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J. sci. pharm. biol., Vol.11, n°1 - 2010METTE S. & al. : Surveillance microscopique des surfaces au niveau d’un établissement...© EDUCI 2010.

J. sci. pharm. biol., Vol.11, n°1 - 2010, pp. 73-81© EDUCI 2010

SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUE DES SURFACES AU NIVEAU D’UN ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER DE NIVEAU TERTIAIRE : EXEMPLE DU CHU DE YOPOUGON, ABIDJAN, COTE D’IVOIRE

MÉITÉ S.BONI-CISSÉ C.MONEMO P.MLAN TANOA AP.FAYE-KETTÉ H.DOSSO H.

- Unité d’Hygiène et de Technologie, Laboratoire de Bactériologie-Virologie, Centre Hospitalier Universitaire de Yopougon, Côte d’Ivoire

*Correspondant : Dr MÉITÉ S. ; Unité d’Hygiène et de Technologie ; Laboratoire de Bactériologie-Virologie ; 22 BP 539 Abidjan 22 ; E mail: [email protected]

RESUME

Les surfaces de l’environnement hospitalier peuvent être colonisées par des bactéries multirésistantes. De ce fait, la surveillance microbiologique de ces surfaces doit faire partie intégrante de la prévention des infections nosocomiales. L’objectif de cette étude est d’identifi er les réservoirs de bactéries multirésistantes dans l’environnement hospitalier. Des prélèvements de surface de matériel médical, des locaux et du mobilier ont été effectués à l’aide d’écouvillon stérile dans différentes unités. Les isolements ont été effectués sur des milieux sélectifs usuels et l’identifi cation a été faite selon les méthodes classiques de bactériologies. La sensibilité aux antibiotiques a été testée selon la technique de diffusion en milieu gélosé.

431 prélèvements ont été effectués dont 58,5% au niveau des surfaces du mobilier. Par ailleurs, 46,4% des cultures étaient positives. 270 bactéries ont été isolées dont 30,7% de bactéries d’origines humaines notamment 11,1% de Staphylococcus aureus, 11,8% de Klebsiella pneumoniae, 0,4% de Salmonella spp et 0,4% de Shigella spp. 13,3% de Staphylococcus spp ou aureus étaient méticillino-résistants, 23,5% de souches d’Entérobactéries produisaient une BLSE. La présence de bactéries multiresistantes d’origine humaine au niveau des surfaces de l’environnement hospitalier est le témoin d’une mauvaise hygiène dans les structures de soins.

Mots-clefs : Environnement - Bactéries multirésistantes - Hygiène.

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medical equipment. 46.4% of cultures were positive. Among the samples analyzed, 270 bacteria were isolated, 30.7% of them had human origin including 11.1% strains of Staphylococcus aureus, 19% of Enterobacteriaceae of which 11.8% of Klebsiella pneumonia strains, 5.6% of Enterobacter spp strains, 0.4% of Salmonella spp strains and 0.4% of Shigella spp strains. Concerning the antibiotic resistance profile of bacteria, 13.3% of Staphylococcus strains were resistant to methicillin, 23.5% of Enterobacteriaceae strains were producing an extended spectrum betalactamases (ESBLs) and 21.2% of Acinetobacter spp strains were resistant to ciprofl oxacin. Concerning the distribution of antibiotic resistant bacteria in the hospital environment, 54.6% of strains of Staphylococcus méticillo-resistant were found in beds and 27.3% at the doorknobs handled by the nursing staff and visitors. By 54.6% against strains of Enterobacteriaceae ESBL were found in sinks and 18.1% at the doorknobs handled by the nursing staff and visitors.

5 0 % o f m e t h i c i l l i n - r e s i s t a n t Staphylococcus strains were isolated in pediatric and two third of Enterobacteriaceae ESBL strains were isolated in Neonatology and Endocrinology.

The high prevalence of multiresistant bacteria from human origin in the hospital environment may be related to poor hygiene in health care services. The frequent colonization of sites handled by the health care personnals or visitors may be a real risk of infection for patients. The microbiological surveillance of surfaces appears to be a hospital effective strategy to fi ght nosocomial infections, as part of the quality approach of our tertiary care establishment.

Key Words: Hospital environment – Multiresistant bacteria-Hygiene

SUMMARY

Surfaces of hospital environment are colonized by microorganisms from various sources: Patients, health care personals and visitors. They represent an ecological reservoir of multi-resistant bacteria causing nosocomial infections. Therefore, surface surveillance must be part of the nosocomial infection prevention program of this hospital.

Ob jec t i ve o f th is s tudy i s t o identify the reservoir of multiresistant bacter ia in hospi ta l environment . The sampling of surfaces in hospital care departments was carried out using a dampened sterile fl ue brush. Samples were carried out as part of an investigation during an epidemic nosocomial infection or as part of quality control after disinfection unit of care by the health service. The samples were cultured in Chapman agar for the isolation of Sthaphylococcus, in Cetrimid agar for the isolation of Pseudomonas and in EMB agar for the isolation of Enterobacteriaceae. Bacteria were identifi ed by conventional methods. Antimicrobial susceptibility testing was performed by disc diffusion method. Enterobacteriaceae producing extended spectrum beta lactamases (ESBL) were identifi ed by a test of synergy by combining amoxicillin-clavulanic acid at a third-generation cephalosporin. The appearance of an image of synergy between these antibiotics refl ects an ESBL production by the strain. Methicillin-resistant Staphylococcus strains were investigated using a cefoxitin disk (30 micrograms) under standard conditions of the antibiogram. Staphylococci with an inhibition diameter of less than 25 mm were considered methicillin resistant. Statistical analysis was performed using Epi Info version 06 to 5% risk

In total 431 samples have been collected of which 58.5% of samples were taken from the surfaces of furniture and 15.3% from

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INTRODUCTION

de l’environnement hospitalier dans la prévention des infections nosocomiales [BREACK 1981]. Cette surveillance obéit a des indications biens précises et une méthodologie rigoureuse d’investigation est proposée afi n d’éviter une infl ation d’analyses inutiles et onéreuses [DGS/DHOS/CTIN 2002, GUIGNEMENT 2000, Guideline CDC 1985].

En Cote d’Ivoire, l’émergence des bactéries multirésistantes responsables d’infections en milieu hospitalier est observée depuis ces dernières années [GUESSEND 2008, MÉITÉ 2009]. De ce fait la mise en place de stratégies de lutte contre les infections nosocomiales dont notamment la surveillance microbiologique y est nécessaire. Le but de ce travail était de situer l’intérêt de la surveillance microbio log ique des sur faces de l’environnement hospitalier comme moyen de lutte contre les infections nosocomiales dans un pays à ressources limitées.

Par déf init ion, l ’environnement hospitalier regroupe les aliments, l’eau, l’air, le linge, les déchets, les dispositifs médicaux et les surfaces [DGS/DHOS, CTIN, 2002]. En milieu hospitalier, les surfaces sont régulièrement colonisées par des microorganismes : Ces microorganismes sont d’origines diverses et peuvent être issus de patients, du personnel soignant ou des visiteurs [BERTROU 2000]. Ces surfaces constitueraient donc une niche écologique de bactéries multirésistantes pouvant être un réservoir à partir duquel des d’infections nosocomiales peuvent se développer [TALON 1999] bien des études épidémiologiques récentes montrent que la place des surfaces dans la survenue des infections nosocomiales reste encore mal documentée, à l’exception des cas sporadiques de legionellose, d’aspergillose ou de mycobactérioses dues à des Mycobactéries atypiques [YU 1998, ALBERTI 2001, PHILLIPS 2001]. Malgré cette situation, les pays développés ont intégrés la surveillance des surfaces

MATERIEL ET METHODES

Cadre et type d’étude : une étude transversale à visée descriptive a été menée de janvier 2005 à décembre 2008 dans les services spécialisés en soins intensifs tels que le service de Réanimation, de Neurochirurgie, de Néonatalogie, de Pédiatrie et les services de Médecine notamment le service d’Endocrinologie du C.H.U de Yopougon à Abidjan.

Si tes pré levés : Les d i f férents prélèvements ont été effectués soit à la demande des services suite à des épidémies d’infections nosocomiales soit à la demande du Laboratoire de bactériologie après isolement de bactéries multirésistantes chez certains patients. Des prélèvements ont été également effectués comme élément de requalifi cation d’un service fermé puis

désinfecté pour épidémie d’infections nosocomiales. Ainsi, 431 prélèvements de surfaces de l’environnement hospitalier ont été réalisés. Les prélèvements ont concernés les surfaces du matériel médical telles que les respirateurs, les couveuses, les surfaces des locaux telles que les lavabos et les surfaces fréquemment manipulées par le personnel soignant et les visiteurs telles que les poignées de porte, les robinets, et les surfaces d’équipements de l’environnement immédiat des patients telles que les lits et les placards.

Analyse bactériologique : Les sites identifi és ont été prélevé lors de chaque passage dans le service. Les prélèvements ont été effectués à l’aide d’écouvillon humidifi é à l’eau physiologique stérile et

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ensemencé successivement sur la surface des milieux gélosés sélectifs suivants : Chapman pour l’isolement du genre Staphylococcus, cétrimine pour l’isolement du genre Pseudomonas et EMB (Eosine Bleu de Méthylène) pour l’isolement des Entérobactéries. L’identification des bactéries a été réalisée selon les méthodes de bactériologie classique.

Le profi l de résistance aux antibiotiques à été déterminé par la méthode de diffusion en milieu gélosé pour l’antibiogramme avec l’interprétation selon les critères du CA-SFM.

Les souches d ’Enterobacter ies productrices de betalactamase à spectre élargie (BLSE) ont été mises en évidence

par un test de synergie en associant l’Amoxicilline-acide clavulanique à une céphalosporine de troisième génération. L’apparition d’une image de synergie entre ces antibiotiques traduit une production de BLSE par la souche.

La méticillino-résistance des souches de Staphylococcus a été recherchée à l’aide d’un disque de céfoxitine (30 microgrammes) dans les conditions standards de l’antibiogramme. Les souches présentant un diamètre d’inhibition inférieur à 25 mm ont été considérées comme étant méticillino-résistantes.

Analyse statistique : l’analyse statistique à été effectuée à l’aide du logiciel Epi Info version 06 au risque de 5%.

RESULTATS

Concernant les Unités de soins visités, 38,5% des prélèvements ont été effectués dans les services pédiatriques et les services de médicine suivis des unités de soins intensifs 33%.

Au plan bactériologique, 46,4% (200/431) des cultures ont été positives dont 12,8% (55/431) de prélèvement de surfaces de lits, 10,2% (44/431) de poignées de porte, 8,6% (37/431) de lavabos, 5,8% (25/431) de prélèvements robinets, 1,4% (6/431) de respirateurs et autres sites 6,3% (27/431).

Le seuil de positivité par site était de 89,3% (25/28) pour les robinets, 85,5%(6/7) pour les respirateurs, 77,4% (44/57) pour les poignées de portes, 61% (37/56) pour les lavabos, 65,5%(55/84) pour les lits et 16,6%(33/199) pour les autres sites regroupés.

Concernant les bactéries isolées, 41% (112/264) étaient des bacilles Gram négatif aérobies strict, 40% (107/264) cocci Gram positif et 19% (51/264) étaient des Entérobactéries. Trente et un pourcent (83/270) des souches retrouvées

sur les surfaces étaient liées à une contamination humaine dont 11,8% (32/270) de Klebsiella pneumoniae, 11,1% (30/270) de Staphylococcus aureus, 5,6% (15/270) du genre Enterobacter sp dont 8 Enterobacter cloacae et 4 Enterobacter aerogenes, 0,7% (2/270) d’Escherichia coli, 0,4% (1/270) de Salmonella spp et 0,4% (1/270) de Shigella spp. Soixante neuf pourcent (187/270) étaient des souches de l’environnement dont 31,5% (85/270) du genre Acinetobacter, 28,5% (77/270) du genre Staphylococcus à coagulase négative (SCN), 5,6%(15/270) du genre Pseudomonas dont 9 souches de Pseudomonas aeruginosa (Tableau I).

Concernant la sensibilité des bactéries aux antibiotiques, 23,5%(12/51) des Entérobactéries produisaient une bétalactamase à spectre élargie (BLSE) et 13,3% (14/107) de souches Staphylococcus Méticillino-résistantes. Soixante pourcent (9/15) des souches de Pseudomonas et 11,8%(/85) des souches d’Acinetobacter étaient résistantes à la ceftazidime. Concernant la ciprofl oxacine, 60%(9/15) des Pseudomonas, 21,2%(/85) des Acinetobacter étaient résistants (Tableau II).

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Concernant la répartition des bactéries résistantes aux antibiotiques dans l’environnement hospitalier, 54,6% des souches de Staphylococcus méticillo-resistantes ont été retrouvées au niveau des lits et 27,3% au niveau des poignées de portes manipulées par le personnel soignant et les visiteurs. Par contre 54,6% des souches d’Entérobactéries BLSE ont été

retrouvées au niveau des lavabos. (Tableau III). En ce qui concerne les services, 50% des souches de Staphylococcus résistantes à la méticilline ont été isolés au service de pédiatrie et les 2/3 des souches d’Entérobactéries BLSE étaient isolées dans les services de Néonatalogie et d’Endocrinologie.

Tableau I : Répartition des bactéries selon leur origine

Bactéries EffectifN=270 %

Origine Humaine 83 31

S. aureus 30 11,1

Klebsiella pneumoniae 32 11,8

Enterobacter spp 15 5,6

E. coli 2 0,7

Salmonella spp 1 0,4

Shigella spp 1 0,4

Proteus mirabilis 2 0,7

Origine Environnementale 187 69

SCN* 77 28,5

Acinetobacter spp 85 31,5

Pseudomonas spp 15 5,6

Flavobacterium spp 7 2,6

Stenotrophomonas spp 3 1,1

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TABLEAU II : Taux de résistances des germes aux antibiotiques

Bactéries d’origine environnementale

S. aureus(n= 30)

%

Kleb-siella

(n=32)%

Entero-bacter(n=15)

%

E.coli (n=2)

%

SCN(n=77)

%

Acine-tobacter(n=85)

%

Pseudo-monas(n=15)

%

Flavobacte-rium(n=7)

%

Stenotro-phomonas

(n=3)%

AMXR --- --- --- --- --- --- --- ---

AMCR --- 43,8 --- 0 --- --- --- --- ---

TICR --- --- --- --- --- 11,8 60,0 0 0

FEPR --- 12,5 20,0 0 --- --- --- --- ---

CAZR --- --- --- --- --- 11,8 60,0 14,3 ---

IPMR --- 0 0 0 --- 0 0 0 0

BLSE --- 18,8 40,0 0 --- --- --- --- ---

METI-R 23,0 --- --- --- 10,4 --- --- --- ---

VANR 0 --- --- --- 0 --- --- --- ---

GENR 10,0 31,3 46,7 0 10,4 11,8 60,0 0 0

CIPR 10,0 18,8 53,3 0 7,8 21,2 60,0 0 0

AMXR = amoxicilline résistance, AMCR=résistance à amoxicilline + acide clavulinique, FEPR=resistance à cefepime, TICR=resistance à ticarcilline CAZR =resistance à ceftazidine, IPMR=resistance à imipenem. AMPR=resistance à ampicilline, VANR=resistance à vancomycine, GENR=resistance à gentamycine, CIPR=resistance à ciprofl oxacine, METI-R=meticillinoresistance, BLSE=betalactamase à spectre elargie.

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Tabkeau III : Répartition des bactéries multirésistantes au niveau des sites prélevés

SITES Entérobactéries Staphylococcus Acinetobacter PseudomonasBLSE (n=12) METI-R (n=14) BMR (n=17) BMR (n=9)

(%) (%) (%) (%)

Robinet 9,1 18,2 0 0Respirateur 18,1 0 40 0Poignée 18,1 27,3 20 0Lavabo 54,6 0 30 100Lit 0 54,6 10 0

BLSE = Betalactamases à spectre elargie ; METI-R= meticillino-resistance ; BMR (bacteries multiresistantes)= souches résistantes à au moins trois familles d’antibiotiques majeurs

bactéries globalement et la présence des cocci à Gram positif dans l’environnement, bien que la technique par écouvillonnage humide semble mieux détecter les bacilles à Gram négatif [GANGNEUX 2002, LEMMEN 2001].

Dans ce t t e é tude , l e taux de contamination par les microorganismes est relativement faible de l’ordre de 46,7%, comparativement à une étude menée à Strasbourg, qui rapportait un taux de positivité des cultures à 87%. Cette différence est due à une bonne sensibilité de la méthode d’isolement des colonies bactériennes après une étape d’enrichissement en bouillon à partir de l’écouvillon ayant servi au prélèvement dans cette étude [MEUNIER 2005].

Les sites les plus contaminées étaient les robinets, les respirateurs, les poignées de portes, les lavabos et les lits. Cette situation est liée au faite que ces matériels sont fréquemment manipulés par le personnel soignant ou les visiteurs. Cette observation est confi rmée par Marty [MARTY 1998]. Cette colonisation importante des sites constituent un risque réel de transmission manuportée des bactéries pouvant être à l’origine d’infection [OIE 2002]. Afi n de

DISCUSSION L’implication directe de l’environnement

hospitalier dans la survenue des infections nosocomiales reste peu documentée. Cependant des services vulnérables vis-à-vis de ces infections comme les soins intensifs, la Néonatalogie et les services d’Onco-hématologie devraient bénéfi cier de veille microbiologique au niveau de l’environnement. Dans la présente étude, des services sensibles tels que le service de la Réanimation, de la Néonatalogie, de l’Endocrinologie et de la Neurochirugie ont été visités lors des prélèvements des surfaces. En effet, les auteurs tels que RANDRIANIRINA à Madagascar et TUDELA en France ont réalisés des prélèvements de surfaces dans des services similaires dont les unités de soins intensifs et le service de Pédiatrie [TUDELA 2008, RANDRIANIRINA 2010]. La sélection de ces services pour la surveillance des surfaces en milieu hospitalier est en rapport avec la prévalence élevée des infections nosocomiales qui y sont détectées [JARWIS 1991]. Concernant le taux de contamination des surfaces, les résultats de ce travail peuvent présenter des biais en rapport avec la méthode de prélèvement choisi, car selon certains auteurs, La méthode utilisant la gélose contact est plus sensible pour détecter les

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réduire cette transmission manuportée au niveau des poignées des auteurs hygiénistes comme Séguier à Strasbourg, proposaient l’utilisation des poignées de portes ULNA.

Concernant les bactéries isolées une forte proportion des bacilles à Gram négatif est notée. Cette proportion élevée serait due à la méthode de prélèvement, car selon la littérature, la technique par écouvillonnage humide semble mieux détecter les bacilles à Gram négatif [GANGNEUX 2002, LEMMEN 2001].

La part de la contamination humaine des surfaces de l’ordre de 31%, reste dominée par Klebsiella pneumoniae et Staphylococcus aureus très souvent impliqué dans les infections nosocomiales [JARLIER 1998, AGUT 1998]. La présence des souches d’origines humaines serait en rapport avec une mauvaise hygiène hospitalière. La présence d’E. coli, témoin d’une contamination fécale confi rme cette mauvaise hygiène dans notre structure de soins. Si ces germes se présentent comme des agents opportunistes pour les malades, les souches de Salmonella spp et de Shigella spp isolées dans la présente étude, constituent un risque infectieux majeur pour le patient, le personnel soignant et les visiteurs car il s’agit de bactéries pathogènes spécifi ques.

En ce qui concerne La sensibilité des souches aux antibiotiques, 23,5% des souches d’Entérobactéries produisaient une bétalactamase à spectre élargie et 13,3% de Staphylococcus méticillino-

résistants, la présence de ces bactéries est liée à l’environnement d’étude.

L’utilisation courante des antibiotiques et parfois inadaptée en milieu hospitalier pourrait être à l’origine de cette situation. Une étude similaire réalisée dans un laboratoire de bactériologie virologie à Abidjan [MEITE 2007] trouvait 12,1% d’Entérobactéries BLSE et 30,7% de Staphylococcus meticillino-résistants. Les souches d’origine environnementale telles que Pseudomonas spp et Acinetobacter spp n’échappent pas à l’évolution de la résistance aux antibiotiques. Les mesures de décontamination semblent être ineffi caces dans les structures de soins visitées et contribueraient à l’émergence de ces bactéries multirésistantes dans l’environnement.

L a p r o p o r t i o n i m p o r t a n t e d’Entérobactéries BLSE isolées dans l ’ env i ronnement des serv ices de Néonatalogie et d’Endocrinologie pourrait être en rapport avec les habitudes de prescription d’antibiotiques dans ces différents services [BONI 2006].

Les bactéries multirésistantes étaient retrouvées à différents sites, tels que les lavabos, les lits, les poignées de porte et les respirateurs. Cette distribution des bactéries multirésistantes au souligne l’importance de la mise en place d’une veille microbiologique prenant en compte les surfaces dans les structures de soins visitées où la qualité de l’hygiène semble être défectueuse.

CONCLUSION

La forte présence de bactér ies multirésistantes d’origine humaine au niveau des surfaces de l’environnement hospitalier est le témoin d’une mauvaise hygiène dans les unités de soins. La colonisation fréquente des sites manipulés par le personnel soignant et ou les visiteurs constitue un risque infectieux réel pour les

patients. La surveillance microbiologique de ces surfaces hospitalières s’avère être un maillon essentiel dans la stratégie de lutte contre les infections nosocomiales. Elle doit s’intégrer dans une politique globale de démarche qualité dans les établissements sanitaires en Côte d’Ivoire.

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