TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE L'ODONTOÏDE PAR VISSAGE ANTÉRIEUR

Dr MANZO NORBERT.

L'analyse repose sur :

• le siège du trait de la fracture • le déplacement éventuel • l'existence ou non de lésions associées.

Deux classifications sont utilisées : celle de Anderson et d'Alonzo et celle de Roy-Camille.

La classification de Anderson et D'Alonzo est utilisée dans la grande majorité des articles anglophones. Elle permet d'orienter le choix initial entre chirurgie et traitement conservateur.

TYPE I : Fracture de la pointe

TYPE II : Fracture du corps située au-dessus du plan horizontal passant par le bord supérieur des articulaires supérieures de C2

TYPE III : Fracture de la base où le trait passe dans le corps de C2

Elle permet de différencier :

• les fracture parcellaires de la pointe correspondant à un arrachement ligamentaire (type I)

• les fractures de type II du col de l'odontoide et qui sont les plus exposées à la pseudarthrose

• les fractures de type III situées à la base de l'odontoide et qui vont spontanément consolider si elles sont immobilisées correctement.

Ceci a été mis en évidence par King qui a revu 183 fractures de l'odontoide traitées sans chirurgie (109 type II et 74 type III) : 54 % des fractures de type II ont consolidé et 100 % des fractures de type III ont consolidé ( avec cependant un retard de consolidation dans 16 cas).

Muller EJ a utilisé des critères permettant d'envisager un traitement par immobilisation cervicale :

• Espace fracturaire de moins de 2 mm • Déplacement antero-postérieur initial inférieur à 5 mm • Angulation inférieure à 11° • Moins de 2 mm de déplacement sur les clichés en flexion extension • Pas de déficit neurologique

Ceci a permis l'obtention de 73,7% de fusions dans les fractures de type II et 85,7 % dans les fractures de type III avec une orthèse cervicale.

Govender a individualisé les fractures exposées à un risque de pseudarthrose :

• Un âge supérieur à 40 ans • Un déplacement antérieur supérieur à 4 mm • Un déplacement postérieur • Une découverte tardive

Lennarson a individualisé un âge supérieur à 50 ans comme étant le principal facteur d'échec de consolidation d'une immobilisation par halo-veste des fractures de type II de la classification d'Alonzo. Il a évalué le risque de pseudarthrose 21 fois plus élevé après 50 ans.

En résumé

Les fractures de type I sont des avulsions du sommet de l'odontoïde. Ces lésions rares justifient d'une immobilisation par orthèse si il n'y a pas de lésion du ligament transverse associée.

Les fractures de type II surviennent à la jonction de l'odontoïde et du corps de l'axis. Il s'agit de la fracture la plus fréquente et qui est associée à un risque élevé de pseudarthrose. Un déplacement de 5 mm est la limite souvent retenue en faveur de la chirurgie. L'âge supérieur à 50 ans est un facteur prédictif important de non-consolidation et déplace les indications sur le versant chirurgical. Les fractures non déplacées peuvent être immobilisées pendant 8 à 12 semaines avec une surveillance radiologique régulière. Les fractures déplacées sont opérées.

Les fractures de type III s'étendent dans le corps de l'axis dans de l'os spongieux. Elles ont une bonne faculté de consolidation. Non déplacées elles sont immobilisées pour 8 à 12 semaines. En cas de déplacement elles sont traitées par réduction externe et immobilisation par halo. Certains auteurs les opérent lorqu'elles sont déplacées de plus de 5 mm, lorsqu'elles sont impossibles à réduire ou lorsque le port du halo est impossible.

Classification de Roy-Camille (1973)

Elle permet de raisonner en fonction du déplacement et du trait de facture ce qui permet de choisir la technique chirurgicale la mieux adaptée.

TYPE 1 : Fracture à trait oblique en bas et en avant (OBAV)

TYPE 2 : Fracture à trait oblique en bas et en arrière (OBAR)

TYPE 3 : Fracture horizontale (HTAL)

A cela se rajoutent deux fractures horizontales particulières : la fracture horizontale à déplacement alternatif et la fracture horizontale à large écart interfragmentaire avec comminution antérieure et postérieure dite « bobby's fracture » (chapeau de gendarme londonien).

En règle, les fractures OBAV ont un trait à la base alors que les fractures OBAR sont presque toujours localisées dans le col.

On peut retenir schématiquement en reprenant la série de 225 cas revus à la Pitié-salpêtrière cette relaton entre les deux classifications.

Le scanner et éventuellement l'IRM permettent de mettre en évidence des lésions ligamentaires et osseuses associées, ce d'autant que ces fractures sont souvent de mécanisme complexe associant :

• une rotation • une inflexion • une translation dans le plan frontal

Les lésions du système ligamentaire peuvent en effet poser de difficiles problèmes de réduction qu'il faut régler avant de faire un geste de fixation.

Ces situations nécessitent des choix thérapeutiques spécifiques avec le plus souvent la nécessité d'un blocage C2C1.

CHOIX DU TRAITEMENT

Fracture non déplacée ou stable

QUELLE IMMOBILISATION CHOISIR ?

Le simple collier et le blocage modeste des rotations qu'il confère est réservé aux fractures non déplacées et parfaitement stables sur les clichés dynamiques.

Les fractures stables peuvent aussi être immobilisées par un corselet-minerve qui semble plus logique et plus sécurisant (la série de la Pitié-salpêtrière avait retrouvé 97,5 % de consolidation sur 55 fractures stables immobilisées par corselet minerve pendant 3 mois). Dans les autres cas la halo-veste garantit au mieux les chances de consolidation mais ce bénéfice doit être mis en balance avec l'inconfort et les complications qu'il génère surtout chez le patient âgé.

La durée d'immobilisation est de 8 à 12 semaines.

Fracture instable

Les facteurs en faveur de la chirurgie sont représentées par :

• la localisation dans le col de l'odontoïde • un déplacement de 5 mm ou plus sur les clichés statiques ou dynamiques • une comminution de l'odontoïde

• une impossibilité de maintenir l'alignement de la fracture par une contention externe

• un âge supérieur à 50 ans

On individualise d'emblée les situations qui nécessitent une réduction initiale par Halo crânien et qui sont représentées par les fractures à grand déplacement ou accompagnées de signes neurologiques

Dans les autres cas le choix thérapeutique dépend de deux facteurs principaux :

• la localisation de la fracture • la qualité de l'os.

Le vissage direct de l'odontoïde a l'avantage principal de ne pas bloquer l'articulation C1C2. Dans les cas ou la fixation C2C1 est nécessaire, elle peut être définitive ou temporaire le temps de la consolidation de l'odontoïde. Ceci est parfois réalisé chez le sujet jeune avec une fixation C2C1 sans greffe avec ablation secondaire du matériel d'immobilisation C2C1. On retrouve ensuite les indications thérapeutiques préférentielles selon le siège de la fracture. Le vissage antérieur est principalement dédié aux fractures OBAR et à une partie des fractures HTAL. Les fractures de type OBAV ne sont pas une indication des vissages antérieurs. Les fractures HTAL peuvent être traitées par vissage antérieur ou vissage postérieur voire laçage.

LE VISSAGE ANTERIEUR DE L'ODONTOÏDE

FAUT-IL UTILISER UNE OU DEUX VIS ?

La grande majorité des publications aboutissent à la recommandation d'utilisation d'une seule vis qui suffit à assurer la stabilité, permet de ne pas avoir un remplissage uniquement métallique de l'odontoïde, diminue le risque d'effraction corticale surtout rencontré dans les doubles vissages. Elles s'appuient sur des études cadavériques qui n'ont pas montré d'avantage à une double fixation.

La vis utilisée le plus souvent est une vis cannulée de type spongieuse de 3,5 mm.

On a parfois intérêt à utiliser des vis corticales ou des vis de diamètre plus important en cas d'ostéoporose.

PEUT-ON LE FAIRE EN PERCUTANE ?

Hashizumé a publié dans Spine en 2003 un cas de visée percutanée utilisant une seringue de 10 ml comme écarteur et un endoscope. Il semble croire à l'avantage de sa technique mais le cas présenté n'a pas consolidé (car la vis n'était pas très bien placée selon l'auteur).

QUEL TAUX DE FUSION PEUT-ON ESPERER OBTENIR ?

Le taux de fusion semble être de 90 % sur les séries présentées dans les 5 dernières années.

• 74% pour Borm sur 26 cas. • 88% pour Apfelbaum sur 129 cas. • 91% pour Stulik sur 92 cas. • 92% pour Henry sur 61 cas. • 94% pour Dantas sur 15 cas, • 100 % pour Alfieri sur 9 cas.

QUELS SONT LES RISQUES ?

Deux auteurs décrivent des taux importants de complications surtout chez le patient âgé. L'étude d'Arand permet de voir la quasi totalité des complications potentielles de cette chirurgie. Il a revu 58 cas de vissages antérieurs de l'odontoïde et a retrouvé 24 % de complications significatives (14 cas dont une rupture de la carotide enroulée autour de la broche, une vis placée en arrière de l'odontoïde, cinq vis mal placées dont trois ont migrés, deux décès périopératoires, une infection par fistule oesophagienne). Andersson recommande même de faire préférentiellement des vissages C2-C1 chez les sujets âgés devant la fréquence importante de complications et d'échecs des vissages antérieurs dans sa série. On ne retrouve pas ces chiffres chez les autres auteurs.

QUELLE TECHNIQUE CHIRURGICALE ?

1 : respecter les contre-indications

• Impossibilité de réduire anatomiquement la fracture (on sera particulièrement vigilant aux situations de rotation de C1 sur C2 ou de translation latérale de la dent de l'odontoïde)

• Pseudarthrose (néanmoins certains cas peuvent être traités par vissage et greffe directe)

• Fracture de type OBAV • Odontoïde difficilement visible sur les radiographies standard

(ostéoporose majeure) • Comminution importante de la base de l'odontoide • Fracture combinée à une fracture luxation de l'atlas • Rupture du ligament transverse • Fracture pathologique • Cyphose sévère du rachis cervical

• Utilisation d'un ancillaire dédié comportant • Un guide broche • Un tournevis à cardan et un tournevis droit • Des vis canulées

On peut utiliser deux types de vis : soit une vis spongieuse avec une longueur de filetage courte terminale destinée à être au-dessus du trait de fracture et permettant de mettre de la compression soit une vis corticale destinée à prendre la corticale supérieure de la dent.

(La grande majorité des vissages ont été réalisés avec l'ancillaire fourni par le laboratoire Mathys).

3 : positionner la tête du patient sur une tétière permettant réduction et utilisation de l'amplificateur de brillance.

• Idéalement deux amplificateurs de brillance dont le positionnement simultané permet le contrôle de la progression de la vis. Fig 4

• Peut se faire avec un seul amplificateur de brillance mais en ayant en préopératoire la possibilité de contrôler la face et le profil uniquement avec une rotation de l'arceau.

• Il est indispensable de partir réduit. On peut cependant tolérer un très minime déplacement préopératoire que l'on essaiera de réduire au vissage.

• Cette réduction se fait en combinant les manœuvres de flexion, extension, traction mais aussi ante ou rétropulsion de la tête.

6 : voir l'odontoide de face mais aussi C3

• La visibilité de l'axis est parfois difficile principalement pour deux raisons • La superposition de la mâchoire • L'ostéoporose • La bonne vision de l'odontoïde de face conditionne la possibilité de

réaliser un vissage. Trois moyens permettent d'améliorer cette vision • Veiller à ce que la sonde d'intubation et la sonde gastrique soit

positionnées sans se superposer à l'odontoïde • Maintenir la mâchoire ouverte (rouleau de compresse, écarte dents

disponible chez les anesthésistes) • On s'aide initialement avec le repérage des deux interlignes C1C2 qui

délimitent l'odontoïde.

• on positionne les champs en incluant l'extrémité supérieure du manubrium sternal. L'alignement du centre du disque C2C3 et de la fourchette sternale est une bonne ligne de visée.

• l'abord chirurgical se fait par une voie verticale centrée sur C5C6. Elle se réalise en dedans du Sterno-cléido-mastoidien et plonge vers le rachis. Il s'agit d'une voie d'abord très simple mais qui est stressante lorsqu'on ne la réalise pas souvent. Le plus important est de ne pas plonger dans un trou. Il faut bien libérer les plans pour disposer d'un abord que l'on réaliserait pour faire un geste sur le disque C4C5. On utilise au mieux des écarteurs de type Cloward qui permettent de bien écarter les parties molles de façon atraumatique. Il existe aussi des autostatiques. Il vaut mieux au début ne pas les utiliser et préférer un écartement manuel qui est moins traumatisant sur les parties molles (œsophage...). On incise le muscle peaucier du coup puis les aponévroses. Ceci permet d'écarter les vaisseaux du cou en dehors et l'axe aéro-digestif en dedans. On va alors pouvoir progressivement visualiser la médiane des corps vertébraux. Celle ci se visualise très bien grâce aux muscles longs du cou qu'il faut respecter faute de voir apparaître un saignement musculaire gênant. On incise l'aponévrose pré-vertèbrale. On remonte alors avec les écarteurs vers C3 puis C2. On peut alors sans même utiliser l'amplificateur de brillance sentir le débord du corps de C2 voire l'arc antérieur de C1.

Lorsque la vision est mauvaise ou lorsqu'il faut tirer de façon importante sur les écarteurs il vaut mieux reprendre la libération des plans de la superficie vers la profondeur pour être bien exposé. En cas de doute, on palpe très facilement le rachis et on peut sentir battre la carotide

La technique consiste en la réalisation non pas d'une résection du sommet du corps de C3 comme décrite usuellement mais dans la réalisation d'une tranchée strictement médiane dans le corps de C3.

Celle ci est réalisée au ciseau de guillaume et est destinée à y positionner le guide broche.

Elle est complétée par la résection d'une encoche dans le disque de C2C3. On contrôle alors avec l'amplificateur de brillance son positionnement médian. Une fois réalisée cette tranchée facilite la visée qui sera contrôlée par la scopie.

On ascensionne alors la broche dans l'odontoïde à l'aide d'un moteur et du guide broche spécifique.

Il est impératif de contrôler itérativement (tous les centimètres) la progression de FACE ET DE PROFIL de cette broche. La broche va arriver ensuite à la butée représentée par le sommet de l'odontoïde.

On peut alors décider de se contenter d'un vissage spongieux mais aussi parfois lorsque la comminution est importante ou lorsque l'on veut mettre de la compression passer la corticale.

En cas de vissage spongieux il est alors possible de monter directement la vis. Une fois la broche positionnée on monte la vis canulée après avoir mesuré la broche par soustraction. Attention à ne pas mettre une vis trop longue qui distracterait le foyer. La totalité du filetage spongieux doit être au-dessus du foyer de fracture.

Dans le cas du passage de la corticale il faut utiliser une mèche mais en contrôlant très régulièrement sur les deux incidences l'absence de progression de la broche qui ne demande qu'à migrer dans le tronc cérébral.

Il faut alors faire tenir cette broche par un aide.

Le vissage est réalisé au moins initialement à l'aide d'un tournevis à cardan spécifique. Fig 12

10 : solutions de rattrapage

En cas de non-réduction de la fracture sur la têtière

• Si le déplacement est modéré, on peut espérer améliorer la réduction lors du vissage en poussant sur le corps de C2 ou l'arc antérieur de C1 selon le déplacement. En cas de déplacement supérieur à 5 mm, il faut alors se tourner vers une autre technique chirurgicale.

• En cas d'ostéoporose importante avec une mauvaise tenue de la vis • Soit augmenter le diamètre de la vis • Soit effectuer un vissage cortical qui a l'avantage de mettre en

compression la fracture • Soit positionner une vis anti recul sous la tête de la vis dans le corps de

C3.

Lacage postérieur C1C2 : il consiste à stabiliser par un fil les arcs postérieurs de C1 et de C2 (Judet). Le fil passe sous l'arc postérieur de C1 puis est serré sur l'épineuse de C2. Le passage en dessous ou au-dessus des lames de C2 définit le laçage première ou deuxième manière qui permettent ou non de tirer C1 vers l'arrière. Il faut être vigilant à ne pas générer une hypercorrection avec translation excessive ou ouverture antérieure du foyer. Ceci avait poussé Roy-Camille a proposer la mise en place d'un spacer en polyéthylène.

Vissage postérieur C2C1 : Technique décrite dans le N° 68 de maîtrise orthopédique.

Les arthrodèses C2C1 : elles sont justifiées dans les pseudarthroses de l'odontoïde ou en cas de lésions complexes C1 C2 et consistent en ma mise en place d'un greffon entre C1 et C2 associé à un laçage ou à un vissage C2C1.

Vissage antérieur des massifs articulaires C2C1 :

Technique utilisée une fois par l'auteur dans un cas de pseudarthrose mobile de l'odontoïde se réduisant en grande extension avec impossibilité de vissage C2C1 postérieur. Effectuée par un abord classique de rachis cervical antérieur (pré-sterno-cléido-mastoidien). On parvient à visser obliquement les articulations corporéales C1C2. Les visées se font vers l'interligne de C1C2 en partant du disque C2 C3 en dedans des uncus de C3. Elle suppose l'adjonction d'une greffe soit directe de l'odontoïde soit par abord postérieur. Ceci est différent de la technique décrite par Vaccaro qui effectue un vissage antérieur des massifs de C1C2 par double abord latéral au sein d'une région riche en éléments vasculo-nerveux ou encore du vissage latéral C1C2 .

L'arthrodèse occipito-cervicale : solution de repli surtout en cas de fracture pathologique de l'odontoïde.

CONCLUSION

Le choix thérapeutique devant une fracture récente de l'odontoïde repose sur 4 éléments : le siège de la fracture défini par la classification d'Anderson et D'Alonzo, l'orientation du trait définie par la classification de Roy-Camille, l'importance du déplacement évaluée par les clichés standard et dynamiques, et enfin l'âge du patient et son stock osseux. Ces quatres éléments définissent des indications non exceptionnelles de vissage antérieur pour lesquelles l'obtention d'un taux de consolidation de plus de 90% sans complications nécessite une technique rigoureuse.