THROMBOPATHIES/ THROMBOPÉNIES … · Soins locaux et retour à domicile 2d consultation aux...

THROMBOPATHIES/

THROMBOPÉNIES CONSTITUTIONNELLES

Diagnostic et prise en charge

DIU Hémostase 2013Meunier2

Manifestations cliniques…

� Manifestations néonatales:

� Purpura, saignements, hématomes scalp, HIC

plus rare

� Purpura:

� Fréquent, zones d’exposition, frottement…

� Pétéchies: taches bleues violacées

punctiformes de 2-3 mm de diamètre et de

siège variable

2 Meunier



� Manifestations néonatales:

� purpura, saignements, HIC plus rare� Purpura:


3 Meunier



� Manifestations néonatales: � Purpura, saignements, hématomes

scalp , HIC plus rare

� Purpura:� Fréquent, zones d’exposition,

frottement…� Pétéchies: taches bleues

violacées punctiformes de 2-3 mm de diamètre et de siège variable

� Vibices: stries linéaires aux plis de flexion

4 Meunier


Manifestations cliniques…� Manifestations néonatales:

� Purpura, saignements, hématomes scalp, HIC plus rare� Purpura:

� Fréquent, zones d’exposition, frottement…� Pétéchies: taches bleues violacées punctiformes de 2-3 mm de

diamètre et de siège variable� Vibices: stries linéaires aux plis de flexion

� Ecchymoses:� Spontanées++� Extensives++

Meunier6

DIU Hémostase 2013Meunier7 DIU Hémostase 2012Meunier7

C’est l’âge de l’enfant qui interpelle plus que les ecchymoses…


Manifestations cliniques…� Manifestations néonatales:

� Purpura, saignements, hématomes scalp, HIC plus rare� Purpura:


� Pétéchies, Vibices: � Ecchymoses:

� Spontanées++, Extensives++

� Épistaxis:� Durée prolongée: > 10mn (continu)� Anémie et/ou hospitalisation

� Saignements cavité buccale sur trauma minime/bénin

� Saignements sur extractions dentaires ou procédures invasives8



� L’interrogatoire doit rechercher des signes

spécifiques…

� Ecchymoses/hématomes: localisation,

circonstance, volume? Extension?, évolution

� Épistaxis ou saignements: durée, circonstances

(spontanés, post trauma..), traitements

� Antécédents perso /familiaux

10



� Plus la thrombopathie est sévère plus les manifestations sont précoces:

� Manifestations cutanées précoces

� Saignements cordon, post Guthrie ou vaccinations

� Saignements extra ou intracrâniens lors de la naissance

� Pour les thrombopathies « mineures »:

� Manifestations plus évidentes lors de «challenges hémostatiques» : chirurgie, extraction dentaire…

� Ecchymoses faciles …. Non spécifiques

� Mais aussi découverte fortuite

11


� Anomalies de l’adhésion: � Maladie de Jean Bernard & Soulier (complexe IbIXV / Pseudo-Willebrand (GPIα) �

défaut de récepteur adhésion au sous endothélium +/- associé à thrombopénie

� Anomalie de l’agrégation primaire:� Thrombasthénie de Glanzmann (IIbIIIa) � défaut récepteur au fibrinogène ;

réponse diminuée au collagène (complexe GPIaIIa)

� Anomalies de la sécrétion: � Pool vide (delta/granules denses - ex: Hermansky-Puldlak ou Chediak-Higashi);

plaquettes grises (granules alpha) ou Sd Quebec

� Anomalies intracellulaires:� Différentes voies intra-plaquettaires peuvent être touchées ( ex: cyclo-oxygénase,

thromboxane synthétase, mobilisation calcique, phosphatidyl-inositol, synthèse des protéines G,

� Cytosquelette: MYH9/syndrome plaquettes géantes (macrothromnopénie)

� Anomalie de la fonction procoagulante ou Syndrome de Scott

Thrombopathies se définissent

selon le mécanisme:


Devant thrombopénie: quand évoquer une

thrombopénie constitutionnelle/ thrombopathie

� Persistance d’une thrombopénie stable (<130 G/L depuis > 1an)

� Présence de signes extra hématologiques

� Mauvaise réponse aux traitements immunomodulateurs

� Syndrome hémorragique plus sévère que ce qui est attendu par rapport au chiffre plaquettaire

� Thrombopénie familiale ou tendance hémorragique

� Début précoce des symptômes

� Taille des plaquettes: trop petites ou trop grosses / cytologie plaquettaire (plaquettes grises/inclusions)

� Anomalie des autres lignées: leucocytes (corps de Döhle) ou érythrocytes (micro ou macrocytose)

DIU Hémostase 2013Meunier14 Meunier14

1er cas: Cheyma, 2 ans

� Née à terme, � 1er enfant d’un couple non consanguin d’origine

Turc� Apparition ecchymoses/hématomes lors de

l’acquisition de la marche� saignement après l’extraction d’1 dent quelques

semaines auparavant� Le MT décide de faire une NFP: thrombopénie à

80 G/L� RdV pris en hématologie pour exploration…


1er cas : Cheyma, 2 ans

� 1ère consultation aux urgences pour épistaxis:

vue par ORL de garde:

� Pas de saignement actif, suintement sur caillot en

place

� Hb 99 g/L, plaquettes 46 G/L

� Soins locaux et retour à domicile

� 2d consultation aux urgences pour épistaxis (à 48h)

� Revue par ORL, mise en place de 2 mèches «méricel»

antérieures et retour domicile



� Persistance épistaxis…. Retour aux urgences

� Hospitalisation

� HB 76 g/L, plaquettes 41 G/L

� Poursuite saignement par voie postérieure, et

déglobulisation avec Hb 58 G/L moins de 8 heures après

hospitalisation

� Prise en charge au bloc pour exploration et traitement:

� Saignement d’une végétation adénoïde gauche

� mise en place 2 sondes à ballonnet dans le cavum + méchage antérieur

� Transfusion 1 PGR




PTAI ?Thrombopénie

constitutionnelle?

� Âge?� Thrombopénie «modérée»� Recherche anticorps anti-plaquettes négative� Myélogramme riche en mégacaryocytes

� Expression hémorragique précoce� « grosses plaquettes »� Thrombopénie familiale: Existence d’une thrombopénie modérée chez le père de découverte fortuite 1 mois avant

�Quels diagnostics évoquer? Quels examens?



� Réalisation d’une cytométrie plaquettaire (faible volume sanguin)


PTAI ? Thrombopénie constitutionnelle?

� Âge?� Thrombopénie «modérée»� Recherche anticorps anti-plaquettes négative� Myélogramme riche en mégacaryocytes

� Expression hémorragique précoce� « grosses plaquettes »� Thrombopénie familiale: Existence d’une thrombopénie modérée chez le père de découverte fortuite 1 mois avant

�Quels diagnostics évoquer? Quels examens?


1er cas : Cheyma, née en 2003

Cytométrie plaquettaire :� absence de GP Ib

� Dystrophie de Jean Bernard & Soulier (JBS)

� Confirmée par une analyse génétique: mutation gène de la GP Iα à état HMZ retrouvée à l’état HTZ chez les parents

� Naissance 3 ans après d’un 3ème enfant porteur de la même anomalie



2ème cas: Lucas né en 2004

� 1er enfant, parents non consanguins

� En 2006 découverte d’une thrombopénie à 80 G/L sur point appel hémorragique:� 1 Epistaxis

� Ecchymoses/Hématome provoqués

� Antécédents:� Eczéma modéré

� 2009 pose ATT

� Famille:

� RAS



� Suivi en hématologie� A chaque consultation présence d’écchymoses plutôt

zone exposition malgré chiffre plaquettaire > 50 G/L� Explorations faites en hémato:

� Taux plaquettaire fluctuant entre 80 – 130 G/L

� Dosage de Willebrand normal� Bilan auto-immun négatif

� Absence d’anticorps anticorps anti-plaquettes à 2 reprises

� Cytologie plaquettes/autres lignées normales – sauf un contingent de petites plaquettes

� Myélogramme: lignée mégacaryocytaire riche

� Thrombopathie?



� Exploration � Willebrand:

� RCo 94%, Ag 75%

� PFA ADP 131 sec (Nles 62-118) / EPI 300 sec (Nles 82-180)

� Plaquettes:� 99 - 101 G/L

� Notion de « petites » plaquettes �

� Agrégations plaquettaires: hypoagrégabilité modérée sur différents inducteurs: convulxine, épinéphrine, PAF et ristocétine ; déficit du release d’ATP (sur 2 prélèvements)

� Cytométrie: marquage diminué pour CD 49 / IaIIa (récepteur collagène) (sur 2 prélèvements)

Recherche mutation WAS (Wiskott Aldrich) négative



� Revu pour exploration complémentaire:� Microscopie électronique:

� Réduction du nombre de granules denses

� Diagnostic:Thrombopathie d’origine X associée à déficit partie l

en granules denses

� 2012: Chirurgie dentaire, réalisée sous Exacyl seul

� sans problème


3ème cas: Leïla née en 2009…

� Née à 36 SA + 6 jours; PN= 3520 g; TN= 49 cm; PCN= 36 cm

� Hospitalisation pour thrombopénie néonatale à 49 G/L (cordon) et 34 G/L à H12� Découverte thrombopénie maternelle modérée lors de

la 3ème grossesse ( 78 G/L)

� Anticorps anti GPIa/IIa �

�Allo immunisation?

�Traitement: veinoglobulines 1 g/Kg, 3 jours de suite puis corticothérapie 2 mg/Kg, 7 jours



� Contrôle plaquettaire à 10 jours: 52 G/L �

aucune efficacité du traitement

� Adressée pour avis à 1 mois de vie pour

persistance thrombopénie

� Examen clinique normal

� Interrogatoire permet de réaliser l’arbre

généalogique suivant:



26

Ines

04/12/06

Mohamed

20/02/72

Fatiha

06/05/81

Myriam

19/03/05

Leila

18/05/09

3 frères, 3 sœurs

RAS

Yazid

31/10/782

Nedjma

08/09/76

Cheyma

12/03/03

Amjad

2004Khaled2010

Ilyes

2006

1 frère, 2 sœurs RAS

Famille connue et identifiée:

Jean Bernard & Soulier

Mutation de la GPIα



� Exploration « simplifiée »:� Réalisation d’une exploration morphologique:

macroplaquettes� Réalisation d’une cytométrie plaquettaire, qui

confirme le déficit en GPI� Confirmation de la biologie moléculaire:

Mutation de la GPIα

� Ce cas illustre l’importance de l’interrogatoire / généalogie dans ce type de pathologie



4ème cas: Lucie, née en 2012

� 2ème enfant couple non consanguin, l’un d’origine portugaise autre espagnole/malgache

� Sœur aînée en bonne santé� Grossesse sans problème; accouchement 38 SA+3j –

césarienne programmée en raison d’un placenta praevia� Difficulté d’extraction/saignement / échec des ventouses à 3

reprises finalement naissance petite fille avec développement rapide d’un céphalhématome extensif et une dégradation état général

� Prise en charge SAMU à H2: choc hémorragique/enfant avec ecchymoses diffuses sur le corps + hématome disséquant du scalp / bilan de coagulation initial normal

� Transfert en réa: transfusion PGR /PFC récupération « relativement rapide »

� Retour à domicile



� À 4 mois pédiatre nous l’adresse:� plusieurs épisodes de pétéchies / purpura inexpliqué� 1ère vaccination avec un saignement du point de ponction

durant plusieurs heures� Bilan en ville: TCA, TP, fibrinogène et facteur Willebrand

normaux, chiffre plaquettaire normal

� 1ère consultation: bon développement staturo pondéral; multiples pétéchies sur le torse et le visage de manière éparse, non systématisées non nécrotiques.

� A la pose du garrot pour le prélèvement sanguin, l’apparition immédiate d’un purpura diffus du membre supérieur.



� En raison du bilan de coagulation normal� De la symptomatologie cutanéo-muqueuse:� Agrégation/cytométrie:

� absence d'agrégation à tous les inducteurs, sauf à la ristocétine où la courbe d’agrégation est normale

� cytométrie des glycoprotéines plaquettaires avec un déficit d’expression du complexe IIbIIIa (<28 %) avec un déficit prédominant très largement à priori sur la glycoprotéine IIIa.

� Les autres complexes glycoprotéiques sont normaux.

� La numération plaquettaire est quant à elle normale avec une hémoglobine à 107 g/l et un VGM à 82 fl.

� diagnostic: Thrombasthénie Glanzmann


Prise en charge …

� Prévenir les situations à risque, surtout si

le diagnostic est précoce dans l’enfance

� Identification patient et de sa pathologie:

carte/certificat

� Accessibilité de la conduite à tenir

d’urgence : certificat / carnet de santé/

dossier partagé…

� Éducation thérapeutique du patient/ de

l’entourage +++


Prise en charge …

� Epistaxis:� Hygiène local = prévention

� Techniques locales +/- antifibrinnolytique (Exacyl ®): souvent suffisants

� Geste local nécessite couverture hémostatique (transfusion plaquettes et/ou rFVIIa)

� Gingivorragies

� Hygiène bucco dentaire+++

� Antifibrinolytique (Exacyl ®) : bain de bouche et/ou per os

� Geste local nécessite couverture hémostatique (transfusion plaquettes et/ou rFVIIa)


Prise en charge …

� Ecchymoses / hématomes sous cutanés

� Fréquentes, traitement local: froid, arnica…

� Si hématome profond ou à risque � traitement

� Lutter contre carence martiale/anémie

� Méno-Métrorragies:

� Antifibrinolytiques: Exacyl®

� Oestroprogestatifs ou progestatifs / intérêt des DIU imprégnés

� Suivi+++, précoce


Prise en charge …

�Dans toutes ces situations si échec des traitements locaux:

�Transfusions plaquettaires: � Phénotypées de préférence� Risque alloimmunisation+++� Contrôle post transfusionnel systématique

�rFVIIa – NovoSeven® -:� Pas d’AMM sauf pour Glanzmann� Efficacité dans les autres thrombopathies non évaluée� Risque thrombogène non évalué

�Autres médicaments: DDAVP ou Minirin®

� Plusieurs descriptions d’utilisation... avec ou sans Exacyl®

� Mécanisme inconnu


Prise en charge …

� En cas de geste invasif programmé ou d’urgence:

� Contact avec hémostase indispensable pour choix du traitement +++

� Problématique des anticorps post-transfusionnels: Glanzmann / JBS +++

� Antécédents ou non?

� Dépistage difficile en urgence

� Sauf indication particulière: transfusion plaquettaire seul traitement disponible

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