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Nouvelles imageries en urologie

Correspondances en Onco-Urologie - Vol. IV - no 3 - juillet-août-septembre 2013100

Tableau �I. Stratifi cation du risque selon la classifi cation de D’Amico (1, 2).Risque Critères Survie à 5 ans

(%)Bas T1c-T2a et PSA < 10 ng/ml

et score de Gleason < 790

Intermédiaire T2b ou 10 < PSA < 20 ng/ml ou score de Gleason = 7

70

Élevé T2c ou PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason > 7

35

L a tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie aujourd’hui incontour-nable dans l’exploration oncologique. Le traceur le

plus utilisé et le plus connu est le 18-fl uorodésoxyglucose (18-FDG). Ce dernier ne permet pas d’explorer tous les types histologiques et présente notamment des limites dans l’exploration des néoplasies prostatiques. En eff et, le FDG n’est pas métabolisé par les cellules prostatiques. La choline, qui est un alcool aminé, est impliquée dans

TEP-TDM à la 18-fluorocholine dans le cancer de la prostate : principes, indications et avenir18-fluorocholine PET-CT scan for prostatic cancer: state of the artL. Bensimhon*, É. Zerbib*

*Centre d’imageriede médecine nucléaire,

Val d’Or, Saint-Cloud.

la synthèse des membranes cellulaires et possède une affi nité pour les cellules prostatiques. Le cancer de la prostate est, quant à lui, le cancer le plus fréquent chez l’homme, et son incidence augmente, compte tenu du vieillissement de la population (tableau I). La 18-fl uoro-choline présente des propriétés métaboliques qui en font actuellement le traceur de choix dans cette indication.

TEP-TDM au 18-FDG

La TEP-TDM au 18-FDG présente plusieurs limites dans l’exploration de la pathologie néoplasique prostatique : d’une part, la néoplasie prostatique a une faible activité glycolytique, et, d’autre part, la haute concentration urinaire du FDG est responsable d’images de qualité moyenne à l’étage pelvien.

Cancer de la prostate : pourquoi la choline ?

Le cancer de la prostate, majoritairement l’adénocarci-nome, est constitué de cellules riches en métabolites de la choline. Cette concentration est directement corrélée à la prolifération cellulaire, avec une augmentation du transport et de l’activité de la choline kinase. Lors de la cancérogenèse, et comme le montre la spectro-scopie IRM, la choline, composant des phospholipides membranaires et des biomarqueurs de la prolifération cellulaire, présente une altération de son métabolisme, avec une augmentation des phénomènes de péné-tration en intracytoplasmique et une hyperactivation de la choline kinase aboutissant à une rétention de la choline (fi gure 1). L’analogue de la choline présente 3 caractéristiques principales permettant son utilisation dans l’exploration de la pathologie néoplasique prosta-tique. Tout d’abord, son accumulation dans les cellules cancéreuses est extrêmement rapide, dès la première minute, d’où l’intérêt de réaliser très tôt des images en TEP. Ensuite, cette accumulation est stable au cours du temps, avec une phase en plateau. Enfi n, son excrétion urinaire commence 4 minutes après l’injection.

» La tomographie par émission de positons à la 18-fl uoro choline est devenue un examen complémentaire incontournable en pathologie néoplasique prostatique, tant dans les bilans d’extension initiaux des cancers prostatiques à score de Gleason élevé que dans les récidives biologiques après traitement radical.

Mots-clés : 18-fl uorocholine − TEP − Cancers prostatiques − Carcinome hépatocellulaire.

18-fl uorocholine positon emission tomography has become an inevitable complementary examination in neoplasic prostatic pathology, for the initial staging of prostatic cancer with high Gleason score as well as in biological recurrence after radical treatment.

Keywords: 18-fl uorocholine − PET − Prostatic cancer − Hepatocellular carcinoma.

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Figure �1. Métabolisme de la choline dans la transformation maligne (3).

RAS

RAF

PI3KRALGDS

ERK

HIF1

HIF1

AP1

AP1

SREBP

SREBP

SP1

SP1

SP1

SP1

PI3K

RALGDS

RALGDS

PCPLCPCPLD

CDP-Cho

CHPT1

Choline

Choline

Cytoplasme

Membranecellulaire

MembranecellulaireNoyau

BA

GPC-PDE

1-acylglycéro-phosphocholine

RAF

RAS

FA DAG

PCho

GPC

PI3K RAF

CHK

PLA2

CCTJNK

ERK

JNK

ERK

RAS

JNK

Lyso-PLA1

Ptd Cho

RTKTransporteurs de la choline

Figure �2. Acquisitions précoces centrées sur le bassin.

TEP-TDM à la 18-fl uorocholine dans le cancer de la prostate : principes, indications et avenir

Principes et déroulement de l’examenpar TEP-choline

L’on fait une injection de 4 MBq/kg sous la caméra TEP chez un patient à jeun depuis 4 heures avec initialement réalisation d’une acquisition dynamique centrée sur le pelvis afi n d’obtenir des images avant l’excrétion urinaire, puis une séquentielle dynamique de 1 minute à 7 minutes, puis sommée de 7 minutes (fi gure 2). L’on réalise à la suite une acquisition corps entier avec 10 pas de 3 minutes (fi gure 3, p. 102).

Performances et indications de la TEP-choline (tableau II, p. 102)

Dans la stadifi cation initialeAu niveau localCet examen est très utile pour diriger le geste biopsique chez des patients ayant un taux de PSA

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�Figure �3. Acquisition corps entier tardive et biodistribution de la 18-fl uorocholine (glandes salivaires, foie, rate, pancréas, voies urinaires excrétrices).

Tableau �II. Indications TEP-TDM à la 18-fl uorocholine.

Guider les biopsies après plusieurs biopsies négatives malgré un PSA élevé persistant

Bilan d’extension initial des patients à risque intermédiaire ou élevé PSA > 10 ng/ml ou score de Gleason ≥ 7

Bilan de récidive biologique après un traitement radical

Conditions optimales : PSA > 2 ng/ml, temps de doublement des PSA < 6 mois, score de Gleason ≥ 7

Évaluation de la réponse thérapeutique ?

élevé persistant malgré des biopsies répétées néga-tives (4). Cependant, il présente aussi des limites, car il ne permet pas de diff érencier les lésions néo plasiques des hyperplasies bénignes (5) et des foyers de pros-tatite (4). Cet examen est également indiqué chez les patients à risque intermédiaire ou élevé avec un taux de PSA supérieur à 10 ng/ ml et/ ou un score de Gleason supérieur à 7.

Au niveau ganglionnaire locorégionalLa sensibilité globale est de 61 % et la spécifi cité est de 96 %. Dans les groupes à haut risque, la sensibilité est de 63 % pour les localisations ganglionnaires pel-viennes, et de 100 % pour les structures ganglionnaires extrapelviennes (6).

Au niveau osseuxCet examen présente une très bonne sensibilité : 100 % dans les groupes à haut risque, contre seulement 67 % pour la TDM (6). La spécifi cité est également excellente, de l’ordre de 97 % (7). L’étude de M. Picchio et al. (8) a montré que la choline présente une sensibilité de 89 % et une spécifi cité de 98 à 100 %, une valeur prédictive positive (VPP) de 96 à 100 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 95 à 96 %, ainsi qu’une exactitude de 95 à 96 %, alors que la scintigraphie osseuse possède des performances estimées de respectivement 70 à 100 % (sensibilité), 75 à 100 % (spécifi cité), 68 à 100 % (VPN), 86 à 100 % (spécifi cité) et 83 à 90 % (effi cacité). Les auteurs concluent que la TEP-choline ne doit pas remplacer la scintigraphie osseuse car la sensibilité de la technique est inférieure. En revanche, sa spécifi cité étant supérieure, une TEP-choline positive est plus en faveur d’une atteinte osseuse secondaire.

Dans le cadre des récidives biologiques après traitement radical

Actuellement, le seuil de détection recommandé est un taux de PSA supérieur à 2 ng/ ml (9). Les conditions de réalisation de sensibilité optimale (10) sont des valeurs de PSA élevées, un temps de doublement du PSA court, de moins de 6 mois, une cinétique des PSA élevée et un score de Gleason initial élevé, supérieur à 7. Toutefois, cet examen ne doit pas être négligé en cas de valeur de PSA inférieure à 2 ng/ ml (11, 12). Au niveau local, la sensibilité est de 73 % et la spé-cifi cité de 88 % (13). Au niveau régional, la sensibi-lité est de 64 % et la spécifi cité de 90 % (14). Il existe peu de données dans la littérature quant à l’intérêt de la TEP-choline dans l’évaluation de la résistance

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Illustration �1. Intérêt de la TEP-choline pour guider les gestes biopsiques. Patient âgé de 66 ans, adressé pour orienter le geste biopsique dans un contexte d’élévation du taux de PSA à 63 ng/ml avec biopsies itératives négatives. A. Imagerie précoce entre 0 et 4 minutes : fi xation prostatique diff use. B. Imagerie précoce entre 4 et 6 minutes : renforcement en intensité de l’hypercaptation prostatique.

BA

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à l’hormonothérapie ainsi que dans l’appréciation de la réponse tumorale. Cependant, en ce qui concerne la réponse sur les lésions ostéomédullaires, l’associa-tion de 2 critères orienterait vers une réponse com-plète : d’un côté, l’apparition d’une ostéosclérose et, de l’autre, l’absence d’hypercaptation à la choline (7).

Les faux positifs

Il faut retenir que toute fi xation sur un examen en TEP-choline n’est pas forcément à corréler à une pathologie

néoplasique prostatique. En eff et, d’autres cellules tumorales peuvent fi xer la choline. Certaines fi xations sont en lien, notamment au niveau hépatique, avec des carcinomes hépatocellulaires, mais également avec des lésions hépatiques bénignes comme les adénomes et les hyperplasies nodulaires focales. Au niveau ganglionnaire, certaines fi xations peuvent correspondre à une simple infl ammation, ce qui est le cas majoritairement pour les fi xations ganglion-naires médiastinales. Enfi n, comme nous l’avons déjà signalé, au niveau prostatique, il peut s’agir de foyers de prostatite. ■

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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AIllustration �2. Intérêt de la TEP-choline dans les bilans d’extension initiaux. Patient âgé de 60 ans, bilan préprostatectomie PSA à 80 ng/ ml, score de Gleason = 7 (4 + 3), IRM lésion prostatique, TDM TAP et scintigraphie osseuse normaux.A �et �B. Temps précoces : foyers prostatiques bilatéraux, foyer osseux de L5.C. Imagerie tardive corps entier : foyers prostatiques bilatéraux, foyers osseux L5 et T4.

C

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> > ILLUSTRATIONS CLINIQUES …la suite

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Illustration �3. Intérêt de la TEP-choline dans les récidives biologiques après traitement radical.A. Patient âgé de 64 ans, prostatectomie en 2006, PSA indétectable en 2007, actuellement à 1,09 ng/ml. Imagerie tardive corps entier : récidive ganglionnaire isolée inter-aortico-cave.B. Patient de 73 ans, prostatectomie en 2009 avec RT, augmentation des PSA à 2,18 ng/ml. �Imagerie tardive corps entier : récidive osseuse isolée.

BA

TEP-TDM à la 18-fl uorocholine dans le cancer de la prostate : principes, indications et avenir

1. �D’Amico AV, Cote K, Loffredo M et al. Determinants of prostate cancer specifi c survival after radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol 2002;20(23):4567-73.

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4. � Igerc I, Kohlfürst S, Gallowitsch HJ et al. The value of 18F-choline PET/CT in patients with elevated PSA-level and negative prostate needle biopsy for localisation of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35(5):976-83.

5. �Schmid DT, John H, Zweifel R et al. Fluorocholine PET/CT in patients with prostate cancer: initial experience. Radiology 2005;235(2):623-8.

6. �Beauregard JM, Williams SG, Degrado TR et al. Pilot com-parison of 18F-fl uorocholine and 18F-fl uorodeoxyglucose PET/CT with conventional imaging in prostate cancer. J Med Imaging Radiat Oncol 2010;54(4):325-32.

7. �Beheshti M, Vali R, Waldenberger P et al. The use of F-18 choline PET in the assessment of bone metastases in prostate cancer: correlation with morphological changes on CT. Mol Imaging Biol 2010;12(1):98-107.

8. �Picchio M, Spinapolice EG, Fallanca F et al. 11C-choline PET/CT detection of bone metastases in patients with PSA progression after primary treatment for prostate cancer: comparison with bone scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012;39(1):13-26.

9. �Mitchell CR, Lowe VJ, Rangel LJ et al. Operational charac-teristics of (11)c-choline positron emission tomography/com-puterized tomography for prostate cancer with biochemical recurrence after initial treatment. J Urol 2013;189(4):1308-13.

10. �Cimitan M, Bortolus R, Morassut S et al. [18F]fl uorocholine PET/CT imaging for the detection of recurrent prostate cancer at PSA relapse: experience in 100 consecutive patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33(12):1387-98.

11. �Giovacchini G, Picchio M, Garcia-Parra R et al. 11C choline positron emission tomography/computerized tomography for early detection of prostate cancer recurrence in patients with low increasing prostate specific antigen. J Urol 2013;189(1):105-10.

12. �Giovacchini G, Picchio M, Coradeschi E et al. [(11)C]choline uptake with PET/CT for the initial diagnosis of prostate cancer: relation to PSA levels, tumour stage and anti-androgenic the-rapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35(6):1065-73.

13. �Reske SN et al. [11C]choline uptake with PET/CT for the initial diagnosis of prostate cancer: relation to PSA levels, tumour stage and anti-androgenic therapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35(9):1740-1.

14. �Scattoni V, Picchio M, Suardi N et al. Detection of lymph-node metastases with integrated [11C]choline PET/CT in patients with PSA failure after radical retropubic prostatec-tomy: results confi rmed by open pelvic-retroperitoneal lympha-denectomy. Eur Urol 2007;52(2):423-9.

R é f é r e n c e s