Traitement de l’hyponatrémie

Dr Esther Jousten

Plan

1. Par quelle méthode peut-on corriger la natrémie?

2. A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie?

3. Qu’est-ce qu’une démyélinisation osmotique (myélinolyse) et comment la reconnaître?

1. Par quelle méthode corriger la natrémie?

Par quelle méthode corriger la natrémie?

Possibilités thérapeutiques:

Essentiellement:• Restriction hydrique• Diurétiques de l’anse• Administration de NaCl (IV ou PO)

Plus rarement:• Urée • Déméclocycline• (Lithium )

Nouvelle classe thérapeutique:• Vaptans

Par quelle méthode corriger la natrémie?

Fonction:

du type d’hyponatrémie:• hypervolémique• euvolémique• hypovolémique

de la sévérité des symptômes

Traitement en fonction du type d’hyponatrémie:1. Hyponatrémie hypervolémique:

Pathologies:• Insuffisance cardiaque• Cirrhose hépatique• Syndrome néphrotique

Clinique:• surcharge en eau et en sel: oedèmes

Biologie: • hyponatrémie de dilution

1. Hyponatrémie hypervolémique :

Traitement:

1. Traitement de la cause

2. Restriction hydrique: • Restriction à 50-60% des apports hydriques

journaliers (boissons limités à 500 – 1000 ml/j)• Induction d’une balance hydrique négative • Compliance thérapeutique souvent limitée

3. Diurétiques de l’anse:• Diurèse pauvre en sel• Chaque litre de diurèse sous furosémide permet

l’élimination de 500 ml d’eau libre

4. Antagonistes des récepteurs de la vasopressine

2. Hyponatrémie euvolémique:

Cause la plus fréquente: SIADH (syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH)

Clinique:• Surcharge volémique modérée non apparente:

euvolémie clinique

Traitement:

1. Causal

2. Restriction hydrique

3. Diurétiques de l’anse

2. Hyponatrémie euvolémique: SIADH

Traitement (suite)

4. Urée :• Accroît la diurèse par augmentation de la charge

osmotique• Inhibition de la natriurèse• Pas de déplétion en potassium• Dose: 30-60 g/j

5. Déméclocycline ( Ledermycine®):• Antibiotique tétracyclique• Diminution de l’action de l’ADH au niveau du tube

distal: diabète insipide néphrogénique réversible• Délai d’action 4-7 jours

6. Antagonistes des récepteurs de l’ADH

2. Hyponatrémie euvolémique: autres causes

Hypothyroïdie, déficit en glucocorticoïdes:

Substitution hormonale:• L-Thyroxine• Hydrocortisone

Ingestion faible de solutés:

Administration de NaCl:• Apport d’une quantité suffisante d’osmoles pour

permettre une excrétion adéquate d’eau par les reins

Polydipsie primaire

Restriction hydrique

3. Hyponatrémie hypovolémique:

Clinique: • Déficit en eau et en sel: déshydratation

Biologie:• Hyponatrémie de déplétion

Traitement:• Administration NaCl• Voies d’administration:

• Intraveineuse: NaCl 0,9% en général• Orale

3. Hyponatrémie hypovolémique:

Mécanismes de correction de la natrémie:• Augmentation lente d’environ 1mEq/l pour

chaque litre de NaCl 0,9% perfusé

• Augmentation potentiellement rapide de la natrémie suite à la restauration de la normovolémie

disparition du stimulus pour la

sécrétion d’ADH

excrétion rénale rapide de l’excès d’eau

3. Hyponatrémie hypovolémique

Comment estimer le déficit sodé?

Déficit sodé = eau corporelle totale x (Na+ souhaité – Na+ actuel)eau corporelle totale = 0,5 x poids (kg) chez la femme

= 0,6 x poids (kg) chez l’homme

Mais: ne tient pas compte-des pertes hydrosodées actives-d’une hypokaliémie eventuellement associée-de l’effet de la correction de l’hyovolémie elle-même

Nouveaux traitements: Antagonistes des récepteurs de

l’ADH: « Vaptans »

Nouvelle classe de médicaments à l’étude

Prometteurs dans l’hyponatrémie eu- et hypervolémique

Mécanisme: blocage du récepteur V2 de la vasopressine au niveau du tube distal du rein :

diurèse d’eau libre sans modification de la

natriurèse ni de la kaliurèse = « aquarèse »

Récepteur V2 et aquaporines

1. Blocage du récepteur V2

2. Inhibition de l’assemblage des aquaporines

3. Diminution de la réabsorption d’eau

4. Augmentation de l’osmolalité et de la natrémie

Vaptans: différentes molécules

agent récepteur admi- nistration

volume urinaire

osmolalité urinaire

excrétion urinaire Na /24h

Conivaptan V1a et V2 IV ↑ ↓ =

Tolvaptan V2 Oral ↑ ↓ =

Lixivaptan V2 Oral ↑ ↓ = à faible dose, ↑

à

haute dose

Satavaptan V2 Oral ↑ ↓ =

Vaptans

Indications:• Hyponatrémie euvolémique• Hyponatrémie hypervolémique

Risques et inconvéniants:• Correction trop rapide et démyélinisation

osmotique• Interactions médicamenteuses (CYP 3A4)• Hypotension

Contre-indication:• Hyponatrémie hypovolémique

Vaptans

Actuellement: • Seule molécule commercialisée aux Etats-

Unis = Conivaptan, approuvé par la FDA pour le traitement de l’hyponatrémie eu- volémique depuis 2005 et hyper-volémique depuis 2007

• Etudes en cours

2. A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie?

A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie?

Fonction de la

vitesse d’installation de l’hyponatrémie• Hyponatrémie aiguë

risque d’œdème cérébral >

risque de démyélinisation osmotique

correction rapide impérative: situation rare

• Hyponatrémie chronique (> 48h)

adaptation cérébrale

risque de démyélinisation osmotique si

correction trop rapide: situation fréquente

de la sévérité de l’hyponatrémie:

Classiquement: • distinction entre hyponatrémie aiguë et

hyponatrémie chronique

En pratique: • durée réelle de l’hyponatrémie souvent inconnue• réductions aiguës de la natrémie possibles chez

patients hyponatrémiques depuis un certain temps

En conséquence:• distinction entre hyponatrémie - symptomatique

- asymptomatique

Hyponatrémie symptomatique1. Symptômes neurologiques sévères:

Convulsions, coma

Hyponatrémie habituellement aiguë

Indications d’un traitement initial agressif:• Vitesse de correction: élévation de la natrémie de

1,5 - 2 mEq/l/h• Durée: Pendant les 3-4 premières heures ou jusqu’à

résolution des symptômes• Solution de perfusion: NaCl hypertonique 3%

Élévation totale de la natrémie:• < 10-12 mEq/l les premières 24h• < 18 mEq/l les premières 48h (adaptation cérébrale

partielle ayant eu lieu)

Hyponatrémie symptomatique

2. Symptômes neurologiques modérés:

fatigue, vertiges, confusion, troubles mnésiques, léthargie, crampes muculaires

Développement plus progressif

Correction initiale: • Vitesse de correction initiale: < 1mEq/l/h

Elévation totale de la natrémie:• < 8 mEq/l les premières 24h• < 18 mEq/l les premières 48h

Hyponatrémie asymptomatique:

Situation la plus fréquente

Prévention d’une aggravation de l’hyponatrémie

Recherche de la cause

Indication d’une correction lente < 8 mEq/l/24 h:

• Restriction hydrique et diurétiques de l’anse si eu- ou hypervolémique

• NaCl isotonique si hypovolémique

Remarques:

Vitesse de correction de la natrémie souvent imprévisible (hypovolémie, hypokaliémie associée)

Monitoring strict de la natrémie surtout si la correction initiale est agressive (toutes les heures au départ)

D’où l’intérêt d’une hospitalisation aux soins intensifs des patients• avec symptômes sévères• avec symptômes modérés et une hyponatrémie

sévère

3. Qu’est-ce qu’une démyélinisation osmotique

et comment la reconnaître?

Démyélinisation osmotique Physiopathologie:

Hyponatrémie:

mouvement d’eau vers le compartiment intra- cellulaire

œdème cérébral

lésions cérébrales

potentiellement irréversibles voire décès

Adaptation cérébrale dès le 1er jour:• Transfert LEC vers le LCR• Perte LIC suite à la sécrétion d’osmoles classiques

(Cl-, K+) et d’osmoles organiques• Normalisation du volume cérébral

Conséquences• Hyponatrémie d’installation progressive (>48h):

• peu symptomatique sur le plan neurologique• risque de démyélinisation osmotique si correction

rapide

Démyélinisation osmotique

Symptômes:

• Délai 2-6 jours après correction de la natrémie• Dysarthrie, dysphagie, paraparésie ou tétraparésie,

troubles du comportement, léthargie, coma, convulsions (plus rares)

Diagnostic:• CT scan ou mieux IRM• Délai d’apparition des lésions

4 semaines après

correction de la natrémie!

Mauvais pronostic:• Souvent irréversible ou seulement partiellement

réversible

Prévention!

Que faire en cas de correction trop rapide?

Prévention d’une élévation supplémentaire de la natrémie:• Arrêt de l’administration de NaCl• Perfusion de solutions hyptoniques• Desmopressine

Ré-abaissement de la natrémie:• A considérer uniquement si symptômes

neurologiques évocateurs de myélinolyse• Pas de consensus (seulement quelques cas décrits)

Conclusions:

Traitement adapté au type d’hyponatrémie: importance de la détermination du statut volémique initial du patient!

Vitesse de correction en général lente (< 8 mEq/l les premières 24h), sauf en cas de symptômes neurologiques sévères

Nouveaux agents thérapeutiques: vaptans: • Bloqueurs du récepteur V2 du tube distal du rein• Aquarèse = diurèse d’eau libre• Intéressants dans l’hyponatrémie hyper- et

euvolémique

MERCI !