restent trop peu employés en France

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Troubles des apprentissages du langage oral et écrit

Où se situerait la limite entre le « normal » et le

-plexité de ce thème transversal entre éducation, société et médecine.

Le médecin de premier recours démuni face à l’inquiétude des familles

famille de prescrire, à juste titre, des séances d’ortho phonie, sa place mérite d’être reconsidé-rée. Adresser de façon éclairée à l’orthophoniste ou non, au psychologue ou non, suggérer une éva-luation hospitalière dans un de ces fameux centres référents des troubles du langage et des appren-tissages (CRTLA), dont on n’a le plus souvent pas décrit la nature et les missions, adresser à un collègue

échanger pour guider la famille et revoir l’enfant, n’est-ce pas exactement le rôle du médecin de l’en-

-néraliste se sent aujourd’hui légitimement démuni.

– tant les journaux tirent les sonnettes d’alarme –

de s’améliorer : les enfants ne maîtrisant pas la lec-ture sont de plus en plus nombreux, leur niveau de plus en plus faible, et l’écart entre « les bons et les faibles » de plus en plus grand(1). Un avenir sombre

-dulgente avec la diversité des talents.

enfants « dys » font l’objet de plusieurs guides

-cation nationale, l’autre médicale fondée sur la prescription du médecin. Il est aujourd’hui peut-

réfléchir à des filières de soins cohérentes pour optimiser l’efficacité avec des coûts maîtrisés.

Un plan d’action cohérent en trois niveaux de soins précédés d’un niveau préventif

organisée dans de nombreux pays depuis plus de vingt ans. Les programmes de stimulation du langa-

aux parents, éducateurs, enseignants, orthopho-nistes s’occupant d’enfants des milieux précaires. Pour exemples, des programmes expérimentaux américains(2) mais aussi français, tel le « Parler bambin » développé par M. Zorman † (3). Il en est de

-

-

des troubles des apprentissages a fait récemment l’objet d’une réflexion d’un groupe de travail ministériel(5) ;– son objectif : permettre une égalité territoriale et dans toutes les populations d’accès aux soins si nécessaire ; – son organisation : une gradation des soins et une cohésion des filières selon la sévérité des troubles et leur évolution ;

– son caractère innovant : offrir à l’enfant et sa fa-mille des réponses correspondant à leurs besoins ;– son principe : assurer un niveau intermédiaire entre les soins de ville prescrits par le médecin de l’enfant (généraliste, pédiatre ou scolaire) et les centres référents (CRTLA régionaux mis en place par le Plan langage 2001). C’est là où réside l’en-jeu majeur d’un parcours de soins cohérent fondé sur trois niveaux (encadré 2). Ce dossier décrit ces trois niveaux de soins, clarifiant ainsi le rôle de chacun au bénéfice de l’enfant et sa famille.

L’auteure signale comme seul lien avec le sujet de ce dossier du Concours médical qu’elle coordonne le fait d’être un des auteurs de la batterie EDA citée.

1. Devant un développement inhabituel du langage oral ou écrit, donner aux médecins généralistes les outils pour leur permettre de prescrire de façon éclairée les bilans com-plémentaires et reconnaître les situations plus complexes, selon des référentiels clairs (niveau 1). Ces évaluations et ces soins étant assurés selon le profil des troubles par des rééducateurs ambulatoires (dont les orthophonistes) ou institutionnels (dont les CMPP).2. Développer, valoriser, créer un maillage territorial de réseaux ou structures de niveau 2, qui serviront de recours aux généralistes et aux familles dès que la situation de l’enfant ne paraît pas si simple ou n’évolue pas suffisamment favorablement.3. Les CRTLA étant aujourd’hui débordés, recentrer leurs missions, au plan clinique, vers les situations les plus complexes nécessitant leur hyperspécialisation, leur per-mettant ainsi de mieux se consacrer à la recherche et à sa diffusion.

2. Les enjeux d’un parcours de soins selon une gradation en trois niveaux

1. Enquête PISA 2012 www.oecd.org/pisa/keyfindings/pisa-2012-results-overview-FR.pdf

2. Quelques programmes http://opensiuc.lib.siu.edu/gs_rp;http://www.jstor.org/stable/30035543; http://abc.fpg.unc.edu/

3. www.cognisciences.com/IMG/001_008_ANAE_112_Zorman_B.pdf

4. http://www.readinghorizons.com/blog/post/2010/11/10/Dr-Joseph-Torgesen-Presents-Teaching-all-students-to-read-Is-it-really-possible.aspx ; www.cognisciences.com/rubrique.php3?id_rubrique=8; http://www.lemonde.fr/societe/article/2014/02/03/les-enfants-de-pauvres-sont-ils-condamnes-a-l-illettrisme_4358954_3224.html

5. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Parcours_de_soins_des_enfants_atteints_de_troubles_des_apprentissages.pdf

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Troubles des apprentissages du langage oral et écritPARCOURS DE SOINS

C -combent au médecin de premier recours

prescription d’un bilan d’orthophonie initial ou de renouvellement, sans voir l’enfant et sans y consacrer une consultation dédiée, nous paraît une faute médicale. En effet, le rôle du méde-cin est fondamental pour orienter l’enfant vers le bon rééducateur (souvent un orthophoniste, mais pas toujours et pas de façon exclusive).

Le rôle du médecin de l’enfant

étape du parcours de soins.1.mises en avant lors de la consultation, car :– certains parents (voir certains enseignants) ne

-diatre a un rôle à jouer dans ces cas-là ;– les difficultés sont souvent cachées derrière des réponses paravent de type : « Il est un peu

fainéant, quand il veut il peut, il a du mal à

se concentrer, il a un blocage… » ;– celles-ci peuvent être au deuxième plan chez

-portement, voire des troubles anxieux (troubles du sommeil, angoisses, douleurs abdominales, parfois véritable phobie, ou des troubles de l’hu-

-res chez ces enfants]) ;– l’histoire des troubles repérés est très impor-

-

Consultations du médecin de premier recours : nécessairement dédiées

Dr Jean-Paul Blanc (blancjp2@wanadoo.fr), pédiatre, Saint-Étienne, Monique Touzin (monique.touzin@paris.fr), orthophoniste, centre d’adaptation

psychopédagogique (CAPP) Paul-Meurice, Paris

Environ 20 % des enfants sont en difficulté pour apprendre à lire. Tous n’ont pas une pathologie ni un trouble spécifique : certains peuvent bénéficier de l’apport de la pédagogie, à laquelle pour d’autres il faudra adjoindre une rééducation orthophonique ou un autre traitement. C’est pourquoi le rôle du médecin de premier recours est important pour la prescription éclairée des soins et pour assurer la guidance parentale. Or ce rôle est loin d’être évident à assurer tant la formation initiale a peu abordé ce champ. L’orthophoniste est le partenaire privilégié du médecin dans l’évaluation et la prise en charge des difficultés de ces enfants.

2. Authentifier un réel trouble du langage oral ou

– l’enfant est un être en développement, et cha-

peuvent concerner des particularités très « visi-bles » comme par exemple un zozotement ou un trouble articulatoire sans caractère pathologi-

n’est pas toujours aussi « parlant ».3.se situe : – le trouble du langage oral ou écrit est-il inscrit dans un retard global de développement, une

-

– le trouble est-il « simple » ou bien associé à d’autres troubles (agitation, graphisme…). 4. Conseiller les parents :

de premier recours doit savoir les interpréter et suspecter, voire poser un diagnostic simple (de dyslexie, par exemple) ;

de communication associés), le médecin adressera l’enfant vers le professionnel ou la structure de soins de niveau 2 la mieux à même de poser ce diagnostic.5. Aider les parents en les conseillant sur la meilleure façon d’accompagner leur enfant

11ét

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