THYROIDE

Dr D.DAHMANI

Synthèse

Désiodation périphérique

5’ désiodase: T4 T3

02 types :

- type 1: foie rein thyroïde

- type 2 SNC, hypophyse, thyroïde

5 désiodase: T4 rT3

T3 plus active T4 (10 fois)

T4 reflète la production thyroïdienne

T3 reflète la transformation périphérique

Distribution

Caractère hydrophobe Protéines de transport

* Albumine

* TBG

* TBPA

Exploration

Tests statiques

Tests dynamiques

Marqueurs tumoraux

Tests statiques

Iode

TSH

T3,T4 et fractions libres (FT3, FT4)

Auto-anticorps

Iode

réduction par l’iode de sulfates céreux.

peut pas distinguer les différentes formes chimiques de l’iode: iode hormonal (T4 ++), alimentaire et de l’iode sous d’autres formes chimiques.

Urines: miction , urines 24h surcharge ou carence

iodée

TSH Examen de première intention Dosage: méthodes immunométriques type sandwich 02 Ac anti -TSH en excés ( 2 epitopes ≠) 1 fixé sur support 1 marqué : * enzyme (immunoenzymologie) * élément radioactif (radio-immunologie) * subst. Fluorescente (immunofmuorescence) * subst. Luminescente (immunoluminescence)

Valeurs usuelles: 0,2 - 4

TSH

SF: plus petite valeur de TSH détectable de façon répétée avec un coefficient de variation inférieur à 20 %, diminue avec les générations.

1ère Génération : abandonnées

2 ème Génération: SF = 0,2 mUI/L. TSH us 3 ème Génération: SF = 0,02 mUI/L.

T3, T4

99% liées à des protéines de transport Seule la fraction libre est active

fractions libres

Fractions libres (FT3, FT4)

02 types d méthodes:

Méthodes directes Méthodes indirectes : - en deux étapes

- en une étape

Fractions libres (FT3, FT4)

Méthodes indirectes: Séparation physique: dialyse à l’équilibre, chromatographie sur colonnes, ou liaison à un anticorps (Ac)

Technique de référence peu utilisable en routine.

Fractions libres (FT3, FT4)

Méthode directe en 1 étape: sandwich

Méthode directe en 2 étape: compétition

Fractions libres

Le dosage de la FT3 est recommander:

- syndrome de T3 basse(déficit en désiodases)

- thyrotoxicose à la T3

- suivi thérapeutique des dysthyroidies

Auto-anticorps

Anti- thyropyroxidases

Immunométrie

Anti-thyroglobulines

Anti-récepteurs (TSab, TBIab) : culture cellulaire (labo spécialisé)

ANTI-TPO +++

ANTI-THYROGLOBULINE +

caractère auto-immun

Anticorps anti récepteur de la TSH (stimulants et

bloquants)

Culture cellulaire: dosage AMPc 70 à 100 % de Basedow non traités. Valeur pronostique: leur persistance au cours du trt

médical une forte probabilité de rechute après arrêt du trt.

Leur présence chez une femme enceinte ayant présenté une maladie de Basedow fait craindre leur passage transplacentaire et une hyperthyroïdie néonatale.

Tests dynamiques

Test à la TRH

Test de stimulation

Test de freinage

Test à la TRH Mesure de la TSH avant et après injection

de 200μg de TRH Test long: 0,15,30,60,90,120 min Test court: 0,30 min Le pic est obtenu à 30 min( 5-10 fois la Nle) Retour à la normale à 120 min Test +: hypothyroidie Iaire Test -: hyperthyroidie ou Ice hypophysaire

Ce test est recommandé pour Dc hypo Iaire

Marqueurs tumoraux

Thyroglobuline

Calcitonine

Thyroglobuline

Méthodes immunométriques type sandwich

Intérêt: après thyroïdectomie totale, la

persistance ou la réapparition de taux normaux ou élevés signe l’existence de métastases

Calcitonine de base ou après stimulation par la

pentagastrine: l’injection de 0,5 μg/kg de poids de Pg, prélèvements 0 et 10 minute

Intérêt: Kc médullaire à cellules C en association avec

les ACE(antigène carcino-embryonaire)

norm CMT douteux

0 min < 10 ng/l > 50 ng/l 10-50 ng/l (clinique)

10 min < 30 ng/l < 100 ng/l 30-100 ng/l (clinique)

Pathologie thyroïdienne

Pathologie endocrinienne la plus fréquente

2% population

Hyperthyroïdies Hypothyroïdies Cancers thyroïdiens

Hyperthyroïdies

Hyperproduction d’hormone thyroïdiennes

= thyrotoxicose Prévalence de 0.3 – 2% avec incidence

plus élevée chez la femme

Hyperthyroïdie

Symptomatologie: Amaigrissement Tachycardie Diarrhées Tremblements, agitation, irritation Hypersudation, thermophobie

Hyperthyroïdie

Etiologies:

Auto-immune

Nodulaire autonome

Hyperthyroïdie auto-immune

Maladie de Basedow

Thyroïdite du post-partum

Hyperthyroidie induite par l’iode

Maladie de Basedow

La plus fréquente Touche la femme jeune Auto-anticorps stimulant le récepteur (TSab) Clinique: thyrotoxicose, exophtalmie,goitre

bilatérale Prédisposition familiale Associée à d’autres maladies auto-immunesPassage transplacentaire des auto-AC

Thyroïdite du post-partum

Assez fréquente: 10% parturientes Survient après accouchement Hyperthyroidie transitoire suivie

hypothyroïdie le plus souvent discrète et guérissant

sans séquelles Peut récidiver après chaque grossesse

Hyperthyroidie induite par l’iode

Apport d’iode à forte doses( amiodarone) peut déclencher une hyperthyroïdie chez les sujets prédisposées

Hyperthyroïdies nodulaires autonomes

Mutation somatique affectant l’activité GTPasique de la s/u du récepteur de la TSH

Nodule unique :adénome toxique Nodule multiple: goitre multinodulaire Nodule froid:fixe l’I¹³¹, cellules différenciées

synthétisant les hormones thyroïdiennes Nodule froid: ne fixe pas l’I¹³¹, cellules non

différenciées immatures, suivi par ponction car risque de Kc

Diagnostic biologique des hyperthyroïdies

TSH FT4 FT3 Pathologie

↓ ↓ ↑↑ ↑↑ Hyperthyroïdie Iaire

↓ ↓ Nle Nle Hyperthyroïdie frustre

↓ ↓ Nle ↑↑ Thyrotoxicose à T3

Diagnostic étiologique

Anti-TPO: * N: hyperthyroïdie nodulaire autonome * ↑↑: hyperthyroïdie auto-immune

TSab: Basedow,femme enceinte (prévenir hypothyroïdie congénitale)

Iode: hyperthyroïdie induite par l’iode

Sujet sous trt: FT4 normale, TSH↓«résumé clinique »

Autres causes d’hyperthyroïdies

Thyroïdite de De Quervain:- IIaire à atteinte virale de la sphère ORL - Etat inflammatoire dans un contexte grippal avec

goitre douloureux, fièvre, VS↑, CRP↑et absence auto-AC.

- Hyperthyroïdie suivie d’une hypothyroïdie avec guérison 2-3 mois après

Thyrotoxicose factice:Prise hormones thyroïdiennes dans un but

amaigrissant TSH↓; FT4, FT3↑; Tg↓

Autres causes d’hyperthyroïdies

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire : (2% Gsse)- Due à l’effet stimulant de l’HCG sur le récepteur de la

TSH- Se manifeste au 1er trimestre et régresse spontanément

en 2ème partie de la gestation - Absence d’auto-AC

Hyperplasie thyroïdienne hériditaire et auto-immune: rare

Mutations activatrices génomiques du récepteur de la TSH

Hyperthyroïdie centrale = secondaire: rare - Adénome hypophysaire thyréotrope - FT4↑, TSH Nle ou ↑

Traitement des hyperthyroïdies

Antithyroïdiens de synthèse: carbimazole

Chirurgie

Irathérapie

Hypothyroïdies Déficit en hormones thyroïdiennes Par atteinte primitive de la glande thyroïdienne

= hypothyroïdie périphérique ou primaire : TSH ↑ (90%)

Par atteinte hypothalamo-hypophysaire = hypothyroïdie centrale ou secondaire: TSH Nle ou ↓

Prévalence: 0.5 – 2 %avec une incidence plus importante chez les ménopausées et les personne âgées

Touche l’enfant (crétinisme) ou l’adulte (auto-immune)

SYMPTOMATOLOGIE DES HYPOTHYROIDIES

Asthénie Prise de poids Bradycardie Constipation Frilosité Peau sèche et chute de cheveux Dépression et diminution des aptitudes

mentales Enfant: RPM et RSP

Hypothyroïdie congénitale

Parmis les maladies endocriniennes les plus fréquentes de l’enfant

Conséquences fâcheuse sur le SNC : dépistage néonatal

Etiologies: - athyréose (27%) - ectopie de la thyroïde (50%) - troubles congénitaux de l’hormonogénèse

(mutations de gènes codant pour: récepteur TSH, Tg, TPO, transporteur d’iode) 15%

Hypothyroïdie congénitale: clinique

- Retard d’élimination du méconium- Ictère néonatal prolongé- Cri rauque et bref- Croissance pondérale conservée mais croissance staturale diminuée- Hernie ombilicale- Macroglossie- œdème, visage filtré- Fontenelle postérieure persistante- Retard des points d’ossification- Troubles de respiration et de la succion - Peau sèche et froide- hypotonie

Diagnostic biologique de l’hypothyroidie congénitale

Dépistage néonatal: 3ème et 7 ème j Prélever une goutte de sang au niveau

du talon du bébé que l’on dépose sur du papier buvard

Dosage de la TSH- TSH < 10 mU/l: enfant indemne- 10 Mu/l <TSH < 20 mU/l: redosage de la

TSH+FT4- TSH > 20mU/l: hypothyroïdie à

confirmer par un 2ème dosage sérique

Hypothyroïdies auto-immunes

Thyroïdite de Hashimoto: HLA B8DR3- Infiltration lymphocytaire de la thyroïde avec

destruction des follicules juxtaposés- Goitre ferme irrégulier parfois peu douloureux- Auto-AC: anti-TPO+++, anti-Tg, anti-TSH Thyroïdite silencieuse du post-partum: (6%

Gsse)- Hyperthyroïdie transitoire suivie d’hypothyroidie

ou hypothyroidie seule vers le 2ème trimestre - petit goitre - AC antithyroïdiens positifs dans 90% des cas- Hypothyroïdie transitoire (svt), récidivante

(40%), définitive (20%)

Hypothyroïdies auto-immunes

Thyroïdite lymphocytaire de l’adolescent:

Thyroïdite chronique atrophique

Diagnostic biologique des hypothyroïdies

TSH ↑ FT4 ↓

- Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic Hypothyroïdie

- Hypothyroïdie frustre: forme infraclinique: TSH ↑ FT4 Nle, auto-AC +++

Autres causes d’hypothyroïdie

Syndrome de T3 basse: Défaut de synthèse ou d’action de désiodase TSH↑, FT4↑, FT3↓ Hypothyroïdies iatrogènes: irathérapie, radiothérapie cervicale(KC

larynx), thyroïdectomie, surcharge iodée (amiodarone), antithyroïdiens de synthèse, lithium, interféron

Syndrome de résistance généralisé aux hormones thyroïdiennes: rare

mutation du récepteur de T3

Autres causes d’hypothyroïdies

Hypothyroïdie centrale: rare - déficit en TSH - associée à d’autres déficits hypophysaires- Pas de goitre- Signes d’hypothyroïdie présents mais sans

infiltration cutanéo-muqueuse de type myxoedèmateuse

- Diagnostic biologique: TSH Nle ( rarement abaissée, parfois

légèrement↑) FT4↓, test à la TRH négatif

Cancers thyroïdiens

Rares ( 1% des tumeurs malignes) 03 types: * cancers différenciés (papillaires 80 %

ou folliculaires 10%). bon pronostic

* cancers indifférenciés ou anaplasiques (1%). mauvais pronostic

* cancers médullaires (5%) tumeurs des cellules C. mauvais pronostic

Cancers thyroïdiens

Clinique: Souvent nodule isolé Rarement adénopathie cervicale,

augmentation du volume d’un goitre déjà connu ou modification de la voix

Diagnostic:- calcitonine: Kc médullaire- Tg : suivi thérapeutique Kc à cellules

différenciées- ACE: Kc thyroïdien de façon non spécifique