Traitement Psychotrope en Médecine d’urgenceDr Michaëlle ILONGO

Assistante des hôpitaux

75G22 Maison Blanche-Bichat

Principes généraux

La prescription varie en fonction: du patient et de l’histoire de sa pathologie

ATCDs psychiatriques ou non ATCDs de traitements psychotropes, poursuivis ou arrêtés Acceptation des soins ou non Comorbidités somatiques et leurs traitement Allergie, grossesse

du contexte environnemental Lieu, plateau technique disponible, personnel disponible

du prescripteur Connaissance des différents produits

Le passage par les urgences correspond à une rencontre avec le système de soins et les traitements psychotropes. Cette rencontre conditionne l’investissement positif ou négatif du patient à l’égard du traitement. L’inefficacité et surtout l’apparition d’effets indésirables seront des facteurs de risque de mauvaise observance ultérieur.

Informer systématiquement le patient

Noter toute prescription, posologie, voie et heure d’administration ainsi que les modalités de surveillance

Privilégier: Les recommandations de l’AMM La monothérapie Les produits à demi-vie brève La voie orale

Découpler l’action éventuellement délétère du produit administré en urgence du traitement ultérieur de fond pour limiter un contre-investissement négatif de ce dernier au long cours (par ex: ne pas hésiter à mentionner qu’une sédation est l’effet du produit administré en urgence dans une situation de crise)

Classes thérapeutiques

Les benzodiazépines

Xanax, Seresta, Temesta/ Valium, Tranxène, Rivotril

Administration per os+++, IM Posologie à adapter selon le patient, Actif en 30 à 60 min Indication:

Manifestations anxieuses, attaque de panique Sevrage alcoolique, DT Catatonie, état stuporeux Potentialisation des autres traitement sédatifs

Les benzodiazépines

Contre-indication: Insuffisance respiratoire et rénale Apnées du sommeil, myasthénie Hypersensibilité au produit

Effets indésirables Asthénie, somnolence, confusion, amnésie antérograde Réaction paradoxale, syndrome proche des état dissociatifs Désinhibition et majoration de l’impulsivité Tr du sommeil, cauchemars dépendance

Les autres anxiolytiques: Anti histaminique: Atarax

Indications: Anxiété, insomnie Contre-indication:

Glaucome à angle fermé rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique Hypersensibilité au produit, grossesse

Effets secondaires: Somnolence, excitation, constipation Sédation Effets anticholinergiques: bouche sèche, constipation, mydriase,

trouble de l’accomodation, rétention d’urine, glaucome à angle fermé, Confusion chez sujet âgé

Les autres anxiolytiques

Carbamates: Equanilde moins en moins utilisé

Les antipsychotiques

Indication: États d’agitation et d’agressivité (Loxapac, Clopixol

ASP) Angoisse psychotique, excitation psychomotrice

(Loxapac) DT, agitation du sujet âgé (Tiapridal)

Posologie à adapter selon le patient Per os+++, IM (si refus) Eviter l’association de deux NLP

Les antipsychotiques

Contre-indication: Glaucome à angle fermé phéochromocytome rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques Allongement du QT Grossesse, allaitement Démence à corps de Levy

Surveillance: vigilance, pouls, TA

Les antipsychotiques

Effets indésirables: Sédation, confusion Dyskinésie, syndrome extrapyramidal Syndrome hyperkinétique (akathisie, tasikinésie) Photosensibilisation Syndrome malin Hypotention arterielle prise de poids, hyperglycémie, aménorrhée Trouble du rythme…

Les hypnotiques

Imovane, Stilnox

Indication: insomnie transitoire et/ou occasionnelle Contre-indication:

Insuffisance respiratoire ou hépatique sévère Apnées du sommeil, hypersensibilité au produit Grossesse et allaitement

Effets indésirables: Sensations vertigineuses, somnolence diurne, céphalées, asthénie,

chutes Nausées, vomissements Confusion, agitation nocturne, cauchemars dépendance

Les antidépresseurs

Pas d’indication de traitement antidépresseurs en urgence

Chez le patient déprimé: les seuls traitements à administrer en urgences ont des traitements anxiolytiques en cas d’anxiété sévère ou des NLP sédatifs chez un déprimé agité refusant l’hospitalisation

Situations cliniques particulières

Psychotropes et grossesse En dehors des situations à risques immédiats,

privilégier, tant que possible, une aide psychothérapique

Jusqu’au 12ème jour Soit l’œuf meurt soit il ne subit aucun dommage

Du 13ème au 56ème jour Risque tératogène maximal

Fin du 2ème mois jusqu’à l’accouchement

Risque d’une atteinte toxique pas toujours décelable à l’accouchement

Période néonatale Risque toxique( NLP) et risque de sevrage (BZD, IRS)

Psychotropes et grossesse

Tout les psychotropes hormis la sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Déroxat) passent dans le lait maternel au point de déconseiller l’allaitement.

Si un TTT est nécessaire:Choisir un produit bien connuUtilisation de la posologie minimale efficaceEviter la voie IM (risque d’hypotension)

Psychotrope et grossesse

État psychotique aigu Risperidone (Risperdal)

Chlorpromazine (Largactil)

Halopéridol (Haldol)

Crise d’angoisse aigüe Hydroxyzine (Atarax)

Dépression IRS tel que Fluoxétine (Prozac) possible mais reste déconseillé

Tricyclique envisageable mais prévoir arrêt une semaine avant l’accouchement

Éviter les hypnotiques Thymorégulateurs contre-indiqués Éviter les BZD (diazépam indemne d’effet tératogènes en début

de grossesse)

Psychotropes et adolescent

Préférer la psychothérapie Si un traitement psychotrope est

nécéssaire: Etat d’agitation: Hydoxyzine (Atarax), Cyamémazine

(Tercian) Etat psychotique aigu: Risperidone (Risperdal) Dépression: Sertraline (Zoloft)

Psychotropes et sujets âgés

Posologies modérées Eviter si possible les associations et les arrêts brutaux

Anxiolytiques: préférer les psychotropes à demi-vie courte (alprazolam (Xanax),lorazépam (Temesta))

Agitation: Tiapride (tiapridal 50 à 300 mg/j) Délire aigue : Risperidone (Risperdal 1 à 2 mg/j) Dépression: préférer les IRS