TREMBLEMENT DE LA PERSONNE AGEE

CONSEQUENCES FONCTIONNELLES DU

TREMBLEMENT ESSENTIEL

Tremblement essentiel (TE)

• Non exceptionnel:

• Prévalence de 0,4 à 6,2% selon les études

• Le plus fréquent des tremblements et mouvements anormaux de la PA

• Augmentation importante de la fréquence avec l ’âge

Diagnostic différentiel

• Exagération du tremblement physiologique (émotions, hyperthyroïdie, médicaments…)

• Tremblement des syndromes Parkinsoniens• Tremblements iatrogènes (neuroleptiques+

+, lithium, Dépakine…)• Nombreuses autres causes de tremblement,

plus rares (tremblement cérébelleux…)• Autres mouvements anormaux

Caractéristiques du TE• Héréditaire (transmission autosomique dominante à

pénétrance et expression variable)• Physiopathologie complexe et non entièrement connue

• Tremblement d’attitude et/ou cinétique • Siège: - MS 95% des cas , 4 à 12 Hz

- Chef 33% - Muscles péri-buccaux 3% - Muscles phonatoires 12%

(voix chevrotante) - MI ou tronc plus rarement

• Effet favorable de l’alcool avec effet rebond• Souvent négligé ou banalisé

Souvent négligé ou banalisé:

Par les patients:

- « c’est l ’âge »

- « mon médecin m’a dit que ce n’était pas du PARKINSON »

- le TE évolue depuis plusieurs années

- les traitements essayés n’ont pas apporté d’amélioration

Souvent négligé ou banalisé:

Par les médecins:

- « tremblement sénile »

(or, l’âge n’est pas la cause du TE)

- le TE est peu évolutif et n’engage pas le pronostic vital

- le TE passe inaperçu (absence de tremblement de repos peu visible

lors d ’un examen standard)

Conséquences fonctionnelles• Mal évaluées :

rarement utilisation d’échelles fonctionnelles, mais utilisation d’échelles visuelles quantifiant l’amplitude, voire accéléromètrie, en postulant que plus le tremblement est ample, plus les perturbations seront importantes

Enquête: population

• 15 patients

• >65 ans et MMS >16 • recrutés dans un service de neurologie

(consultation ou hospitalisation)

Enquête: évaluation du TE• En accélérométrie• Par un neurologue:

diagnostic, cotation de la sévérité selon une échelle semi-quantitative

• Fonctionnelle: -mise en situation (dessin d ’une spirale

écriture, transvasement d ’eau, ouverture d ’une serrure)

-échelle de BAIN -qualité de vie (SF-36)

• (+ méd. pris, ATCD (CIRS), MMS)

Echelle semi-quantitative

• 0 : absent• 1 : peu intense et peu

fréquent• 2 : peu intense mais présent

la plupart du temps• 3 : modéré et présent la

plupart du temps• 4 : marqué et présent la

plupart du temps

• Tremblement de repos• Tremblement d ’attitude• Tremblement d ’action

Echelle de BAIN• 1- Couper de la viande avec un couteau et une fourchette• 2- Utiliser une cuillère pour manger une soupe• 3- Tenir une tasse de thé• 4- Verser du lait à partir d’une bouteille ou d’une brique • 5- Laver et essuyer la vaisselle• 6- Se brosser les dents• 7- Utiliser un mouchoir pour s’essuyer le nez• 8- Utiliser une baignoire• 9- Utiliser un lavabo• 10- Se laver le visage et les mains• 11- Faire un nœud avec les lacets de chaussures• 12- Mettre des boutons• 13- Mettre une fermeture-éclair• 14- Ecrire une lettre• 15- Mettre une lettre dans une enveloppe• 16- Tenir et lire un journal• 17- Composer un numéro de téléphone• 18- Comprendre une conversation au téléphone• 19- Regarder la télévision• 20- Reprendre la monnaie dans un magasin • 21- Insérer une prise électrique • 22- Ouvrir la porte d’entrée avec une clé• 23- Monter et descendre les escaliers• 24- Se lever d’un fauteuil• 25- Transporter un sac de courses plein

• 1 = Capable de faire l’activité sans difficultés

• 2 = Capable de faire l’activité avec un petit effort

• 3 = Capable de faire l’activité avec beaucoup d’effort

• 4 = Ne peut faire l’activité seul

Résultats (1)

• 12 patients vivaient à domicile, 3 en institution• 81,5 ans en moyenne• Tremblement:-des MS 14/15 patients

-des lèvres 2 - de la voix 1 - des MI 3

• 5,9 Hz , 316 μV en moyenne (225-464 μV)

Résultats (2): Perturbation des activités courantes

0

1

2

3

4

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Résultats (3):Activités courantes les plus perturbées

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

• 14-Ecriture+++ (impossible pour 9 patients/15)

• 16-Tenir et lire un journal

• 3-Tenir une tasse

• 20-Manipuler de la monnaie

• 11-Faire un nœud

• 15-Mettre une lettre dans une enveloppe

• 25-Transporter un sac plein*

• 8-Utiliser une baignoire*

• 2-Utiliser des couverts

• 4-Verser un liquide dans un récipient

Résultats (4):Activités courantes effectuées sans difficultés

0

1

2

3

4

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

• 19-Regarder la TV

• 7-Utiliser un mouchoir

Résultats (5):Activités courantes demandant un faible effort

0

1

2

3

4

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

• 24-Se lever d ’un fauteuil

• 10-Se laver mains et visage

• 9-Utiliser un lavabo

• 6-Se brosser les dents

• 13-Mettre une fermeture

• 5-Laver et essuyer la vaisselle

• 22-Ouvrier une serrure

• 21-Insérer une prise électrique

• 18-Comprendre une conversation au téléphone

Résultats (6): Qualité de vie• Difficultés pour l’alimentation ++ surtout en public: plainte récurrente des patients• Difficultés pour l’écriture: au 2nd plan, alors que c’est l’activité la plus perturbée• Le handicap dépend: - du siège et de l’amplitude du TE - du mode de vie du patient - des pathologies associées - des activités favorites - des stratégies d’adaptation mises en place

Résultats (7): stratégies adaptatives

• Paille

• Utilisation des 2 mains pour tenir un objet

• Téléphone à grosses touches

• Vêtements avec boutons suffisamment gros

• Journal posé sur un support fixe

• A l’extrême, abandon de l’activité (écriture, déjeuner au restaurant…)

Conclusion de l’enquête• TE= source d’incapacités, parfois sévères

(écriture…)

• Les activités perturbées suggèrent des conséquences sur les ADL (difficultés pour l’habillage, pour s’alimenter, pour se raser…)

• Retentissement relationnel (repas au restaurant…)

• Handicap: dépend de nombreux autres facteurs que l’amplitude des oscillations

Conclusion de l’enquête

Justifie de ne pas négliger un TE

et d’en effectuer une évaluation,

qui orientera la conduite thérapeutique

Conduite thérapeutique (1)• Dépend du handicap• Tenir compte qu’aucun médicament n’efface

complètement le TE et effets 2ndaires fréquents• β-bloquants: en 1ère intention

-Propanolol (Avlocardyl®) -meilleurs résultats si tremblement distal

• Primidone (Mysoline®): -en 2nde intention

-métabolisée pour 1/3 en phénobarbital - effets 2ndaires : ataxie, somnolence

• BZD: à utiliser de façon ponctuelle pour certaines occasions

Conduite thérapeutique (2)• Autres méd. (Gabapentine, Topiramate…):

peut-être mieux tolérés, mais efficacité incertaine, demandant plus d ’évaluation

• Stimulation thalamique: -réservée aux formes très invalidantes

-bon résultats chez l’adulte -pas d’évaluation chez la PA

• Problème des formes intermédiaires: peu améliorées par les méd. et ne relèvent pas de stimulation thalamique

• Aménagements: paille...

CONCLUSION• Le TE n’est pas rare chez la PA, et son

incidence devrait augmenter• Il mérite d’être pris en considération, car

source d’un véritable handicap• Il met souvent le médecin en difficulté car

les moyens thérapeutiques actuels sont décevants, avec parallèlement des PA qui souhaitent poursuivre leurs activités habituelles le plus longtemps possible.