Traitement médical des hémorragies cérébrales Dr. Sophie Crozier Service Urgences...

Traitement mdical des hmorragies crbrales Dr. Sophie Crozier Service Urgences crbrovasculaires, Pr. Samson Hpital de la Salptrire, Paris DESC ra-md. Mai 2007

AVC: enjeu majeur de sant publique 150 000 nouveaux cas/an en France 1 re cause de handicap acquis chez ladulte (70%) 2 me cause de dmence 3 me cause de mortalit (20 % de dcs 1 mois) Units neurovasculaires (UNV) diminuent: Mortalit de 25% et handicap de 33% Dure dhospitalisation Rcidive

Hmorragies crbrales 20 % des AVC: 25000 nouveaux cas/an en France Pronostic trs sombre 40% de dcs 6 mois (vs 10% ds AIC) 80% des patients dpendants 6 mois (vs 40%) Pronostic li : Augmentation de volume de lHC (HTIC) Complications neurologiques et gnrales Inondation ventriculaire et hydrocphalie Tbles dglutition, infections, complications thromboemboliques

Croissance de lhmatome 38% des patients : de plus d1/3 du volume de leur HC dans les 3 premires heures 26% dans lheure Brott et al, Stroke 1997;28:1-5. H 2 H 6.5 Fentre = 3-4 h Augmente le risque dhypertension intracrnienne, dinondation ventriculaire et dhydrocphalie

c Broderick JP et al. Stroke. 1993; 24:987-993. Volume > 30 mL = Poor Outcome RecoveryDeath Corrlation Volume-Pronostic

Stratgies thrapeutiques Objectifs Diminuer croissance de lhmatome (HTA, facteur VII) Prvenir et traiter les complications Moyens Hospitalisation en UNV +++ Traitement spcifique: le facteur VII Indications chirurgicales Traitement des dHC sous anticoagulants

Units neuro-vasculaires et traitement des hmorragies crbrales Bnfice majeur des UNV/ service classique Mortalit 1 mois: 39% vs 63% Retour domicile: 27% vs 14% Ronning, JNNP, 2001 Objectifs: Contrle de la pression artrielle Surveillance T, HGT, SaO2 Prvention et traitement des complications Mayer SA, Rincon F. Lancet Neurol 2005 Broderick JP, et al. Stroke 1999

Prise en charge de la pression artrielle PA leve: Augmentation de volume de lHC Augmentation de la mortalit- dpendance Traitement de lHTA: effets contradictoires pourrait limiter le volume de l HC hypoperfusion crbrale Stroke 1997;28:2370-75 ; Crit Care Med 1999;27:480-485 Stroke 1999;30:905-915 ; Lancet Neurol 2005;4:662-72

Traitement de lHTA la phase aigue de lHC Objectifs: recommandations PAM < 130 mm Hg (AHA) PA syst. 185 mm Hg et/ou PA diast. 110 (ANAES et SFNV) Surveillance horaire Moyens: trt IV Labetalol Nicardipine Urapidil Hydralazine ou enalapril viter nitroprussiate (risque de majoration de lHTIC par le biais dune vasodilatation) Perspectives : Essai randomis NIH de trt agressif de la PA (moy 100- 120) dans les 3 1res h (Stroke 2005;36:e23-41)

Traitement de lhyperthermie Objectifs: recommandations T < 37.5C (SFNV) T < 38.5C (AHA) Rech. cause infectieuse Surveillance / 6 heures Moyens: trt IV Paracetamol 1g (IV ou po) Acetaminophne 650 mg Vessie de glace

Traitement de lhyperglycmie Objectifs: recommandations HGT < 10 mmol/l Pas dtude publie Surveillance HGT/ heures Moyens: trt IV Insuline IV ou SC Traitement antidiabtique oral poursuivre Neurology 2003;61;1351-1356 ; Stroke 2003;34;2215-2220

Prvention des complications Maladie thrombo-embolique: Bas de contention lastique, mobilisation prcoce HBPM prventif aprs 24me heure (ANAES, SFNV) Hmorragie digestive reprise rapide de la nutrition entrale Pas d IPP de manire systmatique en labsence dantcdent ulcreux Troubles de la dglutition Prvention des pneumopathies de dglutition Sonde naso-gastrique (prcoce +++ ; Lancet 2005 )

Traitement des complications Hypertension intracrnienne Surveillance de la PIC : controverse (AHA: si GCS < 9) Osmothrapie: Mannitol 20% (0,25 0,5 g/kg toutes les 4 heures) pour une dure infrieure 5 jours +/- Furosmide 10 mg toutes le 2 8 heures Hyperventilation via la ventilation mcanique (Glasgow 8) objectif de PaCO2 entre 30 et 35 mm Hg Sdation: benzodiazpines et morphiniques (pas barbituriques car hypoTA) Stroke 1999;30:905-915 ; Lancet Neurol 2005;4:662-72

Traitement des complications Hydrocphalie: DVE (+/- fibrinolytique si inondation ventriculaire) max 7 j Le traitement des crises dpilepsies 10 % des HC le plus souvent dans les deux 1res semaines ( 57 % dans les 24 1res h) Traitement 1 mois seulement si pas de rcidive dans les 15 premiers jours La chirurgie naugmenterait pas le risque de crise Pour les patients ayant un traitement prolong, il peut tre interrompu au bout dun an en labsence de rcidive. Stroke 1999;30:905-915 ; Lancet Neurol 2005;4:662-72

UNV, mesures gnrales et traitements spcifiques Bnfice des UNV Traitement optimal de la PA Traitement de lhyperthermie et de lhyperglycmie Prvention et traitement des complications Traitements spcifiques? Facteur VII Traitement des HC sous anticoagulants

Novoseven N Engl J Med. 2005;352:777-785.

Mcanisme daction du NovoSeven dans les hmorragies Rduction de la phase dinitiation de lhmostase + Activation plus rapide des plaquettes Gnration de thrombine de faon prcoce et en quantit suffisante pour aboutir la formation dun caillot de fibrine stable Tolrance: action principalement localise au niveau du site de lsion pas ou peu deffet thrombogne

Le r F-VIIa dans les 3-4 h Peut-il limiter la croissance de lhmatome ? Limiter le handicap rsiduel ? Diminuer la mortalit ? Avec une scurit acceptable Accidents thrombo-emboliques veineux ou artriels t : 0

Design de ltude F7ICH-1371 Etude dose/rponse, internationale, multicentrique, randomise, en double-aveugle, groupes parallles, contrle versus placebo Mayer et al, N Engl J Med. 2005;352:777-785. N = 400 patients randomiss Baseline CT scan Placebo N = 100 rFVIIa 40 g/kg N = 100 rFVIIa 80 g/kg N = 100 rFVIIa 160 g/kg N = 100 Efficacit pourcentage de modification du volume de lhmatome 24 heures Critres dvolution cliniques Mortalit mRS Index Barthel E-GOS NIHSS GCS Euro-QOL 24 heures 90 jours 60 mins

Facteurs Pronostiques Mcanismes des HIC sous AVK? Facteur prcipitant dans des situations risque (A Amylode) (Rosand J et al. Neurology 2000; 55: 947-51) Effet direct sur le parenchyme crbral? Facteurs Pronostiques: Surdosage valeurs leves de lINR (Oden A et al. Br Med J 2002; 325: 1073-75) Age (>75 ans) (Fitzmaurice DA et al. Br Med J 2002; 325: 828-31) TA leve (PROGRESS et al. ; 55: 947-51) instauration rcente et fluctuations de lINR antcdents de pathologie neurovasculaire leucoariose (Smith EE et al. Neurology 2002; 59: 193-197) microbleeds (Fan YH et al. Stroke 2003; 34: 2459-62)

Traitements: Antagonisation Manque de donnes prospectives (Acquilar MI et al. Mayo Clin Proc 2007 82; 82-92) But: Empcher laugmentation de vol de lHIC en corrigeant rapidement lINR (Butler AC et al. Blood Rev 1998; 12: 35-44 Flibotte JJ et al. Neurology 2004; 63: 1059-64 Fredriksson K et al. Stroke 1992; 23: 972-77 Rosand J et al. Arch Int Med 2004; 164:880-884 Sjoblom L et al. Stroke 2001; 32: 2567-74) Par quel moyens? La normalisation de lINR permet elle un bnfice clinique?

Arrt des AVK : min 4 jours Vitamine K : (Hirsh et al. Chest 1998; 114:1505-08) oactive en 6h opas de consensus sur la posologie (2,5mg 10mg) IV/PO/SC ocomplications: Rsistance aux AVK/ R Anaphylactique/R Thrombose Plasma Frais Congel (Sung BL et al. Neurology 2006; 67: 1272-74) oactif en 2 5h ovol ncessaire important +/- bien tolr sur le plan cardiaque olment driv du sang: risque de contamination Fact Vit K dpendants ( Compl Prothrombique Humain= PPSB (Prothrombine, Proconvertine, f Stuart, F anti hmophilique B) Kaskadil) oposo: 25 UI/kg soit 1 ml/kg IVL opic dactivit immdiat ocomplications: CIVD/ Thromboembolique/ IDM/ Transmission agents infectieux

Guidelines US UK - Australiennes: (Ansell J et al. Chest 2004; 126: 204S-233S)

GEHT (groupe tude hmostase et thrombose) Propositions de conduite tenir en cas de surdosage en AVK (d'aprs Hirsh et coll., modifi) CirconstancesConduite tenir INR 9, pas de saignement2 5 mg de vitamine K1 per os, supprimer la prise suivante puis reprendre dose plus faible INR >5 et saignement majeurVitamine K 10 mg en IV lent et PPSB (Kaskadil). Vitamine K selon l'INR ensuite

Guidelines Socit Franaise de Neurovasculaire Prise encharge des Hmatomes Intra crbraux sous AVK

En pratique: Que choisir? tude rtrospective de 131 patients PPSBPFC +/- vit KVit K (1 h) Vol HIC H24 19% 33%50% RK 4-678 % 83% Huttner HB et al. Stroke 2006; 37: 1465-70

Place du rFVIIa ? Mcanisme daction sur les AVK rFVIIa: activation des facteurs IX et X (K dpendants) pour augmenter la formation de Fibrine le facteur VII est le facteur vie la plus courte (4-6h) Son augmentation permet une normalisation rapide de lINR Dmontr chez les rats (Diness V et al. Thromb Res 1990; 59:921-29) Dmontr chez les volontaires sains (Erhardtsen E et al. Blood Coag Fibrinolysis 1998; 9: 741-48) (5g/kg INR>2 normalise en

Critre Principal (E-GOS > 3 ou 4 selon gravit initiale) Chirurgie prcoce : 26 % Tt mdical initial : 24 % OR : 0.89 (0.66-1.19) p : 0.41 Gravit initiale : 10GCS Age 0.64 Volume (Faible si > 27.7)

STICH a-t-il tu (ou achev) la chirurgie prcoce dans les hmatomes ???

Oui peut-tre, mais . Zone grise : eligible for inclusion if [] uncertain about the benefit of either treatment Prcoce ? Inclusion jusqu 72 h 25 % oprs aprs 48 heures Cross-over et perdus de vue : 140 interventions dans le groupe mdical (530) 69 patients non valus sur critre principal

Analyse en sous-groupes GCS initial < 9 : ne pas oprer ? Oprer les hmatomes lobaires prs de la surface ?

Analyse en sous-groupes Htrognit +++

Aucune valeur statistique, mais OR : 0.5-0.69 (chirurgie meilleure) 5 Pays, 49 % des patients Patients/Pays : 81 (45-143) OR moyen : 0.62 (0.4-0.94) p: 0.03 OR : 0.85-1.13 (chirurgie = mdecine) 5 Pays, 31 % des patients Patients/Pays : 57 (38-79) OR moyen : 0.93 (0.56-1.56) p: 0.90 OR : 1.79-2.36 (mdecine meilleure) 17 Pays, 21 % des patients 1 Pays : 87 patients, 16 Pays < 20 patients OR moyen : 1.97 (0.99-3.87) p: 0.06

STICH... Etude de neurochirurgiens faite par des neurochirurgiens Quand ils doutent, la chirurgie nest pas suprieure la mdecine Quand ils y croient, la chirurgie est beaucoup plus efficace que la mdecine presque 2 fois !!!

Conclusion TIME IS BRAIN ! La prise en charge dans les premires heures amliore le pronostic Mesures gnrales +++ (contrle de la PA) Facteur VII? Perspectives Autre tude aprs FAST ?? Neuroprotection? (dme) Etude randomise sur la prise en charge de la PA initiale Traitement chirurgical ? +/- fact VII??

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