Traitement de l’addiction au tabac au cours des maladies rénales chroniques

Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 73–84

Revue generale/Mise au point

Traitement de l’addiction au tabac au cours des maladies renales chroniques

Smoking cessation in case of chronic kidney disease

Guy Rostoker a,*, Anne-Laurence Le Faou b, Gilbert Lagrue c

a Service de nephrologie et de dialyse, hopital prive Claude-Galien, 20, route de Boussy, 91480 Quincy-sous-Senart, Franceb Service de sante publique, consultation de tabacologie, hopital europeen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, Francec 13, rue Jean-Guy-Labarbe, Nogent-sur-Marne, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 9 octobre 2012

Accepte le 9 octobre 2012

Mots cles :

Maladie renale chronique

Sevrage tabagique

Tabacologie

Therapies cognitives et comportementales

Traitement de substitution nicotinique

Varenicline

Bupropion

Keywords:

Chronic kidney disease

Smoking cessation

Cognitive and comportemental therapies

Varenicline

Bupropion

R E S U M E

Le tabagisme est la principale cause de maladie et de mort dans le monde. En France, malgre

l’augmentation des prix du tabac et l’interdiction de fumer dans les lieux publics, la consommation

quotidienne de tabac reste inquietante, particulierement chez les femmes et les jeunes. Pendant

longtemps, l’usage du tabac a ete considere comme une simple habitude accompagnee de fortes

composantes psychologiques et sociales. Aujourd’hui, il est reconnu que le tabac et surtout la cigarette

induisent une dependance comportementale et/ou psychique et/ou physique. Il y a de tres nombreuses

categories d’utilisateurs de tabac, avec toutes les combinaisons possibles suivant le stade evolutif, le

degre de motivation, l’importance des dependances et la presence de troubles psychologiques. Les

strategies d’aide a l’arret et les difficultes sont evidemment differentes et doivent etre adaptees a chaque

patient. Quelle que soit la nephropathie, lors de la dialyse et de la transplantation renale, l’hypertension

arterielle et les atteintes vasculaires constituent toujours un element important du pronostic.

Cependant, la mobilisation des nephrologues dans la lutte contre le tabagisme commence a peine. En

l’occurrence, il faut cesser d’avoir en ce domaine une attitude passive ; les moyens existent, il faut

apprendre a les utiliser. Quatre therapeutiques ont demontre leur efficacite dans l’aide au sevrage

tabagique dans la population generale : les therapies cognitives et comportementales (TCC) (niveau de

preuve : I), le traitement de substitution nicotinique (TSN) (niveau de preuve : I), la varenicline

(Champix1) (niveau de preuve : I) et le bupropion LP (Zyban1) (niveau de preuve : I). Ces trois

traitements pharmacologiques possedent une AMM dans l’indication de l’aide au sevrage tabagique ; ils

attenuent de facon importante les symptomes du sevrage. Leur recours en cas d’insuffisance renale

chronique est detaille. L’intervention d’un tabacologue est conseillee dans les formes severes d’addiction

au tabac, avec dependance importante ou lorsque sont associees d’autres conduites addictives. Une prise

en charge en centre de tabacologie peut etre tres utile chez des patients peu motives, de facon a favoriser

l’emergence d’une motivation ou a renforcer celle-ci ; car des strategies existent pour susciter et

augmenter la motivation. L’aide a l’arret du tabac est un processus long et difficile qui necessite un

environnement medical et paramedical forme et un soutien prolonge.

� 2012 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Smoking is one of the main causes of morbidity and mortality around the world. In France, despite

increase of cost of cigarettes and exclusion of smoking in public places, daily smoking consummation

remains high, particularly in women and young. Now, smoking is considered as a compartmental and/or

psychologic and/or physic addiction. There are many categories of smokers and smoking cessation

strategies must be tailored to individual level. Whatever the etiology of chronic kidney disease, in

dialysis patient as transplanted, hypertension and vascular diseases are strong determinants of

prognosis. In this way, there is a need for stronger involvement of nephrologists in the process of

smoking cessation of their patients. Therapeutics and strategies are reviewed.

� 2012 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (G. Rostoker).

1769-7255/$ – see front matter � 2012 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.10.008


mailto:[email protected]

http://www.sciencedirect.com/science/journal/17697255


G. Rostoker et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 73–8474

1. Introduction : generalites sur le tabagisme rapidement apres la phase d’initiation, des que la consommation

Le tabagisme est la principale cause de maladie et de mort dansle monde et dans notre pays. Au moins un tiers des cancers et 80 %des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) con-duisant a l’insuffisance respiratoire chronique sont lies au tabac. Enassociation avec les autres facteurs de risque, le tabac est un desprincipaux responsables des pathologies cardiovasculaires [1]. Cesdangers sont maintenant parfaitement identifies et connus de lamajorite de la population, y compris des fumeurs. Le tabagismedevrait donc etre la cause la plus facilement evitable de maladie etde mort : l’analyse des donnees montre que malheureusement iln’en est rien. Certes, depuis 1975, avec la loi Veil puis la loi Evin etles campagnes d’informations et d’education sanitaire, la consom-mation de tabac a dans l’ensemble regresse, d’abord rapidement,puis de plus en plus lentement [1]. Malgre l’augmentation des prixdu tabac au debut des annees 2000 et la mise en œuvre du decretBertrand d’interdiction de fumer dans les lieux publics enfevrier 2007, la consommation quotidienne de tabac a augmenteen France entre 2005 et 2010 chez les adultes de 18 a 75 ans,passant de 28 a 30 % (particulierement chez les femmes).

Deux phenomenes sont importants a noter :

� le nombre de cigarettes fumees par jour a diminue en Franceentre 2005 et 2010, passant de 15,4 cigarettes par jour a 13,9.Mais l’exposition active des individus a la fumee des cigarettes etdonc a la toxicite des cigarettes n’a pas change, voire a augmentecompte tenu d’une plus forte inhalation de la fumee de cigarette ;� le tabagisme commence de plus en plus tot et reste tres

important : chez les jeunes de 17 ans, la consommation de tabaca augmente de 10 % entre 2008 et 2011 concernant 32,7 % desgarcons et 30,2 % des filles.

La connaissance des risques encourus avec le tabac n’a donc passupprime sa consommation [1]. Meme les victimes de l’intoxica-tion tabagique sont encore nombreuses a continuer a fumer.Pourquoi les patients ayant eu un infarctus du myocarde et ayantalors abandonne la cigarette, rechutent-ils dans plus de 50 % descas dans les semaines ou les quelques mois suivant la sortie del’hopital ? Pourquoi des sujets hemodialyses ou transplantesrenaux continuent-ils a fumer dans un pourcentage important decas ? Ces attitudes heurtent le bon sens et apparaissentincomprehensibles [1].

La raison de cette situation paradoxale est maintenant connue.Pendant longtemps l’usage du tabac a ete considere comme unesimple habitude accompagnee de fortes composantes psycholo-giques et sociales ; la volonte devrait alors suffire pour la reussitedu sevrage. Or il n’en est rien. En 1988 aux Etats-Unis, le ministerede la Sante publiait un volume intitule « Nicotine Addiction » ; lesconclusions en etaient claires et precises :

� le tabac et surtout la cigarette induisent une dependance ;� la nicotine est la substance responsable de cette dependance ;� les mecanismes comportementaux et pharmacologiques respon-

sables de cette addiction sont les memes que ceux de toutes lesdrogues : heroıne, cocaıne, cannabis. . . [1].

Chez la plupart des fumeurs, les criteres d’une dependance sontpresents :

� la dependance comportementale depend de la pression sociale etde l’environnement [1] ;� la dependance psychique est liee aux effets psychoactifs de la

nicotine : plaisir, detente, stimulation intellectuelle, actionsanxiolytique, antidepressive et anorexigene ; elle apparaıt

atteint cinq a six cigarettes par jour [1] ;� la dependance physique survient apres plusieurs annees

d’evolution, seulement chez certains fumeurs : elle se traduitpar une sensation de manque, de nervosite, d’irritabilite. . . ce quiexplique tous les echecs a court terme des tentatives de sevrage[1].

Dans la population tres heterogene des fumeurs, il y a :

� les fumeurs a consommation faible, avec moins de cinq cigarettespar jour ; leur dependance est principalement comportementale ;� les fumeurs a dependance comportementale et psychologique

(cinq a dix cigarettes par jour) ;� les fumeurs ayant l’ensemble des dependances, comportemen-

tale, psychologique et physique, consommant en general20 cigarettes par jour, parfois 30 voire plus. Toutefois, l’onobserve actuellement des fumeurs de moins de 20 cigarettes parjour qui presentent une dependance physique, psychologique etcomportementale.

Chez ces fumeurs tres dependants, le risque est majeur et ilsvont connaıtre de grandes difficultes pour arreter de fumer.L’association a d’autres conduites « addictives » comme l’alcool, lecannabis. . . est alors frequente ; il s’y ajoute dans pres de 50 % descas la coexistence d’etats anxiodepressifs ; certains fumeursutilisent inconsciemment la nicotine comme psychotrope et letabagisme est alors une automedication [1].

Le tabagisme, lorsqu’il est important, a comme toute depen-dance une evolution chronique avec plusieurs stades successifsdecrits par Prochaska [2] (Annexe 1) :

� apres la phase d’initiation, certains sujets deviennent desconsommateurs reguliers de cigarettes [2] ;� le premier stade est celui du fumeur « heureux ». Il n’a aucune

envie d’arreter, pendant cinq a 20 ans, parfois plus ; la motivationa l’arret est un processus de maturation progressif [2] ;� survient ensuite le stade du fumeur indecis ; il pese le « pour »,

toutes les sensations agreables de la cigarette et le « contre », lesennuis et les mefaits du tabac et l’installation progressive de ladependance [2] ;� puis vient le stade de la preparation pendant quelques semaines

et celui de l’action avec l’arret [2].

La tentative d’arret est suivie d’une phase de consolidation.L’arret va etre de duree variable selon la nature et l’intensite desdependances ; lorsque celles-ci sont importantes, les rechutes sontfrequentes [1,2].

Il y a ainsi de tres nombreuses categories d’utilisateurs de tabac,avec toutes les combinaisons possibles suivant le stade evolutif, ledegre de motivation, l’importance des dependances et la presencede troubles psychologiques. Les strategies d’aide a l’arret et lesdifficultes sont evidemment differentes dans les divers cas etdoivent etre adaptees a chaque patient [1].

Dans les diverses nephropathies, lors de la dialyse et destransplantations renales, l’hypertension arterielle et les atteintesvasculaires constituent toujours un element important dupronostic.

Tous ces risques sont bien connus des nephrologues. Alors quela Federation francaise de cardiologie s’est engagee vigoureuse-ment dans la lutte contre le tabagisme, la mobilisation desnephrologues commence a peine. Certes, l’arret du tabac estconseille, mais les strategies maintenant bien codifiees demotivation d’aide a l’arret ne sont que tres rarement utilisees.Le resultat est que le tabagisme reste toujours tres present chez des

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sujets atteints de maladies renales chroniques (MRC), chez leshemodialyses et, meme, paradoxe extreme, chez les transplantesrenaux. Il a ete egalement etabli que le tabagisme passif constituaitaussi un facteur de risque indiscutable de lesions vasculaires :l’entourage de tous les malades atteints de maladies renalesdevrait etre fermement averti de ce fait. Fumer aupres de telspatients, meme sur une courte periode, aggrave leur risquevasculaire et peut etre a l’origine d’accidents aigus, principalementcoronariens.

Ainsi, il y a une opposition frappante entre l’importance desprocedes utilises pour traiter et prolonger la vie de ces sujetsatteints de MRC, avec les resultats extraordinaires que nousconnaissons et le fait que nous laissions persister un facteuraggravant considerable, qui devrait etre le plus facile et egalementle moins couteux a prendre en charge. Il faut donc cesser d’avoir ence domaine une attitude passive ; les moyens existent, il faut doncapprendre a les utiliser.

Arreter de fumer devient donc un element important depronostic dans les MRC, l’hemodialyse et la transplantation du faitde l’impact negatif majeur du tabagisme sur le cours de cespathologies (voir ci-dessous et article presente dans ce memenumero de la revue Nephrologie et therapeutique) mais aussi parceque l’effet nefaste du tabac semble amplifie au cours des MRC, enparallele de la degradation de la fonction renale : un travailamericain avait en effet montre des 1984 que le taux de nicotineplasmatique apres inhalation d’une cigarette etait multiplie par unfacteur 3 a 5 chez l’hemodialyse suggerant a la fois un risquemajore de dependance mais aussi de morbidite et de mortaliteaccrues dans ce groupe de patients ; ce risque apparaıt lie auxcomposes toxiques presents dans la fumee du tabac [3].

2. L’arret du tabac represente un interet majeur de santepublique

Le tabagisme est la premiere cause de mortalite evitable enFrance. En 1999, il a ete responsable de 66 000 deces(59 000 hommes et 7000 femmes), soit 10 a 12 % de la mortaliteglobale [4].

D’ici 2015, la mortalite liee au tabac devrait doubler, notam-ment a cause d’une forte augmentation des deces chez les femmes

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tabagisme associé à un

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HTA seulement

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Années de dia

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Fig. 1. Survie cumulee selon le tabagisme et la presence d’une hypertension chez des p

Selon Bagdade [21].

fumeuses [4]. L’arret du tabac permet de reduire la surmortaliteliee a cette consommation et la morbidite liee a la poursuite de laconsommation de tabac (BPCO, maladies cardiovasculaires. . .) [1].

L’arret du tabac entraıne de facon constante une diminution durisque de survenue des pathologies associees a sa consommation[1]. Les resultats d’une meta-analyse concernant l’effet du sevragetabagique sur la mortalite apres la survenue d’un infarctus dumyocarde ont mis en evidence une reduction du risk ratio/risquerelatif (RR) de deces s’echelonnant de 15 a 61 % en fonction desetudes [5]. Les donnees de la litterature montrent que le sevragetabagique ameliore les resultats des explorations fonctionnellesrespiratoires des bronchitiques chroniques [6]. Enfin, le risque desurvenue d’un cancer bronchopulmonaire diminue apres l’arret dutabac ; ainsi, par rapport aux non-fumeurs, le RR de cancer dupoumon est egal a 16 en cas d’arret inferieur a cinq ans, a 5 en casd’arret datant de dix a 19 ans et a 1,5 au-dela de 40 ans [7].

3. Quels sont les benefices specifiques attendus d’un arret dutabac pour un patient atteint d’une maladie renale chronique ?

Le tabac apparaıt etre un facteur commun de declenchement etd’aggravation de l’epidemie mondiale des maladies non transmis-sibles (maladies cardiovasculaires, BPCO, cancer, diabete et MRC)qui touche aussi bien les pays emergents que les pays riches ; cesmaladies non transmissibles seraient actuellement a l’origine de60 % de la mortalite globale dans le monde [8]. Le tabagisme,l’obesite, l’alcoolisme et l’inactivite physique sont associes dans lapopulation generale au risque de survenue d’une MRC [9–11]. LeRR de MRC a meme pu etre quantifie par Stengel al. pour la cohorteamericaine NHANES II selon le nombre de cigarettes fumeeschaque jour : a moins de 20 cigarettes par jour, le RR est de 1,2(intervalle de confiance (IC) 95 % : 0,7–2,3, soit non significatifcomparativement a des personnes n’ayant jamais fume) et atteint2,3 (IC 95 % : 1,3–4,2, soit un risque significatif), lorsque letabagisme est important a plus de 20 cigarettes par jour [11]. Letabagisme actif semble etre le facteur predictif le plus puissant durisque d’insuffisance renale au cours de l’HTA essentielle severe[12] et chez les seniors — en association chez ces derniers avecl’HTA et l’epaisseur intima-media de la carotide interne [13]. Letabagisme actif est un facteur de risque important d’evolution vers

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e HTA

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pas d'HTAni de tabagisme9)

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tabagisme seulement

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lyse

atients hemodialyses non diabetiques appartenant a la cohorte de Seattle.


l’insuffisance renale chronique terminale au cours des nephro-pathies du diabete de type 1 et de type 2 ainsi qu’au cours despolykystoses hereditaires et des nephropathies glomerulairesprimitives notamment au cours de la nephropathie a IgA primitive[14–18]. Une consommation de plus de 20 cigarettes par jour estassociee a un epaississement de la membrane basale glomerulairesur les biopsies renales des diabetiques de type 2 [19]. Au cours desnephropathies glomerulaires primitives, le tabagisme apparaıt etreassocie a des lesions histologiques des petites arteres interlobu-laires a type d’hyperplasie myo-intimale [20].

Des 1979, Bagdade avait montre, aux actualites nephrologiquesde l’hopital Necker, le caractere deletere du tabagisme chezl’hemodialyse et son impact negatif sur la survie et le risque decomplications cardiovasculaires de ces patients, notamment endetaillant l’etude realisee par Haire a Seattle, ayant suivi durant11 annees 123 dialyses jeunes non diabetiques : la survie a deuxans etait de 87 % chez les non-fumeurs sans hypertension, de 72 %chez les fumeurs sans hypertension, de 56 % chez les non-fumeurshypertendus et de seulement 40 % chez les fumeurs hypertendus[21] (Fig. 1).

Chez l’hemodialyse, le tabagisme actif est associe a un sur-risque de mortalite dans les trois premiers mois de l’initiation del’epuration extrarenale chronique et a moyen terme (trois annees)[22,23], d’ischemie myocardique silencieuse [24], d’insuffisancecardiaque congestive [23], de deces apres pontage aortocoronaire[25], d’arterite peripherique [24], d’infarctus cerebraux silencieux[26], d’hospitalisation pour hemorragie digestive haute [27], dethrombose de fistule [28], d’hyperparathyroıdisme secondaire [29]et de majoration du stress oxydatif (deja profondement exacerbe al’etat basal chez l’hemodialyse) [30]. Enfin, un tabagisme actif oucumule important semble etre, avec l’hypertension arterielle et ladenutrition, un facteur a la fois de constitution et de progression del’atheroclerose carotidienne du dialyse [31].

Un tabagisme evolutif (ou cumule de grande ampleur) a unimpact negatif important en transplantation renale en augmentantde facon importante le risque de perte du greffon (RR : de 1,3 a2,3 selon les etudes) [32,33], en majorant le risque de complica-tions cardiovasculaires post-greffe (RR : 2,14) et de cancers (RR :1,91) [32] et en reduisant de facon importante l’esperance de vie deces patients (ex-fumeurs) qui devient alors similaire a celle desdiabetiques transplantes [34]. Le tabagisme actif a ete identifiechez les transplantes renaux ages de plus de 60 ans comme le seulfacteur modifiable (en cas de succes du sevrage) capabled’ameliorer la survie des greffons [35]. De facon interessante, lesbiopsies des greffons retrouvent chez les fumeurs actifs desanomalies proches de celles observees chez les fumeurs atteints deglomerulopathies primitives : un epaississement fibreux del’intima des petites arteres renales suggerant par ailleurs unpossible role declenchant ou aggravant du tabac dans le rejetchronique d’allogreffe [36]. Enfin, un travail recent vient demontrer que les transplantes renaux fumeurs ont des taux abaissesde fetuine A serique qui pourrait jouer un role dans les processusde calcification arterielle et dans la survenue des complicationscardiovasculaires de la transplantation renale [37].

4. Les moyens therapeutiques disponibles

Le tabagisme est un comportement addictif renforce par unedependance physique induite principalement par la nicotine [1]. Ladependance tabagique evolue le plus souvent sur de nombreusesannees avec souvent plusieurs tentatives d’arret et des rechutes[1].

Quatre therapeutiques ont demontre leur efficacite dans l’aideau sevrage tabagique dans la population generale : les therapiescognitives et comportementales (TCC) (niveau de preuve : I), le

traitement de substitution nicotinique (TSN) (niveau de preuve : I),la varenicline (Champix1) (niveau de preuve : I) et le bupropion LP(Zyban1) (niveau de preuve : I) [38–40]. Ces trois traitementspharmacologiques possedent une AMM dans l’indication de l’aideau sevrage tabagique ; ils attenuent de facon importante lessymptomes du sevrage [38–40].

4.1. Les therapies cognitives et comportementales

Les TCC representent l’application de la psychologie scientifiquea la psychotherapie. Elles font reference aux modeles issus destheories de l’apprentissage (conditionnement classique, operant etapprentissage social), ainsi qu’aux modeles cognitifs fondes surl’etude du traitement de l’information (processus de penseeconscient et inconscient qui filtrent et organisent la perceptiondes evenements qui se deroulent dans l’environnement du sujet etqui interviennent dans les processus emotionnels) [1]. Cestechniques semblent particulierement interessantes dans le cadredu sevrage tabagique, car le tabagisme est un comportement qui secaracterise par un trouble de l’apprentissage qui aboutit a uneperte du controle de la consommation [1,38–40]. De plus, commedans d’autres addictions, des facteurs cognitifs et des emotionspeuvent contribuer a la rechute ou au maintien de la consom-mation [1,38–40]. En intervenant a un niveau comportemental,cognitif et emotionnel, les TCC ont pour but de diminuer lesrechutes et de favoriser le maintien de l’abstinence tabagique parun nouvel apprentissage ; l’utilisation des TCC permet de multi-plier par deux le taux d’abstinence tabagique a six mois [1,38–40].Les therapies comportementales et cognitives sont des techniquesvalidees et recommandees (de grade A) par les differentsreferentiels traitant de l’aide a l’arret du tabac [38–40]. Bien qu’ils’agisse de moyens efficaces d’aide a l’arret du tabac et deprevention des rechutes, peu de praticiens sont formes a cestechniques et la nomenclature ne prend pas en compte ce type detraitement, limitant donc leur accessibilite [38]. L’approchetherapeutique par TCC peut etre conseillee en premiere intentionpour tout sujet decide a s’arreter de fumer ; elle est complemen-taire a la prise en charge pharmacologique de la prevention desymptomes de sevrage et les taux d’abstinence sont superieursquand les deux approches sont combinees ; les TCC peuvent etreemployees lors des trois phases de l’arret du tabagisme : lapreparation, le sevrage puis la prevention des rechutes [1,38–40].

4.2. Le traitement de substitution nicotinique

C’est le traitement pharmacologique le mieux evalue de ladependance tabagique ayant l’index therapeutique le plus eleve ; ilagit essentiellement a la periode de sevrage [38–41].

4.2.1. Quel niveau de preuve du traitement de substitution nicotinique

dans la population generale des fumeurs ?

La meta-analyse realisee par la Cochrane Library a porte sur103 essais therapeutiques controles et plus de 39 503 fumeurs ;l’efficacite du TSN contre placebo y est clairement demontree(niveau de preuve : I) [42]. L’odds-ratio (OR) d’abstinence tabagiquecomparativement a un placebo a 12 mois est de 1,77 (IC a 95 % :1,66–1,88) [42]. Dans la plupart des etudes, les substitutsnicotiniques permettent de doubler le taux d’abstinence tabagiquea six mois par rapport au placebo [39]. A un an, 18 % des fumeursayant ete traites par des substituts nicotiniques sont abstinentscontre 10 % dans le groupe placebo [41,42].

4.2.2. Les differentes formes galeniques disponibles en France

La gomme a macher, historiquement le premier des substitutsnicotiniques, commercialisee en France depuis 1986 existeaujourd’hui en deux dosages : 2 et 4 mg. La dose liberee

Tableau 1Les manifestations du syndrome de sevrage liees a un sous-dosage des substituts

nicotiniques [43].

Dans l’heure qui suit l’arret du tabac (ou la tentative de diminution de la

consommation de cigarettes)

Sensation de manque et pensee obsedante de la cigarette

Nervosite, irritabilite, colere. . .

Trouble de la concentration : somnolence et apathie diurne avec difficultes

d’endormissement

Ulterieurement

Augmentation de l’appetit avec pulsion vers les sucres

Tendance depressive, anxiete

Constipation


biodisponible est approximativement de 1 mg pour les gommes de2 mg et d’un peu moins de 2 mg pour les gommes de 4 mg du faitd’un metabolisme hepatique de premier passage important[41,43]. Il existe des gommes de saveurs differentes (menthe,orange, fruits. . .). La nicotine est absorbee par la muqueusebuccale. L’efficacite de la nicotine liberee par la gomme estoptimale lorsque l’on respecte les modalites de son utilisation : lagomme ne doit pas etre utilisee comme un chewing-gum mais al’inverse, etre machee tres lentement et la salive ne doit pas etredeglutie. Dans le cas contraire, le patient risquerait d’avoir deseffets indesirables buccaux ou gastriques. Il faut mastiquer lagomme une fois, puis la laisser entre joue et gencives puis lamastiquer a nouveau trois a quatre minutes puis un ou deux foispar minute. Les taux plasmatiques de nicotine obtenus sontmoindres que ceux obtenus par la prise de cigarette. La gomme amacher peut etre utilisee seule ou en association a d’autressubstituts nicotiniques [41,43].

Le systeme transdermique (timbre ou patch) a ete developpepour eviter ces difficultes d’usage liees aux gommes et delivrer lanicotine de facon prolongee ; le timbre permet une meilleureobservance, en rapport avec une plus grande facilite d’utilisation[41,43]. Pour diminuer le risque de reaction cutanee locale, il fautchanger quotidiennement le site d’application du timbre. Il existedes systemes pouvant etre portes durant 24 heures qui delivrentune dose de 21 mg de nicotine par jour (avec dosage degressif a14 mg et 7 mg) et des systemes pouvant etre portes 16 heures quidelivrent une dose de 25 et 15 mg de nicotine par jour (avec dosagedegressif a 10 mg et 5 mg) [41,43]. En pratique courante,l’utilisation d’un timbre delivrant la nicotine pendant 16 heuresest recommandee chez les patients moderement dependants, alorsque les timbres delivrant de la nicotine pendant 24 heures doiventetre proposes aux patients fortement dependants (qui fument leurcigarette dans la demi-heure apres le reveil), afin d’eviter unrebond du manque au petit matin [41,43]. Le choix du timbre(24 ou 16 heures) dependra de l’envie importante de fumer lematin (preferer un timbre sur 24 heures), des effets indesirables(troubles du sommeil, reves anormaux, lorsque le timbre est laissela nuit) et de la dose necessaire a administrer.

Les pastilles sublinguales et les comprimes a sucer ont unepharmacocinetique proche de celle de la gomme a la nicotine[41,43]. Elles peuvent etre utilisees seules ou en association avecun timbre nicotinique.

L’inhaleur peut aussi etre utilise seul ou en association avecd’autres substituts nicotiniques. L’absorption de la nicotine a lieudans les muqueuses oro-pharyngees et non pulmonaires. Onobserve parfois une irritation buccale locale, une toux ou unerhinite. Ces effets indesirables sont en general d’intensite faible etdisparaissent en quelques jours avec une utilisation appropriee[41,43].

4.2.3. Influence de la fonction renale sur la pharmacologie des

substituts nicotiniques et particularite de leur maniement au cours des

maladies renales chroniques

De meme que la nicotine provenant de l’inhalation de cigarettes’accumule de facon importante chez l’hemodialyse [3], lesdonnees pharmacocinetiques d’administration de nicotine parvoie intraveineuse montrent une accumulation progressive de lanicotine au cours de l’insuffisance renale liee a une diminution del’elimination par filtration glomerulaire et par secretion tubulaire[44–46]. Ainsi, dans l’unique etude de pharmacocinetique del’administration de nicotine par voie intraveineuse au cours desMRC realisee chez cinq patients en stade IV et six patients enstade V, la clairance totale de la nicotine (incluant les clairancesrenales et non renales) etait reduite respectivement de 30 % (MRCstade IV) et de 50 % (MRC stade V) [45]. Paradoxalement, lesdonnees de tolerance du TSN au cours des MRC, administre aux

memes doses que chez les patients a fonction renale normale,apparaissent tres rassurantes [44–46]. Une des explicationspossibles de ce phenomene paradoxal et heureux serait l’usagetres repandu de la titration ascendante de la dose de TSN lorsd’insuffisance renale chronique avancee (MRC stade IV) et chezl’hemodialyse (MRC stade V) par les nephrologues et lestabacologues, en particulier en Amerique du Nord, en debutantpar une dose reduite d’environ un tiers. A titre d’exemple, chezl’hemodialyse fortement dependant, nous avons l’habitude dedebuter par des patchs de 14 mg par 24 heures (et non a 21 mg par24 heures comme recommande chez le patient « normo-renal »)afin d’eviter des symptomes de surdosage qui sont dans notreexperience frequemment rencontres chez le dialyse en l’absencede titration et en cas d’utilisation de la dose standard. Il est enpratique toujours plus facile de gerer un sous-dosage en TSN qu’unsurdosage, source frequente d’abandon et d’echec du sevragetabagique ainsi que de reticence ulterieure a tenter un arret dutabac. Le lecteur retiendra donc l’interet au stade avance des MRC(des le stade IV) de recourir a une titration ascendante du TSN endebutant par une dose reduite d’un tiers.

4.2.4. Quels effets indesirables peut-on rencontrer avec le traitement

de substitution nicotinique ?

Les effets indesirables des substituts nicotiniques sont de faiblegravite ; certains effets indesirables peuvent etre observes avec lesgommes et les pastilles, souvent en cas d’utilisation inadequate :brulures pharyngees, hoquets, brulures d’estomac [41,43]. L’uti-lisation des gommes a macher expose certains patients aux risquesde decollement de prothese dentaire ; les timbres exposent aurisque de dermite d’irritation avec prurit et a l’eczema de contact.Les substituts nicotiniques n’induisent pas d’accidents cardiovas-culaires, meme chez les patients atteints de maladie coronarienne,d’hypertension arterielle ou d’arterite [41,43].

Certaines formes de TSN ont un potentiel addictif, d’autant plusgrand que la nicotine est delivree plus rapidement ; l’incidenced’addiction a la nicotine est nulle pour le timbre, faible pour lagomme ou l’inhaleur et plus elevee pour le spray nasal (nondisponible en France) [41,43].

Enfin, une notion apparaıt tres importante a connaıtre pour lesnephrologues : la poursuite du tabagisme au cours du TSN n’exposepas les patient(e)s a la survenue de complications cardiovascu-laires [38–40].

4.2.5. Comment mettre en œuvre un traitement de substitution

nicotinique en pratique courante ?

Il est conseille d’ajuster les doses de substituts nicotiniques enfonction du score de Fagerstrom (Annexe 2), du degre d’alterationde la fonction renale et de l’existence de symptomes de surdosageou de sous-dosage ; le patient doit donc etre informe de cessymptomes, afin de pouvoir adapter lui-meme le dosage etdevelopper son autonomie dans le cadre du sevrage (Tableaux 1et 2) [38–44]. Les doses de substituts nicotiniques peuvent aussi

Tableau 2Les manifestations liees a un surdosage des substituts nicotiniques [43].

Des le premier jour

Etat nauseeux, cephalees, parfois diarrhee

Lipothymies, tachycardie

Raccourcissement de la duree du sommeil, reveils multiples, sommeil hache

Activite onirique tres importante

Hyperactivite diurne

Aucune envie de fumer


etre ajustees en fonction du taux de monoxyde de carbone expire :le taux de CO expire est en effet un bon reflet de l’intoxicationtabagique recente [38–44]. Enfin, la consommation de boissonsacides, de cafe, de jus de fruit est deconseillee pendant les15 minutes precedant l’utilisation des formes orales de TSN, car cesboissons modifient l’absorption buccale de la nicotine [43].

Le choix de la dose constitue un facteur important du succes ;les taux de succes sont en effet ameliores lorsque les substitutsnicotiniques apportent une quantite de nicotine proche decelle obtenue par la consommation habituelle de cigarettes[38–40].

Toutes les formes galeniques de substituts nicotiniques ontune efficacite similaire a posologie egale ; le choix entre lesdifferentes formes galeniques sera donc fonde sur la sensibiliteaux effets indesirables, la preference du patient et la disponi-bilite (selon les pays) [38–40]. Enfin, l’association des substitutsnicotiniques a une prise en charge psychologique (au minimumsoutien psychologique par le praticien et eventuellement,therapie cognitivo-comportementale) augmente nettementles taux d’abstinence et apparaıt donc toujours souhaitable[38–40].

Plusieurs etudes controlees ont montre une bonne tolerance etsouvent une efficacite majoree de l’association de deux substitutsnicotiniques, afin d’obtenir une posologie optimale chez lespatients les plus dependants. Depuis 2008, les recommandationsamericaines preconisent l’association d’un timbre a une formeorale pour une efficacite superieure en termes de sevrage ; cettestrategie doit donc etre utilisee chez les patients tres fortementdependants ou sous-doses par un seul type de substitutnicotinique (en dehors des patients ayant une MRC stade IV et Vou la titration ascendante est recommandee) [38–40].

Chez les fumeurs les plus dependants, si les symptomes desevrage reapparaissent lors de la diminution des doses ou lors del’arret du traitement, il devient necessaire de ne pas reduire laposologie et de prolonger le TSN au-dela des trois mois« traditionnels » [41,43]. Enfin, il est souhaitable que lesnephrologues apprennent a utiliser la substitution nicotinique« d’urgence » en cas de rechute brutale et compulsive ou en casd’hospitalisation imprevue ainsi qu’en cas d’obligation de respectdes interdits dans des lieux publics chez des patients fortementdependants ; le TSN d’urgence fait appel a l’association timbres etsubstituts oraux a doses suffisantes [43].

Selon les recommandations de l’Afssaps-ANSM, la dureed’administration des substituts nicotiniques est variable selonles patients : de six semaines a six mois ; la duree du traitementdoit donc etre individualisee pour chaque patient [38].

4.3. La varenicline (Champix1)

Il s’agit d’un agoniste partiel des recepteurs nicotiniquescerebraux a l’acetylcholine [47]. La dose recommandee est de1 mg de varenicline deux fois par jour apres une semained’augmentation posologique ; la duree recommandee de traite-ment par la varenicline est de 12 semaines ; chez certains patientsqui ont reussi a arreter de fumer a la fin des 12 semaines, une curesupplementaire de 12 semaines peut etre envisagee en fonction de

l’evolution clinique (sevrage precaire ou risque de rechute precoce)[41,47].

4.3.1. Quel niveau de preuve de la varenicline dans la population

generale des fumeurs ?

L’efficacite de la varenicline dans le sevrage tabagique a etedemontree dans le dossier d’enregistrement de la FDA et del’ EMEA, par deux essais prospectifs randomises d’une dureede 12 semaines, ayant inclus 2045 patients (niveau de preuve : I)[47]. Dans ces deux etudes, apres 12 semaines de traitement,la varenicline (a la dose de 1 mg � 2/24 heures) est apparuesuperieure au placebo et au bupropion sur le critere principal dejugement : taux d’arret continu du tabagisme de la neuvieme a la12e semaine du protocole avec sevrage confirme par la mesure duCO expire ; la varenicline est aussi apparue superieure au placeboet au bupropion sur le critere secondaire de jugement des deuxetudes : le taux d’abstinence continu entre la neuvieme et la 52e

semaine [45]. Une troisieme etude pivot a compare la varenicline(1 mg � 2/24 heures) a un placebo dans le maintien de l’abstinencetabagique apres un sevrage initial reussi (par 12 semaines devarenicline chez 1928 patients) ; 1210 patients ainsi sevres ontrecu durant 12 semaines supplementaires soit un placebo soit de lavarenicline. La varenicline est apparue superieure au placebo sur lecritere de jugement principal : le taux d’abstinence continue de lasemaine 13 a la semaine 24 (70 % des patients sous vareniclineetaient abstinents versus 49,8 % des patients sous placebo) [47].

Une recente meta-analyse de la Cochrane Library vient deconfirmer l’efficacite de la varenicline comparativement auplacebo et au bupropion avec un risk ratio (RR) d’abstinencetabagique continue a 24 semaines de 2,33 (IC 95 % : 1,95–2,80)comparativement au placebo et de 1,52 (IC 95 % : 1,22–1,88) a52 semaines comparativement au bupropion [48]. Aucune etuden’a mis en evidence un effet significativement superieur de lavarenicline, comparativement au patch nicotinique. Aucune etudene suggere l’interet en termes d’efficacite d’une association entrevarenicline et TSN.

4.3.2. Quelles sont les populations de patients susceptibles de

beneficier d’un traitement par la varenicline ?

L’efficacite de la varenicline a ete demontree dans des essaistherapeutiques « pivots » comportant des criteres d’inclusionrestrictifs : fumeurs dependants (fumant plus de dix cigarettes parjour), motives pour arreter de fumer, ages de plus de 18 ans et demoins de 75 ans, en bon etat general, indemnes de pathologies :cardiovasculaire, endocrine, cutanee, neurologique, psychiatrique,renale, hepatique et de diabete [41,47]. Les resultats d’essaistherapeutiques recents chez des patients souffrant de BPCOmoderees et de maladies cardiovasculaires stables suggerentfortement l’efficacite et l’innocuite de la varenicline dans cespopulations [49,50].

4.3.3. Quels effets indesirables peut-on rencontrer avec la

varenicline ?

L’effet indesirable le plus frequent dans les essais therapeu-tiques de la varenicline a ete la survenue de nausees affectant 29 a52 % des patients ; les nausees apparaissent generalement en debutde traitement et sont d’intensite legere a moderee [47,51]. Ellessont a l’origine d’un arret de traitement chez seulement 2,5 a 7,6 %des patients [47,51]. Les autres effets indesirables frequemmentrencontres sont les insomnies (affectant 14 a 37 % des patientsetudies dans les etudes pivots), les reves anormaux (affectant 10 a19 % des patients) et les cephalees (affectant 12 a 24 % des patients)[47,51]. L’evaluation par la FDA et l’EMEA des effets psychiatriquesrapportes sous Champix1, notamment l’induction eventuelle parcette molecule de troubles du comportement, de depression et depassage a l’acte suicidaire, n’a pas confirme de lien de causalite


avec la prise du medicament ; le suivi de pharmacovigilance recent del’Afssaps-ANSM a 46 mois apparaıt rassurant et ne montre pas de sur-risque suicidaire avec cette molecule ; l’Afssaps-ANSM signalait parailleurs une grandedifficulte a differencier certains effets indesirablesneuropsychiatriques associes au sevrage tabagique lui-meme, deceux lies a la prise du medicament [51,52]. Mise sur le marche plustard que les autres traitements du sevrage tabagique, la prescriptionde varenicline necessite un suivi regulier afin de faire la part entreeffets du sevrage et effets indesirables potentiels. Le rapport benefice/risque a ete reconnu favorable par l’agence europeenne dumedicament (European Medicines Agency/579351/2011) ainsi quepar la Commission d’autorisation de mise sur le marche de l’Afssaps.Neanmoins, il est recommande d’arreter le traitement et de contacterson medecin en cas d’apparition d’agitation, d’humeur depressive, demodification du comportement ou de pensees suicidaires. Cesrecommandations ont ete ajoutees au resume des caracteristiquesdu produit et a la notice Patient (8/08/08).

4.3.4. Influence de la fonction renale sur la pharmacologie de la

varenicline et particularite de son maniement au cours des maladies

renales chroniques

Les resumes des caracteristiques du produit (RCP) francais eteuropeen du Champix1 stipulent que la varenicline n’est pasrecommandee dans l’insuffisance renale terminale (dialyse) et qu’unajustement posologique est necessaire au cours de l’insuffisancerenale severe (clairance de la creatinine < 30 mL/minute), la dosemaximum etant alors de 1 mg/24 heures. Cette dose correspondanta la moitie de la posologie du sujet normorenal doit etre atteinteapres un essai de trois jours a 0,5 mg/24 heures [51]. Le RCP duChampix1 precise qu’aucune adaptation posologique n’est neces-saire en cas d’insuffisance renale legere (50 mL/minute < clairancede la creatinine < 80 mL/minute) et que dans l’insuffisance renalemoderee (30 mL/minute < clairance de la creatinine < 50 mL/min-ute), il est parfois necessaire de reduire la posologie de la vareniclinea 1 mg/24 heures en cas d’effets indesirables importants expliquespar une accumulation du produit [51]. En effet, une augmentationd’un facteur 1,5 a 2,7 de l’aire sous la courbe du medicament (AUC)est observee dans l’insuffisance renale moderee a severe [44,51,53–55]. Ainsi, la fonction renale apparaıt etre le determinant principalexpliquant les differences de pharmacocinetique observees dans lapopulation des fumeurs traites dans les essais therapeutiques(n = 1878) par du Champix1. Parmi ceux-ci, 15 % avaient uneinsuffisance renale de degre variable [53].

Dans l’insuffisance renale moderee (definie par 30 mL/minute-s < clairance de la creatinine < 50 mL/minutes) l’aire sous lacourbe de la varenicline est majoree d’un facteur 1,5. Cettemajoration de l’AUC est de 2,1, en cas d’insuffisance renale severe(10 mL/minutes < clairance de la creatinine < 30 mL/minutes) etatteint un facteur 2,7 chez le dialyse [55]. A la difference du RCPfrancais et europeen, le RCP americain de la varenicline autorisel’administration du medicament a l’hemodialyse a la dose de0,5 mg par jour ; le medicament devra etre administre apres laseance de dialyse du fait d’une epuration significative du produitpar cette technique dialytique [44]. L’equipe d’ICAR a proposeapres analyse des donnees de la litterature un schema d’admin-istration tres progressif de la varenicline chez l’hemodialyse endebutant par une premiere dose de 0,5 mg le premier jour (j1), unedeuxieme dose de 0,5 mg a j4, une troisieme dose de 0,5 mg a j6,puis, en cas de bonne tolerance, l’administration d’une dosequotidienne de 0,5 mg a partir de j8 [44].

4.3.5. Les contre-indications et les precautions d’emploi de la

varenicline

La varenicline est contre-indiquee en cas d’hypersensibilite a lasubstance active ou a l’un de ses excipients, chez l’adolescent endessous de 18 ans et la femme enceinte ou allaitante [51].

La varenicline peut alterer les capacites de conduire desvehicules et d’utilisation des machines. L’administration decimetidine entraıne une reduction de 30 % de la clairance renalede la varenicline, pouvant alors necessiter une adaptation deposologie [51].

L’utilisation concomitante de substituts nicotiniques et de lavarenicline entraıne une diminution de la pression arteriellesystolique et augmente la frequence des nausees, des cephalees,des vomissements, de la dyspepsie et des sensationsvertigineuses ; cette association est donc deconseillee [41,51].Le bon usage du medicament conduit a eviter dans l’attente d’AMMspecifiques, la prescription de la varenicline aux patients ayant desantecedents de pathologie psychiatrique ou presentant unepathologie cardiovasculaire instable et/ou pulmonaire severe[41,51]. Dans le meme esprit de securisation therapeutique, ilconvient de prevenir les patients de la (rare) possibilite desurvenue de troubles du comportement notamment auto ouhetero-agressifs, de depression ou d’idee suicidaire qui doiventconduire a l’arret immediat de la prise du medicament et a uneconsultation medicale en urgence [41].

4.4. Le bupropion LP (Zyban1)

Le bupropion (ou amfebutamone) est un produit de structureamphetaminique utilise en Amerique du Nord commeantidepresseur ; il agit en inhibant la recapture de la dopamineet de la noradrenaline dans le systeme nerveux central [39,41]. Lemecanisme d’action du bupropion dans le sevrage tabagiquesemble independant de son action antidepressive [39,41].

La posologie initiale est de 150 mg par jour pendant les sixpremiers jours, puis de 300 mg par jour en deux prisesquotidiennes espacees d’au moins huit heures a partir du septiemejour. La duree du traitement est de sept a neuf semaines [38,40,41].

4.4.1. Quel niveau de preuve du bupropion dans la population

generale des fumeurs ?

L’efficacite du bupropion dans le sevrage tabagique a etedemontree dans 36 essais therapeutiques controles ayant inclus untotal de 11 440 patients non deprimes (niveau de preuve : I). Lameta-analyse de la Cochrane Library montre pour le bupropioncomparativement au placebo un RR significatif d’abstinencetabagique continue a 24 semaines et a 48 semaines, respective-ment 1,81 (IC 95 % : 1,51–2,16) et 1,64 (IC 95 % : 1,46–1,84) [41,56].Il n’y a pas de benefice a associer des substituts nicotiniques aubupropion LP (niveau de preuve : II). Cette association n’est doncpas conseillee [38].

4.4.2. Quelles sont les populations de patients susceptibles de

beneficier d’un traitement par le bupropion ?

L’efficacite du bupropion LP a ete demontree dans des essaistherapeutiques dont les criteres d’inclusion etaient restrictifs [41].Son efficacite et son innocuite dans d’autres populations depatients n’ont pas ete demontrees [41,57]. Le bupropion LP a etedemontre efficace chez :

� des fumeurs chroniques ages de plus de 18 ans et de moins de65 ans, en bon etat de sante, indemnes de pathologies cardiaque,renale, endocrine, cutanee, neurologique, psychiatrique etd’hypertension arterielle :� fumant plus de 15 cigarettes par jour,� et motives a l’arret du tabac [38,57] ;� des fumeurs atteints de BPCO debutante ou moderee : stade I

(VEMS > 50 %) et stade II (35 mL/minute < VEMS < 50 mL/minute) de la classification internationale, motives a l’arretdu tabac et consommant au moins 15 cigarettes par jour[38,57].


4.4.3. Quels effets indesirables peut-on rencontrer avec le bupropion ?

Le bupropion peut induire des convulsions (risque estime a 1/1000, soit 0,1 %), principalement generalisees tonicocloniques [57].Il s’agit de l’effet indesirable le plus grave et le plus redoute duproduit d’ou ses contre-indications d’emploi : un trouble convulsifevolutif ou un quelconque antecedent convulsif [57]. De plus, lebupropion peut entraıner d’autres effets indesirables rares (< 1/1000) mais graves, tels que des reactions d’hypersensibiliteincluant œdeme de Quincke et choc anaphylactique. Des casd’erytheme polymorphe et de syndrome de Stevens-Johnson ontegalement ete rapportes [57].

Les medecins doivent aussi etre informes des risques de survenued’effets indesirables neuropsychiatriques a type de symptomatolo-gie psychotique ou maniaque, observee principalement chez despatients ayant des antecedents psychiatriques connus. Des cas dedepression, rarement associes a des idees suicidaires, ont aussi eterapportes sous bupropion [38,40,41,57]. D’un point de vue pratique,l’effet indesirable le plus frequemment rencontre est l’insomnie quiimpose de decaler la prise du deuxieme comprime en respectanttoujours un intervalle de huit heures, ainsi que la secheresse buccaleet les troubles digestifs [38,40,41].

4.4.4. Influence de la fonction renale sur la pharmacologie du

bupropion et particularite de son maniement au cours des maladies

renales chroniques

Les RCP francais et europeen stipulent que le Zyban1 doit etreutilise avec prudence chez les patients presentant une insuffisancerenale, car le bupropion et ses metabolites sont principalementexcretes dans les urines. Chez les patients presentant une insuffisancerenale (sans que son degre ne soit precise), la posologie recommandeepar le RCP est de 150 mg une fois par jour [57]. Une etudepharmacocinetique realisee chez huit hemodialyses apres la priseunique d’un comprime de 150 mg montre une accumulationimportante du produit : si l’aire sous la courbe (Area Under theCurve [AUC] de la molecule mere (bupropion) est peu modifiee (d’unfacteur 1,2), en revanche, l’aire sous la courbe de ses deux metabolitesactifs est fortement modifiee, d’un facteur 1,7 pour l’hydroxybupro-pion et d’un facteur 3 pour le threo-hydrobupropion [58]. La moleculemere et le threo-hydrobupropion sont faiblement dialysables (10 a15 %) ; le taux du troisieme metabolite actif, l’hydroxybupropion n’estpas influence par l’hemodialyse [58]. Les auteurs de ce travailrecommandent donc l’administration chez l’hemodialyse d’un seulcomprime de 150 mg de bupropion tous les trois jours [58].

4.4.5. Les contre-indications et les precautions d’emploi du bupropion

Les effets indesirables importants, parfois graves et sonefficacite moindre que la varenicline, font du bupropion unemolecule a faible index therapeutique dont la prescription doit etrelogiquement reservee aux echecs du TSN et de la varenicline [41].

5. Existe-t-il des moments privilegies au cours des maladiesrenales chroniques pour sensibiliser les patients au roledeletere du tabac et entreprendre un sevrage tabagique ?

De facon intuitive, trois periodes « cles » semblent, du fait deleur retentissement psychologique important chez les patients,particulierement propices a la realisation d’une evaluation dustatut tabagique des patients, a leur sensibilisation sur l’effetnefaste du tabac, a la realisation du conseil minimal ainsi qu’aurenforcement de leur motivation :

� lors de la decouverte et la prise en charge initiale de leur MRC ;� a l’initiation de la dialyse ;� lors de la realisation du bilan pregreffe renale et au cours de la

transplantation renale, (en sachant que ces periodes peuventdans la realite se superposer).

Il existe a leur actuelle un solide faisceau d’arguments atransmettre et a expliquer aux patients et a leur famille sur lebenefice d’un arret du tabac pour leur sante en general et leur MRCen particulier [45]. Idealement, l’arret du tabac doit s’integrer dansle contrat therapeutique entre le patient et son nephrologue. S’ilparaıt souhaitable de faire beneficier les patient(e)s le plus totpossible d’une aide a l’arret du tabac pour ralentir l’evolutivite deleur affection et retarder (voire empecher) la mise en dialyse, ilconvient de constater que les donnees les plus solides de lalitterature dont on dispose concernent les patients en attente detransplantation et les transplantes renaux [59]. Un travailallemand a en effet montre que la transplantation renalerepresentait un moment privilegie pour l’arret du tabac, couronned’un taux eleve de succes suite a une tres forte motivation despatients pour leur inscription sur la liste d’attente de transplanta-tion ou pour preserver leur greffon [59]. Le pourcentage de patientsnon fumeurs est en effet fortement majore apres greffe renale. Cesauteurs notaient 76 % de non-fumeurs parmi les 230 patients deleur liste d’attente comparativement a 87,5 % de non-fumeursparmi leurs 264 transplantes (p < 0,02). Dans cette serie, le tauxdes fumeurs actifs passait de 24 % chez les dialyses en attente degreffe a 12,5 % chez les transplantes (p < 0,001) [59]. Cette etudedonne aussi des informations precieuses sur les periodes propices al’arret du tabac notamment a l’initiation de la dialyse. Ainsi, 29 %des patients anciens fumeurs sur la liste d’attente de greffe ontarrete leur tabagisme a l’initiation de l’epuration extrarenalechronique ou dans les six mois suivant le debut de la dialyse ; ils’agissait principalement de sujets ages de moins de 55 ans et plussouvent de femmes [59]. Ces donnees encourageantes sont amettre en perspective avec les resultats de l’etude prospectiveUSRDS Wave 2 qui a montre que la mortalite, l’insuffisancecardiaque congestive et l’arterite peripherique etaient rencontreesavec une frequence similaire chez les dialyses non fumeurs et chezles patients fumeurs atteints de MRC sevres a l’initiation del’hemodialyse, suggerant donc une annulation tres rapide du sur-risque cardiovasculaire du tabac apres sevrage chez le dialyse [23].

Chez les transplantes renaux, si un grand nombre ont arrete defumer de longue date, c’est-a-dire avant l’initiation de la dialyse, ouencore en dialyse, un nombre important d’entre eux (27,6 %),generalement ages de moins de 55 ans et plus souvent des femmes,qui fumaient toujours au moment de la greffe renale arrivent aprescelle-ci a un sevrage complet [59].

6. La prise en charge en pratique courante du sevrage tabagiquecomporte plusieurs etapes

On ne saurait trop rappeler que l’element indispensable pourobtenir un arret du tabagisme est la motivation et la decisionpersonnelle du fumeur ; celle-ci est toujours le fruit d’une lentematuration a laquelle il est possible de contribuer non par desinterdits brutaux, mais par des conseils et le dialogue [1]. En fait,tout depend de l’intensite des dependances et de la force de lamotivation personnelle des patients. Certains fumeurs bienmotives, dont la dependance n’est pas trop forte, reussissent aarreter seuls ou souvent avec l’aide de telle ou telle « methode » aeffet purement « placebo » (acupuncture. . .). Dans les essaistherapeutiques, le pourcentage de succes des groupes « placebo »peut atteindre 40 a 60 %, lorsque la dependance tabagique estfaible ; mais il est de moins de 10 % lorsque celle-ci est importante[1]. Or les fumeurs tres dependants, qui ont le plus de mal a arreter,sont ceux qui ont les plus fortes consommations et donc les plusgrands risques. Pour eux, l’arret du tabac reste toujours difficile, cardes troubles multiples peuvent se produire au cours du sevrage enraison de leur dependance. Il faut alors eviter de recourir a des« methodes » empiriques et non eprouvees, qui risquent en raisonde leur echec de les decourager [38–41]. Une aide medicale efficace


est maintenant possible en prenant en compte l’ensemble desdependances comportementales, psychologiques et physiques,ainsi que les problemes medicaux specifiques, tels que lafonction renale, le poids, l’etat vasculaire et l’etat psychopatho-logique des patients. Au cours des MRC, l’adaptation posologi-que des medicaments selon le degre d’alteration de la fonctionrenale apparaıt un indispensable gage de limitations deseffets indesirables des medicaments du sevrage et donc desucces [45].

6.1. Etape 1 : la sensibilisation au role nefaste du tabac pour la sante

en general et sur la maladie renale chronique

Elle doit etre assuree par les professionnels de sante (medecins,nephrologues et medecins generalistes, cardiologues. . .), infir-mieres (notamment celles en charge de l’education therapeu-tique, de la gestion de l’epuration extrarenale chronique et dusuivi des greffes), pharmaciens, dieteticiennes, chirurgiens–dentistes, sages-femmes, masseurs–kinesitherapeutes, et aussipar les associations de malades (insuffisants renaux, diabetiques)et les pouvoirs publics. L’etape de sensibilisation a pour objectifessentiel de susciter ou de renforcer la motivation. Il estindispensable qu’a chaque contact avec un patient atteint deMRC, le professionnel de sante et en particulier le nephrologue etl’infirmiere notamment celle en charge de l’education therapeu-tique, pratiquent un conseil minimal : qu’ils demandent a lapersonne si elle est fumeuse et si oui, la questionnent sur son envied’arreter et lui proposent une des brochures sur l’aide a l’arret dutabac etablies par l’institut national de prevention et d’educationpour la sante (Inpes) (www.inpes.sante.fr). Les possibilitestherapeutiques actuelles et efficaces d’aide a l’arret du tabacdoivent aussi etre abordees ; il faut informer les patient(e)s que lessymptomes de sevrage peuvent etre considerablement attenuespar les substituts nicotiniques, la varenicline (Champix1) ou lebupropion LP (Zyban1).

En parallele, il faut expliciter aux patients les mecanismes deconstitution de l’addiction au tabac de facon simple afin qu’ilsapprehendent les modalites de leur prise en charge therapeutiqueulterieure. En effet, pour avoir toutes les chances de reussite, il estindispensable que le fumeur puisse comprendre les causes et lesmecanismes de sa dependance. Le responsable est maintenantconnu : c’est avant tout la nicotine presente dans la feuille de tabac,seule plante en contenant en quantites importantes, soit 10 a15 mg/g de tabac seche. La configuration spatiale de la molecule denicotine est semblable a celle d’une substance naturelle, l’acet-ylcholine, qui joue un role important dans tout l’organisme, et enparticulier dans les fonctions cognitives et le controle de l’equilibreemotionnel et psychologique. La nicotine remplace donc l’acet-ylcholine en se fixant sur les recepteurs nicotiniques a l’acetylcho-line du cerveau, exactement comme une fausse clef pour ouvrirune serrure. Son absorption est differente suivant le mode deconsommation du tabac. Avec la cigarette telle qu’elle existedepuis plus d’un demi-siecle, il y a une inhalation profonde de lafumee qui arrive dans les poumons, diffuse dans tout l’organismeet se fixe en moins de 10 secondes sur les recepteurs nicotiniques,avec survenue immediate de toutes les modificationspharmacologiques : l’acceleration du pouls, l’elevation transitoirede la pression arterielle et surtout les effets psychologiquesresponsables de la dependance. C’est une regle generale enpsychologie comportementale : l’effet renforcateur est d’autantplus grand que l’intervalle entre le geste et la sensation ressentieest plus court et plus souvent renouvele. Chaque bouffee decigarette realise ainsi un « shoot » de nicotine et exerce un effetrenforcateur maximum. Le plaisir ou le soulagement immediatapporte par une cigarette a un effet de renforcement beaucoup plusgrand que l’idee d’un risque lointain ! Cela explique qu’en moins

d’un demi-siecle, la cigarette soit devenue le mode quasi exclusifde l’usage du tabac. C’est egalement, helas, le plus dangereux, cartoutes les substances toxiques arrivent jusqu’aux poumons etpenetrent dans l’organisme.

Enfin, il convient de faire respecter imperativement les interditssur le tabagisme dans les services de nephrologie et detransplantation et les centres de dialyse pour l’ensemble dessoignants, pour les patients et pour les visiteurs. Il ne faut pasmesestimer l’impact tres negatif sur la motivation des patients dutabagisme des soignants (de l’ASH au medecin nephrologue).

6.2. Etape 2 : l’analyse du degre reel de motivation a l’arret du tabac

Entreprendre un sevrage tabagique sans une motivation reelledu patient est difficile. La motivation a arreter son tabagisme est eneffet un processus complexe, progressif et lent (schema deProchaska : Annexe 1). Toutefois, il apparaıt actuellement que lamotivation peut croıtre avec l’engagement dans une demarche desevrage structuree. La motivation pour arreter de fumer peut etreevaluee par l’interrogatoire et par des autoquestionnaires speci-fiques (de type QMAT. . .) ou des echelles analogiques. L’Inpes adeveloppe trois supports destines a renforcer la motivation despatients indecis : un guide pratique (« j’arrete de fumer, Inpes »), unservice telephonique (Tabac info service au 39 89) et un siteinternet interactif (www.tabac-info-service.fr). Chez les sujetsencore indecis apres consultation des supports de l’Inpes, desentretiens motivationnels peuvent etre utiles. En cas de faiblemotivation, une strategie de reduction de consommation peut etreproposee, qui peut aider le fumeur a s’engager ulterieurement dansune demarche de sevrage et favoriser le renforcement de samotivation. Il apparaıt hautement souhaitable que les reseauxprenant en charge les MRC se dotent d’infimier(e)s et denephrologues ayant acquis des competences en tabacologie etmettent a disposition de leurs adherents des ateliers motivation-nels pour l’arret du tabac.

6.3. Etape 3 : preciser l’intensite du tabagisme actuel et evaluer la

dependance a la nicotine

L’interrogatoire permet de quantifier le tabagisme actuel ; il estutile dans les services hospitaliers et les centres de dialyse des’aider d’un analyseur de monoxyde de carbone (CO) [38]. Lemonoxyde de carbone est en effet facilement mesure dans l’airexpire par un analyseur de CO ; il reflete la consommationtabagique des 12 heures precedentes. Son utilite resulte dans safacilite de mesure. Il peut aussi etre utilise pour verifierl’abstinence chez un sujet en cours de sevrage, car les valeurssont normalisees apres un jour d’abstinence complete [38].

L’evaluation de la dependance physique a la nicotine estrealisee par le professionnel de sante a l’aide du test de Fagerstrom(ou sa forme abregee) (Annexe 2). Le test de Fagerstrom permet declasser les patients dans l’une des trois categories suivantes :

� non ou peu dependants : score de 0 a 4 (50 % des fumeurs) ;� moyennement dependants : scores de 5 et 6 (32 % des fumeurs) ;� fortement dependants : scores de 7 et 8, et tres fortement

dependants : scores de 9 et 10 (20 % des fumeurs reguliers decigarettes).

Il est important de rechercher de facon systematique un abus etune dependance concomitante a l’alcool (en s’aidant si necessairedes autoquestionnaires CAGE ou AUDIT) ; il s’agit en effet d’unesituation clinique frequente et le lien epidemiologique est etablientre les deux dependances [38]. La demarche est completeepar la recherche d’autres co-addictions (cannabis, cocaıne,medicaments anxiolytiques. . .). En parallele, il convient de

http://www.inpes.sante.fr/

http://www.tabac-info-service.fr/


depister les troubles anxieux et depressifs (en s’aidant sinecessaire d’autoquestionnaires : Hospital Anxiety Depression(HAD) et l’inventaire de depression de Beck dans sa forme abregee(Beck Depression Inventory test) ; les troubles anxieux etdepressifs diminuent en effet de facon importante les chancesde succes du sevrage tabagique [38].

6.4. Etape 4 : l’aide a l’arret du tabac proprement dit ou sevrage

Ses modalites dependent du niveau de motivation, du score dedependance physique au tabac (au test de Fagerstrom ou sa formeabregee), des autres addictions eventuelles, des troubles psychi-ques (troubles anxieux et depressifs), des autres comorbiditesassociees a la MRC (maladie coronarienne, arteriopathie desmembres inferieurs, BPCO, pathologie neuropsychiatrique), ainsique du degre d’alteration de la fonction renale.

Parmi les traitements medicamenteux destines a la reductiondes symptomes du sevrage, le TSN est le plus ancien et lemieux evalue, d’un rapport benefice/risque optimal comparative-ment aux autres traitements pharmacologiques (Champix1,Zyban1). Le TSN devra donc logiquement etre privilegie, du faitde :

� son efficacite demontree ;� du long recul de prescription ;� du caractere benin des effets indesirables ;� de la possibilite de prescription en cas de comorbidites (maladie

coronarienne, arteriopathie des membres inferieurs, BPCO,pathologie neuropsychiatrique) ;� de sa facilite de prescription au cours des MRC stades IV et V sous

reserve d’une titration ascendante en debutant par une posologiereduite du tiers ;� de son innocuite en cas de poursuite du tabagisme.

Un suivi du TSN est indispensable pour l’adaptation de laposologie, l’association eventuelle de « formes a absorptionbuccale » aux « formes a absorption transcutanee » et le soutienpsychologique de la personne au cours du sevrage tabagique. Lesautres traitements pharmacologiques (Champix1) et (Zyban1)doivent aussi etre utilises en association au soutien psychologiquedes patients.

Jusqu’a present, la strategie recommandee etait l’arret dit« abrupt ou brutal » de la consommation de tabac au jour « J » dudebut du sevrage ou eventuellement dans les tous premiers jours.Une meta-analyse recente de la Cochrane Library vient dedemontrer qu’un arret plus progressif, conduit aux memes chancesde reussite du sevrage tabagique [60].

6.5. Etape 5 : la prevention des rechutes du tabagisme

Un soutien psychologique et un suivi medical dans le temps (surplusieurs mois voire annees) doivent etre proposes, car ilsaugmentent les chances de sevrage definitif des patients etreduisent les risques de rechute du tabagisme [1].

Cet accompagnement medical vise a :

� l’apprentissage de la gestion du stress et de l’affirmation de soi(notamment grace aux TCC) ;� la prise en charge des etats anxieux et depressifs (par les TCC et la

pharmacotherapie) ;� la prevention de la prise de poids (conseils dietetiques et

d’activites physiques, reeducation a l’effort physique) ;� recourir a un traitement pharmacologique de la dependance en

cas de rechute averee ;� la prise en charge des eventuelles dependances associees

(notamment alcool et cannabis) [1].

7. Que peut faire le nephrologue pour un patient fumeuratteint de maladie renale chronique et non motive a l’arret dutabac ?

Actuellement, le modele classique de maturation de lamotivation est remis en question chez les fumeurs non motives.Des fumeurs n’ayant pas planifie leur sevrage peuvent, souscertaines conditions, arreter avec succes. Il convient doncde proposer systematiquement a ces patients, une strategietherapeutique de reduction ou d’arret progressif du tabagisme enregle pratiquee dans des centres de tabacologie (Annexe 3)[61,62]. Certains fumeurs peuvent en effet etre interesses par lefait d’arreter progressivement [61]. En outre, le fait d’arreterprogressivement augmente la probabilite d’arreter totalement defumer dans un deuxieme temps [61].

8. Quand faut-il adresser un patient souffrant de maladierenale chronique dans un centre de tabacologie ?

L’intervention d’un tabacologue est conseillee dans les formesseveres d’addiction au tabac, avec dependance importante (scoresde 7 et plus au test de Fagerstrom) ou lorsque sont associeesd’autres conduites addictives (alcool, cannabis, cocaıne. . .) [62].Une prise en charge en centre de tabacologie peut etre egalementtres utile chez des patients peu motives a arreter de fumer, de facona favoriser l’emergence d’une motivation ou a renforcer celle-ci ouencore pour permettre un arret progressif du tabac (Annexe 3)[61,62]. Il est aussi judicieux de diriger en cas de difficulte de priseen charge de premier recours « nephrologique » les sujets atteintsde MRC vers une consultation de tabacologie [62]. Enfin, la prise encharge par un tabacologue apparaıt necessaire chez l’adolescent etla femme enceinte [62].

9. Mettre en place des programmes de recherche specifiquessur l’addiction au tabac dans les maladies renales chroniques

Il convient de susciter des programmes de recherche specifiquesur l’addiction au tabac dans les MRC, car force est de constaterqu’il n’y a rien ou presque dans la litterature sur l’evolution de lanicotinemie et des autres marqueurs du tabagisme en fonction dudegre d’insuffisance renale, ainsi que sur l’influence eventuelle destechniques d’hemodialyse sur les taux de ces substances (notam-ment sur le transfert de la nicotine dans le dialysat, le role du typede membrane et des techniques convectives). Enfin, des travauxapparaissent necessaires au cours de la transplantation renale afinde determiner l’influence du tabagisme sur la pharmacologie destraitements immunosuppresseurs.

10. Conclusions

Dans les MRC, le tabagisme demeure un acteur de premier pland’un scenario « epouvantable et mortifere » sur le systemecardiovasculaire [63]. Ainsi, l’arret du tabac apparaıt toujoursindispensable au cours des MRC. Comme le soulignaient, en2003 dans un editorial publie dans la revue Kidney International,Orth et Uehlinger « les efforts pour encourager les patients a arreterle tabac et diminuer le risque de maladies cardiovasculaires ne sontpas encore precises actuellement et malheureusement, il n’existepas de programme d’arret du tabac pour les sujets en insuffisancerenale chronique » [63]. Dix annees plus tard, le constat pourraitetre etabli a l’identique. Dans cette addiction, les attitudesrepressives sont sans effet, voire meme aggravantes. Il estindispensable de dialoguer avec les patient(es) avec empathie etcomprehension. Des strategies existent maintenant pour susciteret augmenter la motivation. L’aide a l’arret du tabac est un


processus long et difficile qui necessite un environnement medicalet paramedical forme et un soutien prolonge. Chaque fois que desdifficultes surgissent, ces patient(e)s doivent pouvoir faire appel aune aide medicale appropriee et specifique tenant compte descaracteristiques du comportement tabagique different d’unfumeur a l’autre et du degre d’alteration de la fonction renale.Ainsi, le role du nephrologue apparaıt-il essentiel pour eclairer lespatients atteints de MRC sur le role nefaste du tabac sur leurmaladie renale, sur la majoration du risque de complicationscardiovasculaires qu’ils encourent et pour les accompagner dansune demarche de sevrage, ainsi que pour les orienter eventuelle-ment vers un centre de tabacologie ou d’addictologie.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Annexes 1–3. Materiel complementaire

Le materiel complementaire accompagnant la version en lignede cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com ethttp://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.10.008.

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Traitement de l’addiction au tabac au cours des maladies rénales chroniques

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