Traumatismes CrâniensTraumatismes Crâniens

F.LapierreF.Lapierre

Règles de bonne pratiqueRègles de bonne pratique

Elles ont été formulées dans une Elles ont été formulées dans une optique non de standardisation des optique non de standardisation des soinssoins

Mais avec le souci de donner aux Mais avec le souci de donner aux patients une égalité de chances patients une égalité de chances partoutpartout

Et de pouvoir comparer les Et de pouvoir comparer les résultats des différentes attitudesrésultats des différentes attitudes

Concernant les tr.crâniens Concernant les tr.crâniens mineurs de l ’adultemineurs de l ’adulte

Critères diagnostiques et définitionCritères diagnostiques et définition Un traumatisé « léger » a un score de Un traumatisé « léger » a un score de

Glasgow à 14 ou 15, un examen Glasgow à 14 ou 15, un examen neurologique normal, aucun stigmate neurologique normal, aucun stigmate de traumatisme ouvert ou semi-ouvertde traumatisme ouvert ou semi-ouvert

Restera à définir lequel de ces Restera à définir lequel de ces traumatisés légers est un patient à traumatisés légers est un patient à risquesrisques

Traumatismes légersTraumatismes légers

Arguments en faveur du diagnostic:Arguments en faveur du diagnostic: Type, direction, violence du Type, direction, violence du

traumatisme, choc direct en particuliertraumatisme, choc direct en particulier Signes d’impact cutanéSignes d’impact cutané Perte de connaissance initiale brèvé ou Perte de connaissance initiale brèvé ou

amnésie des faits concernant amnésie des faits concernant l ’accident, ou épisode confusionnel l ’accident, ou épisode confusionnel transitoiretransitoire

Tr.Légers: le diagnosticTr.Légers: le diagnostic

Crise comitiale post-traumatique Crise comitiale post-traumatique immédiate ou précoceimmédiate ou précoce

Céphalées, vomissements ou Céphalées, vomissements ou nausées sensations vertigineuses nausées sensations vertigineuses ou vertiges vraisou vertiges vrais

Qui porte le diagnostic?Qui porte le diagnostic?

Ces patients: 30 à 40/ 100 000 Ces patients: 30 à 40/ 100 000 habitants est évaluée par les habitants est évaluée par les services d ’urgence, et leur services d ’urgence, et leur examen doit comporter : un examen doit comporter : un interrogatoire exhaustif, un interrogatoire exhaustif, un examen général complet, et un examen général complet, et un examen neurologique examen neurologique

Comment dépister les Comment dépister les patients à risquepatients à risque

Le risque est celui de survenue d ’un Le risque est celui de survenue d ’un hématome intra-crânien ou la hématome intra-crânien ou la méconnaissance d ’un hématome méconnaissance d ’un hématome déjà constitué et concerne 1 à 3% déjà constitué et concerne 1 à 3% des traumatisés légersdes traumatisés légers

Les études statistiques ont permis Les études statistiques ont permis de définir 6 catégories de facteurs de définir 6 catégories de facteurs de risquede risque

Facteurs de risqueFacteurs de risque

Les coagulopathies spontanées et Les coagulopathies spontanées et thérapeutiquesthérapeutiques

L ’ethylisme chronique ou aiguL ’ethylisme chronique ou aigu Toute autre intoxicationToute autre intoxication Une épilepsie pré-éxistanteUne épilepsie pré-éxistante Une affection neurologique ou Une affection neurologique ou

neurochirurgicaleneurochirurgicale Le grand âge ou un handicap antérieurLe grand âge ou un handicap antérieur

Classification des patientsClassification des patients

Groupe 0Groupe 0 Traumatisme crânien isolé, Traumatisme crânien isolé,

Glasgow 15Glasgow 15 Pas de perte de connaissancePas de perte de connaissance Pas de facteur de risquePas de facteur de risque Pas de signe d ’accompagnement Pas de signe d ’accompagnement

ClassificationClassification

Groupe 0 Conduite à tenir:Groupe 0 Conduite à tenir: Surveillance : 6 heuresSurveillance : 6 heures Ni radiographies, ni ScannerNi radiographies, ni Scanner Pas d ’hospitalisation secondairePas d ’hospitalisation secondaire Information sur les risques potentiels Information sur les risques potentiels

et les signes qui doivent le faire et les signes qui doivent le faire revenirrevenir

Pas d ’arrêt de travailPas d ’arrêt de travail

ClassificationClassification

Groupe 1Groupe 1 Glasgow 15 mais Glasgow 15 mais Perte de connaissance initiale ou Perte de connaissance initiale ou

vertiges ou amnésie ou vomissementsvertiges ou amnésie ou vomissements Sanction:Sanction: Hospitalisation de 24 h minimumHospitalisation de 24 h minimum Surveillance neurologiqueSurveillance neurologique

ClassificationClassification

GROUPE 2 (suite)GROUPE 2 (suite) Scanner si les signes persistent au Scanner si les signes persistent au

delà de 2 à 3 heuresdelà de 2 à 3 heures Si des lésions intra-crâniennes sont Si des lésions intra-crâniennes sont

visualisées, un avis visualisées, un avis neurochirurgical est indispensableneurochirurgical est indispensable

ClassificationClassification

GROUPES 0 & 1GROUPES 0 & 1 Si coexiste un facteur de risque, un Si coexiste un facteur de risque, un

scanner doit être effectué, et une scanner doit être effectué, et une hospitalisation de 24 h Minimum hospitalisation de 24 h Minimum décidéedécidée

Si existe une lésion au scanner un Si existe une lésion au scanner un contrôle doit être fait avant la contrôle doit être fait avant la sortiesortie

ClassificationClassification

GROUPE 2GROUPE 2 Glasgow à 14 , syndrome confusionnelGlasgow à 14 , syndrome confusionnel Perte de connaissance, amnésie des Perte de connaissance, amnésie des

faitsfaits Sanction:Sanction: Hospitalisation jusqu’à restauration de Hospitalisation jusqu’à restauration de

fonctions supérieures normalesfonctions supérieures normales Scanner systématique Scanner systématique

ClassificationClassification GROUPE 3GROUPE 3 Glasgow à 14 ou 15 avec fracture des os Glasgow à 14 ou 15 avec fracture des os

propres du nez ou du massif facialpropres du nez ou du massif facial SanctionSanction Hospitalisation et bilan en scanner de l ’état Hospitalisation et bilan en scanner de l ’état

encéphalique et des lésions faciales: durée du encéphalique et des lésions faciales: durée du séjour lié aux lésions intra-crâniennes et aux séjour lié aux lésions intra-crâniennes et aux gestes chirurgicaux faciaux. Attention à la gestes chirurgicaux faciaux. Attention à la pneumo-encéphalie.pneumo-encéphalie.

ConclusionConclusion

Ces règles simples déjà en pratique Ces règles simples déjà en pratique en de multiples endroits permettenten de multiples endroits permettent

de réguler les hospitalisationsde réguler les hospitalisations d ’assurer la sécurité des traumatisésd ’assurer la sécurité des traumatisés D ’éviter des examens non justifiés: D ’éviter des examens non justifiés:

radiographies du crâne en particulierradiographies du crâne en particulier

Concernant les Concernant les traumatismes crâniens traumatismes crâniens

gravesgraves

Sont extraits de documents pré-Sont extraits de documents pré-existants:existants:

Guide-line for the management of Guide-line for the management of severe head injury (Brain trauma severe head injury (Brain trauma foundation, AANS)foundation, AANS)

Guide line for the treatment of Guide line for the treatment of severe head injury in adults (EBIC) severe head injury in adults (EBIC)

Définition du traumatisme Définition du traumatisme crânien gravecrânien grave

Le coma se définit par l ’absence de:Le coma se définit par l ’absence de: Vie relationnelleVie relationnelle d ’ouverture des yeuxd ’ouverture des yeux d ’obéissance aux ordres simplesd ’obéissance aux ordres simples Par une durée excédent celle de la perte Par une durée excédent celle de la perte

de connaissance initiale et perdurantde connaissance initiale et perdurant Par un score de Glasgow < 9Par un score de Glasgow < 9

Population concernéePopulation concernée

Chaque année: 10 000 personnes Chaque année: 10 000 personnes en France, et 150 000 aux USA, et en France, et 150 000 aux USA, et l ’on évoque les 5 millions en Chinel ’on évoque les 5 millions en Chine

Les traumatismes crâniens graves Les traumatismes crâniens graves sont la première cause de sont la première cause de mortalité de l ’adulte jeunemortalité de l ’adulte jeune

But des règles de bonne But des règles de bonne pratiquepratique

Il est d ’assurer le continuum des Il est d ’assurer le continuum des soins, depuis la prise en charge soins, depuis la prise en charge immédiate sur les lieux de immédiate sur les lieux de l ’accident, jusqu ’à l ’unité l ’accident, jusqu ’à l ’unité spécialisée (neuro-réanimation), et spécialisée (neuro-réanimation), et même jusqu ’ à la sortie.même jusqu ’ à la sortie.

De limiter les conséquences des De limiter les conséquences des lésions secondaireslésions secondaires

Facteurs majorant les Facteurs majorant les lésions secondaireslésions secondaires

Facteurs systémiques reconnus:Facteurs systémiques reconnus: Anoxie ou hypoxieAnoxie ou hypoxie Hypotension et évidemment collapsusHypotension et évidemment collapsus Hyper ou hypocapnieHyper ou hypocapnie HyperthermieHyperthermie Hypo ou hyperglycémieHypo ou hyperglycémie Hyponatrémie Hyponatrémie

Facteurs aggravantsFacteurs aggravants

Facteurs encéphaliques:Facteurs encéphaliques: Crises comitialesCrises comitiales Hypertension intra-Hypertension intra-

crâniennecrânienne Infections Infections VasospasmeVasospasme

Définition des règlesDéfinition des règles LES PRINCIPES LES PRINCIPES Concernent les traitements d ’efficacité Concernent les traitements d ’efficacité

prouvée,prouvée, et dont l ’utilisation fait l ’objet d ’un et dont l ’utilisation fait l ’objet d ’un

consensusconsensus LES RECOMMANDATIONSLES RECOMMANDATIONS concernent les traitements d ’efficacité concernent les traitements d ’efficacité

à peu prés certaineà peu prés certaine

Définition des règlesDéfinition des règles

LES OPTIONSLES OPTIONS concernent des traitements ou des concernent des traitements ou des

mesures utilisés, sans qu ’ait été mesures utilisés, sans qu ’ait été faite la preuve scientifique de leur faite la preuve scientifique de leur utilitéutilité

Sont le plus souvent des choix Sont le plus souvent des choix d’école ou d équiped’école ou d équipe

Soins primaires: PrincipesSoins primaires: Principes

Maintien d’une ventilation efficaceMaintien d’une ventilation efficace Maintien d’une pression systémique Maintien d’une pression systémique

efficaceefficace Recueil de toutes les données sur le Recueil de toutes les données sur le

traumatisme, l’état neurologique initial traumatisme, l’état neurologique initial du blessé, et toute lésion associéedu blessé, et toute lésion associée

Transfert rapide, blessé immobilisé et Transfert rapide, blessé immobilisé et rachis stabilisérachis stabilisé

Soins primaires: Soins primaires: RecommandationsRecommandations

Sédation en cas d ’aggravation, ou Sédation en cas d ’aggravation, ou d ’agitation majeure, pour permettre d ’agitation majeure, pour permettre la réalisation des objectifs précédentsla réalisation des objectifs précédents

Recueil des antécédents du patient et Recueil des antécédents du patient et de tout document médical le de tout document médical le concernantconcernant

Recueil de toute anomalie constatéeRecueil de toute anomalie constatée

Soins à l ’arrivée: PrincipesSoins à l ’arrivée: Principes Examen exhaustif:Examen exhaustif: Thorax + cliché pulmonaire voire TDMThorax + cliché pulmonaire voire TDM Abdomen + échographie ou ScannerAbdomen + échographie ou Scanner Bassin et membresBassin et membres Clichés de profil du rachisClichés de profil du rachis Drainage d ’hémo ou de pneumothoraxDrainage d ’hémo ou de pneumothorax Priorité au traitement de toute lésion hémorragique Priorité au traitement de toute lésion hémorragique

(Abdomen) (Abdomen) Sonde urinaireSonde urinaire

Soins à L ’arrivée: Soins à L ’arrivée: PrincipesPrincipes

Continuité sans faille de la prise en Continuité sans faille de la prise en charge primairecharge primaire

Contrôle de l ’efficacité de la Contrôle de l ’efficacité de la ventilation (Pa CO2: 4-4,5Pa, Pa O2> ventilation (Pa CO2: 4-4,5Pa, Pa O2> 13 kilo Pa)13 kilo Pa)

Contrôle de l ’état cardio-vasculaire: Contrôle de l ’état cardio-vasculaire: chiffres de pression artérielle en chiffres de pression artérielle en rapport avec l ’âge et les chiffres rapport avec l ’âge et les chiffres antérieurs du patientantérieurs du patient

Soins à l ’arrivée: PrincipesSoins à l ’arrivée: Principes

Réévaluation de l’état du blessé après Réévaluation de l’état du blessé après stabilisation des facteurs ventilatoires stabilisation des facteurs ventilatoires et hémodynamiqueset hémodynamiques

Scanner dès cette stabilisationScanner dès cette stabilisation CONCLUSION COHERENTE SUR CONCLUSION COHERENTE SUR La hiérarchie dans les urgences La hiérarchie dans les urgences

thérapeutiques et l’orientation définitive thérapeutiques et l’orientation définitive du blessédu blessé

Soins à L’arrivée: Soins à L’arrivée: RecommandationsRecommandations

SédationSédation Mannitol si engagement évidentMannitol si engagement évident Immobilisation du rachis au Immobilisation du rachis au

moindre doutemoindre doute Information de la famille sur l ’état Information de la famille sur l ’état

du blessé, les décisions prises ou à du blessé, les décisions prises ou à prendre et les perspectivesprendre et les perspectives

Lieu d ’hospitalisation: Lieu d ’hospitalisation: PrincipesPrincipes

Possibilité de faire un scanner Possibilité de faire un scanner 24h/2424h/24

Unité de réanimation avec Unité de réanimation avec présence d ’un anesthésiste présence d ’un anesthésiste 24h/2424h/24

Possibilité de présence immédiate Possibilité de présence immédiate d ’un neurochirurgien 24h/24d ’un neurochirurgien 24h/24

Lieu d ’hospitalisation: Lieu d ’hospitalisation: RecommandationsRecommandations

Possibilité de monitorage de la Possibilité de monitorage de la pression artérielle (Catheter)pression artérielle (Catheter)

Possibilité de la pression intra-Possibilité de la pression intra-crâniennecrânienne

Critères précoces Critères précoces d ’orientation du blesséd ’orientation du blessé

Vers la neurochirurgie:Vers la neurochirurgie: Cliniques: Troubles de la vigilance ou Cliniques: Troubles de la vigilance ou

déficit neurologiquedéficit neurologique Neuro-radiologiques: Neuro-radiologiques: Fracture de la voûte, de la base ou Fracture de la voûte, de la base ou

pneumatocèlepneumatocèle Anomalies péri-cérébralesAnomalies péri-cérébrales Anomalies parenchymateusesAnomalies parenchymateuses

Délai du transfert et ses Délai du transfert et ses conditionsconditions

Après stabilisation des fonctions Après stabilisation des fonctions vitalesvitales

En urgence si absence de scanner En urgence si absence de scanner dans l’hôpital receveurdans l’hôpital receveur

D ’extrême urgence en cas de D ’extrême urgence en cas de détérioration neurologique rapidedétérioration neurologique rapide

sans urgence en cas d ’état sans urgence en cas d ’état neurologique stable neurologique stable

Indications Indications neurochirurgicales en neurochirurgicales en

urgenceurgence

Hématome intra-crânien accessible, Hématome intra-crânien accessible, responsable de la détérioration responsable de la détérioration neurologique, et/ou d ’un effet de neurologique, et/ou d ’un effet de masse avec déviation de la ligne masse avec déviation de la ligne médiane de 3 mm ou plusmédiane de 3 mm ou plus

Hydrocéphalie aigueHydrocéphalie aigue Plaie crânio-cérebrale ou embarrure Plaie crânio-cérebrale ou embarrure

très déplacée très déplacée

Patients à maintenir en Patients à maintenir en réanimationréanimation

Score de Glasgow < 9Score de Glasgow < 9 Fluctuations ou aggravation de la Fluctuations ou aggravation de la

vigilancevigilance PolytraumatiséPolytraumatisé Crises convulsives répétéesCrises convulsives répétées

Orientation: Orientation: RecommandationsRecommandations

Traitement en urgence ou semi-Traitement en urgence ou semi-urgence des lésions associéesurgence des lésions associées

Prévention des crises comitialesPrévention des crises comitiales Antibiothérapie prophylactique en Antibiothérapie prophylactique en

cas de plaies ou de traumatisme cas de plaies ou de traumatisme ouvert ou semi-ouvert (fractures ouvert ou semi-ouvert (fractures de la base)de la base)

En réanimation: PrincipesEn réanimation: Principes

Maintien de la ventilation avec normo-Maintien de la ventilation avec normo-capniecapnie

Maintien d ’une P.art Maintien d ’une P.art moyenne>90mmHgmoyenne>90mmHg

Maintien d ’une normo-thermieMaintien d ’une normo-thermie Maintien d ’une normo-volémieMaintien d ’une normo-volémie Monitorage minimum de l ’ECG, et de la Monitorage minimum de l ’ECG, et de la

Pa O2Pa O2

Patient en Patient en réanimation:Principesréanimation:Principes

Nutrition entérale précoceNutrition entérale précoce NursingNursing Prévention des complications thrombo-Prévention des complications thrombo-

emboliquesemboliques Scanner de contrôle: Systématiquement Scanner de contrôle: Systématiquement

à la 48 ème heure, et en cas de toute à la 48 ème heure, et en cas de toute détérioration neurologiquedétérioration neurologique

Traitement anti-convulsivantTraitement anti-convulsivant

Patient en Patient en réanimation:recommandatréanimation:recommandat

ions ions Monitorage de la PIC: Traiter si élévation Monitorage de la PIC: Traiter si élévation

prolongée >20-25prolongée >20-25 Monitorage de la PPC à maintenir>60-Monitorage de la PPC à maintenir>60-

70mmHg70mmHg Pas d ’hyper-ventilationPas d ’hyper-ventilation Substances vasopressives et inotropes si Substances vasopressives et inotropes si

besoinbesoin Osmothérapie si besoinOsmothérapie si besoin

Patient en réanimation: Patient en réanimation: RecommandationsRecommandations

Barbituriques si crises convulsives Barbituriques si crises convulsives répétées, répétées,

ou si élévation non contrôlée de la ou si élévation non contrôlée de la PICPIC

Eviter les curaresEviter les curares

Patient en réanimation: Patient en réanimation: Recommandations Recommandations

Indications chirurgicales secondairesIndications chirurgicales secondaires Lésions non urgentes: Embarrures, Lésions non urgentes: Embarrures,

hydrocéphalie, fistules de LCShydrocéphalie, fistules de LCS Lésions expansives d ’apparition Lésions expansives d ’apparition

tardivetardive Lésions non neurochirugicalesLésions non neurochirugicales Scanner de contrôle: Si évolution Scanner de contrôle: Si évolution

inattendue, à J+8 au minimuminattendue, à J+8 au minimum

Patient en réanimation: Patient en réanimation: OptionsOptions

Corticoïdes: Essentiellement dans Corticoïdes: Essentiellement dans les lésions focalesles lésions focales

Autres systèmes de monitorage:Autres systèmes de monitorage: Sa O2 jugulaire, Potentiels Sa O2 jugulaire, Potentiels

évoqués, EEG, microdialyse…évoqués, EEG, microdialyse… Crâniotomies décompressive: Crâniotomies décompressive:

Indication d ’exceptionIndication d ’exception

Phase d ’état: PrincipesPhase d ’état: Principes Allègement progressif de toutes les Allègement progressif de toutes les

thérapeutiquesthérapeutiques Nutrition entéraleNutrition entérale nursingnursing Antibiothérapie cibléeAntibiothérapie ciblée Suppression des sites invasifs (voies Suppression des sites invasifs (voies

veineuses, sonde urinaire)veineuses, sonde urinaire) KinésithérapieKinésithérapie

Phase d ’état: Phase d ’état: RecommandationsRecommandations

Transfert en rééducation Transfert en rééducation neurologiqueneurologique

Utilisation des techniques d ’éveilUtilisation des techniques d ’éveil PosturationPosturation Scanner de contrôleScanner de contrôle Traitement précoce de la spasticitéTraitement précoce de la spasticité

Phase d ’état: OptionsPhase d ’état: Options

Traitement anti-comitialTraitement anti-comitial Prise en charge neuro-psychologique Prise en charge neuro-psychologique

précoceprécoce Prise en charge psychologique des Prise en charge psychologique des

prochesproches Orientation exceptionnelle vers la Orientation exceptionnelle vers la

psychiatriepsychiatrie Retour direct à domicile déconseilléRetour direct à domicile déconseillé

ConclusionConclusion

Ces règles simples utilisent les Ces règles simples utilisent les connaissances acquises sur la connaissances acquises sur la lésion secondairelésion secondaire

Ont pour but d ’éviter les erreurs Ont pour but d ’éviter les erreurs grossières ou des oublisgrossières ou des oublis

Et d ’assurer une prise en charge Et d ’assurer une prise en charge cohérente du blessécohérente du blessé