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Traitement des lésions caustiques de l'œsophage

Olivier Huber

Chirurgie viscérale

Symposium du Service de Chirurgie Viscérale

Genève, 24 juin 2010

Hôpitaux Universitaires Hôpitaux Universitaires de Gende Gen èèveve

1

sources très variables

● articles centres anti-poison (≈ 5000 cas/an USA)

● articles chirurgicaux

● littérature ORL

● littérature pédiatrique

Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève

épidémiologie

● incidence extrêmement variable selon régions

● +++ Maghreb, Roumanie, Amérique du Sud, Inde

● enfants ≈ accident / adultes ≈ suicide

● débouche-lavabo granulés et non pas liquides = excellente prévention


mesures initiales


1. airway

● CAVE : stridor

voix rauque

aphonie

dyspnée

hypersalivation

● observez la face, le nez, la langue (pas d'abaisse-langue sans anesthésiste sur place)


intubation précoce vs trachéostomie

si doute, intubation avec stand by ORLDr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève

2. volémie

● c'est une brûlure

● la fuite liquidienne est interne

● la surface est très difficile à estimer initialement – pas de formule magique

● clinique, diurèse ...


autres mesures initiales

● émétiques ?

● lavage gastrique ?

● neutralisation (acides vs alcalis faibles) ?

● IPP ?

● corticoïdes ?


mesures initiales ?

● émétiques NONrégurgitation temps contact

● lavage gastrique NONidem + risque sonde

● neutralisation (acides vs alcalis faibles) NONneutralisation = exothermique

● IPP OUIØ effet indésirable

● Corticoïdes ? NONpas de prévention des sténoses


3. gravité

anamnèse : type caustique

forme (solution, cristaux)

concentration (pH <2 ou >12)

volume ingéré (< ou ≥ 50 ml)

régurgitation

règle simple : ≥ 50 ml + (pH ≤ 2 ou ≥ 12) = lésion grave


Sévérité : endoscopie

● échelle de degrés 1 à 3 rappelant degrés des brûlures

● le degré 1 guérit sans séquelles

● le degré 3 perfore dans ≈ 50% des cas

● le degré 2 guérit souvent en sténose


● les lésions aux alcalis s'aggravent pendant 2-3 j. après l'exposition (nécrose de liquéfaction, pas d'escarre qui limite la diffusion du caustique)

● les acides provoquent une nécrose de coagulation qui fait écran à la pénétration du caustique

● il faut donc répéter l'endoscopie après 24-48 h. dans les stades 2 et 3, surtout après alcalis

Sévérité : endoscopie


Sévérité : endoscopieClassification de Zargar (1991)

Zargar, Gastrointestinal Endoscopy 1991

Nécrose extensiveGrade 3b

Ulcérations multiples et zones de nécrosediscontinues avec décoloration brun-noir ou grisâtre

Grade 3a

Grade 2a + ulcérations profondes isolées ou circonférentielles

Grade 2b

Ulcérations superficielles, érosions, friabilité, bulles, membranes blanchâtres

Grade 2a

Œdème et hyperémie sans ulcérationsGrade 1

Examen normalGrade O

U

U

N

N


œsophage, Grade 3a

courtesy Google


œsophage, Grade 3a

"black stomach"

courtesy JLF

courtesy Google


Sévérité : endoscopieClassification de Zargar (1991)

Zargar, Gastrointestinal Endoscopy 1991 ; Cheng, BMC Gastroenterology 2008

Nécrose extensiveGrade 3b

Lésions discontinues d'ulcérations multiples et zones de nécrose avec décoloration brun-noir ou grisâtre

Grade 3a

Grade 2a + ulcérations profondes, isolées ou circonférentielles

Grade 2b

Ulcérations superficielles, érosions, friabilité, bulles, membranes blanchâtres

Grade 2a

Œdème et hyperémie sans ulcérationsGrade 1

Examen normalGrade O domicile

résection en urgence

sténoses tardives


bouche

oesophage

estomac

aval

granulés liquidesnature du caustique


bouche

oesophage

estomac

aval

granulés liquides alcalis acides


chirurgie en urgence : problèmes

● résection-stomie ou reconstruction immédiate ?

● problème de l'amont (pharyngo-larynx)

● problème de l'aval (estomac, duodénum ...)

● degré d'urgence difficile à déterminer


résection en urgence

● pas de thoracotomie

● cervicotomie � section, amorce dissection vers le bas et stomie terminale

● médiane et élargissement hiatal pour résection avec hémostase

● (stripping = risques importants hémorragie)


abord de Pinotti

Surg, Gynaecol and Obstet, 1981


élargissement hiatal

2-3 cm

VCI


au ras de l'organe !


résection d'aval

● étendue dépend des lésions

● rarement au-delà de l'estomac

● stomie d'alimentation (anse en Y si possible)

● drainage médiastinal (JP ou drain thoracique)

● exceptionnellement :


Cattan, Berney & Celerier, Ann Surg 2000


Reconstruction IIre

● attendre que les lésions soient entièrement constituées (≥ 6 mois)

● estomac rarement utilisable

● coloplastie (si possible, côlon G isopéristaltique)

● problème de l'amont : – œsophage proximal– pharyngo-larynx


si lésions paryngées sévères :coloplastie "en sifflet"

Chirica & Scarfati, Ann Surg 2007 (Paris St Louis, amciennement Celerier)


sténoses :


Dua, Am J GE 2008

sténoses : stents (décevants)


sténoses :

● si longues, la résection s'impose

● principes habituels de l'oesophagectomie

● reconstruction : coloplastie ++


à long terme

● problème majeur = récidives suicidaires

● ce n'est jamais fini : sténoses très tardives possibles ( >10 ans)

● risque cancer épidermoïde œsophage caustique laissé en place ≈ 1000 x population témoin


messages à emporter :

● grande majorité lésions = bénignes

● la prise en charge des lésions gravesnécessite une équipe multidisciplinaire :

• chirurgien• endoscopiste• chirurgien ORL• réanimateur, anesthésiste• psychiatre


● initialement, le problème le plus grave est d'assurer une voie aérienne perméable

● l'endoscopie peut être retardée de quelques heures, après que la ventilation soit assurée

● la décision de l'oesophagectomie est toujours difficile à prendre

● l'intervention est plus facile que l'indication !



● les séquelles à long terme de ces accidents sont l'affaire de toute une vie (sténoses, cancer)

● le risque de récidive suicidaire est majeur



message pour la maison

mettez de l'ordredans vos bouteilles


plus jamais ça !


étiquetez soigneusement !


et débouchez vos lavabos écologiquement !


merci de votre attention


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