SvO2/Lactatémie: Comment intégrer ces paramètres dans le raisonnement phyiopahologique Nicolas...
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SvO2/Lactatémie:
Comment intégrer ces paramètres dans le raisonnement
phyiopahologique
Nicolas MOTTARD
DESC Réanimation médicale
juin 2010
PLAN• I. Introduction
• II. Physiopathologie
• III. Limites et Interprétation
• IV. Conclusion
INTRODUCTION
HYPERLACTATEMIE
=
Marqueur du métabolisme anaérobie
?
SvO2
TaO2 VO2
Varpula M. Intensive Care Med. 2005
SvO2 et lactatémie:
marqueur indépendant
de mortalité
après 6h de choc
PHYSIOPATHOLOGIE
OXYDATION
CARBOXYLATION
NEOGLUCOGENESE
TRANSAMINATION
Pyruvate + NADH + H+↔ lactate + NAD+
↗ Lactatémie
Déséquilibre Production / Elimination
de lactate
Production pyruvate > utilisation
Métabolisme Anaérobie=
• Equation de Fick:
VO2 = DC x (Ca02 – Cv02)
LIMITES et INTERPRETATION
Classification des hyperlactatémiesCohen et Woods
Type A:
Déséquilibre transport/consommation O2
Choc
Hypoxémie
Intoxication CO
Anémie sévère
Type B:
Dérangements métaboliques
Néo (hyperproduction)
IHC
Sepsis
β2 agonistes
…
Cohen et al, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975
Hypoxie tissulaire responsable hyperlactatémies dans états septiques?
Métabolisme glucidique excède capacités
oxydatives des mitochondries
↗ Production Lactate
Glycolyse aérobie accéléréeCatabolisme protéique musculaire
↗ Pyruvate
Lactate/Pyruvate
• Hyperlactatémies hypoxiques vs flux ↗
glycolytique sans hypoxie ?
• Valeur pronostic L/P vs lactatémie identique Lévy B. Crit Care Med. 2000
Accélération Glycolyse• LPS et cytokines - ↗ Flux glycolytique
Bundgaard H. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003
- ↗ Inhibition Pyruvate deshydrogénase Vary TC. Shock. 1996
HYPERMETABOLISME AEROBIE
LOI D’ACTION DE MASSE↗ Lactate
Accélération glycolyse• Rôle pompe Na+/K+ ATPase
Stimulation récepteurs adrénergiques→hyperP°pyruvate
James JH. Lancet. 1999
P° musculaire lactate si inhibition Na+/K+ ATPase ↘
Levy B. Lancet 2005
AJRCCM. 1997
• Poumon devient producteur de lactate:
↗ DAV en lactate
• Dans ALI: P° pulmonaire lactate
inversement proportionelle à PaO2/FiO2
Rôle des leucocytes
• Cellules leucocytaires et monocytaires participent à l’hyperproduction de lactate?
• Organes riches en cellules phagocytaires (foie, rate): lactate x 3-5
Meszaros K. J Biol Chem. 1987
• LPS: ↗ production leucocytaire de lactate 6. Haji-Michael PG. Metabolism. 1999.
Levraut J. AJRCCM. 1998Severin PN. Crit Care Med. 2002
↘ Clairance métabolique du lactate
chez patient septique
AJRCCM. 2000
• Modèle de chien septique
• ↗ Production splanchnique de lactate non reliée à ↘ O2 délivrée
• ↘ Clairance hépatique du lactate
Hyperlactatémie/Sepsis• Phase initiale: Hypoxie → ↗
Lactate/Pyruvate Levy B. Crit Care Med. 2000
• Choc réanimé: Marqueur moins précis
Troubles extraction/Sepsis
Choc cardiogénique vs septique: TaO2, VO2, PaO2 musculaire identiques, lactatémie supérieure dans sepsis. Hurtado
FJ. J Appl Physiol. 1992
Hyperlactatémie:Facteur pronostic à la phase initiale
• Hyperlactatémie associée à mortalité.
• Clairance du lactate endogène dans les 6 premières heures comme marqueur pronostic (score APACHE II, mortalité à J60)
NGuyen HB. Crit Care Med. 2004
Hyperlactatémie:Facteur pronosticPhase avancée
• Lactatémie normale ou subnormale ne témoigne pas d’un métabolisme du lactate normal.
• Production et clairance métabolique élevée associée à meilleur pronostic
• ↗ Turnover du lactate= témoin d’une adaptation énergétique, associée à meilleur pronostic
Levraut J. Crit Care Med. 2003
Rôle du lactate≠ déchet métabolique
Compétition Glucose / Lactate
Substrat énergétique muscle – cœur – cerveau
Economie du glucose
Corrélation Sv02 vs ScvO2 ?
Reinhart K. Chest. 1989
SvO2 vs ScvO2
• Valeurs brutes: Relation médiocre Faber T, Acta Anaesthesiol Scand 1995 Edwards JD, Crit Care Med 1998 Chawla LS, Chest 2004 Reinhart K, Intensive Care Med 2004
• Evolution des tendances: Relation médiocre Martin C, Intensive Care Med 1992
Extraction O2• Si SaO2=100%: SvO2=1-EO2
• SVO2 critique (EO2 critique)= 40%environ
• Si VO2<demande O2: dysoxie, métabolisme anaérobie. SvO2 pas bon marqueur du rapport TaO2/demande globale en O2. Kasnitz P, JAMA 1976
1) ↗ TO2 avec VO2 conservée
2) ↘ VO2 avec TO2 conservée ou ↗Dans sepsis où ↘ VO2 car ↘ EO2 (malgré ↗DO2):Dysfonction microcirculatoire +Inhibition ou lésions mitochondriales dans le sepsis,
inhibition métabolique: mécanisme adaptatif pour prévenir mort cellulaire.
Singer M. Clin Chest Med. 2008
SvO2 élevée: ↘ EO2
Crit Care Med. 2005
Jain A. CHEST.1991
SvO2 basse
• Suivi évolution thérapeutique visant à augmenter Ta02.
• Stabilité SvO2 pas synonyme d’échec:
- hausse VO2 démasquant dette d’O2
- Effets catécholamines sur demande en O2: dobutamine>5µg/kg/min
De Backer D. Crit Care Med. 1994
Vallet B. Crit Care Med. 1993
Teboul JL. Chest. 1993
DC bac: DC hausse 33% et SvO2 hausse 19%
DC normal: DC hausse 36-49% SvO2 hausse 9%
Ajout inotrope choc septique
Ronco JJ. AM Rev Respir Dis. 1993
De Backer D. Crit Care. 1994
Etat hyperdynamique, TaO2: pas bénéfice ↗
morbi-mortalité Gattinoni. N Eng J Med. 1995
SvO2 et oxygénation régionale
• Débit sang et EO2 varie selon organe
• Sepsis: perturbation débit sang entre organes et au sein d’un même organe
• SvO2 normale et Sat O2 ↘ dans VSH De Backer D. Crit Care Med.
1998
→ Pas marqueur fiable de relation VO2/TaO2 au niveau régional
• Réanimation selon 3 objectifs
- IC 2,5-3,5 l/min/m²
- IC ≥ 4,5 l/min/m²
- SvO2 ≥ 70%
Pas de différence sur nbre de défaillance d’organe.
SvO2 vs clairance du lactate comme cible de l’adéquation de délivrance d’O2 à la demande d’O2 à la phase initiale du choc.
Pas de différence sur mortalité
Jones AE. JAMA. 2010
• SvO2: Intérêt dans états de choc cardiogéniques O`Connor JP. J Cardiotorac Anesth. 1990
• SvO2<70% insuffisant Alia I. Chest. 1999
• Objectif > 70% à la phase aiguë et à la phase de choc constitué
Rivers. N Engl J Med. 2001
Yu M. Crit Care Med. 1998
Levy MM. Crit Care Med. 2010
15022 patients, 165 centres, Reco de SSC: 6h et 24h
CONCLUSION
SvO2Lactate
TO2 VO2VO2 DO2
Marqueur imparfait si VO2<DO2
↗ lactatémie =
csq situation énergétique instable
Intérêt: - Suivi des Tendances, Pronostic - Evolution après mesures thérapeutiques
Critical Care. 2005
• Evolution de lactatémie comme marqueur de l’efficacité thérapeutique, si interprétée dans contexte…
Task Force of the American College of Critical Care Medicine Crit Care Med. 1999
• The utility of using SvO2 as an index of global perfusion to guide therapy in patients with septic shock has not been demonstrated conclusively, although saturations of < 65% usually indicate decreased perfusion.
• Si VO2 stable, pas d’hypoxémie ni anémie, ↘ SvO2 = reflet ↘ DC
Anesthesiology. 2009
• A la phase initiale du choc septique,
• la Saturation tissulaire en 02 est plus basse chez les nonsurvivants leone
• StO2 Basse associée à SOFA et APACHE II + élevé
• P(v-a)CO2: identifier une inadaptation du DC aux troubles de perfusionx
Critical Care. 2009
SvO2 Conséquences
SvO2>75% Extraction normale
TaO2>VO2
SvO2 50 à 75% Extraction compensatrice
Baisse TaO2, hausse VO2
SvO2 30 à 50% Extraction critique
Début acidose lactique
TaO2<VO2
SvO2 25 à 30% Acidose lactique sévère
SvO2<25% Mort cellulaire
Acidose Lactique
• Effet cellulaire:
- cellule en anoxie: Acidose freine glycolyse: évite épuisement réserves énergétiques + ↘ dépenses énergétiques. Effet protecteur post-anoxique.
- cellule saine: gonflement, anomalie contractilité
• Effets systémiques: vasodilatation systémique, vasoconstriction pulmonaire, tbles rythmes… mais ↘ affinité de hémoglobine pour O2
SVO2 basse
SaO2 basse
Hypoxémie
Débit cardiaque élevé
Hémoglobine
SaO2 normale
Extraction O2 élevée
Débit cardiaqueBas=↘TaO2
Basse
Pressions de remplissage
Basses ElevéesNormale
VO2 élevée Hypovolémie Isf cardiaqueAnémie
SVO2 élevée
• DC élevé, état hyperkinétique
- sepsis
- cirrhose
- shunt AV
- hypervolémie
- excès agents vasoactifs
• DC abaissé
- VO2 basse (sédation)