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Traumatismes des dents

Auteur(s) Sixou Jean-Louis

Robert Jean-Claude

Date de création du document 01/06/2007

Table des matières

I Caractéristiques des traumatismes...............................................................................................12

I.1 Nature.......................................................................................................................................12

I.2 Siège du traumatisme..............................................................................................................12

I.3 Intensité du traumatisme........................................................................................................13

II Examen du patient........................................................................................................................14

II.1 Anamnèse ...............................................................................................................................14

II.2 Examen clinique.....................................................................................................................16

II.3 Examen par imagerie.............................................................................................................19

III Traumatisme des dents temporaires.........................................................................................21

III.1 Introduction et rappels.........................................................................................................21

III.2 Fractures...............................................................................................................................24

III.2.1 Fractures coronaires.....................................................................................................24

III.2.2 Fractures coronoradiculaires.....................................................................................25

III.2.3 Fractures radiculaires..................................................................................................26

III.2.4 Fractures alvéolaires.....................................................................................................27

III.3 Luxations...............................................................................................................................29

III.3.1 Commotion et subluxation..........................................................................................29

III.3.2 Luxation extrusive........................................................................................................30

III.3.3 Luxation latérale...........................................................................................................32

III.3.4 Luxation intrusive.........................................................................................................32

III.4 Expulsion (luxation totale)...................................................................................................35

III.5 Suivi et complications...........................................................................................................37

IV Traumatismes des dents permanentes.......................................................................................40

IV.1 Traumatisme du germe .......................................................................................................41

IV.1.1 Germe traumatisé par la dent temporaire ingressée.................................................41

2

IV.1.2 Germe traumatisé par une intervention de voisinage................................................46

IV.1.3 Germe traumatisé au cours des fractures de la base osseuse....................................46

IV.2 Fractures................................................................................................................................47

IV.2.1 Fractures coronaires.....................................................................................................47

IV.2.1.1 Fractures coronaires simples : amélaires et amélodentinaires sans exposition pulpaire..................................................................................................................................47

IV.2.1.2 Fractures coronaires compliquées : amélodentinaires avec effraction pulpaire..................................................................................................................................49

IV.2.2 Fractures coronoradiculaires.....................................................................................51

IV.2.2.1 Fractures coronoradiculaires simples : sans exposition pulpaire....................51

IV.2.2.2 Fractures coronoradiculaires compliquées : avec atteinte pulpaire...............51

IV.2.3 Fractures radiculaires...................................................................................................53

IV.2.3.1 Fracture du 1/3 apical...........................................................................................53

IV.2.3.2 Fracture du 1/3 moyen..........................................................................................54

IV.2.3.3 Fracture du 1/3 coronaire.....................................................................................54

IV.2.3.4 Fractures radiculaires verticales..........................................................................55

IV.3 Luxations...............................................................................................................................57

IV.3.1 Commotion et subluxation..........................................................................................57

IV.3.2 Luxation extrusive.........................................................................................................57

IV.3.3 Luxation latérale...........................................................................................................57

IV.3.4 Luxation intrusive.........................................................................................................59

IV.4 Expulsion (luxation totale)...................................................................................................61

V Certificat médical initial...............................................................................................................65

VI Prise en charge des dents permanentes immatures..................................................................66

VI.1 Particularités anatomohistologiques de la dent immature..............................................67

VI.2 Pathologies des dents immatures.........................................................................................69

VI.3 Traitements des dents permanentes immatures................................................................71

VI.3.1 Objectifs du traitement des dents permanentes immatures......................................71

3

VI.3.2 Evaluation de la vitalité pulpaire.................................................................................71

VI.3.2.1 Evaluation proche du moment du traumatisme.................................................71

VI.3.2.2 Evaluation à distance du traumatisme................................................................72

VI.3.3 Traitements par Apexogenèse......................................................................................73

VI.3.3.1 Coiffage indirect ou juxtapulpaire.....................................................................73

VI.3.3.2 Coiffage direct ou pulpaire...................................................................................75

VI.3.3.3 Pulpotomie partielle..............................................................................................78

VI.3.3.4 Pulpotomie totale...................................................................................................79

VI.3.3.5 Pulpectomie partielle.............................................................................................81

VI.3.3.6 Evaluation du traitement par apexogenèse.........................................................83

VI.3.4 Traitement par Apexification......................................................................................84

VI.3.4.1 Méthode standard (MTA après Ca(OH) 2 antiinfectieux)...............................86

VI.3.4.1.1 Première séance : Ca(OH)2..........................................................................86

VI.3.4.1.2 Renouvellement du Ca(OH)2.......................................................................91

VI.3.4.1.3 M.T.A..............................................................................................................91

VI.3.4.2 Technique d’apexification au Ca(OH)2 seul.......................................................97

VI.3.4.3 Obturation définitive.............................................................................................99

VI.3.4.4 Reconstitution après apexification (dents antérieures)....................................102

VI.3.4.5 Evolutions récentes et futures............................................................................103

VI.3.4.5.1 Utilisation des cellules souches...................................................................103

VI.3.4.5.2 Obturation canalaire collée.........................................................................104

4

PRÉSENTATION

LES CARACTÉRISTIQUES DU MODULE

Le cours « odontologie pédiatrique » fait l'objet de 5 modules :

● examen d'un enfant en odontologie

● prise en charge des dents temporaires

● traumatismes des dents

● anomalies dentaires

● prescription chez l'enfant - anesthésie locale

Ce cours est dispensé en bi-modalité (enseignement à distance et en présentiel). Vous êtes

à présent dans l'un des 5 modules qui doivent s'étudier dans l'ordre indiqué. Un TD en

présentiel s'intercalera entre chacun d'entre eux pour valider vos connaissances et vous

permettre d'échanger sur les cas cliniques étudiés.

LES FINALITÉS ET OBJECTIFS

L'objectif général de ce cours est de savoir dépister et prendre en charge les pathologies

bucco-dentaires de l'enfant.À l'issue de chacun de ces 5 modules, vous devrez avoir atteint

les objectifs suivants :

● être capable d'examiner un enfant et diagnostiquer, de définir un plan de

traitement et sauvegarder ses droits.

● Acquérir les connaissances pour conserver, extraire et remplacer les dents

temporaires

● Acquérir les connaissances pour prendre en charge l'enfant en cas de

traumatisme, assurer le suivi et traiter les dents matures et immatures

● Connaître et reconnaître toutes les anomalies dentaires présentées dans ce

chapitre

● Savoir prescrire et gérer la douleur

5

LA DÉMARCHE D'APPRENTISSAGE

La démarche est identique pour chaque module : un cas clinique d'introduction ayant pour

objectif de se poser des questions dont les réponses se trouvent dans le module étudié

(vous n'aurez pas forcément la réponse à ce premier cas clinique), puis des éléments de

cours avec beaucoup d'illustrations, des QCM, des questions et des cas cliniques

d'application. Certains de ces cas cliniques seront à étudier seul ou en groupe et feront

l'objet de forums d'échange. D'autres cas cliniques seront à rendre au tuteur et seront repris

éventuellement en TD pour correction.

LE CONTENU DU COURS

Reportez-vous au plan de chaque module.

LES RESSOURCES D'APPRENTISSAGE

Vous disposez dans ce module :

Sur la page d'accueil de la plate forme Moodle

● Une boîte aux lettres

● Un forum

● Un chat

● L'accès au cours

Dans la partie cours

● La présentation du module, document que vous lisez actuellement,

● Un cours (bouton « Cours »),

● La description de l'ensemble des activités proposées dans ce module accessible

par le bouton « Activités »,

● Un glossaire accessible par le bouton « Glossaire » reprenant les termes

essentiels du cours,

● Des ressources associées au cours accessibles par le bouton « Ressources »

et comprenant : une bibliographie, une « webographie » qui reprend les sites

Internet mentionnés dans le cours, une table des illustrations,

● Une aide pour présenter les différents tuteurs à votre disposition,

6

● La possibilité d'imprimer le cours en format PDF,

● La possibilité d'imprimer les illustrations soit à partir de la « Table des

illustrations » accessible par le bouton « Ressources », soit à partir du cours

à l'ouverture de l'illustration.

LES ÉVALUATIONS

A l'issue de chaque chapitre, un TD constituera un nouvel apprentissage par la présentation

de nouveaux cas cliniques et la réponse aux cas cliniques autoévalués ou envoyés au

tuteur. Chaque TD se terminera par une nouvelle évaluation comptant pour 20% de la note

finale du cours.

L'ENCADREMENT

Pendant toute la durée de ce module un tuteur sera disponible pour vous guider dans votre

parcours d'apprentissage. Ce tuteur peut vous aider à résoudre des problèmes relatifs au

cours, clarifier un point de méthodologie, effectuer avec vous un suivi individuel de vos

activités. Il prend également en charge l'animation du forum ainsi que les corrections et

l'évaluation de vos travaux.Pour un problème d'ordre informatique, veuillez vous adresser

directement au service d'aide technique.Si vous rencontrez un problème administratif ,

veuillez contacter votre scolarité.Les tuteurs vous sont présentés dans la partie « Aide » de

ce module.

LE PLANNING DES ACTIVITÉS

Un tableau reprenant l'ensemble des activités proposées dans ce module est disponible à

partir du bouton « Activités ». Il vous offre une vue globale du cours avec les 5 modules qui

le constituent. Attention, vous pourrez avoir accès directement aux activités mentionnées

uniquement pour le module que vous êtes entrain de consulter. Les autres modules sont

présents pour vous donner une vision globale du cours mais ne sont pas actifs.

LES CRÉDITS

Auteurs :

● Jean-Louis Sixou , Professeur, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1.

● Jean-Claude Robert , Professeur, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1.

7

Scénarisation :

● Equipe des auteurs du module

● Equipe d'ingénierie du CIRM, Université de Rennes 1

Production :

● Equipe production du CIRM, Université de Rennes 1

8

CHAPITRE INTRODUCTIF : INTRODUCTION

OBJECTIF

Acquérir les connaissances pour prendre en charge les traumatismes bucco-dentaires, en

assurer le suivi et prévenir les complications.

Consigne :

La résolution de ce cas clinique va vous permettre d'évaluer vos connaissances sur ce

sujet. Vous pouvez, si vous le souhaitez, envoyer votre réponse à votre tuteur. Pour cela,

téléchargez le fichier ci-joint sur votre poste, rédigez vos réponses et déposez le fichier sur

la plate-forme de téléformation avant le premier TD.

EXERCICE : Cas clinique d'introduction au cours : traumatismes des dents

Objectif de l'exercice :

Se poser des questions dont les réponses se trouvent dans le chapitre de ce cours. Cela

permettra l'acquisition des connaissances de ce cours.

Consigne :

La résolution de ce cas clinique va vous permettre d'évaluer vos connaissances sur ce

sujet. Vous pouvez, si vous le souhaitez, envoyer votre réponse à votre tuteur. Pour cela,

téléchargez le fichier ci-joint sur votre poste, rédigez vos réponses et déposez le fichier sur

la plate-forme de téléformation avant le premier TD.

Cliquez sur l'icône suivant pour télécharger le fichier à compléter : Ce document est

disponible sur la version en ligne du module de formation.

La fréquence des traumatismes alvéolo-dentaires mineurs ou graves varie de 4 à 30%

selon la population et les pays.

Les variations anatomo-cliniques de ces lésions sont considérables puisque :

● Une ou plusieurs dents peuvent être atteintes.

9

● Les germes sous-jacents peuvent être lésés si le trauma porte sur des dents

temporaires.

● Les tissus de soutien peuvent être lésés.

● L'os basal peut être fracturé.

● Les muqueuses peuvent être touchées.

L'articulation temporo-mandibulaire doit être examinée, à la recherche d’une fracture du col

du condyle, qu'elle soit uni ou bilatérale.

A ces variétés anatomiques s'ajoutent des composantes physiologiques :

● Le cycle biologique accompagnant les deux dentitions.

● L’existence éventuelle de dysharmonies dento-maxillaires ou de troubles neuro-

musculaires.

L’enfant est un individu en phase de maturation. Son évolution est constante, et il faut

insister sur le phénomène de dentition. Deux lésions dentaires identiques peuvent donc ne

pas avoir la même signification si un an les sépare.

Mise en place des 2 dentures en fonction de l'âge.

10

CREDITS :

Auteur : Mugnier A et al, 1973

Tout traumatisme dento-maxillaire peut avoir des conséquences fonctionnelles, esthétiques

et psychologiques, avec des conséquences parfois tardives, qu’il faudra prendre en

compte du point de vue médico-légal.

Garder aussi à l’esprit qu’il peut s’agir de maltraitance.

Dans tous les cas, un suivi clinique et radiologique des dents traumatisées et

conservées devra être instauré pour surveiller les risques de complications éventuelles.

11

I CARACTÉRISTIQUES DES TRAUMATISMES

I.1 NATURE

Il est le plus souvent direct et par chronologie et fréquence :

● Chute dans l'apprentissage de la marche.

● Jeux à l'âge scolaire.

● Pratique des sports.

● Accidents sur la voie publique, rixe, accident du travail.

Il peut également être iatrogène, lors d'extractions de dents voisines ou d'intubation

trachéale lors d'une anesthésie générale.

Il est parfois indirect :

● Exposition d'une dent dans un trait de fracture.

Il ne faut pas oublier que le traumatisme peut être à distance, et toucher d’autres structures,

comme par exemple :

● une fracture sous condylienne entraînant des troubles de l'articulé dentaire

● une fracture du crâne entraînant des troubles dento-parodontaux d'origine

neuro-végétatifs.

Certains facteurs sont favorisants comme :

● Certaines pathologies générales : par exemple, l'épilepsie peuvent favoriser

l'apparition de traumatismes lors des crises.

● Des facteurs locaux : par exemple, une promaxillie ou une proalvéolie

supérieure.

I.2 SIÈGE DU TRAUMATISME

En cas de traumatisme direct le choc est le plus souvent dirigé d'avant en arrière, exposant

surtout 2 régions :

12

● Le bloc incisif supérieur, surtout lorsque ces dents sont en proalvéolie.

● Le menton, et dans ce cas il faut tout de suite penser à la fracture sous

condylienne.

Si le traumatisme est indirect, c'est la mandibule qui est le plus souvent atteinte et plus

particulièrement les régions canines, prémolaires et molaires où les germes fragilisent l'os.

I.3 INTENSITÉ DU TRAUMATISME

Très variable elle est pourtant, chez l'enfant, liée à l'âge.

En effet, plus l'enfant est jeune, plus les dents sont immatures, les ligaments lâches, l'os

malléable. Même si les traumatismes sont fréquents, les conséquences seront souvent peu

graves. Plus l’enfant avance en âge, plus les structures deviennent mâtures, et les lésions

seront plus complexes.

EXERCICE

Question 1 : Caractéristiques des traumatismes

Enoncé :

Parmi tous ces points d’introduction, quel est pour vous le point principal ?

Réponse : 1

1 En savoir plus : Probablement les notions d âge�

13

II EXAMEN DU PATIENT

II.1 ANAMNÈSE

Elle est primordiale. Elle doit préciser les circonstances du traumatisme, guider l’examen

clinique et orienter notre thérapeutique.

Souvent, elle commencera lors d’un premier contact téléphonique :

Définir dans un premier temps s’il s’agit d’une urgence médicale nécessitant l’orientation vers un service hospitalier spécialisé. Le traumatisme atil été suivi de :

● perte de connaissance, troubles convulsifs, troubles oculaires ?

● maux de tête, vomissements ?

● pâleur, toux ?

On doit alors penser à un traumatisme crânien.

Se renseigner sur l’âge de l’enfant et la ou les dents touchées, pour savoir s’il s’agit :

● d’une dent temporaire ? d’une dent permanente ?

● d’une dent immature ou mature ?

Ces renseignements sont importants, la réussite de nos traitements étant liée à la

physiologie de la dent et au temps avant intervention.

Enfin, connaître les circonstances du traumatisme : OU ? QUAND ? COMMENT ?

● OU ? Par rapport aux risques de contamination (par exemple dans la rue), et

vérifier si la vaccination anti-tétanique est à jour.

● QUAND ? À quelle heure ? Car le facteur influence directement le traitement.

● COMMENT ? L’enfant avait-il un objet en bouche ? Cet objet a-t-il été retrouvé

intact ? Si la dent est fracturée ou expulsée, a-t-elle été retrouvée ?

Suivant le traumatisme, certaines recommandations pourront être données, comme par

exemple conserver une dent expulsée dans du lait ou du sérum physiologique.

Le patient doit ensuite être vu rapidement au cabinet dentaire.

● Repréciser les modalités du traumatisme

14

● Vérifier l’état civil de l’enfant (nom, date de naissance et âge, …)

● Réaliser l’interrogatoire médical, à l’aide du carnet de santé :

- existence de pathologies générales ?

- allergies connues ?

- l’enfant prend-t-il des médicaments ?

- les vaccinations sont-elles à jour ?

Certaines pathologies, comme par exemple les cardiopathies à risque d’endocardite

infectieuse, pourront contre-indiquer certains traitements.

On recherchera également si l’enfant a des tics de succion, si un traitement orthodontique

est programmé, ...

15

II.2 EXAMEN CLINIQUE

Il est difficile, d’autant que le patient est souvent jeune et traumatisé.

Examen exobuccal :

● nettoyer les plaies.

● inspecter les plaies de la face, des lèvres, du menton.

● palper les rebords osseux et rechercher des fractures.

● observer le trajet d’ouverture-fermeture de la bouche, trismus ? …

Une plaie sous le menton doit faire suspecter une fracture mandibulaire.

Une lèvre oedématiée et dilacérée associée à une fracture coronaire doit faire penser à

l'inclusion d'un fragment dentaire.

Une ouverture buccale anormale oriente vers une fracture de l’articulation temporo-

mandibulaire.

Traumatisme bucco-facial

CREDITS :

Auteur : Pr Jean Louis Sixou, UFR d’Odontologie, Université de Rennes 1

Examen endobuccal : observer et inspecter :

16

● les lésions traumatiques des muqueuses labiales, linguales, jugales (lacérations,

hémorragie, œdème) et rechercher la présence éventuelle de corps étranger

enfoui dans les muqueuses, surtout lorsque des dents ou des fragments n'ont

pas été retrouvés.

● la voûte palatine, le plancher buccal et le pharynx, régions à examiner

systématiquement si la chute s'est faite avec un objet en bouche.

● les anomalies de l'occlusion. Cf [Ib] voir le module sur les anomalies

● les fractures osseuses alvéolaires.

Fracture de la 41. Le morceau coronaire est retrouvé encastré sous la langue

CREDITS :


Au niveau de la ou des dents traumatisées :

● Les déplacements dentaires, les fêlures de l'émail, fractures coronaires, voire

l’alvéole vide si la dent a été expulsée.

● La mobilité devra être évaluée dent par dent, estimée tant en direction verticale

qu'horizontale.

● Les réactions à la percussion dans le sens vertical et horizontal. Une sensibilité

à la percussion signe une lésion des structures parodontales. La matité du son à

la percussion verticale indique une intrusion, et permet, chez l'enfant, de faire le

diagnostic différentiel avec l'éruption.

● Les réactions aux tests de sensibilité thermique : il faut être prudent, les

réactions juste après le trauma sont variables. La réponse positive n'exclut pas

une perte de vitalité pulpaire ultérieure. Inversement une réponse négative signe

17

une lésion pulpaire, mais ne signifie pas pour autant que la pulpe est nécrotique.

Il sera donc nécessaire de surveiller et de réaliser de nouveaux tests après

quelques jours. Pour les dents temporaires, ces tests sont peu fiables.

● La couleur de la dent : un changement de couleur de la dent peut survenir

immédiatement après le traumatisme et signe l'hémorragie pulpaire, mais aussi,

dans le cas de consultation différée, la survenue d'une oblitération pulpaire, ou

d'une nécrose.

● Les dents adjacentes et antagonistes doivent aussi être examinées.

EXERCICE : QCM : Interrogatoire

A réaliser en autoévaluation. Temps de réalisation estimé : 1 mn

Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

18

II.3 EXAMEN PAR IMAGERIE

L'examen radiographique est également difficile à pratiquer, mais il est indispensable pour

compléter l’examen clinique.

Il donne des renseignements sur :

● Le volume de la chambre pulpaire et sa position par rapport au trait de fracture

éventuel.

● Le stade de développement radiculaire.

● La présence ou non de fractures radiculaires.

● La présence d'un fragment enfoui dans l'épaisseur de la lèvre ou de la langue

(temps d’exposition diminué par 2).

Cet examen doit comporter plusieurs clichés : rétroalvéolaires avec angulateur (incidences

multiples) et si possible un cliché panoramique. Des clichés occlusaux et d’autres examens

d’imagerie en 3D peuvent également être réalisés (scanner par exemple).

L’examen radiologique initial doit être reproductible dans le temps, et sert de référence pour

les contrôles ultérieurs.

Fracture radiculaire sur 11 et 21

CREDITS :

19


LEGENDE :

Les 11 et 21 sont mobiles et déplacées, la radiographie permet d’objectiver des fractures radiculaires avec

déplacement important pour la 11.

Des radiographies crânio-faciales seront pratiquées au moindre doute à la recherche de

lésion de la voûte, du plancher crânien et du massif facial.

Enfin s'il y a suspicion d'inhalation d'un corps étranger, une radiographie thoracique

complètera ces examens.

20

III TRAUMATISME DES DENTS TEMPORAIRES

La prise en charge des traumatismes en denture temporaire est importante, la sauvegarde

du futur (mise en place des dents permanentes) devant être une préoccupation constante.

III.1 INTRODUCTION ET RAPPELS

Ils sont fréquents en denture temporaire, par exemple en cas de chute lors de

l’apprentissage de la marche.

Ils concernent principalement les dents antérieures lors d’un choc direct, et plus

particulièrement les incisives centrales maxillaires. Parfois, lorsque l'enfant a un objet en

bouche, les 2 arcades sont atteintes.

Les luxations et les expulsions sont les traumatismes les plus fréquents en denture

temporaire, surtout lorsque l’enfant est jeune, du fait de la plasticité des structures

parodontales (os et ligament).

Le diagnostic et le traitement doivent tenir compte de la coopération de l’enfant, du stade

physiologique de la dent temporaire, et de la présence du germe de la dent permanente

sous-jacent.

Stades physiologiques et traumatismes des dents temporaires :

Stade I (ou M) : dent immature

● L’enfant a entre 6-8 mois et 30 mois.

● La dent est jeune, l'apex est en cours d’édification, il est matelassé par du tissu

conjonctif, les ligaments sont lâches, et l'os alvéolaire de soutien semble très

malléable. La pulpe a un fort potentiel de réparation.

● Les luxations sont les plus fréquentes. Les autres types de lésions (fractures,

fêlures) sont exceptionnels, toujours dues à un traumatisme puissant.

● Le germe de l’incisive permanente sous jacent est loin de la dent temporaire, sa

couronne est en cours de minéralisation. Il est situé, au maxillaire, en haut et en

arrière de l'apex de la dent temporaire. A la mandibule, il est dans l'axe de la

dent temporaire.

Incisive centrale supérieure temporaire « jeune »

21

CREDITS :

Mugnier A, 1968

Stade II (ou S) : dent mature, apex édifié

● L’enfant a entre 30 mois et 4 ans.

● L'os alvéolaire est peu épais et peu dense et cède facilement aux déplacements

dentaires. On trouve donc à cet âge également des luxations, mais également

des fractures.

Stade III (ou R) : dent avec résorption radiculaire

● L’enfant a entre 4 et 7 ans.

● La racine de la dent se résorbe et la pulpe a perdu son potentiel de réparation.

● Les luxations sont fréquentes. Leur pronostic est le plus souvent bénin, d'autant

que la dent temporaire est proche de sa chute physiologique.

Les traumatismes des dents temporaires de la zone latérale sont beaucoup moins

fréquents car les dents sont à l'abri des chocs directs. En fait il s'agit de chocs verticaux

avec les arcades légèrement décalées ce qui entraîne le plus souvent des fêlures, parfois

des fractures cuspidiennes.

22

Fracture de la cuspide vestibulo-mésiale de la 84

CREDITS :


EXERCICE

Question 2

Une maman appelle au centre de soins pour une urgence : son enfant de 2 ans vient de

faire une chute dans l’escalier. Quels types de traumatisme vous attendez-vous à

rencontrer ?

Réponse : 1

1 En savoir plus : A cet âge, les luxations sont les traumatismes les plus courants.

23

III.2 FRACTURES

Les fractures peuvent toucher tous les tissus dentaires, et concerner : la couronne, la racine

ou les deux.

Les fractures sont rares chez l’enfant jeune dont les dents sont en stade I.

III.2.1 Fractures coronaires

Fractures coronaires simples :

implique l’émail, ou l’émail et la dentine.

● Traitement : un simple meulage suffit le plus souvent ; si c’est possible,

restaurer la dent avec un verre ionomère ou un composite.

Fractures coronaires compliquées :

quand la pulpe est exposée.

● Traitement :

- exposition pulpaire récente :

Stade I : coiffage ou pulpotomie partielle au Ca(OH)2, et reconstitution

au VI

Stade II : pulpotomie à l’eugénate, et reconstitution au VI

Stade III : suivant le degré de rhizalyse, le plus souvent extraction

- exposition pulpaire datant de quelques jours :

Stade I : pulpotomie au Ca(OH)2, et reconstitution

Stade II : pulpotomie ou pulpectomie à l’eugénate, et reconstitution

Stade III : extraction

● Dans tous les cas, si l’enfant n’est pas coopérant, ou si la dent a de multiples

fractures coronaires et sera difficile à reconstituer → mieux vaut extraire.

● Complications possibles : oblitération pulpaire, nécrose, résorption

inflammatoire.

Fracture avec éclatement de la 61

24

CREDITS :

Auteur : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

III.2.2 Fractures corono-radiculaires

● Souvent la pulpe est exposée et les pertes coronaires importantes. Le traitement

conservateur est très difficile.

● Traitement : extraction.

25

III.2.3 Fractures radiculaires

Elles sont assez rares, et surviennent généralement quand la dent est en stade II, c'est-à-

dire mature.

Fractures du 1/3 apical et du 1/3 moyen

● Traitement : s’il n’y a pas de déplacement ni de communications avec la cavité

buccale → surveillance.

Sinon, extraction du fragment coronaire.

Fractures du 1/3 coronaire

● Traitement : le fragment coronaire est généralement mobile, voire déplacé → il

vaut mieux l’extraire pour éviter un risque d’infection.

Extraire également le fragment apical si possible , sinon surveiller la résorption

physiologique de ce fragment.

Fracture radiculaire de la 61, 1 an après le traumatisme. La partie apicale s'est résorbée.

CREDITS :

Auteur : Mugnier A et al, 1973

EXERCICE : Cas clinique d'application (autoévaluation) : traumatismes des dents

immatures, matures et à l'état de germe


26

S'assurer de l'acquisition des connaissances du chapitre du cours et évaluer la capacité à

les appliquer sur des cas cliniques.

Consigne :

Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques

d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour

échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses.


III.2.4 Fractures alvéolaires

● Dans le cas de fractures alvéolaires, tout le segment atteint est mobile, et est

souvent déplacé.

● Il est important de réaliser un examen radiographique pour visualiser la relation

entre les traits de fractures, les dents temporaires impliquées et les germes des

dents permanentes sous-jacentes.

● Traitement : après anesthésie locale ou non, on pourra replacer le segment

fracturé. La décision de la pose d’une contention, s’il n’y a pas de risques pour

les germes, dépend du blocage naturel par l’occlusion et de l’importance de la

fracture. Une surveillance des dents impliquées est nécessaire.

Fracture alvéolaire

27

CREDITS :


28

III.3 LUXATIONS

Elles concernent les dents temporaires à tous les stades. Des fractures osseuses peuvent

également y être associées, et devront être réduites.

Les manœuvres de réduction des dents luxées risquant de traumatiser le germe sous-

jacent devront être évitées. En fonction de son degré de mobilité et de maturation, la dent

sera mise en surveillance ou extraite d'emblée.

Le suivi clinique des dents conservées est primordial du fait des risques de complications

infectieuses.

III.3.1 Commotion et sub-luxation

DEFINITION

Commotion

Traumatisme mineur du parodonte, sans déplacement ni mobilité de la dent.

● La dent peut être sensible au toucher. Rien à signaler à l’examen

radiographique.

● Traitement : surveillance.

DEFINITION

Subluxation

Atteinte des structures parodontales, sans déplacement de la dent, s'accompagnant d’une

faible mobilité.

● Il peut y avoir un saignement au niveau du sillon gingival.

● Traitement : surveillance.

29

III.3.2 Luxation extrusive

DEFINITION

Extrusion

L’extrusion est un déplacement axial partiel de la dent hors de l’alvéole.

● La dent apparait « longue », et est mobile. Elle est sensible à la percussion et

peut gêner l’occlusion.

● A la radiographie, on note un élargissement ligamentaire au niveau apical.

● Traitement : il dépend du degré de déplacement, du stade de la dent, de la

rapidité d’arrivée du patient au cabinet.

- si le déplacement est mineur (< 3 mm) et la dent immature : on peut

repositionner doucement la dent ou la laisser se replacer spontanément.

- si la dent est mature, et/ou si le déplacement est important (> 3 mm) : on

extrait.

Si la dent est conservée, une surveillance clinique et radiologique régulière est

nécessaire à 1 semaine, 1 mois, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois.

Expulsion de 61 et extrusion de 51 et 52.

CREDITS :


EXERCICE : Cas clinique d'application (à rendre au tuteur) : traumatismes des

dents immatures, matures et à l'état de germe


30

Evaluer individuellement l'acquisition des connaissances du chapitre de ce cours.

Consigne :


d'application : Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

Vous devrez déposer votre fichier réponse avant la date indiquée.

31

III.3.3 Luxation latérale

DEFINITION

Luxation latérale

La dent est déplacée de son axe, le plus souvent en direction palatine ou linguale (et donc

l’apex est déporté en vestibulaire). La dent est en général immobile, bloquée dans sa

nouvelle position.

● La dent est sensible à la percussion et peut gêner l’occlusion.

● A la radiographie, on note un élargissement ligamentaire (++ cliché occlusal).

● Traitement :

- Si la luxation palatine est légère et qu’il n’y a pas d’interférence occlusale,

on laisse la dent se repositionner spontanément ; s’il y a une interférence, on

peut éventuellement repositionner doucement la dent, après anesthésie locale,

et placer une contention de 1-2 semaines si nécessaire (mais difficile).

- Dans les autres cas, s’il y a une atteinte du germe, un déplacement

sévère de la dent et/ou une fracture alvéolaire importante : on extrait. La

conduite à tenir dépendra le plus souvent du degré de déplacement, du stade de

développement de la dent, de la rapidité d’arrivée du patient au centre de soins

et de la coopération de celui-ci.

Le repositionnement d’une dent mature peut faire courir un risque au germe sous-jacent.

III.3.4 Luxation intrusive

DEFINITION

Luxation intrusive

L’intrusion est un déplacement de la dent en direction apicale.

● La dent apparait comme « enfouie » dans la muqueuse, et peut parfois ne plus

être visible. La radiographie est donc indispensable pour faire le diagnostic

différentiel avec une dent expulsée.

32

● A la radiographie, on visualisera la relation de la dent intrusée avec le germe de

la dent permanente sous-jacent :

- Quand l’apex est proche du germe (et donc en position palatine), la

racine apparait plus longue.

- Quand l’apex est vestibulé et éloigné du germe, la racine apparait plus

courte que celle de la dent contra-latérale

● Traitement :

- Si l’apex est très proche du germe ou qu’il y a atteinte du germe, il faut

extraire.

- Si l’apex est vestibulé, on surveille car la dent peut se repositionner

naturellement en 2-3 mois, le plus souvent dans les 3 semaines.

Si la dent est conservée, il est important d’instaurer un suivi clinique à 1 mois, 3 mois, puis

tous les 6 mois.

Il faut éviter les habitudes de type succion qui pourraient empêcher le repositionnement

spontané de la dent.

Luxation intrusive de 51

CREDITS :

Auteur : Pr Jean Claude Robert, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

Intrusion de 51

33

CREDITS :


34

III.4 EXPULSION (LUXATION TOTALE)

DEFINITION

Expulsion

Déplacement total de la dent hors de son alvéole.

Après l’examen clinique, l’examen radiographique va permettre de faire le diagnostic

différentiel avec une intrusion si la dent n’a pas été retrouvée, de détecter la présence

éventuelle de corps étranger dans l’alvéole et les muqueuses, et d’évaluer s’il y a une

atteinte du ou des germes sous-jacents.

Du fait des risques de lésion du germe sous-jacent et de la difficulté à réimplanter chez un

jeune enfant, une dent temporaire expulsée ne sera jamais réimplantée.

Expulsion de 61 et déplacement de 51

CREDITS :





35



Consigne :









Consigne :




36

III.5 SUIVI ET COMPLICATIONS

A la fin du 1er RDV, des conseils bucco-dentaires doivent être donnés aux patients, car il

est important de maintenir une bonne hygiène buccodentaire lors d’un traumatisme :

● brossage avec une brosse à dent souple après chaque repas

● application de chlorhexidine topique sur la zone affectée 2 fois/j pendant 1

semaine

Lorsque l’atteinte est importante une diète ou une alimentation molle pendant 10 à 15 jours

est parfois conseillée.

Une prescription est rédigée si nécessaire avec :

● des soins locaux pour les plaies (antiseptique, povidone iodée = Bétadine®)

● un antalgique en fonction de la douleur (paracétamol)

● un antibiotique dans les cas de lésions muqueuses intrabuccales et souillées,

d’atteinte osseuse et en fonction de l’état général du patient.

Un suivi clinique doit être instauré suite à un traumatisme. Des complications, type

colorations, ou nécrose et infection le plus souvent, peuvent survenir au niveau des dents

temporaires concernées par un traumatisme.

On reverra donc l’enfant à 2 semaines, 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois.

Dans le cas des dents temporaires extraites, il faudra envisager la mise en place un

mainteneur d’espace en fonction de l’âge de l’enfant, de sa motivation et de sa coopération

mais aussi en fonction de cette nécessité (harmonie des arcades, place disponible,

développement du palais, ...).

Les colorations post-traumatiques sont fréquentes, mais elles ne sont pas toujours le signe

d’une nécrose de la dent traumatisée.

Colorations post-traumatiques

37

CREDITS :

Auteur : d’après Borum et Andreasen 1998

Coloration grise post-traumatique de 51 et jaunâtre légère de la 61. Radiographie : résorption

plus avancée de la 51 et oblitération pulpaire de la 61

CREDITS :


Dans tous les cas (dents conservées ou extraites), il est primordial de suivre l’évolution des

dents permanentes sous-jacentes, qui auront également pu être traumatisées et dont les

séquelles seront plus tardives 1. Ces risques doivent être évoqués aux parents dès la

première séance et être signifiés lors du certificat médical initial.

1 Cf : chapitre Traumatisme des Dents Permanentes

38

Coloration jaune d’une 51 traumatisée

CREDITS :


EXERCICE

Question 3

Comment expliquez-vous la teinte jaunâtre de la 51 sur la photo ci-dessus ?

Réponse : 1

1 En savoir plus : Calcification ou oblitération pulpaire

39

IV TRAUMATISMES DES DENTS PERMANENTES

En grandissant, les traumatismes dentaires chez l’enfant deviennent de plus en plus

complexes. La notion d’« âge » dentaire est essentielle (dent mature/immature) et influence

notre thérapeutique.

Les luxations et expulsions seront les traumatismes les plus fréquemment retrouvés pour

les dents permanentes immatures, tandis que les fractures seront majoritaires pour les

dents permanentes matures.

Le but est de conserver au mieux la dent traumatisée, ou au moins de garder des

conditions optimales pour une réhabilitation prothétique valable. Toutes les structures

dentaires et parodontales peuvent être touchées. Les dents du secteur antérieur sont les

plus touchées.

Les dents des secteurs latéraux sont plus rarement atteintes, mais on peut parfois constater

des fractures coronaires de la première molaire permanente, lorsque cette dernière est

fragilisée par de volumineuses obturations.

40

IV.1 TRAUMATISME DU GERME

Le traumatisme du germe peut être dû à des séquelles de la dent temporaire traumatisée,

et est lié à l’âge du patient lors du traumatisme :

● déplacement du germe

● lésions de l’émail de la couronne de la dent permanente (en vestibulaire,

coloration blanche ou jaune-brun)

● coudure : dilacération coronaire, dilacération corono-radiculaire

Le germe peut aussi être traumatisé par les fractures osseuses.

Les germes traumatisés seront plus fréquemment les germes situés en antérieur de la

cavité buccale, donc les germes des incisives permanentes.

IV.1.1 Germe traumatisé par la dent temporaire ingressée

Incisive centrale supérieure temporaire, germe de l’incisive permanente

41

CREDITS :

Auteur : Mugnier A. 1968

42

Dent temporaire immature (stade I)

● L’enfant a entre 6-8 mois et 30 mois ; les germes des incisives permanentes ont

commencé leur calcification.

● Le périapex de la dent temporaire est matelassé, aussi à ce stade l'effraction du

sac de l'incisive permanente est rare. On peut avoir un déplacement du germe.

Dent temporaire mature (stade II)

● L’enfant a entre 30 mois et 4 ans ; les couronnes dentaires des incisives

permanentes sont pratiquement formées.

● L’apex de la DT est plus contendant mais la structure de la couronne de la dent

permanente est plus élaborée, et les tissus peuvent être touchés à différents

degrés, allant des lésions de l'émail jusqu'aux dilacérations.

Dysplasie de la 21 après traumatisme sur 61

CREDITS :


Hypoplasies des 11 et 21 après traumatisme sur 51 et 61

43

CREDITS :

Auteur : Pr Jean Louis Sixou, UFR Odontologie, Université de Rennes1

● Les atteintes des structures de la couronne dépendent de la profondeur de

pénétration de l'apex de la dent temporaire dans les tissus en voie de formation

du germe. Les améloblastes peuvent être lésés entraînant une simple tâche de

l'émail sans perte de substance ou une perte de substance allant jusqu'à la

découverte de la dentine (hypoplasie, dilacération coronaire).

● Les déplacements sont plus rares pouvant entraîner des coudures de la racine

(dilacérations corono-radiculaires).

Dilacération corono-radiculaire de 21 suite à traumatisme. Aspects au scanner

CREDITS :

Auteur : Pr Jean Louis Sixou, UFR Odontologie, Université de Rennes1

Dent temporaire avec résorption radiculaire (stade III)

44

● L’enfant a entre 4 et 7 ans ; l’édification de la racine des dents permanentes a

commencé. Le sac folliculaire de la dent permanente reste au contact de la

racine.

● A cette période, les traumatismes pourront entraîner des coudures radiculaires

(dilacérations radiculaires).

45

IV.1.2 Germe traumatisé par une intervention de voisinage

= intervention sur dents surnuméraires, kystes fissuraires, kystes du canal naso-palatin,

améloblastomes vrais, kystes péricoronaires.

Il est souhaitable que les interventions dans la région incisivo-canine supérieure se fassent

essentiellement en fonction de l'âge dentaire de l'enfant. Faites trop tôt, elles sont très

délicates et risquent de traumatiser les germes ou les dents voisines.

IV.1.3 Germe traumatisé au cours des fractures de la base osseuse

A la mandibule le trait intéresse fréquemment l'alvéole folliculaire

Dans les fractures avec déplacement, le sac peut être embroché par un des fragments

osseux. Parfois même, la couronne définitive peut être luxée hors du foyer de fracture et

empêcher la réduction manuelle.

Au maxillaire les traits de fracture n'intéressent généralement pas le germe

Par contre les grands dégâts alvéolaires y sont beaucoup plus fréquents et aussi plus

graves : plusieurs germes sont souvent lésés et les problèmes esthétiques et fonctionnels à

distance seront redoutables.

EXERCICE

Question 4

Le bord d'une incisive centrale apparaît dans le vestibule à 8 mm en dessous du bord

cervical de la dent permanente. Quelle attitude et quel pronostic adoptez-vous ?

Réponse : 1

1 En savoir plus : Attitude : radiographie sous différentes incidences pour préciser la place de la dent.

Pronostic : il est fort probable qu'un traitement ODF ne puisse redresser la dent. Elle serait alors extraite.

46

IV.2 FRACTURES

IV.2.1 Fractures coronaires

IV.2.1.1 Fractures coronaires simples : amélaires et amélo-dentinaires sans exposition

pulpaire

La fracture amélo-dentinaire représente le trauma le plus fréquent des incisives

permanentes. Les signes sont une douleur aux changements de température, à la

mastication, et une éventuelle mobilité si le ligament est atteint.

Les tests de sensibilité pulpaire sont en général positifs, parfois négatifs au départ.

Fracture angulaire juxta pulpaire de la 21

CREDITS :


Suivant l’étendue de la lésion, on réalisera comme traitement :

● une coronoplastie

47

● un collage du morceau fracturé (s’il a été conservé dans du lait ou du sérum

physiologique) au composite fluide

● une reconstitution au composite

Puis on instaurera une surveillance clinique à 3-4 semaines.

48

IV.2.1.2 Fractures coronaires compliquées : amélo-dentinaires avec effraction pulpaire

Le traitement dépend du stade d’évolution radiculaire, de la taille de l’exposition, du temps

écoulé entre le moment du trauma et la visite au cabinet.

DENT MATURE

● exposition minime et récente : → coiffage direct → pulpotomie partielle

- CaOH2 ou MTA

- reconstitution composite ou collage du morceau fracturé

- pronostic réservé et surveillance primordiale (tests de vitalité,

radiographie)

● exposition importante ou ancienne : → pulpectomie total

- gutta-percha (+ séance de CaOH2 pour assainir)

DENT IMMATURE, Apexogenèse

● suivant le temps d’exposition → coiffage direct → pulpotomie 1

DENT IMMATURE, Apexification

● quand le trauma est ancien

● à l’examen clinique la dent ne répond pas aux tests de vitalité, et il peut y avoir

la présence d’un abcès ou fistule 2




S'assurer de l'acquisition des connaissances chapitre du cours et évaluer la capacité à les

appliquer sur des cas cliniques.

Consigne :



1 Cf : chapitre Traitement des Dents permanentes Immatures

2 Cf : chapitre Traitement des Dents permanentes Immatures

49



50

IV.2.2 Fractures corono-radiculaires

Simple = sans atteinte pulpaire, elles sont rares.

Compliquées avec atteinte du tissu pulpaire, elles touchent les dents antérieures, mais

aussi les dents postérieures par le choc indirect. Les tissus parodontaux sont également

touchés. Le plus souvent, le trait de fracture est oblique allant du bord incisif vestibulaire au

bord cervical palatin ou lingual. Il est parfois vertical, il peut être multiple. La douleur est

surtout liée à la mastication. L’exposition pulpaire est fréquente.

A la radio, il est nécessaire d’utiliser des clichés pris avec différentes angulations pour bien

le visualiser.

Fracture coro-radiculaire

CREDITS :


IV.2.2.1 Fractures corono-radiculaires simples : sans exposition pulpaire

Suivant la profondeur sous gingivale du trait de fracture, on extrait le morceau fracturé ;

puis on reconstitue la dent (après résection gingivale si nécessaire)

IV.2.2.2 Fractures corono-radiculaires compliquées : avec atteinte pulpaire

51

Si le trait de fracture s’étend trop bas et qu’après extrusion le rapport racine/couronne

clinique n’est pas favorable → on extrait.

Autrement, extraction du morceau fracturé, puis selon le cas :

● DENT MATURE → pulpectomie totale

puis extrusion par traction orthodontique (forces lourdes et discontinues) 1

● DENT IMMATURE → traitement d’Apexogenèse (coiffage ou pulpotomie)

puis extrusion par traction orthodontique (forces légères et continues)

1 En savoir plus : ou extrusion chirurgicale et TTT endodontique mais pronostic moins bon

52

IV.2.3 Fractures radiculaires

Les dents les plus fréquemment atteintes sont les incisives centrales maxillaires, et elles

sont le plus souvent matures (dents immatures : plus de luxation et d’expulsion). Plus

fréquemment le choc est horizontal, et entraîne une fracture radiculaire au niveau du tiers

moyen.

A l’examen clinique, le fragment coronaire peut être déplacé. La mobilité dépend de la

localisation du trait de fracture. Les tests de vitalité sont aléatoires juste après le trauma et

doivent être refait après 3 semaines. La dent peut également être sensible à la percussion,

et une coloration transitoire rose ou grise peut apparaître rapidement.

L’examen radio nécessite plusieurs clichés : occlusal, rétro-alvéolaires avec plusieurs

incidences.

Fracture radiculaire de 11 et de 21 avec déplacement de la partie apicale

CREDITS :

Auteur : Pr Jean Louis Sixou,UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

IV.2.3.1 Fracture du 1/3 apical

53

Souvent, il n’y a pas dans ce cas de mobilité ni de déplacements → surveillance.

S’il y a une fracture de la table osseuse, le fragment apical est extrait et le fragment

coronaire obturé a retro.

IV.2.3.2 Fracture du 1/3 moyen

Si le temps après le trauma est court et qu’il y a un déplacement de la partie coronaire ?

réduction et contention si possible.

Si la réduction est impossible, plusieurs solutions :

● extraction de la dent et maintien de l’espace (PAP, arc avec dent collée)

● extraction du fragment apical, dévitalisation du fragment coronaire et contention

de ce dernier

Le but est de maintenir l’espace en attente d’un traitement ODF et/ou la pose d’un implant

la croissance sera terminée.

● Si le temps après le trauma est court et qu’il y a un déplacement de la partie

coronaire ? réduction et contention si possible.

● Si la réduction est impossible, plusieurs solutions :

- extraction de la dent et maintien de l’espace (PAP, arc avec dent collée)

- extraction du fragment apical, dévitalisation du fragment coronaire et

contention de ce dernier

Le but est de maintenir l’espace en attente d’un traitement ODF et/ou la pose

d’un implant la croissance sera terminée.

● S’il n’y a pas de déplacement, ou s’il est faible et que le fragment coronaire n’est

pas mobile, la contention n’est pas nécessaire

IV.2.3.3 Fracture du 1/3 coronaire

● S’il n’y a pas de communication avec le milieu buccal et que le déplacement est

faible, on peut s’abstenir et surveiller

● Autrement, extraction du fragment coronaire puis :

- si le trait de fracture est supra-alvéolaire → traitement endodontique puis

extrusion du fragment apical (orthodontie ou chirurgie) et traitement prothétique.

- si le pronostic est défavorable → extraction de la dent, puis maintien de

l’espace et solution implantaire.

54

Dans tous les cas, le suivi régulier est primordial à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois après le

trauma puis tous les 6 mois, avec examen clinique et radiologique.

Deux facteurs influencent le pronostic : le stade de développement radiculaire, la réponse

du tissu pulpaire suite au déplacement coronaire.

La cicatrisation peut prendre 4 formes : interposition de tissu calcifié/fibreux/os, et absence

de cicatrisation par interposition de tissu de granulation et nécrose.

La consolidation s'est ici effectuée à partir du canal (dentine).

CREDITS :


Tableau : Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

IV.2.3.4 Fractures radiculaires verticales

Le plus souvent, il faudra extraire la dent.

EXERCICE : QCM : Fracture radiculaire

55



56

IV.3 LUXATIONS

IV.3.1 Commotion et sub-luxation

● Concussion : la dent est sensible au toucher et à la percussion, tests pulpaires

sont positifs, mais la est dent ni déplacée, ni mobile

→ surveillance

● Subluxation : la dent est sensible au toucher et à la percussion, légèrement

mobile mais pas déplacée ; on peut observer un léger saignement gingival, et

les tests pulpaires sont positifs.

→ contention suivant la mobilité, et le patient ne doit pas solliciter sa dent

pendant une semaine.

On instaure un suivi car les complications possibles sont : l’oblitération pulpaire,

la nécrose.

IV.3.2 Luxation extrusive

Après un choc oblique, la dent est mobile, souvent extrusée du côté lingual/palatin, l’apex

est forcé vers la paroi alvéolaire vestibulaire mais la fracture est rare. On parle parfois de

« dent longue ».

Les tests pulpaires immédiats sont souvent négatifs.

Traitement : → repositionnement manuel doux et contention

On instaure un suivi régulier : les DPI se revascularise souvent, les dents mature plus

rarement (on réalisera alors un traitement endodontique)

Les complications possibles sont : les résorptions inflammatoires, la nécrose, les

oblitérations pulpaires.

IV.3.3 Luxation latérale

Elle touche tous les tissus dentaires, parodontaux et osseux. Elle entraine un déplacement

latéral de la dent, vestibulaire ou le plus souvent palatin/lingual, avec souvent une fracture

alvéolaire associée. La dent est souvent immobile dans cette nouvelle position car bloquée,

d’où l’obtention d’un son métallique à la percussion. L’occlusion peut être perturbée.

57

Traitement : → repositionnement de la dent dans son alvéole (manuellement, plus ou moins

au davier) et contention

Si le patient consulte plus de 48 h après le choc → repositionnement orthodontique

On instaure un suivi régulier d’autant que la revascularisation est possible pour les DPI.

Les complications sont : la nécrose, les oblitérations pulpaires, les résorptions de surface.

58

IV.3.4 Luxation intrusive

La force du choc est telle qu’elle entraine un déplacement axial de la dent, dent « enfouie »,

immobile dans cette nouvelle position, avec un son métallique à la percussion.

Les tests de sensibilité sont souvent négatifs.

DENT MATURE (rare)

● déplacement minime (< 3 mm) → ré-éruption naturelle possible

- Suivi nécessaire car risque important de nécrose

● déplacement important → extrusion chirurgicale ou orthodontique

- Contention et traitement endodontique

- Risque important d’ankylose

DENT IMMATURE

● ré-éruption spontanée possible en quelques semaines

- Suivi nécessaire car risques de complications : résorptions

inflammatoires, oblitérations pulpaires.

● si après 4 semaines elle n’est pas descendue → extrusion par traction

orthodontique (forces légères)

Réingression de 11 chez un enfant de 6 ans

59

CREDITS :


Tableau : Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

60

IV.4 EXPULSION (LUXATION TOTALE)

Luxations 11 et 21

CREDITS :

Auteur : Cliché Pr Jean Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

L’expulsion des dents permanentes concerne surtout les dents immatures du fait de la

racine courte et de la laxité ligamentaire. Le pronostic dépend :

● du temps extra-alvéolaire avant réimplantation (++ réimplantation immédiate),

● du stade d’édification radiculaire (pronostic plus favorable pour les dents

immatures),

● du milieu de transport de la dent, si elle n’est pas réimplantée immédiatement.

Dent permanente expulsée :

● peu fréquente → 0.5 à 16% des traumatismes dentaires suivant les études

● ++ Incisives maxillaires, choc direct (l’enfant a donc plus de 6 ans)

● ++ lors de la pratique des sports, les AVP

Lorsqu’une dent permanente est expulsée, il y a une rupture du ligament parodontal et du

paquet vasculo-nerveux pulpaire, MAIS il reste des cellules du ligament sur la surface

radiculaire. Le but des thérapeutiques est donc de conserver la vitalité de ces cellules pour

61

espérer une nouvelle attache ligamentaire, et limiter la contamination pulpaire pour espérer

une revascularisation pulpaire dans le cas des dents permanentes immatures (DPI).

Lors du 1 er contact téléphonique, il est donc important de donner plusieurs

recommandations à l’interlocuteur :

● récupérer la dent, ne pas toucher la racine, la tenir par la couronne

● demander si une réimplantation immédiate de la dent permanente est possible

(+++ meilleur pronostic)

● si non, la conserver dans du lait (mieux du lait glacé) ou du sérum

physiologique (+ dans la salive / le transport dans de l’eau est déconseillé), et

venir le plus rapidement possible au cabinet dentaire (pronostic plus favorable si

le temps extra-alvéolaire est inférieur à 60 minutes).

CAT au cabinet dentaire

L’anamnèse et l’interrogatoire doivent être rapides, car la dent doit être repositionnée

rapidement.Pendant ce temps, la dent est placée dans du sérum physiologique. Il ne faut

pas la gratter, et il faut la tenir par la couronne.

L’anamnèse doit préciser les circonstances du traumatisme. Lors de l’interrogatoire

médical, vérifier la vaccination anti-tétanique.L’examen radiologique est nécessaire. On

peut avoir des fractures osseuses associées, qu’il faudra réduire avant le repositionnement.

Le traitement sera fonction de la situation clinique, du temps extra-alvéolaire (dent

réimplantée immédiatement ou non), du stade de développement radiculaire, du milieu de

transport si la dent n’a pas été réimplantée de suite.

Dent réimplantée immédiatement

62

Dent transportée dans milieu adéquat et temps < 60 minutes

Dent : temps extra-oral > 60 minutes

La contention 1 est placée :

● 1 à 2 semaines, fonction de la mobilité de la dent

● s’il y a une fracture osseuse : 3 semaines à 3 mois, fonction de la mobité des

tables osseuses.

Il est nécessaire de prescrire des antibiotiques pendant minimum 7 jours (Amoxicilline),

des antalgiques et des bains de bouche ; et de donner quelques conseils post-

opératoires :

1 En savoir plus : Cf annexe : Réalisation d’une contention

63

● alimentation molle pendant 2 semaines

● brosser les dents avec une brosse souple après chaque repas

● bain de bouche 2X/j pendant 1 semaine chlorexhidine (0,1%)

EXERCICE : QCM : Réimplantation incisive permanente




dents immatures, matures et à l'état de germe.



Consigne :




64

V CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL

A remettre en main propre au demandeur (Rédaction) 1

1 En savoir plus : Cf annexe : Exemple de Certificat médical concernant l'enfant

65

VI PRISE EN CHARGE DES DENTS PERMANENTES IMMATURES

66

VI.1 PARTICULARITÉS ANATOMO-HISTOLOGIQUES DE LA DENT IMMATURE

L’atteinte des dents permanentes immatures est fréquente chez l’enfant lors de

traumatismes. Les dents antérieures maxillaires, incisives centrales en priorité, sont les plus

fréquemment touchées. Leur prise en charge est une partie importante de ce chapitre. Il

nous a semblé intéressant cependant d’étendre ce chapitre à la prise en charge des dents

immatures, que leur atteinte soit liée à un traumatisme ou une autre cause telle que carie

ou anomalie dentaire (MIH ou amélogenèse imparfaite par exemple).

Une dent, présente sur une arcade, est dite immature tant que la jonction cémento-

dentinaire apicale n'est pas en place.

Incisive centrale supérieure permanente « jeune » (avant la formation du 1/3 apical)

CREDITS :

Auteur : Jean Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

Les stades du développement des dents permanentes ont été établis par Carmen M. Nolla

(1960) à l'aide de radiographies annuelles réalisées sur deux groupes de sujets (25 garçons

et 25 filles).

En se référant à l'âge moyen d'éruption des dents permanentes et en comparant avec les

tables de Nolla il est aisé de définir :

● Stade 8 : les dents font leur éruption sur l'arcade après que la racine ait atteint

les 2/3 de sa longueur. Les parois sont encore divergentes: apex en tromblon;

67

● Stade 9 : la dent a atteint à peu prés sa longueur définitive au bout de 3 ans,

mais l'apex est encore ouvert et les parois cylindriques;

● Stade 10 : 4 ans après l'éruption de la dent, la maturation radiculaire se traduit

par la mise en place de la jonction cémento-dentinaire et l'extrémité radiculaire

est achevée.

En général la dent apparaît sur l'arcade lorsque la racine est au stade 8

La maturation des dents est plus rapide chez les filles que chez les garçons (environ 1 an

d'écart) : par exemple, l'incisive centrale maxillaire atteint le stade 10 à 10 ans chez une fille

alors que chez un garçon, ce stade ne sera pas encore tout à fait réalisé à 11 ans.

La physiologie de cette dent immature vous est connue 1.

1 En savoir plus : Cf annexe : Pour en savoir plus

68

VI.2 PATHOLOGIES DES DENTS IMMATURES

Caries

● Atteinte préférentielle des dents postérieures.

● Apparition rapide du fait de l’immaturité de l’émail expliquant la susceptibilité des

dents immatures à la carie et de la tendance à l’alimentation sucrée durant la

période d’émergence.

● Progression rapide. Atteinte rapide de la pulpe (proportionnellement plus

volumineuse).

Anomalies dentaires

● MIH surtout et amélogenèse imparfaite

● Nécessité de prise en charge précoce pour cause de douleurs provoquées

(amélogenèse imparfaite, molaires avec MIH) ou de problème esthétique

Traumatismes

● Atteinte préférentielle des dents antérieures

● Fréquents dans cette période de la vie

● Plutôt luxation (déplacement) que fracture radiculaire :

- Fractures coronaires

- Contusion

- Ingression

- Egression

- Luxation partielle

- Luxation totale (expulsion)






Consigne :

69





70

VI.3 TRAITEMENTS DES DENTS PERMANENTES IMMATURES

VI.3.1 Objectifs du traitement des dents permanentes immatures

Lorsque la pulpe de la dent immature se trouve lésée, deux attitudes thérapeutiques sont

envisageables selon que la pulpe est encore vivante 1 ou bien nécrosée 2.

DEFINITION

Apexogenèse

Développement et formation physiologique de l'extrémité radiculaire.

L'apexogenèse peut aussi être définie comme : la poursuite de l'élaboration de la racine par

la pulpe, maintenue vivante, après ablation de sa partie lésée et coiffage du moignon

restant par de l'hydroxyde de calcium.

DEFINITION

Apexification

Induction de la fermeture et/ou de la reprise du développement d'une dent immature dont la

pulpe n'est plus vivante, habituellement par la formation d'ostéocément ou d'un tissu dur

semblable.

VI.3.2 Evaluation de la vitalité pulpaire

Pour les caries et les anomalies dentaires, l’évaluation est classique.

En cas de traumatisme, deux cas de figures sont à distinguer :

VI.3.2.1 Evaluation proche du moment du traumatisme

Difficile à évaluer dans le jour du traumatisme, d’autant que l’enfant est souvent stressé par

le traumatisme.

Difficile à évaluer également dans les jours suivants

1 Cf : Apexogenèse

2 Cf : Apexification

71

VI.3.2.2 Evaluation à distance du traumatisme

Evaluation clinique :

Tests de vitalité

● thermiques : peu fiables même plusieurs mois après

● électriques : plus fiables

● dopler : plus fiable que les tests thermiques, mais cher.

Examen clinique / signes évocateurs de nécrose pulpaire :

● changements de teinte

● mobilité dentaire

● fistule gingivale, œdème, inflammation gingivale, douleur à la palpation, cellulite

Symptomatologie

● douleur spontanée

● douleur à la percussion

Examen radiographique

● image radio-claire

● arrêt de développement radiculaire

● différence de développement par rapport à une ou plusieurs dents adjacentes.

Ces derniers signes sont très importants à détecter

72

VI.3.3 Traitements par Apexogenèse

L’apexogenèse est obtenue lors de tout soin permettant à la gaine de Hertwig de garder

son fonctionnement physiologique :

● Coiffage juxta-pulpaire (indirect)

● Coiffage pulpaire (direct)

● Pulpotomie partielle ou totale

● Pulpectomie partielle

Matériau de base : hydroxyde de calcium = Ca(OH)2. Utilisé pour chacun des traitements

ci-dessus. L’eugénate peut également être utilisé lors du coiffage juxta-pulpaire. 1 2

VI.3.3.1 Coiffage indirect ou juxta-pulpaire

Indication :

Dent vitale cariée à pulpe non enflammée (ou inflammation réversible)

Objectif :

« Cicatrisation dentinaire », avec conservation de la vitalité pulpaire. Les bords de la cavité

doivent être parfaitement préparés (pas de tissu carieux laissé sur les parois).

Technique

● Vérification de la vitalité pulpaire et radiographie pré-opératoire

● Anesthésie et isolation de la dent

● Eliminer la dentine infectée / garder la couche de dentine affectée

1 Remarque : Les adhésifs de dernière génération permettent normalement de réaliser un recouvrement direct

de la pulpe, après mordançage de celleci, sans interposition de Ca(OH)2.

2 Remarque : Les soins sont réalisés à proximité, au contact ou dans la pulpe. Une bonne isolation est nécessaire.

Lorsque sa pose est possible, la digue est la meilleure solution. Pour les dents antérieures, l utilisation de�

bandes élastiques (type Wed Jet®) permet d éviter l utilisation de clamps parfois difficiles à poser ou� �

traumatisants pour le sillon gingivodentaire.

73

● Possibilité de différencier dentine affectée/infectée par un colorant

● Ca(OH)2 ou eugénate

● Reconstitution

- Amalgame

- Composite

- Technique Sandwich : Verre ionomère + Composite Composite fluide +

Composite

Quel Ca(OH)2 ?

● Produits commerciaux durcissant (Dycal®, Septocalcine®, Hydrocalcine® ...)

● Poudre + véhicule

● Produits commerciaux en seringue (Ultracal®, Pulpdent®, ...).

Dentine colorée à la fushine

CREDITS :

Auteur : Jean Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

74

VI.3.3.2 Coiffage direct ou pulpaire

Indications :

Expositions pulpaires accidentelles récentes de faible diamètre sans atteinte pulpaire

irréversible

Objectifs :

● induire la formation d’une barrière calcique sous le Ca(OH)2

● permettre les phénomènes physiologiques d’apexogenèse

Technique



● Nettoyage de la cavité (sérum physiologique, chlorhexidine à 0,05% voire

solution anesthésique)

● Arrêt du saignement pulpaire

● Ca(OH)2 recouvrant la zone pulpaire exposée

● Reconstitution :

- Eugénate + Amalgame

- Verre ionomère + Composite

- Composite fluide (scellement fragment)

Suivi : A 1 et 2 semaines, puis tous les trois mois pendant deux ans

● Tests de vitalité

● Teinte, mobilité, aspect des muqueuses

● Edification radiculaire et apicale

● Edification d’une barrière calcique sous le coiffage

● Oblitération pulpaire coronaire / radiculaire parfois rencontrée

La dent peut rester sensible pendant une à deux semaines après le coiffage. Si la douleur

persiste ou que des douleurs spontanées apparaissent une ablation pulpaire doit être

envisagée.

75

La technique de coiffage directe est délicate; elle suppose une grande rigueur d'exécution

et un diagnostic précis de l'état pulpaire avant l'intervention. Des études sur dents

permanentes et définitives ont montré que s'il y a altération pulpaire sévère préexistante ou

interposition d'un caillot, l'édification de tissu dur est anarchique avec imbrication de tissu

mou et d'îlots calcifiés. La pulpe souvent atteinte d'inflammation chronique déclenche des

processus de résorption, tandis qu'apparaissent des phénomènes dégénératifs fibro-

calciques.

Coiffage direct après effraction de la corne pulpaire d'une 36

CREDITS :

Auteur : Pr Jean-Claude Robert, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

Coiffage direct des cornes pulpaires d'une 21 et procédure de collage du fragment coronaire

CREDITS :

Auteur : Pr Jean Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

76

Cette cicatrisation met en évidence différents tissus 1

1 En savoir plus : Cf annexe : Types de tissus

77

VI.3.3.3 Pulpotomie partielle

Initialement décrite par Cvek, elle est très peu utilisée.

Indications :

Celles du coiffage direct lorsque l’effraction pulpaire est trop importante ou trop ancienne

(essentiellement traumatismes des dents antérieures).

Technique



● Eviction partielle de la pulpe camérale (fraise boule diamantée / turbine)

● Rinçage de la cavité avec des solutions physiologiques ou antiseptiques

- Chlorhexidine à 0,05%

- Sérum physiologique stérile

● Hémostase

● Ca(OH)2 : poudre + liquide (préparation magistrale) ou en seringues

(préparations commerciales). Eviter les produits avec durcisseur

● Reconstitution et suivi comme pour le coiffage direct

78

VI.3.3.4 Pulpotomie totale

Indications :

● Atteinte inflammatoire pulpaire trop importante pour un coiffage ou une

pulpotomie partielle, mais ne dépassant pas la pulpe camérale

● Exposition pulpaire trop importante ou trop ancienne pour un coiffage pulpaire

● Impossibilité de reconstitution de la couronne après coiffage

Objectif :

Conserver la vitalité pulpaire radiculaire et permettre la reconstitution coronaire.

Technique :

● Radiographie pré-opératoire

● Anesthésie et isolation du champ, de préférence par digue

● Eviction de la pulpe camérale : fraise boule diamantée montée sur turbine ou sur

contre-angle à bague rouge

● Nettoyage / Hémostase

● Ca(OH)2 : poudre + liquide (préparation magistrale) ou en seringues

(préparations commerciales). Eviter les produits avec durcisseur.

● Reconstitution 1

Suivi radiologique et clinique :

● apexogenèse ?

● oblitération canalaire ?

● nécrose ?

Le patient est revu tous les 3 mois, puis tous les 6 mois pour suivre l’apexogenèse.

L’obturation définitive du canal à la Gutta Percha après apexogenèse reste très discutée.

Elle n’est plus effectuée de façon systématique.

1 Cf : Coiffages

79

Il est possible de préparer des boîtes pour pulpotomie 1

Propriétés de l'hydroxyde de calcium 2

Types de tissus obtenus :

● En direction apicale, le tissu pulpaire continue à fonctionner normalement en

élaborant le reste de la racine, la fermeture apicale (Stade 10) sera obtenue,

avec mise en place de la jonction cémento-dentinaire. Ce phénomène peut être

suivi régulièrement dans sa progression à l'aide de radiographies. Il est à noter

que très souvent l'édification de la racine est légèrement accélérée par rapport à

la dent symétrique. La pulpe présente une surabondance de fibres collagènes et

de très nombreux vaisseaux aux parois légèrement épaissies

● En direction coronaire la réussite de l'intervention peut être appréciée beaucoup

plus rapidement par l'apparition d'une barrière de tissu dur appelée « pont

dentinaire »

● Radiographiquement décelable après quatre semaines.

1 En savoir plus : Cf annexe : Boîtes pour pulpotomies

2 En savoir plus : Cf annexe : Propriétés de l'hydroxyde de calcium

80

VI.3.3.5 Pulpectomie partielle

Traitement endodontique rare de la dent immature vitale, il épargne la zone en voie de

différenciation et conserve l'activité vasculaire et cellulaire de cette zone.

Indications :

Atteinte pulpaire ou pulpo-parodontale dépassant la pulpe camérale, mais n’atteignant pas

la zone de la gaine de Hertwig.

Objectif :

Eliminer la pulpe atteinte et permettre une édification radiculaire et apicale physiologique

Technique :

● Radiographie pré-opératoire

● Anesthésie

● Isolation, par digue de préférence

● Eviction de la pulpe camérale puis de la pulpe radiculaire (limes de gros

diamètre : 50 à 140). Importance de la détermination de la longueur de travail

● Nettoyage / Hémostase

● Ca(OH)2 (porté par porte-amalgame et foulé à l’aide de fouloirs/fouloirs de

Machtou préférentiellement ou seringue) (méthode décrite plus loin)

● Reconstitution transitoire

Suivi :

● Suivi clinique et radiographique à 1 et 2 semaines puis à 1, 2 et 3 mois.

● L’apparition d’une barrière calcifié au contact du Ca(OH)2 est en général rapide.

● Obturation définitive à la Gutta Percha après apexogenèse

En savoir plus : 1

1 En savoir plus : Cf annexe : Remarques

81

La réussite de ce traitement dépend de façon impérieuse du diagnostic précis de l'état

pulpaire.

Le pronostic est particulièrement favorable dans les pulpopathies de la dent immature.

82

VI.3.3.6 Evaluation du traitement par apexogenèse

Le temps total pour qu'une édification radiculaire se produise après pulpotomie se situe

entre 1 et 2 ans. Cette durée dépend du stade de développement de la dent au moment où

elle est traitée.

Une fois l'édification apicale achevée, on peut se poser le problème de l'ablation de la

pulpe. La clinique montre que le maintien d'une telle pulpe fait encourir deux risques dont la

manifestation est opposée :

● La pulpe continue à élaborer de la dentine à un rythme exagéré qui peut

conduire à la disparition macroscopique de tout l'endodonte rendant tout

traitement impossible après la nécrose inéluctable du reste de la pulpe.

● La pulpe peut se métaplasier, c'est à dire qu'elle perd son identité et est

remplacée par du tissu conjonctif. Il en résulte des résorptions internes

inflammatoires ou de remplacement (apparition d'os dans l'endodonte) ou

encore les deux.

Après une apexogenèse réussie, l'attitude du praticien doit être nuancée. En effet ce

dernier n'a absolument aucun moyen de connaître l'état histopathologique de la pulpe. La

présence d'un pont dentinaire et l'élaboration radiculaire ne sont pas des preuves de la

bonne santé pulpaire. Même dans les pires conditions d'inflammation et d'infection la pulpe

est capable de poursuivre l'élaboration radiculaire.

Le contrôle radiographique périodique est indispensable pour détecter toute calcification

canalaire qui rend un traitement endodontique ultérieur difficile voire impossible.

83

VI.3.4 Traitement par Apexification

L'apexificationG est une thérapeutique permettant d'obtenir :

● soit la fermeture de l'extrémité radiculaire par formation d'un tissu calcifié

recouvert d'un dépôt de cément; c'est la technique omnibus.

● soit la mise en place d'un apex radiculaire anatomique, constitué de dentine

recouverte de cément, due à la reprise de l'activité normale de restes de tissu

pulpaire vivant, c'est la technique douce.

Deux situations cliniques sont habituellement rencontrées :

● le stade d'évolution de la dent correspond à l'âge du patient.

● le stade d'évolution de la dent ne correspond plus à l'âge du patient, c'est à dire

que l'évolution du développement radiculaire est restée figée au stade où la

nécrose pulpaire s'est produite; le patient par ailleurs étant devenu adulte.

Le plus souvent, l’atteinte de la dent immature est détectée plusieurs mois après le

traumatisme et la nécrose de la dent. La découverte peut être effectuée par hasard lors

d’un examen radiographique de routine, soit parce que la dent est douloureuse et/ou

mobile, soit parce qu’une infection est déclarée (fistule, œdème, cellulite).

Indications :

Atteinte irréversible de la pulpe, le plus souvent par nécrose septique.

Objectifs :

● Elimination de l’infection

● Edification d’une barrière apicale

REMARQUE

La reprise de l’allongement radiculaire (apexogenèse) est très rare.

G Voir glossaire

84

REMARQUE

Jusqu’à l’apparition du MTA, le Ca(OH)2 était utilisé pour combattre l’infection et induire

l’édification apicale. A cause de la fragilisation des racines qu’il provoque, il est maintenant

utilisé uniquement pour la première étape et le MTA pour la seconde.

85

VI.3.4.1 Méthode standard (MTA après Ca(OH) 2 anti-infectieux)

Objectif :

1. Lutter contre l’infection en 1 ou 2 séances de Ca(OH) 2 (parfois plus)

2. Créer un bouchon apical au MTA (1 séance)

3. Obturation canalaire définitive (1 séance au moins 4h après la pose du MTA)

VI.3.4.1.1 Première séance : Ca(OH)2

(EN L’ABSENCE DE PROBLÈME INFECTIEUX OU INFLAMMATOIRE MAJEUR)

Objectif de la première séance :

Assainir, lutter contre l’infection et l’inflammation

Technique :

● Anesthésie lorsque nécessaire. 1

● Pose de la digue ou autre système d’isolation

● Ouverture de la dent (l’ouverture doit permettre le passage de limes et surtout de

fouloirs de gros calibre / fouloirs de Machtou)

● Ouverture / Curetage de la chambre pulpaire / Nettoyage de la cavité

● Cathétérisme, détermination de la longueur de travail 2

● Utilisation de limes de gros diamètre (90, …, 120, ….) 3

● Irrigation : le plus souvent antiseptique (nécrose = cas le plus fréquent)

- NaOCl 0,85%

1 En savoir plus : Pas nécessaire si nécrose, mais une sensibilité persiste parfois dans la zone apicale lors du

passage des instruments ou de la pose du Ca(OH)2



86

- Chlorhexidine 0,05% ou moins / 0,03%

- Sérum physiologique stérile (second temps)

● Assécher le canal (pointes de papier de gros calibre, parfois utilisées à l’envers)

● Tester le passage des fouloirs. S’arrêter à la taille permettant d’atteindre la

longueur de travail en enlevant 1 à 3 mm selon la largeur canalaire.

● Pose du Ca(OH)2 1

● Radiographie de contrôle au tiers apical

● Fin de pose de Ca(OH) 2 puis radiographie

● Obturation

- Ciment provisoire type IRM® si courte durée

- Verre ionomère ou autre semi-définitif si longue durée

Isolation de la dent (digue si possible)

CREDITS :


Utilisation d’instruments endodontiques de gros diamètre


87

CREDITS :


Détermination de la longueur de travail

CREDITS :


Irrigation régulière durant la préparation endodontique

CREDITS :

88


Essayage des fouloirs (ici, fouloirs de type Machtou)

CREDITS :


LEGENDE :

du plus gros au plus fin, jusqu’au diamètre permettant d’atteindre la longueur de travail moins 2 mm (LT – 2

mm). Utiliser des « stops » dès la détermination effectuée.

Préparation magistrale

CREDITS :


LEGENDE :

La préparation magistrale est légèrement asséchée à la compresse avant d’être amenée dans la chambre

pulpaire par un porte-amalgame, puis foulée dans le canal.

Radiographie de contrôle quand 1/3 du canal est rempli pour contrôler la densité du CaOH2

89

CREDITS :


LEGENDE :

La densité doit être identique à celle de la dentine. Recommencer s’il y a des manques.

Radiographie terminale de contrôle

CREDITS :


Autre méthode d’apport de CaOH2 magistral : seringue de type MTA Gun

90

VI.3.4.1.2 Renouvellement du Ca(OH)2

● Contrôle à une semaine, notamment si sérosités importantes lors de la première

séance.

Renouvellement si :

- perte de densité du Ca(OH)2 à la radiographie

- signes cliniques d’inflammation et infection (douleur, mobilité …)

- en cas de doute, ouverture et test de la densité du CaOH2 par un

instrument

● Contrôle trois semaines plus tard

- si Ca(OH)2 sans perte de densité et pas de signe clinique : MTA

- si perte de densité du Ca(OH)2 ou signe clinique inflammatoire :

renouveler

● Renouvellement ultérieurs toutes les 3 semaines dans la limite de trois mois au

total.

● Au-delà de 2 à 3 mois de traitement par Ca(OH)2 sur une dent immature, il y a

risque de fracture de celle-ci.

VI.3.4.1.3 M.T.A

Le MTA (Mineral Trioxide Aggregate) est un dérivé du ciment de Portland utilisé dans

l’industrie du bâtiment.

C'est un matériau biocompatible et étanche qui permet la régénération tissulaire s'il est en

contact avec le tissu pulpaire ou les tissus parodontaux. Le M.T.A. pourrait être le matériau

idéal à utiliser au contact de l'os puisqu'il semble être le seul à autoriser une formation

cémentaire et osseuse, et à faciliter la régénération du ligament parodontal. 1

Produit

La forme commerciale originale se présentait sous la forme d'une poudre grise, composée

essentiellement de calcium, phosphate, silice et oxygène. Une autre forme de couleur

blanche évite les dyscolorations dentaires.

Composition chimique générale du MTA

1 En savoir plus : Cf annexe : Comparaison des propriétés de l'hydroxyde de calcium et du MTA.

91

La poudre est composée de fines particules hydrophiles qui mélangées à l'eau stérile dans

un rapport de 3 pour 1, permet l'obtention d'un gel colloidal, qui se solidifie en une structure

dure en quelques heures.

Le temps de prise est en effet de 3 à 4 heures et son pH après prise et de 12,5, équivalent

à l'hydroxyde de calcium. Le produit doit être conservé dans un récipient hermétique dans

un endroit sec.

Propriétés du MTA

● Réaction de prise par hydratation de la poudre formant un gel colloïdal qui se

solidifie en donnant une structure dure. Le temps de prise est de 3 à 4 heures.

● Bonnes propriétés d'étanchéité et de scellement liées à sa nature hydrophile qui

lui confère une prise lente et sans contraction en milieu humide

● Propriétés anti-bactériennes, mais aucune action sur les anaérobies strictes.

● Capacité de prise en présence de sang ou d'humidité (exsudat péri apical).

● Absence de cytotoxicité et de pouvoir mutagène

● Pouvoir d'induction de tissu minéralisé.

● Bonne radio-opacité équivalente à celle de la gutta-percha par ajout de poudre

d'oxyde de bismuth.

● Bonne résistance à la compression (obturation du tiers apical), qui permet de

compléter l'obturation à la gutta dans la séance.

Le MTA et l'hydroxyde de Ca sont aujourd'hui considérés comme complémentaires. Deux

applications d'hydroxyde de Ca sont recommandées à 2-3 semaines d'intervalle avant la

mise en place du MTA.

Technique

92

● Champ opératoire

● Dépose du Ca présent dans le canal

● Longueur de travail confirmée par la radio

● Séchage du canal par pointes de papier

● Choix du fouloir avec stop à LT - 2 à 4 mm selon la largeur du canal

● Préparation du MTA comme un Ca(OH)2 en préparation magistrale

● Une carotte de 4 mm de MTA est déposée à l'aide d’un porte- amalgame puis

foulée avec le fouloir.

Autre possibilité : à l’aide du pistolet porte-MTA Les seringues existent en 2

diamètres afin de s'adapter au mieux au canal (bague jaune, 20/100ème de mm;

bague rouge, 25/100ème de mm : très étroit par rapport à un canal de dent

immature).

93

MTA : Préparation et mise en place à l’aide d’un fouloir

Ce média est disponible sur la version en ligne du module de formation.

CREDITS :

Auteur : Pr Jean-Louis Sixou, Faculté d’odontologie, Rennes 1

MTA : Montage d’une seringue à MTA


CREDITS :


MTA : Utilisation d’une seringue à MTA


CREDITS :


● La radiographie de contrôle permet de vérifier la mise en place du matériau

● Une pointe de papier humide est placée au contact du MTA

● La cavité d'accès est obturée provisoirement avec une boulette de coton humide

et un pansement provisoire de type cavit.

● Au moins 4 heures plus tard, l'obturation provisoire et les cotons sont déposés et

la prise du MTA est vérifiée. D’une manière générale, la séance suivante est

effectuée la semaine suivante.

● Une obturation canalaire définitive est effectuée.

Radiographie préopératoire digue en place

94

CREDITS :

Auteurs : Beslot A, Lasfargues, 2004

Contrôle radiographique de l'enfoncement du fouloir (ici, le plugger vert) puis dépose du

MTA, Coton humidifié et obturation provisoire.

95

CREDITS :

Auteurs : Beslot A, Lasfargues, 2004

96

VI.3.4.2 Technique d’apexification au Ca(OH)2 seul

Ancienne méthode, utilisée avant l’apparition du MTA. Elle peut être encore utile dans

certains cas, notamment quand la longueur radiculaire et la largeur canalaire sont

suffisantes pour obtenir une apexification en 3 à 4 mois maximum.Le renouvellement du

Ca(OH) 2 était effectué jusqu’à apparition d’une barrière apicale à la radiographie confirmée

lors du passage d’une lime ou d’un cône papier.

Anciennement : règle des « 3-6-9 »

Contrôle à : 3 semaines, 6 semaines, 9 semaines, 3 mois, 6 mois, 9 mois

Renouvellement si signes radiographiques identiques à précédemment.

Il faut explorer la réalité du pont calcifié par sondage prudent mais réel de toute la surface

avec un cône de gutta ou une lime de n° 20 qui doit buter partout. Si tel est le cas, il faut

après avoir vidé soigneusement le canal, procéder à l'obturation définitive.

Il fallait en général 6 à 12 mois, parfois plus, pour obtenir une barrière apicale, ce qui

amenait à des fractures fréquentes des racines fragilisées dès qu’il y a plus de 2 à 3 mois

de traitement par Ca(OH)2.

IMPORTANT

La méthode en 3-6-9 est donc incompatible avec les données actuelles de la science pour

les techniques d’apexification des dents permanentes immatures

Emploi à long terme de Ca(OH)2 et risque de fracture 1

Corollaire : Technique standard d’apexification

● Si écoulement purulent ou sérosités/saignement .

- Première séance : Ca(OH)2

- Antibiotiques lors de la première séance si nécessaire

- Premier contrôle à 1 semaine

- Contrôle (renouvellement si nécessaire) toutes les 3 semaines

● Décision de renouvellement

- Image radiographique de raréfaction du Ca(OH)2


97

- Mobilité de la dent

- Douleur

● S’arrêter à 1-3 mm de l’apex en formation, selon la largeur du canal

● MTA après 2 séances ou 2 à 3 mois si nécessaire

REMARQUE

Remarque : lors de la première séance il est possible d’utiliser le Ca(Oh)2 commercial en

seringue.

Ca(OH)2 en seringue


CREDITS :


98

VI.3.4.3 Obturation définitive

Décision :

● Si apexification au MTA (cas le plus fréquent) :

- Attendre au moins 4h après la pose du MTA

● Si apexification au Ca(OH)2 :

- Image radiographique d’apex fermé

- Butée évaluée avec cône de papier endodontique stérile ou lime (ne pas

forcer)

Technique :

Cône moulé (simple)

● Cône de gros calibre roulé entre 2 plaques de verre chauffées à la flamme ou 2

cônes collés ensemble par la chaleur (mieux) ou l’eucalyptol.

● Ajuster à l’apex au diamètre de travail voire au-dessus

● Doit arriver à l’apex avec sensation de blocage ou à 2-4 mm

● Mouler la partie apicale après passage dans de l’eucalyptol

● Peut être utilisé comme maître cône → Compléter par condensation latérale

● Si cônes accessoires compléter par condensation verticale à chaud

Cône moulé simple


CREDITS :


Variante au cône moulé simple

● utilisation d’un système de chauffage de la gutta percha

- System B®

- Endo Twin®

- Elements Obturation Unit® (associe injection de gutta percha chaude

liquide)

99

Cône moulé (canal très large)

● Mettre 2 ou plusieurs cônes côte à côte ou en quinconce

● Rouler entre 2 plaques de verre chauffées pour les unir

● Insérer dans le canal

● Sceller quand le cône est adapté

Cône gros diamètre 1ère étape


CREDITS :


Autres méthodes avec gutta percha

● Cônes de gutta chauffée (type Thermafil® ou System B®) de gros diamètre

● Gutta fluide

● Compaction par ultra-sons

● Compaction par système type Mc Spadden

Autres méthodes sans gutta percha

● Canal rempli de MTA 1

Obturation canalaire à l'aide d'un cône moulé sur 11 et 21 après édification d'une barrière

apicale


100

CREDITS :

Auteur : Pr. Jean Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

101

VI.3.4.4 Reconstitution après apexification (dents antérieures)

Le canal est très large.

Les tenons ou Screw-posts métalliques classiques ne sont pas adaptés (problème de

diamètre et d’aspect esthétique)

Il existe des tenons en résine ou quartz de différents diamètres, blancs (Aestheti- Plus®) ou

transparents (Luminex®, conduisent la lumière pour photopolymérisation de l’agent de

liaison).

Technique :

● Scellement par composite auto-polymérisable (Composipost®) ou par verre

ionomère (Ketac®, Fuji I ®, …). S’arrêter au moins 5 mm avant l’apex.

● Remplir le canal de composite et/ou de verre ionomère et créer un composite-

core ?

102

VI.3.4.5 Evolutions récentes et futures

VI.3.4.5.1 Utilisation des cellules souches

Revascularisation des dents immatures à pulpe infectée

Etape 1

● Accès canalaire et désinfection avec irrigation abondante au NaOCl et/ou 3%

H2O2

● Pas d’instrumentation du canal

● Pose d’une pâte contenant métronidazole, ciprofloxacine, minocycline pour un

15j/mois

Etape 2

● Préparation canalaire (NaOCl, Chlorhexidine puis sérum physiologique) avec

instruments endodontiques. Deux possibilités (méthodes en concurrence)

- ne pas créer de caillot sanguin

- dépassement à l’apex de façon à créer un caillot → 3mm jonction

cémento-amélaire

● Pose de MTA (sur le caillot formé ou non)

● Pansement permanent externe

Objectif

Revascularisation du caillot, puis épaississement des parois et fermeture/édification

apicale.

Les cellules souches présentes dans le périapex ou dans la racine sont mises en jeu dans

ce processus. Leur capacité à se différencier en un grand nombre de cellules permet

d’envisager la réparation de nombreux tissus : pulpe, dentine, cément et autres tissus

parodontaux. Le Ca(OH)2 n’est pas recommandé car il risquerait d’agresser les cellules

souches survivantes.

103

VI.3.4.5.2 Obturation canalaire collée

Après l’apexification, le canal reste très large, avec des parois fines et fragilisées. La

reconstitution par gutta percha (cône moulé ou autre) ne permet pas d’assurer toujours un

remplissage complet de l’espace canalaire, ni une solidité suffisante lorsque le canal est

trop large.

L’évolution des matériaux de collage permet d’envisager la reconstitution de l’espace

canalaire à l’aide ciments verres ionomère ou de composite collé. Les premiers résultats

d’études montrent que le renforcement des racines fragilisées par ces matériaux amène

celles-ci au niveau des racines intactes, avec un risque de fracture est considérablement

diminué.





Consigne :




104

ANNEXES

ANNEXE : LA DENT PRÉSENTE CERTAINS CARACTÈRES

CREDITS :

LEGENDE :

105

ANNEXE : EVALUATION DE LA VITALITÉ PULPAIRE (SUIVI)

CREDITS :

LEGENDE :

106

ANNEXE : TYPES DE TISSUS

Après dénudation pulpaire et coiffage à l'aide de CaOH2 aussi bien chez l'homme que chez

l'animal, on peut mettre en évidence au niveau d'un pont dentinaire trois zones distinctes :

● Une zone de nécrose superficielle correspondant au contact entre CaOH2 et la

pulpe;

● Une zone immédiatement sous-jacente contenant des amas de fibres

grossières. Cette zone est calcifiée mais contient de nombreux îlots tissulaires

qui lui donnent un aspect évoquant l'os, d'où son ancienne et fausse

dénomination d'ostéo-dentine. Il vaut mieux, aujourd'hui avec Baume parler de

fibro-dentine;

● Dans la mesure où le tissu pulpaire sous jacent n'est ni infecté, ni inflammatoire

et présente un réarrangement capillaire normal, se trouve immédiatement au

dessous de la fibrodentine une couche d'orthodentine tubulaire elle même

bordée par de la prédentine. Cette dernière est élaborée par des cellules

disposées en palissade, polarisées et présentant des prolongements

cytoplasmiques, c'est à dire des odontoblastes nouvellement différenciés.

107

ANNEXE : BOÎTES POUR PULPOTOMIES

● plaque de verre, spatule et fouloir lisse (servant à la préparation du pansement

caméral),

● boulettes d'ouate préparées et stérilisées (tamponnement des moignons

pulpaires),

● curettes-excavateurs doubles bien tranchants,

● fraises rondes diamantées de moyen et gros calibre (respectivement pour la

région incisive et molaire),

● petit instrument type fouloir rond coudé pour apposition de l'hydroxyde de

calcium à l'entrée des canaux.

Le plateau comprend également :

● solutions de rinçage

● mélange hydroxyde de calcium - eau de chaux

● oxyde de zinc-eugénol

108

ANNEXE : PROPRIÉTÉS DE L'HYDROXYDE DE CALCIUM

L'action biologique de l'hydroxyde de calcium repose sur sa dissociation en ions Ca2+ et

OH-.

Le Ca(OH)2 est préparé à partir de capsule contenant la poudre (Prolabo) mélangé avec de

l'eau distillée stérile en quantité suffisante, de façon à obtenir une pâte.

L'hydroxyde de Ca est très peu soluble dans l'eau. C'est une qualité essentielle car son

alcalinité ne peut se libérer au contact de l'eau des tissus, qu'en fonction de sa faible

solubilité. Il ne provoque donc qu'une nécrose superficielle.

1) Action antibactérienne

Le CaOH2 agit sur les bactéries à deux niveaux en modifiant le pH et le substratum

nécessaire à leur survie. Peu de bactéries survivent à un pH de 9,5 et elles sont

pratiquement détruites par bactéricidie à un pH de 11. Pourtant le pH de notre préparation

de CaOH 2 est voisin de 11,5 et 12% de la flore bactérienne initiale (Enterococcus faecalis)

sont retrouvés après premier pansement. L'élimination est pratiquement totale après un

traitement d'un mois.

En agissant comme une barrière physico-chimique, la pâte limite la dissémination plus

importante des micro-organismes mais aussi évite une ré-infection bactérienne du système

canalaire par le milieu buccal.

2) Action immunitaire et enzymatique

La présence d'ions calcium est nécessaire pour l'activité du système du complément dans

la réaction immunologique; ces mêmes ions pourraient activer une ATPase calcio-

dépendante associée à la formation de tissus durs.

3) Action antiinflammatoire

109

Cette action se fait de façon indirecte, grâce au pH alcalin associé à la diffusion des ions

Ca2+ et OH-

L'hydroxyde de calcium a un effet tampon qui s'oppose au pH acide des tissus enflammés,

contrariant ainsi l'action des ostéoclastes.

4) Action organolytique

L'hydroxyde de calcium a un effet solvant sur les tissus nécrotiques.

L'augmentation du pH searit défavorable à l'hydroxylase acide ostéoclastique dont l'activité

pourrait être inhibée.

La capacité à dénaturer les protéines, les rendant moins toxiques ou non toxiques, peut

avoir également son importance.

5) Stimulation de l'élaboration des tissus calcifiés

L'hydroxyde de calcium provoque, au contact du tissu conjonctif, une nécrose de surface

qui est limitée du fait de sa faible solubilité dans l'eau. Sous cette couche, un tissu calcifié

peut s'édifier à partir d'une matière fibrocicatricielle. La formation d'un caillot avant

l'apposition d'hydroxyde de calcium perturbe la construction calcique qui devient anarchique

du fait de l'installation d'une réaction inflammatoire empêchant toute guérison véritable.

Bien que Ca2+ de l'hydroxyde de calcium ne participe pas directement à la formation des

tissus durs, le caractère agressif de ce biomatériau, cytotoxique au contact des cellules

vivantes, stimule les processus biologiques de réparation et la néoformation des tissus

minéralisés.

6) Propriétés hémostatiques

L'hémorragie engendrée par la sur-instrumentation, par la présence de tissu de granulation,

par la présence d'une résorption apicale, est arrêtée grâce à la mise en place de

l'hydroxyde de calcium qui provoque une nécrose de coagulation.

Ses propriétés hémostatiques sont imputables à la présence de Ca2+ , facteur de

coagulation sanguine, premier temps de l'hémostase au niveau de la voie exogène.

7) Produits

110

Les produits commerciaux peuvent être différenciés en durcissant grace à l'adjonction d'une

résine (Dycal, Septocalcine, Hydrocalcines, ...) ou en non durcissant avec poudre et

véhicule, commerciaux en seringue (Ultracal, Pulpodent, ...).

111

ANNEXE : PISTOLET À HYDROXYDE DE CALCIUM (PD MESSING ROOT CANAL GUN).

Pistolet à hydroxyde de calcium (PD Messing Root Canal Gun).

CREDITS :

Beslot A, Lasfargues JJ, 2004

LEGENDE :



112

CREDITS :


LEGENDE :



113

CREDITS :


LEGENDE :


114

ANNEXE : COUCHES CONSTITUANT LE PONT DENTINAIRE

● La première très désorganisée sur le plan structural pourrait correspondre à une

zone de nécrose de coagulation. Cette couche correspond à la zone de contact

avec CaOH2 dont l'action nécrosante s'est effectuée sur quelques couches

cellulaires vivantes du tissu de granulation.

● La seconde couche calcifiée, superposée sur la précédente est plus finement

minéralisée et permet une certaine reconnaissance ultrastructurale de l'ancien

tissu vivant. Cette zone contient de nombreux îlots tissulaires qui lui donnent un

aspect ressemblant à de l'os d'où son ancienne et fausse dénomination

d'ostéodentine. Il vaut mieux parler aujourd'hui de fibro-dentine (Baume, 1980 et

1982).

● La troisième couche d'orthodentine tubulaire elle-même bordée par la

prédentine, élaborée par des cellules disposées en palissade polarisées,

présentant des prolongements cytoplasmiques, c'est à dire des odontoblastes

nouvellement différenciés.

● Apicalement, il y a une couche plus organisée d'apparence identique à celle du

cément.

Cette calcification est sous la dépendance de vésicules matricielles provenant de la

membrane de restes cellulaires en voie de dégénérescence.

La fibro-dentine serait le résultat de la sécrétion non polarisée d'une matrice par les

cellules pulpaires en voie de dégénérescence et qui émettent des vésicules matricielles

initiant la calcification. La zone de fibro-dentine est indispensable à la différenciation de

nouveaux odontoblastes qui assureront la dentinogenèse de l'orthodentine tubulaire du

pont. Les odontoblastes proviendraient d'une différenciation de nouveaux pulpoblastes.

Un tel pont n'est pas étanche à l'échelle microscopique, mais il l'est suffisamment, d'un

point de vue macroscopique, pour contenir une obturation endodontique condensée,

conventionnelle.

115

ANNEXE : MODÈLE IN VITRO

Modèle in vitro

CREDITS :

Beslot A, Lasfargues, 2004

LEGENDE :


Modèle in vitro

116

CREDITS :


LEGENDE :


Modèle in vitro

CREDITS :


LEGENDE :


117

Modèle in vitro

CREDITS :


LEGENDE :


118

ANNEXE : EXEMPLE DE CERTIFICAT MÉDICAL CONCERNANT L'ENFANT

Dr XXXXXXX

Adresse

Ville

Je, soussigné ………………., Docteur en Chirurgie Dentaire, certifie avoir reçu, le 22 avril

2009 à 14h00, en consultation dans mon cabinet, un enfant présenté comme s’appelant

……………………………., né le …………………………., habitant

………………………………………………...

L’enfant est accompagné par deux personnes se présentant comme étant la mère :

…………………. et le père : …………………………………..

La mère déclare que l’enfant a été victime ce jour, le 22 avril 2009 à 13h00, d’une chute

depuis un banc dans la cour de l’école ……………………… (adresse ………………….).

L’examen clinique exo-buccal révèle :

● la présence de lésions cutanées de la face en particulier au niveau du nez, au

dessus de la lèvre supérieure, en dessous de la lèvre inférieure et au niveau du

menton

● une ouverture buccale normale

L’examen clinique endo-buccal révèle :

● des lésions de la lèvre supérieure, du frein de la lèvre supérieure

● des traces d’indentation des incisives maxillaires dans la lèvre inférieure

● une mobilité importante des incisives maxillaires droite (11) et gauche (21)

● un déplacement vestibulaire des 11 et 21

● une mobilité de l’os alvéolaire au niveau antérieur maxillaire

L’examen radiographique a été réalisé à l’aide de clichés rétro-alvéolaires. Il révèle :

● un déplacement des 11 et 21

● l’absence d’atteinte détectable des dents adjacentes

119

● l’absence de corps étranger détectable au niveau muqueux et parodontal

Les 11 et 21 ont été repositionnées ce jour et une contention effectuée intéressant le bloc

incisivo-canin maxillaire.

Une surveillance des dents antérieures maxillaires et mandibulaires est nécessaire, des

complications pouvant survenir ultérieurement. Le pronostic concernant les 11 et 21 reste

réservé.

Certificat établi à la demande de Monsieur …………………………., et remis en main propre

à Monsieur ………………….le 22 avril 2009

A

Sous toutes réserves de complications ou de modification de l’état actuel, pour valoir ce

que de droit.

Fait à Rennes le

Parent : Dr

XXXXXXXXXXXXX

120

ANNEXE : SCHEMA

Formation du pont dentinaire intra canalaire

CREDITS :

Auteur : Pr Jean Claude Robert, UFR Odontologie, Université Rennes 1

121

ANNEXE : RÉALISATION D’UNE CONTENTION

La contention est nécessaire pour favoriser la guérison et la cicatrisation alvéolo-dentaire,

par réduction de la mobilité à un niveau physiologique.

Il en existe plusieurs types :

● les attelles classiques :

- fil d’acier et plots de composites

- plots de composites interdentaires

- dispositifs en titane : Titanium Trauma Splint

● les attelles fibrées, uni ou muliti-directionnelles :

- en fibres de verre (ex : Everstick®)

- en fibres polyéthylène (ex : Ribbond®)

Ces dernières sont plus esthétiques que les attelles classiques mais souvent plus difficiles

à mettre en œuvre. Peu d’études ont été réalisées en traumatologie.

122

ANNEXE : POUR EN SAVOIR PLUS

a) Pulpe

La pulpe des dents immatures réunit un certain nombre de caractères :

● Potentiel cellulaire : le tissu conjonctif pulpaire jeune est caractérisé par une

importante quantité de cellules polyvalentes, dont les fibroblastes, qui peuvent

se transformer en cellules dentinogènes : les odontoblastes. Cet intense

potentiel cellulaire va de pair avec une faible structure fibreuse, qui elle, au

contraire, augmente au fur et à mesure du vieillissement pulpaire.

● Circulation sanguine activée : cette circulation sanguine intense signifie non

seulement des échanges métaboliques importants entre l'organe pulpaire et la

zone apicale, mais également une excellente nutrition de l'organe dentaire ainsi

qu'une activité cellulaire intense.

De plus, elle donne la possibilité de faire appel au système de défense de la pulpe,

représenté par divers éléments cellulaires:

● d'une part, les histiocytes ou cellules du système réticulo-endothélial et les

cellules mésenchymateuses indifférenciées, situées en bordure des vaisseaux

sanguins;

● d'autre part, les lymphocytes et plasmocytes appartenant au système de

défense immunitaire.

b) Les tissus durs

L'émail est dit « immature » : la minéralisation augmente avec l'âge. Cet émail immature

présente une plus grande susceptibilité à la carie. Les échanges de surface sont

permanents avec la salive et la plaque.

La dentine présente des tubuli larges favorisant la diffusion des toxines et des produits

d'obturation.

Dès que la couronne est complètement formée, débute la formation radiculaire par

prolifération épithéliale dans les tissus conjonctifs sous jacents, prolifération qui constitue la

123

gaine épithéliale de HERTWIG.

Les cellules de l'épithélium adamantin interne gardent un pouvoir inducteur envers les

tissus pulpaires de voisinage, qui continuent à se différencier en odontoblastes pour

élaborer la dentine radiculaire. Les odontoblastes vont ainsi continuer à former de la

dentine primaire jusqu'à l'obtention d'un apex mature.

Dès que la racine a acquis sa longueur définitive, on observe la désintégration de la gaine

de HERTWIG.

c) Cément

La dentine se trouvant de ce fait en contact direct avec le tissu conjonctif environnant, induit

celui-ci pour former les cémentoblastes. Ceux-ci vont apposer du cément tout le long de la

racine. Ce cément représente un tissu minéralisé, dont le rôle principal est de fournir un

ancrage aux fibres parodontales.

On distingue classiquement le cément primaire, qui recouvre la racine sur toute sa hauteur,

du cément secondaire, encore appelé ostéocément qui couvre, entre autres, dans la partie

apicale de la racine, la couche du cément primaire. Le cément secondaire continue à se

former après l'entrée en fonction de la dent: son rôle est important, puisqu'il peut participer

à la fermeture des orifices apicaux.

Même lorsque la racine a atteint sa longueur définitive, l'apex reste encore béant pendant

plus ou moins un an. L'entonnoir apical se trouve comblé par un tissu conjonctif qu'il sera

primordial de respecter, étant donné que le péri-apex représente une zone indépendante

qui peut participer à l'édification apicale malgré l'absence de la pulpe par formations

périodonto-cémentaires.

d) Parodonte

Conjointement à cette maturation que nous appellerons dentaire, on observe des

modifications des structures qui entourent la dent: la lamina dura signe la formation d'une

véritable corticale en forme d'alvéole et les fibres ligamentaires, qui représentent le système

d'attache entre la dent et l'os, continuent à s'organiser jusqu'à former les ligaments alvéolo-

dentaires de la dent mature.

124

ANNEXE : REMARQUES

Remarque 1 :

Préférer un Ca(OH)2 préparé de façon magistrale

Remarque 2 :

Préparation magistrale

Rappel sur la composition du Ca(OH)2 en préparation magistrale

● Poudre + Véhicule

- Sérum physiologique stérile

- Eau distillée stérile

- Solution anesthésique sans vaso-constricteur.

● Si insertion au bourre-pâte : spatuler jusqu’à obtention d’une pâte fluide

● Si insertion à l’aide de fouloirs (canal + large)

- Spatuler jusqu’à obtention d’une pâte relativement dense

- Assécher dans une compresse de gaze stérile

- Déposer sur une plaque, prélever au porte-amalgame

- Porter le Ca(OH)2 dans la cavité à l’aide du porte-amalgame

Remarque 3 :

Il est possible d’utiliser du MTA à la place du Ca(OH)2

Remarque 4 :

Certains auteurs ne dévitalisent pas après l’apexogenèse et remplacent simplement (gutta

percha ou autre) la partie radiculaire dans laquelle la pulpe a été enlevée.

125


Les parois canalaires présentant souvent une dissymétrieradiographique quant à leur

longueur, il est important de déterminer la longueur de travail par rapport à la paroi

radiculaire radiographiquement la plus courte. L'instrument de cathétérisme sera un

instrument de gros diamètre dont le calibre sera choisi en fonction du volume originel du

canal (souvent de diamètre n° 110 d'emblée lorsque la dent peu évoluée a encore un apex

en tromblon)

126


Le nettoyage des parois est réalisé sous irrigation continue à l'aide des limes utilisées

circonférentiellement; il ne faut pas perdre de vue que l'objectif est d'obtenir dans ce cas un

assainissement des parois plutôt que de chercher à élargir inconsidérément un canal qui

l'est déjà plus que suffisamment. Ce nettoyage est malaisé car les instruments sont rigides

dans les calibres utilisés. Souvent l'extrémité en tromblon de la région apicale ne pourra

pas être instrumentée. Si elle l'est ce sera avec de grandes précautions pour ne pas

déchirer la paroi dentinaire très mince de cette région. Dans la région du collet, il existe

souvent un étranglement au niveau des parois qu'il faudra effacer pour que les instruments

puissent avoir la plus grande surface de contact possible avec les parois. Lorsque la dent a

dépassé le stade 9 (canal cylindrique) le nettoyage est plus facile et efficace.

127


Plusieurs méthodes sont possibles : bourre-pâte (lentulo) ou porte-amalgame + fouloirs ou

seringue (produits commerciaux type Ultracal®). L’utilisation de seringue est intéressante

lorsque l’on veut aller rapidement ou que la zone apicale est difficile à assécher (trop de

sérosités). L’utilisation d’une préparation commerciale amenée par porte-amalgame et

foulée dans le canal est la meilleure solution.

La pâte de CaOH2, sera préparée et essorée entre deux compresses stériles. Cette pâte

dont la consistance est voisine de celle d'un amalgame peut être aisément chargée dans un

porte-amalgame stérile et spécialement réservé à cet usage. Ce dernier permet de délivrer

un premier petit cylindre de CaOH2 à l'entrée du canal. Le fouloir le pousse en direction

apicale jusqu'à la longueur de travail. Un nouvel apport est fait. CaOH2 est foulé en direction

apicale. De proche en proche, le canal est rempli de CaOH2 tassé par les fouloirs.

128

ANNEXE :

Seringue MTA Gun® (Dentsply)

CREDITS :


LEGENDE :

Seringue efficace mais peu adaptée aux canaux très larges

129

ANNEXE : COMPARAISON DES PROPRIÉTÉS DE L'HYDROXYDE DE CALCIUM ET DU MTA.

Comparaison des propriétés de l'hydroxyde de calcium et du MTA en tant que matériau

d'apexification

CREDITS :

Auterus : Beslot A. et Lasfargues, 2004.

130


Plusieurs études cliniques ont montré que les dents traitées par Ca(OH)2 sont très sensibles

à la fracture, même lors de chocs mineurs, ou peuvent présenter des fractures spontanées.

Force moyenne nécessaire pour fracturer une dent

Matériel dans le

canal

Jours en sérum phy Force de fracture en

MPA

(écart-type)

Aucun 0 16,6 4,9

Sérum phy

60 15,7 1,3

Ca(OH)2 14 16,9 1,4

Ca(OH)2 30 14,5 3,5

Ca(OH)2 60 12,1 1,4

Ca(OH)2 90 10,4 1,9

Ca(OH)2 180 10,1 1,8

Ca(OH)2 270 9,0 1,4

Ca(OH)2 360 7,9 1,2

(Andreasen et coll., 2002)

Ces données ont été confirmées récemment par l’étude in vitro d’Andreasen (2002)

comparant la résistance à la fracture de dents dépulpées.

1. contenant du Ca(OH)2 ;

2. contenant du sérum physiologique ;

3. sans rien dans le canal

Après trois mois de Ca(OH)2 la résistance à la fracture est significativement plus faible.

Après un an elle est diminuée de moitié.Il y a donc fragilisation après 2 à 3 mois d’utilisation

131

du Ca(OH)2. Ce matériau est donc intéressant pour la lutte contre l’infection et l’initiation des

phénomènes d’apexification.

132


● Cauwels et al (2006) : La force nécessaire pour fracturer un canal rempli de

MTA est 3 à 4 fois supérieure à celle nécessaire avec de la gutta percha

● Andreasen et al (2006) : baisse de 22% de la résistance après 100j de Ca(OH)2.

Le remplissage avec MTA après 30j permet d’éviter cette baisse

133

GLOSSAIRE

A

Apexification

Induction de la fermeture et/ou de la reprise du développement d'une dent immature

dont la pulpe n'est plus vivante, habituellement par la formation d'ostéocément ou d'un

tissu dur semblable.

Apexogenèse

Développement et formation physiologique de l'extrémité radiculaire. L'apexogenèse

peut aussi être définie comme : la poursuite de l'élaboration de la racine par la pulpe,

maintenue vivante, après ablation de sa partie lésée et coiffage du moignon restant par

de l'hydroxyde de calcium.

C

Commotion

Il y a atteinte des structures parodontales (os et ligament) sans ébranlement ni

déplacement dentaire.

E

Extrusion ou luxation totale

Déplacement partiel ou total de la dent hors de l'alvéole

I

Intrusion ou réingression

Déplacement de la dent vers le fond de l'alvéole. Ce traumatisme peut s'accompagner

d'une compression ou même d'une fracture de l'os alvéolaire.

L

134

Luxation

L'atteinte des structures parodontales s'accompagne d'un ébranlement avec

déplacement de la dent.

S

Subluxation

L'atteinte des structures parodontales s'accompagne d'un ébranlement mais sans que

le déplacement de la dent ne soit objectivé cliniquement et radiologiquement.

135

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