Thrombo(cyto)pénies insuffisamment connuesy pDémarche diagnostique

sous l’angle de la médecine de laboratoireg

Thomas LECOMPTEService d’hématologieService d hématologie

ARL 27 mars 2014ARL 27 mars 2014

Une histoire pas rareUne histoire pas rare

• Homme de 60 ans• Donneur de sang depuis 10 ans• Donneur de sang depuis 10 ans• Découverte fortuite d’une thrombopéniepnumération plaquettaire 73 G/L

Cas 1

PLAQUETTESPLAQUETTES

• les plus petites cellules du sang • les plus petites cellules du sang (volume ∼ 10 fL)

pr ducti n : m elle hémat p ïétique• production : moelle hématopoïétique• répartition : 1/3 dans la rate

é• hémostase primaire

NP = ou >150 G (Giga 109) / L• NP = ou >150 G (Giga - 109) / L

Thrombopénies :Thrombopénies :

myriade de causes possiblesy p

Abord et Abord et raisonnement systématiséssystématisés

Thrombopénies :Thrombopénies :

Mécanismes = 3

- central (médullaire)

- répartition (hypersplénisme)

- périphérique (durée de vie raccourcie)

• central

pancytopénie, mais pas toujours• périphérique

thrombopénie isolée mais pas toujours

Thrombopénies : mécanismes & causes

p y p , m p j

Si un mécanisme central est évoqué,

faire une investigation médullaire morphologique

Grands types

◊ aplasie fibroses

thrombopénie isolée, mais pas toujours

— répartition (hypersplénisme)

— raccourcissement de la durée de vie

◊ par consommation proprement dite

◊ d ( l )◊ aplasie - fibroses

◊ dysplasies

◊ leucémies

◊ envahissements

◊ par destruction (= immunologique)

CONSOMMATIONS (périphériques)

— anémie (hyper) hémolytique mécanique

avec schizocytes

INFECTIEUSES

- de mécanisme périphérique le plus souvent,

mais pas toujours dans le contexte d’une CIVD (examen microscopique d’un frottis de sang coloré)

=> microangiopathies thrombotiques (SHU, PTT)

— surfaces étrangères

(exemple typique : paludisme, sans CIVD)

Infections chroniques : HIV, hépatites virales

- parfois centrale

(par ex. syndrome d’activation macrophagique)g

par ex. chirurgie cardiaque avec CEC ; contre-pulsion par ballon intra-aortique ; hémofiltration…

— CIVD

(p y p g q )

MEDICAMENTS (DE MECANISME IMMUNOLOGIQUE)

nombreux possibles (y compris vaccins)

Intoxication alcoolique aiguë

(isolée, hyperleucocytose à PN possible ; maisplutôt de mécanisme central)

à di i d l h b é i ( dé é ) d à distinguer de la thrombopénie (modérée) des cirrhoses éthyliques

(de mécanisme intriqué complexe, y comprishypersplénisme)

• central

pancytopénie, mais pas toujours• périphérique

thrombopénie isolée mais pas toujours

Thrombopénies : mécanismes & causes

p y p , m p j

Si un mécanisme central est évoqué,

faire une investigation médullaire morphologique

Grands types

◊ aplasie fibroses

thrombopénie isolée, mais pas toujours

— répartition (hypersplénisme)

— raccourcissement de la durée de vie

◊ par consommation proprement dite

◊ d ( l )◊ aplasie - fibroses

◊ dysplasies

◊ leucémies

◊ envahissements

◊ par destruction (= immunologique)

CONSOMMATIONS (périphériques)

— anémie (hyper) hémolytique mécanique

avec schizocytes

INFECTIEUSES

- de mécanisme périphérique le plus souvent,

mais pas toujours dans le contexte d’une CIVD (examen microscopique d’un frottis de sang coloré)

=> microangiopathies thrombotiques (SHU, PTT)

— surfaces étrangères

(exemple typique : paludisme, sans CIVD)

Infections chroniques : HIV, hépatites virales

- parfois centrale

(par ex. syndrome d’activation macrophagique)g

par ex. chirurgie cardiaque avec CEC ; contre-pulsion par ballon intra-aortique ; hémofiltration…

— CIVD

(p y p g q )

MEDICAMENTS (DE MECANISME IMMUNOLOGIQUE)

nombreux possibles (y compris vaccins)

Intoxication alcoolique aiguë

(isolée, hyperleucocytose à PN possible ; maisplutôt de mécanisme central)

à di i d l h b é i ( dé é ) d à distinguer de la thrombopénie (modérée) des cirrhoses éthyliques

(de mécanisme intriqué complexe, y comprishypersplénisme)

Une histoire pas rareUne histoire pas rare

• Homme de 60 ans• Donneur de sang depuis 10 ans• Donneur de sang depuis 10 ans• Découverte fortuite d’une thrombopéniep

n mé ti n pl tt i 73 G/Lnumération plaquettaire 73 G/L

Cas 1

anamnèseanamnèseMédi /• Médicaux : /

• Chirurgicaux : 4 actes de moyenne importance, sur plusieurs annéessur plusieurs annéessans complication hémorragique

• Familiaux : pas d’hémopathie ni d’auto immunité• Familiaux : pas d hémopathie ni d auto-immunité• Pas de traitement au long cours

Cas 1

Absence de syndrome hémorragique (épistaxis ; gingivorragies ; saignement prolongé après coupure ;

rectorragie, méléna, hématurie)g )

Habitus : /

• 1,84 m 82 kg• Absence d’AEG, d’adénopathies, d’organomégalie, p , g g• État cutané : absence d’hématomes, d’ecchymoses• …

• PSA : 0,59 μg/L (N < 4,5 μg/L)• Clairance créatinine 62 mL/min (N : 60 180 mL/min)• Clairance créatinine 62 mL/min (N : 60-180 mL/min)• Sérologies VIH, VHC, VHB négatives (donneur / transfusion)• Transaminases normales (ASAT , ALAT)( , )

Cas 1

J0 1 mois

Hb (g/L) 156 150(g )

VGM-VMC (fL) 89 94

PNN (G/L) 3 086 2 745PNN (G/L) 3,086 2,745

PNE (G/L) 0,039 0,122

PNB (G/L) 0 039 0 061PNB (G/L) 0,039 0,061

Lymphocytes (G/L) 2,033 2,684

Monocytes (G/L) 0,403 0,488

NP EDTA (G/L) 73 83NP EDTA (G/L) 73 83

Cas 1

J0 1 mois

Hb (g/L) 156 150(g )

VGM-VMC (fL) 89 94

PNN (G/L) 3 086 2 745PNN (G/L) 3,086 2,745

PNE (G/L) 0,039 0,122

PNB (G/L) 0 039 0 061PNB (G/L) 0,039 0,061

Lymphocytes (G/L) 2,033 2,684

Monocytes (G/L) 0,403 0,488

NP EDTA (G/L) 73 83NP EDTA (G/L) 73 83

NP citrate (G/L) 83

Frottis pas d’amas

Cas 1

Fausses thrombopénies

(sous-estimations de la numération plaquettaire)de la numération plaquettaire)

Fausses thrombopénies

satellitisme plaquettaire aux granulocytes

agglutination plaquettaire

satellitisme plaquettaire à des leucocytes lymphomateuxy p

4 ans avant

2 ans avant J0 1 mois

Hb ( /L) 155 164 156 150Hb (g/L) 155 164 156 150

VGM-VMC (fL) 91 94 89 94

PNN (G/L) 3,060 3,055 3,086 2,745

PNE (G/L) 0,180 0,195 0,039 0,122

PNB (G/L) 0 0 0,039 0,061

Lymphocytes (G/L) 2,280 2,730 2,033 2,684

Monocytes (G/L) 0,480 0,520 0,403 0,488

NP EDTA (G/L) 173 199 73 83

NP citrate (G/L) 83

Frottis pas d’amas

Cas 1

h é Thrombopénie acquise sans autre cytopéniesans autre cytopéniesans signes cliniques et biologiques de

ité gravité isoléesochez un homme adulte

d é l è d qui ne prend pas régulièrement de médicaments

Cas 1

anamnèseanamnèseMédi /• Médicaux : /

• Chirurgicaux : 4 actes de moyenne importance, sur plusieurs annéessur plusieurs annéessans complication hémorragique

• Familiaux : pas d’hémopathie ni d’auto immunité• Familiaux : pas d hémopathie ni d auto-immunité• Traitement :

pas de traitement au long cours- pas de traitement au long cours

m is p is cc si nn ll d p cét m l mais prise occasionnelle de paracétamol (pas d’aspirine)

Cas 1

thrombopénies médicamenteusesd’après George : Systematic review of published case reports – 2009

5 or more published reports of individual patient data or group data (n)

p

niveau I (certain) niveau II seulement (probable)

p p p g p ( )

abciximab (6+7)cimétidine (1+5) danazol (3+4)

carbamazépine (10)chlorpropamide (5)efalizumab (6)danazol (3 4)

diclofénac (2+3)eptifibatide (2+7)interféron alpha (1+6)

efalizumab (6)hydrochlorothiazide (5)sels d’or (11)

itidi (5)p ( )

paracétamol* (3+4)quinidine (26+32)quinine (14+10)

ranitidine (5)

qrifampycine (5+5)tirofiban (2+6)TMP/SMZ (3+12)

i (3 4) http://w3.ouhsc.edu/plateletsvancomycine (3+4)

* acétaminophène

http://w3.ouhsc.edu/platelets

Thrombopénie due au paracétamolparacétamol

350400450

150200250300

NP

(G

/L) dépose PTH

(infection)

050

100150

25.déc.27.déc.29.déc.31.déc.02.janv.04.janv.06.janv.08.janv.10.janv.12.janv.14.janv.16.janv.18.janv.20.janv.22.janv. dates

CPA

enoxaparine enoxaparinedanaparoïde

paracétamol paracétparacétamol paracét

teicoplanine, acide fusidique teicoplanine

Thrombocytopenia as an adverse effecty pof complementary and alternative medicines herbal remedies nutritionalmedicines, herbal remedies, nutritionalsupplements, foods, and beverages

Derek J. Royer, James N. George, Deirdra R. Terrell

Eur J Haematol. 2010; 84: 421-9

th b é i édi tthrombopénies médicamenteuses

pas de diagnostic de laboratoiref h b ésauf thrombopénie

induite par une héparineinduite par une héparine

Cas 1

CIVD h iCIVD chroniques

Cancers (adénocarcinomes)

HémostaseHémostase

• Quick activité : 100 %• APTT (M / T) : 26 / 31 sAPTT (M / T) 26 / 31 s• Fibrinogène : 3,6 g/L• D-dimères : normaux• D-dimères : normaux

Cas 1

Absence de syndrome hémorragique (épistaxis ; gingivorragies ; saignement prolongé après coupure ;

rectorragie, méléna, hématurie)g )

Habitus : /

• 1,84 m 82 kg• Absence d’AEG, d’adénopathies, d’organomégalie, p , g g• État cutané : absence d’hématomes, d’ecchymoses• …

• PSA : 0,59 μg/L (N < 4,5 μg/L)• Clairance créatinine 62 mL/min (N : 60 180 mL/min)• Clairance créatinine 62 mL/min (N : 60-180 mL/min)• Sérologies VIH, VHC, VHB négatives (donneur / transfusion)• Transaminases normales (ASAT , ALAT)( , )

Cas 1

CIVD h iCIVD chroniques

Cancers (adénocarcinomes)

Certaines pathologies vasculaires

h é Thrombopénie acquise sans autre cytopéniesans autre cytopéniesans signes cliniques et biologiques de

ité gravité isoléesochez un homme adulte

d é l è d qui ne prend pas régulièrement de médicaments

Cas 1

Thrombopénie isolée Thrombopénie isolée

Éléments diagnostiques Éléments diagnostiques

d’une thrombopénie auto-immune ‘primaire’

(PTI)

ITP - at diagnosis mean age : 43 years (range 16 to 84 years) m g y ( g y )men/women ratio 1:2.9

l l 49 109/L mean platelet count : 49 x 109/L (range 5 to 100 x 109/L)

Cortelazzo Blood 1991; 77: 31-33

Segal, Power J Thromb Haemost 2006; 4: 2377–83

Thrombopénie acquise sans autre cytopéniesans autre cytopénieisoléechez un homme adulte

auto-immune ‘ITP’ ?

Pas de bon test de mise en évidencedes auto-anticorps anti-plaquettesp p q

Cas 1

Thrombopénie acquise sans autre cytopéniesans autre cytopénieisoléechez un homme adulte

auto-immune ‘ITP’ ?

notre attitude : dg d’attente = ITP pas de traitement nécessairep

Cas 1

Une seconde histoireUne seconde histoire

TH… Mélanienée le 22.06.1982

Cas 2

Jeune femme de 28 ans1ère grossesse (terme le 22.01.2011)2 interventions chirurgicales de moyenneg m y

importance sans hémorragieAnamnèse familiale : nihilAnamnèse familiale : nihil

06/10/2010Hb :110 g/L

27/10/2010Hb :110 g/LGB : 6,900 G/Ld t 5 210 PNN

Plaq : 77 G/LVPM 11 9 fLdont 5,210 PNN

Plaq : 85 G/LVPM : 11,9 fL

VPM : 12,3 fLCas 2

Anamnèse orientéeAnamnèse orientée

h b é d l Thrombopénie ancienne connue de la patiente (il y a 5 ans environ mais pas de date précise)y p p

Manifestations hémorragiques discrètes avec saignements extériorisés minimes (épistaxis saignements extériorisés minimes (épistaxis prédominant à gauche sans méchage, gingivorragies intermittentes déclenchées par le brossage)

Cas 2

THROMBOPENIES CONSTITUTIONNELLES :

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC

symptomatique manifestations franches

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC

symptomatique, manifestations franches

(hémorragie et/ou syndrome)

pauci-symptomatique =

thrombopénie de découverte ± fortuitethrombopénie de découverte ± fortuite

- la numération plaquettaire

n’a jamais été normalen a jamais été normale

- d’autres membres de la famille sont atteints

Examen cliniqueExamen clinique

hé Pas de signes d'hémorragie extériorisée

Pas de purpuraP d’ é liPas d’organomégaliePas de syndrome malformatifas syn rom ma format fPas d'HTA, pas de protéinurie

Suivi obstétrical : tout va bienSuivi obstétrical : tout va bienCas 2

hémogramme ascendants de premier degré

E E È E MERE : PÈRE :

5,500 G/L 6,000 G/LLeucocytes127 g/L226 G/L

144 g/L118 G/L

HbPlaq 226 G/L

10 fL118 G/L11 fL

PlaqVPM

Cas 2

THROMBOPENIES CONSTITUTIONNELLES :

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC

symptomatique manifestations franches

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC

symptomatique, manifestations franches

(hémorragie et/ou syndrome)

pauci-symptomatique =

thrombopénie de découverte ± fortuitethrombopénie de découverte ± fortuite

- la numération plaquettaire

n’a jamais été normalen a jamais été normale

- d’autres membres de la famille sont atteints

Conclusion spécialisée hématologiqueConclusion spécialisée hématologique

h é thrombopénie macrocytaire d'origine familiale, autosomale dominante ,

Cas 2

Conclusion spécialisée hématologiqueConclusion spécialisée hématologique

h é thrombopénie macrocytaire d'origine familiale, autosomale dominante ,sans manifestation clinique hémorragique ‘significative’ hémorragique significative sans conséquence sur la poursuite de q pla grossesse et sur l'accouchementinformation donnée à la mère quant information donnée à la mère quant au risque d’atteinte de l’enfant à

îtnaîtreCas 2

hémogramme ascendants de premier degré

E E È E MERE : PÈRE :

5,500 G/L 6,000 G/LLeucocytes127 g/L226 G/L

144 g/L118 G/L

HbPlaq 226 G/L

10 fL118 G/L11 fL

PlaqVPM

Volume Plaquettaire Moyen

Cas 2

numérationplaquettaire

volumevolumeplaquettaire

(mode) von Behrens 1975

Influence of age, sex and ethnicity on platelet count in 5 Italian hi i l t ild th b t i b h i l i lgeographic isolates: mild thrombocytopenia may be physiological

Characteristics of the study population by genetic isolateCharacteristics of the study population by genetic isolate

Biino British Journal of Haematology, 2012, 157, 381–410

Questions analytiques :Questions analytiques :

- anomalies du VPM

plaquettes géantes comptées ?- plaquettes géantes comptées ?

normocytose macrocytose gigantisme

Volume 8.0 – 10.0* >10.0Volume Plaquettaire Moyen

8.0 10.0 10.0

VPM (fL)* intervalle de référenceréférence

normocytose macrocytose gigantisme

Volume 8.0 – 10.0* >10.0Volume Plaquettaire Moyen

8.0 10.0 10.0

VPM (fL)* intervalle de référenceréférence

Technologie Technologie Sysmex

Technologie pour PLT-F (XN)g p ( )

taille

fluorescencefluorescence