Toxicité de la radiothérapie

Alger 06/05/2009

Michel Rives

Toxicité de la radiothérapie

Toxicité aigue

Toxicité prévue

Toxicité acceptable

Imputabilité certaine

Rôle exclusif de la RT

Toxicité chronique

Toxicité accidentelle

Toxicité inacceptable

Imputabilité éventuelle

Rôle partagé avec chimiothérapie et/ou chirurgie

• Est surtout liée à un effet cytotoxique sur les muqueuses (tissus à renouvellement rapide)

• Est associée à un oedème par augmentation de la perméabilité capillaire

• Est plus précoce et plus intense en cas de chimiothérapie associée

• N’est pas fo e t p di tive de la to i it ta dive

Toxicité aigue

Toxicité aigue

• Dépend de de la dose cumulée

• Apparait entre 20 et 30 Gy (3° semaine) pour les

traitements conventionnels

• S’agg ave ave u palie à pa ti de à G

• Cicatrise dans le premier mois post RT

• On doit éviter d'interrompre le traitement

Toxicité aigue

• Radiothérapie thoracique

– Oesophage

– Trachee et bronche

• Radiothérapie pelvi abdominale

– Estomac et foie

– Grèle

– Toxicité ano rectale

– vessie

Oesophagite radique

• Constante pendant les RT oesophagiennes

• Sur toute la longueur irradiée

• Douleur + aggravation du blocage alimentaire

• Rarement ulcération et saignements

Oesophagite radique

Gestion – Traitement symptomatique • Antalgiques palier 3 si besoin • Topiques locaux, Sucralfate ... • Corticoides

– Problème nutritionnel au premier plan chez des patients déjà dénutris • Anticipation • Sonde naso gastrique si possible et tolérée • HAP si pas d’ali e tatio e t ale possi le • Pas de gastrostomie per cutanée si projet chirurgical

– Amélioration en fin de RT avec la diminution du volume tumoral

Irradiation Epigastrique

Toxicité gastrique

– anorexie

– Nausées et vomissements immédiats

– Toxicité muqueuse (gastrite) à partir de 20 à 30 Gy

– Intolérance alimentaire

– Aggravation ++ par la chimio

– Toxicité hépatique associée

« Gestion du Mc Donald »

• N’est i di u ue si appo ts > k al ap s intervention

• Peut faire discuter une jejunostomie

• Diététique +++ (compléments hyper caloriques hyper proteinés)

• Surveillance +++

• Médical : antiémétiques préventifs, Setrons, antalgiques, IPP

Le grèle

• Enterocytes très proliferants donc radiosensibles

• Toxicité des RT pelviennes et ou abdominales

• Diarrhée per RT liée

– Au volume de grèle irradié

– À la dose cumulée

– À la mobilité du grèle : antécédents chirurgicaux ++

– Aux pathologies digestives associées

– À la chimiothérapie

Prévention de la diarrhée

• Prévention technique – Étude du grèle sur plan de traitement : balistique et

dosimétrie – Intérèt du procubitus – Compression abdominale – En post opératoire : « remplissage » pelvien (epiploon),

peritonisation ...

• Prévention diététique : régime pauvre en résidu et en gluten

• Traitement médical symptomatique

Rectite et cystite aigues

• Saignements

• Douleurs

• Glaires

• Selles fragmentées

• Traitement symptomatique

• Cicatrisation rapide

Toxicité cutaneo muqueuse

• Uniquement pour le canal anal

• Anus périnée vulve régions inguinales

• À partir de 20 Gy

• Erythème puis epidermite exsudative

• Aggravé ++ par chimiothérapie

• Antalgiques morphiniques et soins locaux type brulure

• Cicatrise en 2 à 3 semaines

Toxicité tardive de la RT des cancers digestifs

• Oesophage

• Coeur

• Poumon

• Foie

• Estomac

• Grèle

• Anus rectum

• Vessie

• Problème des cancers radio induits

Sténose oesophagienne

• L’oesophagite aigue e ul e i at ise e quelques semaines en général

• La fi ose de la pa oi us ulai e s’i stalle progressivement

• Elle entraine un défaut segmentaire de péristaltisme et/ou une sténose

• Les symptomes apparaissent 3 à 6 mois après le traitement

Sténose oesophagienne

• Facteurs favorisants – Dose • < 5% de complication si < 50 Gy

• Dose par fraction

– Longueur

– Association à la chimiothérapie

• Prévention – Techniques

– Radio protecteurs (Amifostine)

Sténose oesophagienne

Prise en charge

Pas de traitement curatif de la fibrose post radique

– Prise en charge diététique

– Dilatations ++

– Traitement médical

• Topiques

• IPP

Poumon

Toxicité subaigue : pneumopathie radique

– Dyspnéisante

– Febrile

– Peut s’ te d e e deho s des volu es i adi s

– Peut

• Etre léthale

• guérir sous corticoides et AB

• Se transformer en fibrose

Poumon

Fibrose pulmonaire – Simple cicatrice radiologique ou fibrose

dyspnéisante selon le volume de parenchyme concerné

– Apparait à partir du 6° mois – Facteurs favorisants • Dose volume fraction • Chimiothérapie • Tabac • BPCO

Poumon

• Prévention de la fibrose pulmonaire

– Paramètres dosimetriques

• < 20 % du poumon doit recevoir plus de 35 Gy

• < 30 % du poumon doit recevoir plus de 20 Gy

• Pas de traitement spécifique

• Prise en charge pneumologique

Toxicité cardiaque

• Pericardite subaigue – Epanchement parfois récidivant dans les mois qui

suivent une RT mediastinale

• Toxicité coronarienne et cardiomyopathie – Complications tardives

– Liées à la dose, à une association avec la chimiothérapie

– Surtout connu pour Hodgkin et sein

• Dose < 35 Gy si possible

Toxicité hépatique

• Anatomiquement

– Maladie veino occlusive

– Pas de sig e d’i fla atio ou de e ose lo ulai e

– Limitée au territoire irradié

• Cliniquement

– Perturbations enzymatiques simples aigues et subaigues

– Hépatite radique

– Fibrose

Toxicité hépatique

Hépatite radique

– Connue avec les RT hépatiques + CT en conditionnement de greffe

– 4 à 8 semaines après RT

– Ascite hépatomégalie

– Cytolyse modérée, PAL +++, ictère rare, thrombopénie

– Evolution souvent favorable sous diurétique corticoides

Toxicité hépatique

• En pratique courante pour RT estomac ou pancréas

• Surveillance biologique

• Traitement symptomatique (antiémétiques corticoides)

• P ve tio de l’i suffisa e h pati ue : – 50 % du foie < 30 Gy

– À moduler selon état du foie

– Et association à une chimiothérapie

Le grèle radique Complication majeure de la RT pelvi abdominale

Facteurs de risque – Techniques

• Dose totale

• Volume de grèle irradié

• Dose par fraction

– Terrain • Diabète

• Arteriopathies

• Maigreur

• Laparotomies antérieures « une laparotomie = 5 Gy »

• chimiothérapie

Le grèle radique

• Diarrhée chronique et syndrome de malabsorption – Traitement diététique et médical symptomatique

– I t t de l’O t eotide ?

• Grèle radique obstructif – Syndrome de Koenig chronique

– Occlusion

– Obstruction souvent multifocale sur grèle figé

– Retentissement +++ état général et nutritionnel

– Traitement chirurgical complexe (centre spécialisé) • Mortalité post opératoire 40 %

• Taux de réintervention > 30 %

Le grèle radique

Prévention

– Sélection des indications +++

– Eviter la radiothérapie post opératoire

– Définition des volumes irradiés

• Exemple – Exclusion des régions iliaques externes pour les cancers du

rectum

– Limite supérieure < promontoire

– Dose max < 50 Gy (organe en série)

Le rectum irradié

• Peu de rectites chroniques (# RT prostate)

• Discussion de la toxicité de la RT pré opératoire des cancers du rectum

– Continence

– Qualité du réservoir

– Fragmentation des selles

• D’auta t plus ue tu eu s asses et volu es

Le rectum irradié

Prévention

– N’i adie ue les patie ts à is ue de e hute locale

– Évite d’i adie le sphi te sauf tu eu s étendues au canal anal

– Eviter la RT post opératoire

– Qualité de la distribution de dose

– RT fractionnée

– Dose < 60 Gy

Conclusion

• La RT est un traitement efficace et potentiellement toxique

• Il faut distinguer toxicité aigue, généralement transitoire, à traiter de façon symptomatique, sans interrompre le traitement

• Et séquelles tardives invalidantes dont le traitement est difficile

• La prévention passe – Par le choix des indications – Le choix des volumes et des doses – Une technique irréprochable

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