Techniques actuelles en chirurgie du pied
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Techniques actuelles en chirurgie du pied
Adrien ALBERT
16 juin 2016
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Place de la chirurgie du pied
Mal connue
Peu enseignée ; pas de formation spécifique
en Belgique
Complexe et variée, évolution permanente
Tendance au développement de la spécialité
au sein des équipes d’orthopédie
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Anatomie radiologique
Les métatarsalgies
Les talalgies
L’hallux valgus
L’hallux rigidus
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Rappel anatomique
Métatarsiens
(tête, col,
diaphyse,
base)
Hallux
Petits orteils
Articulation MTP1
Articulation de
Lisfranc
Os sésamoides
Rayon : métatarsien + orteil
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I : Les métatarsalgies
Définition – Douleur en regard des têtes
métatarsiennes.
Diagnostic différentiel– Statiques
– Morton
– Fractures de stress
– Ostéonécrose (Freiberg)
– Métatarsalgies du premier rayon
– Lésions cutanées, corps étranger…
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Métatarsalgies statiques
Excès de pression sur les têtes métatarsiennes => lésion articulaire => douleur, durillons et instabilité articulaire => orteils en griffe, plaies, luxation d’orteils
hallux valgus
2ème métatarsien long
pied creux
rétractions musculaires des jumeaux
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Métatarsalgies statiques
Patiente de 46 ans, agricultrice,
métatarsalgie du 2eme rayon
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Métatarsalgies statiques
Bilan :
– Clinique : durillons, instabilité MTP, rétraction du triceps,
déformation du premier rayon
– Rx des deux pieds, en charge face et profil
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Métatarsalgies statiques
Traitement : surtout conservateur
– Semelles orthopédiques
– Etirements musculaires
Traitement chirurgical Ostéotomie de Weil
Ostéotomies percutanées
Allongement de la lame des jumeaux
Correction du premier rayon
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Ostéotomie de Weil
Abord dorsal
Ostéotomie à la scie
Recul mesuré de la tête
Fixation facultative
=>Technique de référence actuelle
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Ostéotomie de Weil
Patiente de 58 ans
Weil 2-3
Suivi à 2 semaines
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Ostéotomies percutanées
•Repérage sous fluoroscopie
•Incision dorsale de 2 mm
•Ostéotomie cervicale M2-3-4 à l’aide d’une fraise
•Appui immédiat
Avantages : pas de
cicatrice, rapide,
souvent efficace
Inconvénients : pas de
réglage précis, œdème
persistant
=> Réservé aux patients
fragiles (vasculaires,
diabétiques, âgés) et
aux reprises
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Métatarsalgies : névrome de Morton
Névrome de Morton :
épaississement du nerf
intermétatarsien (3ème espace);
douleurs et dysesthésies
– Diagnostic : anamnèse et
clinique
– Bilan : Echographie / RMN
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Métatarsalgies : névrome de Morton
Traitement :
– Infiltrations de cortisone
– Semelles
– Chirurgie de résection
Nerf intermétatarsien
Nerf collatéraux
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Homme, 24 ans, douleur dorsale du métatarse
Métatarsalgies : fracture de stress
Douleur aigue,
suite à un effort prolongé
Traitement : conservateur
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Métatarsalgies : Freiberg
Ostéonécrose aseptique de la tête d’un
métatarsien (surtout 2 et 3)
Principalement chez la jeune fille de 12 à 15
ans
Traitement :
– Semelles
– Chirugical :
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II : Les talalgies
Fasciite plantaire « épine calcanéenne »
Canal tarsien
Tendinite(s) d’Achille
Maladie de Sever
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Talalgies : fasciite plantaire
Symptomes :
– Talalgies / douleurs arche interne, au lever et/ou
l’effort
Facteurs favorisants
– Rétractions musculaires
– Surcharge pondérale
– Pied creux / plat
Bilan : Rx et échographie
… si nécessaire…
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Talagies : fasciite plantaire
Traitement :
– Semelles / talonettes amortissantes
– Kiné
Étirements chaines suro-achilléo-plantaires
Ondes de choc (5 séances)
– Infiltrations
– Chirurgie : ouverture / excision partielle du fascia
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Talalgies : canal tarsien
Syndrome compressif du nerf tibial
postérieur et/ou de ses branches
Talalgies réfractaires aux traitements
conventionels
Bilan :
– Echographie
– RMN
– (EMG)
Traitement chirurgical : neurolyse
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Talalgies : Tendinite(s) d’Achille
3 tableaux :
– Tendinite d’insertion
– Tendinose
– Maladie de Haglund
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Talalgies (1) : tendinite d’insertion
Equivalent de l’épine calcanéenne
Traitement conservateur : cf fasciite plantaire
Traitement chirurgical : réinsertion du tendon
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Talalgies (2) : tendinose d’Achille
Dégénérescence du tendon
2 critères histologiques / échographiques :
– Fissures tendineuses
– Nodules
Traitement conservateur
Traitement chirurgical :
– Peignage
– Excision péritendon
– Allongement jumeaux
– Platre et kiné
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Talalgies (3) : maladie de Haglund
Conflit de chaussage postérieur au niveau de
l’insertion du tendon d’Achille
S’accompagne d’une bursite
Traitement
– Conservateur : chaussage
– Chirurgical :
Résection
Ostéotomie du calcanéum
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Talalgies : maladie de Sever
Talalgie de l’enfant (6 à 12 ans)
Ostéochondrite de surcharge de la grosse
tumérosité du calcaneum
Facteurs favorisants : activités sportives (foot
ball – basket)
Diagnostic : clinique – (radiologique)
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Maladie de Sever : traitements
Repos sportif
Talonnettes amortissantes
Kinésithérapie : étirements musculaires,
physiothérapie
… attendre la fin de la croissance
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Talalgies : Diagnostic et traitement conservateur
Adulte Enfant
Plantaire Postérieure
Fasciite
plantaire
(canal
tarsien)
Maladie de
SeverTendinite(s)
d’Achille
Repos
Talonettes
(kiné)
Semelles /
talonnettes
Kiné ++ :
- Etirements des
triceps
- Ondes de choc
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III : Hallux valgus
Définition – Abduction du premier métatarsien (>10°)
– Adduction de la première phalange (>14°)
– Exostose de la tête de M1
– Rapport des sésamoides avec la tête modifiés
Etiologie– Génétique
– Sexe (F>H)
– Hyperlaxité
– Pied plat valgus
– Polyarthrite rhumatoïde
Symptômes– Esthétique
– Gêne médiale, difficulté de chaussage (exostose)
– Difficulté à la marche (perte de la propulsion)
– Ulcère, ostéite
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Hallux valgus
Traitement conservateur– Chaussures larges
– Redresseur nocturne ?
– Semelles orthopédiques ? : pas si isolé
Traitement chirurgical– Déformations douloureuses et/ou invalidante < 70 ans
– Préventif chez diabétique non neuropathique
– Si compliqué (ulcère, ostéite, …) chez patients âgés et/ou diabétiques
… donc ne pas opérer– pour une gêne esthétique isolée
– en l’absence de complication chez un patient fragile
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Hallux valgus
Modalités de la chirurgie
Ostéotomie scarf + exostosectomie et ostéotomie de P1 (de principe mini invasif, sans matériel inutile…)
Arthrodèse de l’articulation MTP1
Rares indication : – Ostéotomies de la base de M1
Déformations sévères, reprises chez le patient jeune
– Exostosectomie +/- ostéotomie de P1 Déformations mineures invalidantes (patients
jeunes)
Déformation significative mais en présence de comorbidité (age, diabète, insuffisance vasculaire…)
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Ostéotomie Scarf
Technique inventée en Europe, développée aux Etats-Unis (Weil), diffusée en Europe (Barouk)
Principe : ostéotomie longitudinale du premier métatarsien et translation
Avantages : grand pouvoir de correction et de réglage, stable
Points faibles : abord large, utilisation de deux vis, habitude de décharger complètement l’avant-pied.
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Ostéotomie Scarf mini invasive (Maestro - 2007)
Abord médial limité; ostéotomie courte
Pas de vis
Anesthésie loco-régionale
Possible en hopital de jour
Moins de douleurs
(arrêt des antalgiques
à 48 heures +/- 50%
des cas)
Coût réduit
(hospitalisation et
matériel)
•Abord large, médial et dorsal
•2 vis
•Cathéter poplité
•2 à 3 jours d’hospitalisation
Scarf primitif Scarf mini-invasif
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Ostéotomie Scarf mini invasive
Suites postopératoires :
Semelle plâtrée en salle d’opération
Pansement à 5 et 14 jours
Chaussure post opératoire à talon plat à 2 semaines
Chaussage de confort et reprise des activités à 6 semaines (sport à 3 mois)
Appui talonnier
immédiat
Marche à plat
Déroulement du pas
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Mr G.S. 37 ans
Hallux valgus majeur / stade 3
Suivi post-opératoire à 2 semaines
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Mme C.J. 69 ans
Post op 3 mois Scarf + P1 + Weil 2HV majeur (58°/16°) / Stade 3
et métatarsalgie M2
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Mlle G.M. 23 ans
HV Modéré
Stade IISuivi à 6 mois
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Ostéotomie de la première phalange
Souvent associée à d’autres gestes
Parfois comme geste isolé
Effet varisant, accourcissant, translatoire, rotatoire
Agrafe en titane
Sans matériel
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Mlle B.C. 26 ans
Conflit O1-O2 sur
valgus phalangien
Suivi à 10 jours
Ostéotomie de la première
phalange
Accourcissement et
translation
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Arthrodèse MTP1
Indications : – Hallux valgus sévère
– Hallux valgus arthrosique
– Hallux valgus et pied plat
– Hallux valgus PR
– Chirurgie de reprise
Technique :– Avivement des surfaces
articulaires
– Fixation
Suites opératoires– Semblables au scarf
– Peu de déficit fonctionnel
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Hallux valgus : arthrodèse MTP1
Mme P.C. : Hallux valgus majeur et métatarsalgies 2-3 ; coup
de vent des orteils latéraux
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IV : Hallux rigidus
Arthrose MTP1 (premier rayon correctement axé)
Clinique : 3 présentations
– Articulation douloureuse et enraidie
– Conflit avec les ostéophytes (cutané et nerveux)
– Metatarsus elevatus -> Dorsal bunion
Facteurs de risque
– Microtraumatismes répétés
– Premier métatarsien long
– Ostéochondrite de la tête de M1
– Antécédents chirurgicaux
Principal DD : hallux valgus arthrosique
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Hallux rigidus
Classification de Regnault
– I : Arthrose débutante
– II : Arthrose constituée
– III : Ankylose
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Hallux rigidus : traitement
Médical :
– Chaussage rigide ou avec dérouleur
– Infiltration de corticoides / viscosupplémentation
Chirurgical conservateur :
– Résection des ostéophytes +/- microperforations
– Cheilectomie
– Ostéotomie M1 (Weil) et P1 (Moberg)
Chirurgical radical :
– Arthrodèse MTP1
– Prothèse
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Mme S.D. 71 ans
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Mme G.M. 57 ans
Hallux rigidus
Stade II
Perte de la
flexion dorsale
et élévation de
la tête de M1
Post op à 3 mois
Weil M1 +
Moberg P1
Asymptomatique
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Mr B.F. 68 ans : Hallux rigidus II
Contrôle à 6 semaines
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Hallux rigidus : Prothèse MTP1
Prothèse à plusieurs composants :
abandonnées
Voie de recherche actuelle : pyrocarbone
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Quelques messages…
Métatarsalgies et talalgies : priorité au traitement
conservateur
Hallux valgus et rigidus : traitement chirurgical selon
douleurs… adapté à chaque situation
Bilan Rx de base : face / profil en charge des deux
pieds
Evolution de la chirurgie du pied ces dernières
années : augmentation du confort post opératoire et
des résultats à long terme
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Merci pour votre attention…