1. TRAITEMENT ANTI-TUBERCULEUX I-LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE : Le traitement de la tuberculose, fond sur une chimiothrapie spcifique, a un double objectif, individuel et collectif : Au plan individuel, il gurit les malades atteints de tuberculose ; Au plan collectif, il empche la transmission de la maladie dans la collectivit et la contamination de sujets sains, en strilisant les sources dinfection ; il prvient lmergence ou lamplification de la rsistance du bacille aux antibiotiques. A ce titre, la chimiothrapie spcifique reprsente la meilleure des mesures de prvention de la tuberculose. II-LA CHIMIOTHERAPIE DE LA TUBERCULOSE : Les mdicaments antituberculeux se divisent en deux groupes : - les mdicaments essentiels ; - les mdicaments de rserve. 1-Les mdicaments essentiels : Les mdicaments essentiels utiliss en Algrie sont au nombre de cinq : - Lisoniazide (H) : hautement bactricide et strilisant. - La rifampicine (R) : hautement bactricide et strilisant. - La streptomycine (S) : trs active sur les bacilles extracellulaires qui se multiplient rapidement. - Le pyrazinamide (Z) : trs active sur les bacilles intracellulaires qui se multiplient lentement. - Lthambutol (E) : bactriostatique. Les mdicaments antituberculeux essentiels posologie quotidienne, forme et dosages, voie dadministration Mdicaments essentiels Abrviation Posologie quotidienne (mg/kg) Forme et dosage Voie dadministration Isoniazide H 5 (4-6) Cp 100 mg, 300 mg orale Rifampicine R 10 (8-12) Cp glule, 150 mg, 300 mg orale Pyrazinamide Z 25 (20-30) Cp 400 mg orale Ethambutol E 15 (15-20) Cp 400 mg orale Streptomycine S 15 (12-18) Amp. 1g injectable Aucun de ces mdicaments, pris isolment, ne peut dtruire tous les bacilles de la tuberculose active : cest pourquoi ils sont toujours prescrits en association. =association fixe.

2. -Les associations de mdicaments antituberculeux essentiels ( prise orale quotidienne) pour ladulte et pour lenfant. Association de mdicaments (Abrviation) Dosage par comprim ADULTE Dosage par comprim ENFANT Isoniazide + Rifampicine (HR) 75mg + 150mg 30mg + 60mg Isoniazide + Rifampicine + Pyrazinamide (HRZ 75mg + 150mg + 400mg 30mg + 60mg + 150mg Isoniazide + Rifampicine + Ethambutol (HRE) 75mg + 150mg + 275mg Isoniazide + Rifampicine + Pyrazinamide + Ethambutol (HRZE) 75mg + 150mg + 400mg + 275mg 2-Les mdicaments de rserve : Ces mdicaments sont moins actifs et gnralement plus toxiques que les mdicaments essentiels. Les mdicaments de rserve en Algrie sont au nombre de quatre. Ils sont rservs au traitement des cas chroniques (cas de tuberculose bacilles multirsistants, lisoniazide et la rifampicine au moins, ou prsums tels) et ne sont prescrits et dlivrs que sous le contrle de pneumo-phtisiologues hospitalo- universitaires. Ils ne peuvent donc pas tre commands dans les hpitaux des secteurs sanitaires. Les mdicaments antituberculeux de rserve utiliss en Algrie Mdicaments de rserve Abrviation Posologie quotidienne mg/kg Forme, dosages Voie dadministration Ethionamide ET 15 (10-20) Cp 250 mg orale Ofloxacine O 10 (8-12) Cp 200mg orale Kanamycine K 15 (12-18) Amp1g injectable Cyclosrine C 15 (10-15) Cp 250 mg orale III-REGIMES THERAPEUTIQUES : Les rgimes de chimiothrapie ont t standardiss dans le but : - duniformiser le traitement de la tuberculose en fonction de la gravit et de la localisation de la maladie. - dviter les traitements anarchiques gnrateurs de rsistance bactrienne. - de faciliter les prvisions de la consommation mdicamenteuse par les personnels de sant concerns, et la gestion des stocks. La standardisation des rgimes thrapeutiques obit aux rgles impratives dadministration de la chimiothrapie antituberculeuse, qui sont les suivantes : - administration des mdicaments en association. - doses optimales calcules en fonction du poids des malades. 3. - ingestion des mdicaments oraux jeun, ou deux heures aprs un petit djeuner lger. - rgularit de la prise quotidienne des mdicaments qui doit tre directement supervise par une tierce personne, au moins durant la phase initiale du traitement. 1- Les rgimes standardiss de premire ligne : catgorie I et III : dure 6mois :sont au nombre de deux qui ne diffrent que par le nombre de mdicaments associs Durant la phase initiale. Ils sappliquent la grande majorit des malades, en premire intention. Le rgime 2 EHRZ / 4 HR : catgorie I : dure 6mois. Le rgime 2 HRZ / 4 HR : catgorie III : dure6mois. 2-Le rgime standardis de deuxime ligne : catgorie II : dure 8mois. 2SHRZE/1HRZE/5HRE. 3-Le rgime de troisime ligne : catgorie IV : dure21mois.3EOKPC /18EOP : Les catgories de traitement et les rgimes de chimiothrapie correspondants : Catgorie de Rgimes de chimiothrapie traitement Groupes de malades Rgimes de chimiothrapie Phase initiale Rgimes de chimiothrapie Phase dentretien I - Nouveaux cas de TP frottis positif - Nouveaux cas de TP culture positive seulement - Nouveaux cas de TP frottis ngatif mais lsions parenchymateuses volutives (non cavitaires) - Primo infection avec opacit pulmonaire - Formes svres de TP et de TEP 2 HRZE 4 HR II Cas de TP dj traits par un primo traitement . Rechute . Reprise volutive aprs interruption prmature 2 SHRZE/ 1 HRZE 5 HRE III Primo infection symptomatique sans opacit pulmonaire Formes communes de TEP (Adnopathies priphriques, Pleursies, ascite, tuberculose osseuse) pulmonaire 2HRZ VI Cas chroniques (aprs chec ou rechute du traitement de la catgorie II). . Cas de TP bacilles multirsistants Rgimes standardiss ou individualiss de 3me ligne 4. VI-LA MISE EN OEUVRE DU TRAITEMENT : En dehors des indications dhospitalisation le traitement anti tuberculeux, est administr en ambulatoire. * Faire un bilan clinique avant traitement Ce bilan a surtout pour but de prvenir les phnomnes dintolrance ou dinterfrence des mdicaments. II comporte : - la pese du malade en vue dadapter strictement la posologie des mdicaments son poids. - la recherche de sucre et de protines dans les urines. - un interrogatoire mthodique permettant didentifier les malades risque (malades ayant des antcdents allergiques, neuropsychiques, hpatiques ou rnaux ou suspects dtre co-infects par le VIH), ainsi que les malades traits par dautres mdicaments (contraceptifs, hypoglycmiants oraux, anticoagulants, digitaliques, anti rtroviraux), susceptibles davoir leurs mtabolismes modifis par le traitement antituberculeux. Le bilan biologique des fonctions hpatiques ou rnales sera rserv aux malades risque , identifis par linterrogatoire, lexamen physique et lexamen chimique des urines. Les mesures prendre dans ces cas sont indiques dans le paragraphe consacr aux situations particulires. Traitement des nouveaux cas de tuberculose : (nombre de comprims prescrire pour prise orale quotidienne) Poids des malades (kg) Phase initiale (2 mois) Phase initiale (2 mois) Phase dentretien (4 mois) Catgorie I Catgorie III Catgorie I et III RHZE 150/75/400/275 mg RHZ 150/75/400 mg RH 150/75 mg 30 39 2 2 2 40 54 3 3 3 55 70 4 4 4 70 et plus 5 5 5 Traitement des cas de tuberculose pulmonaire dj traits Catgorie II (nombre de comprims prescrire et quantit de streptomycine injecter) Poids des malades (kg) Phase initiale 3 premiers mois Phase initiale 3 premiers mois Phase dentretien Phase dentretien 2 mois 3 mois 5 mois 5 mois Streptomycine 1 g RHZE 150/75/400/275 RH 150/75 mg E 400 mg 5. mg 30 39 0,50 2 2 1 et 40-54 0,75 3 3 2 55 70 1 4 4 3 71 et plus 1 5 5 3 Les indications de lhospitalisation des malades tuberculeux : Diagnostic de la tuberculose pulmonaire par tubage gastrique (pour les malades qui ne peuvent pas cracher) et de certaines localisations extra-pulmonaires ncessitant une biopsie (plvre, pritoine, os et articulation, foie) ou des explorations particulires (ponction lombaire, laparoscopie, coelioscopie) Complications de la tuberculose : cachexie, tuberculose aigu, mal de Pott avec paraplgie, coxalgie, hmoptysie de grande abondance, pyo-pneumothorax, pleursie abondante Complications du traitement antituberculeux : rythrodermie, ictre, chute de lacuit auditive ou visuelle. Co-morbidit ( prendre en charge conjointement avec un autre spcialiste) : diabte sucr, insuffisance rnale ou hpatique, psychopathie, toxicomanie, co-infection VIH. Cas chroniques et cas de TP bacilles multi-rsistants, isoler dans le service spcialis dun CHU au dbut du traitement. - Le suivi du traitement : Contrler la prise rgulire des mdicaments - Durant la phase initiale du traitement Pour tous les cas microscopie positive (Catgorie I et II), une supervision directe de la prise des mdicaments doit tre assure quotidiennement (ou 5 jours sur 7) lhpital, lUSB, ou domicile (par un membre de la famille ou la personne dsigne par le malade, contrle par un agent de sant), et ce, jusqu la fin de la phase initiale du traitement. Pour tous les autres cas, le mme mode de supervision doit tre assur lorsque cest possible. Dans le cas contraire, un contrle indirect peut tre assur en organisant jour fixe, la dlivrance hebdomadaire des mdicaments, dont la prise est contrle le jour de la dlivrance et auto administre durant les six autres jours. - Durant la phase dentretien La supervision de la prise des mdicaments est indirecte, le traitement tant le plus souvent auto-administr. Ce contrle peut tre alors assur indirectement, au moment de la dlivrance au malade de la provision des mdicaments, qui aura lieu toutes les 2 ou 4 semaines selon lloignement du domicile du malade Les chances de control bactriologique du traitement Rgime de premire ligne Rgime de deuxime ligne Fin de la phase initiale Fin du 2me mois Fin du 3me mois Dtection prcoce du risque dchec Durant le 5me mois Durant le 5me mois Fin de la phase dentretien Au cours du 6me mois Au cours du 8me mois 6. En cas de tuberculose extra-pulmonaire, lefficacit du traitement sapprcie le plus souvent daprs lvolution clinique et/ou radiologique V- EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTHERAPIE ET INTERFERENCES MEDICAMENTEUSES La dtection des phnomnes dintolrance La dtection des ventuels effets indsirables du traitement est assure par le personnel charg du traitement chaque rendez-vous ou chaque plainte du malade. Outre un interrogatoire, cette dtection doit comporter une pese et un examen clinique du malade. La description de ces effets secondaires et des mesures prendre sont indiques en dtail plus loin - Les effets secondaires mineurs ne ncessitent pas larrt du traitement car ils rgressent en gnral, soit spontanment, soit aprs un traitement symptomatique. Le personnel doit cependant leur accorder une grande importance. Car ils sont souvent la cause de linterruption spontane du traitement par le malade et peuvent annoncer un effet secondaire majeur. - Les effets secondaires majeurs imposent larrt immdiat du traitement et lavis du mdecin pneumo-phtisiologue de lUCTMR du secteur ou de lhpital de wilaya. - Les effets secondaires indsirables des mdicaments de premire Intention : La chimiothrapie de la tuberculose est susceptible de provoquer un certain nombre deffets secondaires qui surviennent en gnral au cours de la phase initiale du traitement. Ces effets secondaires sont le plus souvent mineurs, mais dans 1 3% des cas, des effets secondaires majeurs peuvent apparatre, imposant larrt temporaire ou dfinitif du traitement ou du mdicament incrimin. Mdicament Effets secondaires Mesures prendre Isoniazide Euphorie, Insomnie Acn du visage Paresthsies des M I Vrifier la posologie et la prise matinale du mdicament. Traitement dermatologique si aggravation Vrifier la posologie et prescrire pyridoxine Rifampicine Troubles digestifs Acn du visage Aucune ; prise au cours des repas, ou traitement symptomatique Traitement dermatologique si aggravation Pyrazinamide Arthralgies, anorexie Traitement symptomatique Ethambutol Nauses Traitement symptomatique Streptomycine Striction de la face Nauses, Vertige Diminution de la dose Traitement symptomatique 7. Les effets secondaires majeurs chez ladulte : Les effets secondaires majeurs sont rares. Ils imposent toutefois ncessairement larrt du traitement et le plus souvent, lhospitalisation, aprs lavis dun pneumo-phtisiologue. Effets secondaires Medicaments responsables Mesures a prendre Hypersensibilit gnralise Tous Arrt du traitement - Identification du mdicament responsable - Dsensibilisation ventuelle, Reprise ou arrt dfinitif du mdicament responsable Purpura Anmie hmolytique Rifampicine Streptomycine Arrt dfinitif du traitement Hpatite avec ictre Isoniazide Pyrazinamide Rifampicine Arrt temporaire du traitement - Surveillance clinique et biologique - Reprise ventuelle du traitement en diminuant les doses ou - arrt dfinitif du traitement Surdit Trouble vestibulaire Streptomycine Arrt total et dfinitif du mdicament responsable Epilepsie Isoniazide Contrle de la posologie des mdicaments Nvrite optique Ethambutol Arrt total et dfinitif du mdicament Anurie Rifampicine Streptomycine Arrt total et dfinitif des deux mdicaments IV- LES MESURES SPECIALES : 1- le traitement de la tuberculose de lenfant : Phase initiale (2 mois) Phase initiale (2 mois) Phase initiale (2 mois) Phase dentretien (4 mois) Poids de lenfant en (Kg RHZ cp pdiatrique 60/30/150 S amp. 1 gr E cp 400 mg RH cp pdiatrique 60/30 7 1 0.15 1 8-9 1 + 0.20 1 + 10-14 2 0.20 2 15-19 3 0.25 1 3 20-24 4 0.33 1 4 25-29 5 0.50 1 + 5 8. 2-adaptations de la chimiotherapie dans des situations particulieres : - Selon la co-morbidit a Malades prsentant une insuffisance hpatique Pour les malades qui prsentent une insuffisance hpatique prouve biologiquement ou pour ceux qui ont eu un ictre rgressif dans les premires semaines du traitement, on rduira les doses disoniazide 4mg/kg et les doses de rifampicine 8 mg/kg, en surveillant le taux des transaminases sriques. En cas daggravation ou de rapparition des signes dinsuffisance hpatocellulaire ou de cytolyse, on suspendra ladministration disoniazide et on poursuivra le traitement par la rifampicine, une dose infrieure 8 mg/kg, lethambutol, une dose de 15 mg/ mg/kg, et le cas chant le pyrazinamide, la dose normale. b Malades prsentant une insuffisance rnale chronique Chez les malades qui sont atteints dinsuffisance rnale chronique patente, avec une cratininmie suprieure 12 mg/litre chez la femme et 15 mg/l chez lhomme, on adoptera la posologie des mdicaments antituberculeux dont llimination est rnale. On ne prescrira ni la streptomycine, ni la kanamycine, ni lthambutol. Le seul rgime administrer est le rgime 2RHZ/4RH Mdicament Taux cratinine srique en mg / litre Taux cratinine srique en mg / litre Taux cratinine srique en mg / litre 12-30 30-100 >100 Rifampicine (mg/jour ) 600 600 600 Isoniazide (mg/jour ) 300 300 300 Pyrazinamide (mg/jour) 1500 1000 750 3-Mthode clinique didentification dun mdicament responsable dune raction dhypersensibilit gnralise : Mdicament suspect Jour 1 Jour 2 et 3 Jour 4 et suivants Isoniazide 50 mg 150 mg 300 mg Rifampicine 75mg 150mg 300mg Streptomycine 0.125mg 0.25mg 0.5mg Pyrazinamide 250mg 500mg 1g Ethambutol 100mg 200mg 400mg 9. 9 10. Facult de Mdecine Tous droits rservs. Ce fichier peut tre diffus que ce soit gratuitement et quil ny soit apport aucune modification. Universit dOran Facult de Mdecine Tous droits rservs. Ce fichier peut tre diffus librement condition que ce soit gratuitement et quil ny soit apport aucune modification. Numrisation:Khalil BELHAZADJI, Zino BELAIB librement condition que ce soit gratuitement et quil ny soit apport aucune modification. Auteur : Dr LAKEHAL , Zino BELAIB le 21 septembre 2014