Thrombose de la veine porte sans cirrhose et sans cancer : facteurs étiologiques et

bénéfices des anticoagulants. Etude prospective

R. Ould Gougam, S. Benkanoune, S. Belhouadjeb, A. Kaddourdjebar,

F. Zarkaoui, I. Dris, H. Sekak, F. Lounes, M. Djelali, Zemmouchi, N. Ali Arous, Y. Chikhi, S. Cheraitia, O. Louahadj, B. Taharbouchet, S. Ayoub,

S. Berkane, H. Asselah

Service de Médecine Interne et de Gastro-entérologie, Hôpital Bologhine

Le 5ème Congrès National et le 1er Congrès Maghrébin de Médecine Vasculaire

27 et 28 Avril 2013 – Hôtel Hilton – Alger

• Part de plus en plus importante de notre activité hospitalière

• Dans notre Service, à Bologhine, les thromboses portales sans cancer représentent 3% de toutes les affections hépatiques chroniques.

VHC 1263

VHB

957

Virale Auto-immune Vasculaire NASH Alcool Wilson

153

Séro-

négative

n (%)

201 321

41.6%

31.6%

5%

6.7% 10.6%

22

1.3% 0.7% 0.3%

11 41

MC

62

2%

Maladies vasculaires du foie

N = 3031

Thrombose de la veine porte

• Affection rare

• Absence d’études randomisées contrôlées

• Difficultés diagnostiques:

- Symptômes non spécifiques

- Absence de test biologique diagnostique

• Morbidité notable: - Ischémie intestinale

- Hémorragie digestive

- Récidive thrombotique (Intra- et extrasplanchnique)

- Obstruction biliaire

• Etiologies multiples, avec des variations géographiques et ethniques

• Peu d’études dans la littérature, en général de faible effectif

Absence de travaux Algériens ou maghrébins

• Impact de l’évaluation de la thrombophilie:

- Traitement étiologique

- Dépistage familial

- Durée du traitement anticoagulant

Rôle de la thrombophilie dans la thrombose porte

Hypothèse: « les anticoagulants au long cours ont un effet préventif sur les risques de récidive thrombotique et de récidive hémorragique»

• Absence de données pour identifier les patients qui nécessitent une anticoagulation au long cours pour prévenir la récidive thrombotique,

• Arguments pour utiliser les anticoagulants au long cours:

- le grand nombre de maladies thrombogènes

- le grand nombre de récidive ou d’antécédents de thrombose

- la gravité de certaines thromboses (infarctus mésentérique, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral artériel ou veineux, infarctus du myocarde), et de leurs séquelles (maladie post-phlébétique, syndrome du grêle court, hypertension artérielle pulmonaire, séquelles neurologiques,

insuffisance cardiaque)

Bénéfices et risques des anticoagulants

Objectifs du travail

OBJECTIFS PRINCIPAUX : 1 – Connaitre les principaux facteurs étiologiques de la thrombose non

néoplasique de la veine porte dans la population adulte en Algérie, 2 – Evaluer la réponse au traitement anticoagulant des patients atteints de

thrombose de la veine porte à court et moyen terme. OBJECTIFS SECONDAIRES : 1 – Décrire et analyser les différents aspects de la thrombose de la veine

porte chez les adultes Algériens, 2 – Etudier la morbidité du traitement anticoagulant.

Patients et méthodes

Sélection des patients

- Sujets âgés d’au moins 16 ans au moment du diagnostic,

- Consentement éclairé du patient,

- Thrombose bien documentée sans cirrhose et sans cancer.

91 cas retenus: • TVP aigue: n= 30 (33 %)

• TVP chronique: n= 61 (67 %)

De Janvier 2008 à Décembre 2012

130 patients consécutifs consentants avec TVP Cas exclus n = 39

Décès avant toute exploration N = 3 (infarctus compliqué) CHC n = 15 (cirrhose C:n = 8; cirrhose B:n = 5; SBC: n= 2) Néoplasies digestives: n= 4 (estomac = 3; pancréas=1) TVP compliquant une cirrhose: n= 17

Méthodes - Bilan étiologique

• Recherche des facteurs prothrombotiques à l’interrogatoire:

- Une thrombophilie familiale,

- Antécédent de thrombose veineuse,

- Une chirurgie abdominale ou splénectomie,

- Un traumatisme abdominal ou sepsis,

- Un syndrome myéloprolifératif manifeste,

- Présence d’une cause locale: cirrhose connue, KHF, …

- Utilisation de contraceptifs oraux ou d’anabolisants.

• Bilan à la recherche d’une cause locale (TDM abdominale, coloscopie, ..)

• Bilan de thrombophilie

• Bilan hématologique : FNS, taux de réticulocytes, plaquettes, TP, TCK, frottis sanguin,

• Biologie moléculaire : V617F JAK-2, G1691A FVL, G20210A PT, C677T MTHFR,

• Biopsie ostéomédullaire et frottis médullaire,

• Dosage des facteurs de la coagulation : fibrinogène, II, V, VII, VIII, X,

• Dosage des protéines C et S et antithrombine,

• Test de résistance à la protéine C activée,

• Recherche d’un anticoagulant circulant de type lupique,

• Recherche d’un anticardiolipine de type IgG et IgM, et anti-ß2GP1 de type IgG et IgM,

• Recherche de la maladie cœliaque par la sérologie (ATG, AtG, dosage des IgA) et les

biopsies duodénales.

• Homocystéinémie

• Test de Ham Dacie ou cytométrie en flux.

Investigations que nous définirons comme « exploration complète à la recherche d’une affection thrombogène »:

Méthodes - Bilan étiologique

Affection thrombogène Tests diagnostiques Critères diagnostiques

Syndrome myéloprolifératif BOM

Mutation JAK2 Critères de l’OMS (2008)

Déficits en inhibiteurs de la coagulation

PC 70 % PS 60 % AT 80 %

-Déficit isolé ou - Enquête familiale positive

Syndrome des antiphospholipides

ACL (IgG, IgM) + et/ou Anti2GP1 (IgG, IgM) +

Critères SAPPORO (2006)

Résistance à la PCa Facteur V Leiden

-RPCa 120 s - Test + à la biologie moléculaire

Génotype A/A: homozygote Génotype G/A: hétérozygote

Mutation G20210A du gène de la prothrombine

Test + à la biologie moléculaire Génotype A/A: homozygote Génotype G/A: hétérozygote

Hyperhomocystéinémie > 19.25 nm/ml chez l’homme / 15 nm/ml chez la femme

Mutation MTHFR Test + à la biologie moléculaire Génotype T/T: homozygote Génotype C/T: hétérozygote

Maladie cœliaque ATG, AtG, Bx duodénales Critères de la NIH (2004)

Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Test Ham Dacie, cytométrie en flux (CD55 et CD59)

Méthodes - Bilan étiologique

Effectif

Traitement anticoagulant d’emblée:

- absence de signes endoscopiques d’HTP, ou

- présence de petites varices œsophagiennes ou gastriques non hgiques

56

Traitement anticoagulant et prophylaxie primaire de l’hgie liée à l‘HTP, si

grosses varices œsophagiennes ou gastriques n'ayant jamais saigné :

. Agents bétabloquants en première intention,

. Ligature endoscopique si intolérance ou contre-indication aux bétabloquants

11

Eradiquer les varices œsophagiennes puis proposer les anticoagulant:

si hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes

Ligature endoscopique + bétabloquants

11

Traitement chirurgical: varices œsophagiennes ou gastriques hémorragiques et réfractaires au

traitement endoscopique 4

Prise en charge de l’HTP et anticoagulants Méthodes

Résultats

Age moyen au diagnostic : 43,93 ± 13,09 [17 – 81] Sex ratio = 0.43 (40 H / 51 F)

Circonstances diagnostiques • Douleur abdominale: 53 %

• Hémorragie digestive: 23 %

• Découverte fortuite: 16,3 %

• Infarctus mésentérique: 7,7 %

Caractéristiques générales des patients

Extension au moment du diagnostic • Tronc porte: 93.67 %

• Veine mésentérique supérieure: 51.09 %

• Veine splénique: 39.18 %

Thrombose extensive (BP+TP+VMS+VS) : 34 %

• Varices œsophagiennes: 31 [34 %]

Grosses varices œsophagiennes: 26 *83.87 %+

• Varices gastriques: 13 [14.28 %]

Résultats du bilan étiologique

Facteurs prédisposants

Histoire familiale de thrombose

Histoire personnelle de thrombose

extrasplanchnique

N [%] 8 [8,79 %] 4 [4,4 %]

Evènements thrombotiques

Infarctus du myocarde n=4

Infarctus du myocarde n=2

TV Membre inférieur droit, membre supérieur gauche et

TV S/clavière Gche (LES) n=1

Syndrome myéloprolifératif et infarctus du myocarde

n =1

TV Membre inférieur n =3

TV Membre inférieur droit, T VCI sous-hépatique et des Vx

iliaques (Behçet) n=1

Facteurs de risque identifiés

Nombre de cas testés

Nombre de cas positifs

Nombre de cas positifs / Nombre de cas testés (%)

Affection thrombogène 91 65 71.42

Facteur local 91 26 26.56

Facteur local + Facteur général 21 23.07

TVP idiopathique 91 18 19.78

28,5736,26

21,97

8,794,39

0

10

20

30

40

0 1 2 3 4

Facteur général

%

N= 26 33 20 8 4

Nombre de cas testés

Nombre de cas positifs

Nombre de cas positifs / Nombre de cas testés (%)

Syndrome myéloprolifératif 91 19 20.88

SMP JAK-2 positifs 38 8 21.05

Déficit en protéine S 91 16 17.58

Déficit en protéine C 91 5 5.49

Résistance à la protéine C activée 91 5 5.5

Facteur V Leiden 36 3 8.33

Mutation du gène de la prothrombine 35 0 0

Mutation homozygote MTHFR 35 5 14.28

Mutation hétérozygote MTHFR 35 16 45.71

Hyperhomocystéinémie 85 3 3,52

Syndrome des antiphospholipides 91 4 4.4

Hémoglobinurie paroxystique nocturne 86 0 0

Maladie cœliaque 91 4 4.4

Maladie de Crohn 2 2,19

Lupus érythémateux systémique 2 2.19

Maladie de Behçet 1 1.1

Polyarthrite rhumatoïde 1 1.1

Contraception orale 51 22 43.13

Facteurs locaux identifiés

Facteur local Certain Probable %

Pancréatite 2 - 2.19

Cholécystite 2 - 2.19

Angiocholite 2 - 2.19

Appendicite 1 3 4.4

Maladie ulcéreuse du bulbe 2 1 3.3

Cholécystectomie 2 1 3.3

Splénectomie - 3 3.3

ADP tuberculeuses abdominales 1 1 2.19

Tuberculose hépatosplénique - 2 2.19

Chirurgie hépatique KHF 1 2 3.3

Total 13 [14.28 %] 13 [14.28 %] 28.56

Résultats du traitement anticoagulant chez les

patients avec TVP aigue (n= 30)

Résultats à 6 mois de traitement N %

Reperméabilisation complète 18 60

Non reperméabilisation 12 40

Développement de cavernome 12 40

Délai début des symptômes – Traitement: 21.88 14.81 [1 – 53] jours Délai Diagnostic – Traitement: 4 [1 - 28] jours

Période de suivi: 27.75 [11 – 57] mois N %

Incidence de varices œsophagiennes 5 41.66

Incidence du saignement variqueux 0 0

Décès 2 6.45

Saignement ou décès lié à l’hémorragie 0 0

Facteurs prédictifs de réponse au traitement

anticoagulant

Reperméabilisation N = 18

Non reperméabilisation N = 13

p

1 facteur général 33.33 % 23.07 % 0.929

> 1 facteur général 22.22 % 53.84 % 0.687

Délai au traitement anticoagulant < 30 jours 72.22 % 61.53 % 0.560

Délai au traitement anticoagulant > 30 jours 27.77 % 38.46 % 0.830

TVP limitée 55.55 % 30.76 % 0.405

TVP étendue 44.44 % 69.23 % 0.745

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Branchesportales

Tronc porte Veinemésentérique

supérieure

Veine splénique

Etat initial

Fin de suivi

%

51.6%

25%

0%

38.7 %

Taux de reperméabilisation en fonction du site

veineux

Prévention des complications thrombotiques

Effectif Suivi (mois) Nombre de

thromboses

Incidence de

thromboses /an /

patient

Groupe avec

anticoagulants 76 33 5 0.024

Groupe sans

anticoagulants 15* 30.3 13 0.343

p 0.699 0.0068 < 0.001

* 6 patients avaient des périodes sans anticoagulants

Bénéfices du traitement anticoagulant

Types de thrombose survenue chez les patients avec et sans anticoagulants

Avec anticoagulants

Sans anticoagulants

Thromboses membres inférieurs 3 0

Thrombose artère iliaque primitive 1 2

Thrombose veine rénale et anévrysme de l’aorte 1 0

Extension de la thrombose dans le système portal 0 5

Thrombose veine sous Clavière gauche 0 2

Embolie pulmonaire 0 1

Artériopathie des membres inférieurs 0 1

Thrombose artère splénique 0 1

Thrombose de l’oreillette gauche 0 1

Incidence des hémorragies durant le suivi

Effectif Suivi (mois) Nombre d’hémorragie

Incidence Hémorragies / an /

patient

Groupe avec

anticoagulants 82 34.3 13 0.055

Groupe sans

anticoagulants 9 30.6 15 0.653

P 0.223 0.110 < 0.001

Risques du traitement anticoagulant

Types d’épisode hémorragique chez les patients avec et sans anticoagulants

Sans anticoagulants Avec anticoagulants

N % N %

Rupture de varices œsophagiennes 6 39 3 10

Rupture de varices gastriques 7* 44 4 40

Gastropathie d’hypertension portale 0 0 0 0

Varices ectopiques 1 5.5 0 0

Chute d’escarre post-traitement endoscopique 0 0 0 0

Rectorragie sans cause retrouvée 0 0 2 20

Hémoptysie 1 11 0 0

Hémorragie génitale 0 0 2 10

Anémie nécessitant une transfusion 0 0 2 20

Total 15 100 13 100

* Décès par récidive hémorragique

Conclusions

• TVP non néoplasique: prévalence réelle sous estimée,

diagnostic tardif dans 60% des cas.

• Enquête étiologique :

- affection thrombogène: 71.42 % des cas,

- combinaison de plusieurs facteurs thrombotiques: 35.16 % des cas,

- principales causes: syndrome myéloprolifératif et déficit en protéine S,

- TVP idiopathique: 19.78 %

• Traitement anticoagulant efficace et bien toléré:

- reperméabilisation complète à 6 mois de 60 %

- ↘ de récidive de thrombose extrasplanchnique et de l’extension splanchnique

• Le traitement préventif de l’HTP est également efficace.

• Absence d’accidents graves des AVK grâce à l’éducation thérapeutique des

patients.