TCC Panique et Phobies 2016[1] · Utilisation des colonnes de Beck (Aaron Beck, psychiatre...
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TCC des Attaques de panique et de l�Agoraphobie
Dominique Servant Unité stress et anxiété CHU de Lille
Modèle de Barlow 1988
• Vulnérabilité biologique au stress • Déclenchement d�une attaque de panique par
un phénomène de �Fausse alarme� • Les sensations physiologiques sont associées
par conditionnement à la fausse alarme et provoquent elle-même une attaque de panique.
Modèle cognitif de la Panique • Hypersensibilité à certaines perceptions corporelles
normales ou pathologiques, qu�ils ressentent de façon excessivement angoissante : des distorsions cognitives les conduisent à interpréter ces perceptions de façon �catastrophique�
• La conjugaison de cette hypersensibilité à un stimulus corporel banal peut déclencher une attaque de panique. Cette hypersensibilité contribue par ailleurs à amplifier la spirale de la panique dès l�apparition des premiers signes spécifiques d�une attaque de panique
• Clarck 1986
Spirale de la panique
(modèle de Clark, 1986)
Appréhension
Sensations corporelles : Accélération du rythme cardiaque et de la respiration
Interprétations de
ces sensations comme catastrophiques :
distorsions cognitives
Perception d�une
menace
Agent (interne ou externe)
2 processus
• Hypervigilance et attention aux sensations
corporelles, ↑ focus attentionnel interne
• Comportements de sécurité vont maintenir l�interprétation négative
Salkovkis 1988, 1991
Les comportements
• L’évitement • La fuite • Les comportements de sécurité - intention d’activement prévenir la
catastrophe redoutée - ont pour conséquence de maintenir la
croyance
Comportements de sécurité
• Eviter exercice pour ne pas faire une crise cardiaque
• Se tenir à la rampe pour ne pas tomber • Hyperventilation …
Les TCC du Trouble panique
Le module TCC
• Information sur le trouble et son traitement, planification du programme thérapeutique (2 consultations)
• Apprentissage de la maîtrise des attaques de panique par les techniques de contrôle respiratoire associée plus ou moins à de la relaxation (3 à 5 consultations)
• Thérapie cognitive (2 à 5 consultations) • Exposition (5 à 8 consultations) • Au total dans les formes non compliquées le programme
s�étend sur 12 à 20 séances (de 45 minutes).
• D.Servant. Gestion du stress et de l�anxiété 2012.
L�information du patient a 3 objectifs
• Diminuer la détresse du patient • Augmenter l�alliance thérapeutique • Augmenter l�implication du patient dans la
thérapie
Le contrôle respiratoire et la relaxation : rationnel
• En situation anxiogène , il est fréquent que le patient paniqueur :
- Ne sache pas comment contrôler ses manifestations anxieuses
- Aggrave ces dernières en se crispant en s�agitant et donc en hyperventilant
Bases physiologiques de la respiration
• Fréquence respiratoire repos chez l�adulte 12 à 16 cycle/mn
• Equilibre O2/CO2 • Hyperventilation → ↓ CO2 → Alcalose
respiratoire
• Vasoconscriction et ↑ affinité de O2 pour l�hémoglogine → moins bien libérée
Les signes de l�hyperventilation
• 1. Symptômes centraux, qui traduisent une diminution de l�approvisionnement en oxygène de certaines régions du cerveau : vertiges, étourdissements, sensation de tête vide, sensation d�étrangeté, vision brouillée, impression d�avoir le souffle coupé, confusion…
• 2. Symptômes périphériques, qui traduisent une légère réduction de l�oxygène au niveau de certaines parties du corps : palpitations, coeur qui s�accélère (tachycardie), sensations d�engourdissement et de picotement dans les extrémités, mains moites, raideurs musculaires…
Le contrôle respiratoire
• Régulière et lente • Profonde • Abdominale • Prolongation du temps expiratoire
Le contrôle respiratoire et la relaxation : exercices entre les séances
• Demander au patient de pratiquer les exercices - dans des situations non anxiogènes - puis , dans des situations peu anxiogènes - enfin, dans des situations anxiogènes
Remarques sur l�usage de la relaxation dans le trouble panique
• Deux granges techniques : - Schultz (training autogène) - Jacobson (relaxation musculaire progressive) • Attention, certains patients paniqueurs
redoutent la sensation de perte de contrôle induite par la méthode de Schultz, et ont donc du mal à se laisser aller. Ils peuvent aussi craindre de se concentrer sur leurs sensations corporelles.
La relaxation musculaire
• La théorie de Jacobson 1938 est basée sur l�existence d�un état d��hypertension neuromusculaire� qui serait à la base des état de mal être psychique et émotionnel et de problèmes psychosomatique.
• La tension musculaire et les pensées et les émotions sont liées et en inhibant la tension on va induire un état mental de relaxation.
Principe de la relaxation par contraction décontraction
• Centrer l�attention sur le groupe musculaire suivi de la mise en tension lors du signal du thérapeute
• Maintenir la contraction pendant 5 secondes • Relâcher le groupe musculaire plus longtemps
15 à 30 secondes • Se fixer sur la sensation de relaxation du groupe
musculaire concerné • Passer à un autre groupe musculaire
La relaxation appliquée de Öst
Elle propose six étapes : - la contraction - décontraction - la décontraction seule - la relaxation conditionnée ou contrôlée par signal - la relaxation différentielle - la relaxation rapide - l’entraînement à l’application Ost et al 1988
Relaxation musculaire : exercice
. Savoir faire pratiquer des mini relaxations applicables en situation
(position confortable, relâcher les épaules, les mâchoires, la nuque…)
La thérapie cognitive
La thérapie cognitive : rationnel
• Les interprétations catastrophiques du patient à propos de ses sensations corporelles participent à la spirale de la panique
• En prendre conscience et les discuter permet peu à peu un meilleur contrôle de l�angoisse
Thérapie cognitive
• Identifier le déclenchement des attaques de panique
• Processus cognitifs
• Expériences comportementales
• Clarck , Salkowskis, Hackmann, Wells et al
L�identification des déclencheurs
• Perturbation émotionnelle (excitation, colère, dégout)
• Mouvement oculaire rapide (mouvement de foule)
• Exercice (dyspnée, palpitation) • Se lever rapidement après station assise
(vertiges) • Café (palpitations)
Les processus cognitifs
• Décrire la spirale de la panique • Décrire les pensées automatiques et les
scénarios catastrophes associés à la panique • Questionnement socratique pour les tester les • probabilités et les risques liés à ces scénarios • Elaborer d�autres pensées à partir d�un tableau
à colonnes (situations –pensées automatiques – pensées alternatives)
• Modifier les croyances anxieuses concernant la survenue d�une attaque de panique
Clarck 1990
La spirale de la panique : exercice
• Faire remémorer au patient la dernière et plus forte attaque de panique
• Lui faire décrire étape par étape comment elles s�est développée à partir du modèle de la spirale de la panique
La spirale de la panique Le questionnement
• Quelles sont les sensations physiques que vous avez ressenties lors de cette attaque de panique ?
• Quand vous avez senti votre cœur battre très fort quelle pensées avez-vous eu ?
• A ce moment qu�elle est la pire des choses que vous vous êtres dit ?
• Quand vous vous êtes dit je fais une crise cardiaque, comment vous sentiez vous ?
• Quand vous vous êtes senti anxieux de faire une attaque de panique, quelles sont les sensations que vous avez ressenties ?
Les procédures cognitives
• La restructuration cognitive consiste, tout d�abord, à mettre en évidence les pensées dysfonctionnelles à partir des monologues intérieurs, des interprétations catastrophiques et des images mentales, principalement à propos des sensations corporelles qui participent à la spirale de la panique.
• Elle fait appel à différentes techniques à partir du questionnement du patient (flèche descendante, Colonnes de Beck )
Flèche descendante
• C�est la technique du « pire du pire » ou du « et alors ? »
• On travaille sur l�effet amplificateur et la menace accrue à chaque étape
• On peut ainsi relativiser l�effet « cause-
conséquence » entre le déclencheur et la pensée ultime en questionnant.
Flèche descendante
J�ai peur de faire une crise
Je ne pourrais pas rentrer chez moi
Il faudra appeler des secours
On m�amènera aux urgences
Je vais peut être rester à l�hôpital
Tout le monde pensera que je suis folle
J�ai peur de faire une crise
Je ne pourrais pas rentrer chez moi
Il faudra appeler des secours
On m�amènera aux urgences
Je vais peut être rester à l�hôpital
Tout le monde pensera que je suis folle
2ème temps = le travail sur les cognitions
• Se demander si les pensées : sont adaptées ou non à la situation sont réalistes ou exagérées correspondent vraiment à ce que l�on pense au fond de soi
• Se poser les bonnes questions :
Quelles sont les preuves en faveur de ce que je pense ? N�y a-t-il pas d�autres manières d�expliquer les faits ? Si c�est exact, est-ce grave ?
• Être amené à modifier ses cognitions
Modifier les pensées automatiques Le dialogue socratique
= aider le patient à remettre en question ses croyances
– Arguments pour/contre – Probabilité de la catastrophe – Pourcentage de croyance – Autres interprétations possibles – Décentrage
Postulat
• « Si je fais une crise à l�extérieur de chez moi e pourrai être hospitalisée et devenir folle »
• Degré de croyance dans le postulat : 50% • Après questionnement 25 %
Questionnement
En faveur de la possibilité de devenir folle
Contre l�idée de devenir folle
1 Je ne sais pas comment ça peut évoluer 2 On peut péter les plombs à tout moment 3 Je n�arrive pas à me contrôler et ça m�inquiète beaucoup
1 Je vis normalement 2 Je ne ressemble pas à de gens qui ont des problèmes mentaux 3 On ne m�a jamais dit que j�étais folle
Le carnet à colonne : exercice
• Demander au patient de noter ses sensation et pensées automatiques sur le carnet à colonnes quand il fait une crise
• Lui demander de réfléchir à des pensées alternatives réalistes et de les noter sur le carnet
Utilisation des colonnes de Beck (Aaron Beck, psychiatre américain concepteur de la théorie des schéma cognitifs)
SITUATION SENSATIONS PENSEES
« J�ai pris ma voiture pour me rendre à mon travail »
Je me sentais faible, j�avais l�impression de mal voir la route
«si je ne voyais plus rien perdais le contrôle de la voiture je pourrai avoir un très grave accident »
« Je suis sorti(e) faire les courses de Noel avec mon conjoint »
J�avais très chaud
« je pourrais m�évanouir et aller à l�hôpital»
« J�étais tranquillement au cinéma »
J�ai senti un pincement au niveau du coeur
« je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne s�en rendre compte »
Deuxième étape : l�erreur de jugement
ou d�interprétation
• À partir de la mise en évidence des pensées automatiques, il est suggéré au patient si son interprétation ne résulterait pas d�une erreur liée à l�anxiété. La méthode consiste à amener le patient à examiner les preuves concrètes et les probabilités que ses prédictions se réalisent.
Restructuration cognitive
• Il faut permettre au patient d�élaborer un discours alternatif acceptable et plausible, par l�identification du type d�erreur logique (surestimation des probabilités et pensée catastrophique). La 1ère règle est de ne pas énoncer au patient la possibilité d�une erreur logique, mais de l�amener à évaluer lui�même la valeur de son interprétation.
Dédramatiser (et alors)
• Après une explication de l�erreur logique avec le
patient, l�inviter à réinterpréter la situation en dédramatisant. Expliquer l�erreur de jugement et inviter le patient, lorsqu�il est confronté à la situation en réalité, à imaginer d�autres possibilités ou à se demander si réellement cela peut arriver comme il l�imagine.
Alternatives
• Tester une nouvelle hypothèse. Dans cette technique, le patient est encouragé à repérer les cognitions négatives et à envisager une éventualité plus réaliste au sujet de cet événement.
Restructuration cognitive
PENSEES ANXIEUSES PENSEES ALTERNATIVES
« je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne s�en rendra compte »
� je vais attendre que cela passe� �j�ai déjà fait des petites crise comme cela� Je vais faire mon exercice de respiration comme on m�a appris pour que mon cœur ne s�emballe pas� � un pincement comme cela est nerveux et cela ne ressemble pas à un malaise cardiaque� �quand je fais des attaques de panique j�ai souvent des pincement dans la poitrine qui finissent par passer�
Les expériences comportementales
• Induire des sensations redoutées dans le but de montrer la cause possible des symptômes (Focalisation attention sur le corps, lecture de liste de mots anxiogénes, hyperventilation exercice physique)
• Stopper les comportement de sécurité dans le
but d�infirmer les croyances négatives du patient au sujet des sensations
L�exposition aux sensations redoutées : apprentissage
1 Rappeler le pourquoi de l�exposition et ses principes 2 Pratiquer les exercices : - Avant l�exposition, faire prédire au patient les
conséquences redoutées, et vérifier ses prédictions - Pendant l�exposition, lui faire décrire ses sensations et
ses pensées automatiques. Le patient doit se concentrer sur son anxiété et ne pas chercher à penser à autre chose. Laisser des temps de silence, ne pas parler tout le temps.
L�exposition intéroceptive
• Son objectif est d�exposer le patient aux manifestations physiques des attaques de panique, en les déclenchant au cabinet, en dehors de toute confrontation à des situations extérieures. Ainsi, en plus de l�effet de l�exposition sur l�anxiété, le patient poursuit la mise en place des stratégies de contrôle physique et de la restructuration cognitive.
L�exposition aux sensations redoutées : exemples d�exercices
• secouer la tête (environ 30 secondes) ; • relever la tête (pendant 30 secondes) ; • monter et descendre rapidement ( marche d�escalier ou
sur un tabouret), courir sur place pendant une minute ; • retenir sa respiration pendant 30 secondes ; • tendre son corps, faire une pompe ; • tourner sur soi chaise de bureau une minute ; • hyperventilation (respirer rapidement et profondément,
comme pour gonfler un ballon. • respirer à l�aide d�une paille en pinçant le nez ( 1 mn)
Hyperventilation : exercice
• Exercice d�hyperventilation • Contrôle respiratoire • Objectivation au moyen du biofeedback de
variabilité cardiaque
Évaluation par le patient
Epreuve de déclenchement
Noter les sensations ressenties lors de l�épreuve
Intensité des sensations de 0 à 8
Degré de similitude avec les crises (0 à 8)
Hyper ventiler Palpitation, resserrement dans la poitrine, essoufflement…
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TCC de l�Agoraphobie
L�exposition : rationnel
• Comme tout trouble anxio phobique, le trouble panique est aggravé par les évitements, et amélioré par les expositions, à condition que ces dernières aient lieu selon certaines règles strictes.
L�exposition : les règles à respecter
• Les exercices d�exposition doivent être suffisamment prolongés (anxiété diminue de 50 %)
• Il faut répéter les exercices • Graduels, de la situation la moins anxiogène à
la situation la plus anxiogène (hiérarchisation) • Les exercices doivent être complets (attention
aux évitements subtils comme la distraction) • Les exercices doivent être librement consentis
(l�exposition forcée ne serait pas efficace)
L�exposition dans l�agoraphobie
• L�exposition situationnelle - par évocation ou suggestion - par visualisation - in vivo . par prescription de tâches . accompagnée du thérapeute
100 - Aller seule sur l’autoroute pour un trajet de plusieurs heures (ex :vacances)
90 - S’éloigner de chez elle d’environ 20 à 30 kilomètres ;
80 - Conduire sur un pont très long ou un tunnel
70 - Etre prise dans des embouteillages sur l’autoroute
60 - Conduire en ville en situation d’embouteillage
50 - Conduire sur un périphérique ou une voie rapide
40 - Aller dans une grande surface à la sortie de la ville
30 - Conduire en ville
20 - Aller en centre-ville
10 - Aller chercher ses enfants à l’école
Hiérarchie des situations phobogènes
Evolution du niveau d'angoisse au cours d'une séance
d'exposition
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 5 10 15 20 25 30
ANGOISSE
Minutes
Exposition Hiérarchisation des situations
Le sujet est exposé à la situation la moins anxiogène jusqu�à ce que son angoisse diminue. Une fois qu�il est capable de l�affronter sans angoisse, on l�expose à la suivante.
L�exposition : apprentissage en séance
• Rédaction détaillée (pensée, sensations) du récit de la première (ou de la plus forte) attaque de panique et de la situation agoraphobique, et relecture du scénario
• Lecture d�une liste de mots anxiogènes en rapport avec les situations redoutées
L�exposition en imagination : exercices entre les séances
• Relectures de la liste de mots anxiogènes • Relectures régulières du récit de la
première (ou de la plus forte attaque de panique)
• Eventuellement, écoute d�un enregistrement audio de ce récit
Exposition par visualisation
• Entrainement à des exercices de visualisation simple
• Scénarisation de la situation agoraphobique
• Exercice de visualisation mentale
Servant D. La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques. 2009
Exposition in vivo
• Par taches assignées
• Accompagné par le thérapeute
L�exposition situationnelles : exercices entre les séances
• Construire un planning précis des exercices
• Privilégier la faisabilité avant tout (mieux vaut des exercices faciles et réguliers qu�un exploit non renouvelé)
Références