SURVEILLANCE ET

TRAITEMENT DE

L’ŒSOPHAGE DE BARRETT

F. YAHIAOUI, A. BOUSSELOUB.

GASTROENTEROLOGIE HCA

INTRODUCTION (1)

EBO = « Œsophage de Barrett »

= « muqueuse de Barrett »

LÉSION PRÉCANCÉREUSE

RGO

INTRODUCTION (2)

• Incidence: difficile à apprécier

probablement sous estimée

• Patients / Endoscopie haute

6 à 12 % EBO court (< 3cm)

1% EBO long

• Risque survenue ADK ~ 0,5 % de malade /

année de surveillance. Annales de chirurgie 131 (2006) 3 -6

Macalgne G, Nahan S, et Lahmek P. Nouveauté dans la prise en charge

diagnostique de l’endobrachyoesophage. Encycl Med Chir, Gastro-entérologie, 9 – 202 – 1,5, 2003, 6p.

.

DEFINITION

• Dc EBO = Dc endoscopique + histologique

• Endoscopie: présence muqueuse d’allure

glandulaire v son étendue au dessus de la

jonction oesocardiale.

• Histologie: présence d’une muqueuse spécialisée en métaplasie intestinale

• Lésion précancéreuse ADK œsophage

Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

DIAGNOSTIC EBO (1):

Endoscopie:

On distingue 3 types d’EBO:

Court:

* Entre 5 mm et 3 cm de haut

* Peut être: circulaire en manchon

Segmentaire en languette(s)

Long ≥ 3 cm

Ultra court < 5 mm

Diagnostic EBO (2):

Capsule endoscopique œsophagienne:

Nouvelle technique nouvelle

méthode non invasive de Dc EBO.

Coût + fréquence utilisation

limites

Am J Gastroenterol 2008; 103:788-797: Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, surveillance and Therapy of

Barrett’s Esophagus.

Diagnostic dysplasie (1):

• Dysplasie bas grade non décelable /

techniques endoscopiques actuelles

• Dysplasie haut grade:

* Non décelable / vidéoendoscopie standard

majorité des cas

* Peut être suspectée endoscopiquement si anomalies

de relief ou de couleur.

* Utilisation endoscopie grossissante (zoom), aidée au

préalable / instillation acide acétique: intéressante pour

caractériser une zone de muqueuse « anormale » vue en

endoscopie standard.

Biopsies

Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

Diagnostic dysplasie (2):

* Techniques de rehaussement du

relief par l’indigo carmin peuvent

être utiles au Dc.

* Chromoendoscopie par le bleu

de méthylène en cas d’EBO long

peut déceler des plages

dysplasiques ne fixant pas ou peu

le colorant

Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

* Utilisation de nouvelles techniques de modification

du relief et des couleurs par les techniques du NBI

(Narrow Band Imaging) ou de FICE:

Sont récentes

En cours d’évaluation

Place par rapport aux autres techniques reste à préciser.

Diagnostic dysplasie (3):

• Techniques de fluorescence prometteuses.

• Endoscopic trimodal imaging ( zoom + autofluorescence +

NBI ) détection des carcinomes in situ en cas d’EBO.

• Confocal laser endomicroscopy apporte une véritable

visualisation histologique de la muqueuse.

• Techniques de fluorescence prometteuses.

• Endoscopic trimodal imaging ( zoom + autofluorescence +

NBI ) détection des carcinomes in situ en cas d’EBO.

• Confocal laser endomicroscopy apporte une véritable

visualisation histologique de la muqueuse.

*Gut. 2008 .157 461. Miniprobe confocal laser mocroscopy for the detection of invisible neoplasia in patients with

Barrett’s esophagus.

**Gut 2008; 57:162-172.Endoscopic tri-modal imaging for detection of early neoplasia in Barrett’s esophagus

HISTOIRE NATURELLE: MI

Dysplasie

bas grade

Dysplasie

haut grade

ADK

Protocole de surveillance

SURVEILLANCE DE

L’ŒSOPHAGE DE BARRETT

QUI SURVEILLER?

• EBO longs et courts.

• Surveillance devra être proposée à des patients

dont l’âge et l’état physiologiques sont

compatibles avec le traitement envisagé en cas

de malignité.

• Chez sujet âgé ayant une espérance de vie de

plusieurs années surveillance proposée

uniquement si dysplasie sur 1ères biopsies.

Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

COMMENT SURVEILLER? (1): PROTOCOLE BIOPSIQUE(1):

Chaque endoscopie biopsies sur muqueuse de

Barrett

Protocole:

• Utilisant des pinces à biopsies standard

• Selon la technique de LEVINE

(Béquillage / aspiration-biopsie)

Am J Gastroenterol 2002;97:1888-98. Updated guidelines for surveillance, and

therapy of Barrett’s esophagus.

Œsophage de Barrett : la cartographie

endoscopique

COMMENT SURVEILLER? (2): PROTOCOLE BIOPSIQUE(2):

• EBO long circulaire 4 biopsies ( une sur chaque face), tous les 2 cms à partir de la jonction oesocardiale, mises dans un flacon (1 flacon / niveau) contenant une solution de formol à 2 %.

• Toutes les anomalies de couleur ou de relief sont aussi biopsiées et répertoriées.

• EBO court < 3 cm ou en languettes: 2 à 4 biopsies par niveau de 1 cm

• Récemment: auteurs suggestion = minimum de 8 biopsies: détection métaplasie intestinale en cas d’EBO.

Am J Gastroentero 2007;102:1154-1161);Detection of intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus:

an observational comparator study suggests the need for a minimum of eight biopsies.R.

Harrisson l

COMMENT SURVEILLER? (3): RYTHME DE SURVEILLANCE(1):

EBO non dysplasique

• EBO court < 3cm: endoscopie +

biopsies tous les 5 ans

• EBO long > 3 cm et <6cm: Endoscopie

+ biopsies tous les 3 ans

• EBO long > 6cm: endoscopie + biopsies

tous les 2 ans

Si présence dysplasie, V son grade: histologie confirmée / pathologiste expert.

Dysplasie de bas grade

douteuse ou probable

IPP double dose pendant 2 à 3 mois avant

nouvelle endoscopie + biopsies.

Am J Gastroenterol 2008;103:788-797. Updated Guidelines 2008 For Diagnosis,

Surveillance and Therapy of Barrett’s Esophagus.

Recommandations de la SFED. Janvier 2007.

COMMENT SURVEILLER? (4): RYTHME DE SURVEILLANCE(2):

Dysplasie de bas grade certaine Endoscopie + biopsies tous les 6 mois la

première année puis tous les ans

Dysplasie de haut grade

IPP double dose pendant 1 à 2 mois avant

nouvelle endoscopie + protocole

planimétrique

Aide / nouvelles méthodes de détection

endoscopique:

•Endoscopie grossissante + acide acétique

ou bleu de méthylène et / ou NBI ou FICE.

•Echoendoscopie si adénocarcinome

associé.

Recommandations de la SFED . Janvier 2007.

Objectif protocole astreignant mais indispensable

• Confirmer dysplasie (bas grade et sévère)

• Recherche ADK associé

• Obtenir cartographie la plus précise possible de

l’étendue des lésions

CAT après consultation multidisciplinaire.

TRAITEMENT DE

L’ŒSOPHAGE DE BARRETT

OBJECTIFS:

Triples

• Traiter les symptômes liés au RGO et prévenir

les complications inflammatoires (ulcère,

œsophagite, sténose).

• Prévenir l’apparition de la dysplasie et du

cancer.

• Traiter précocement la dysplasie sévère et/ou

l’adénocarcinome.

J Boyer/ Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

QUEL TRAITEMENT ET POUR QUI?

• Traitements médicamenteux:

* IPP

* AINS

• Traitement chirurgical:

* Anti reflux

* Oesophagectomie

• Traitements endoscopiques:

* Qui ne pas traiter?

* Qui traiter et comment?

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (1):

IPP(1):

• Bénéfice TRT/IPP sur contrôle des symptômes du reflux clair chez la plupart des patients.*

• TRTs antisecrétoires à doses standards et en continu ne préviennent pas l’apparition des dysplasies et du Kc.**

• Régression EBO s/s TRT médical évaluée en considérant la hauteur des segments et la réepithélialisation.

Anti H2 pas d’efficacité dans cette indication.

* Am J Gastroenterol 2007; 102:21-23

** Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (2):

IPP(2):

Données discordantes:

° Cooper et al:

* Taille EBO non modifiée V doses utilisées

* Réepithélialisation EBO observée chez 55 à 60% des

malades après 6 ans de TRT

* Sa disparition reste rare.

° Srinivasan et al:

* hauteur EBO après administration de fortes doses d’IPP

pendant plus de 5 ans.

* Réepithélialisation partielle.

Cooper et al.Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:893-7

Srinivasan R et al.Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 519-24

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (3):

IPP(3):

Cooper et al étude prospective:

188 patients EBO et métaplasie intestinale

TRT/ IPP pendant plus de 13 ans

• Hauteur EBO toujours pas changée V doses d’IPP

utilisées (20 à 60mg/j)

• Réepithélialisation partielle chez 48% des malades

associée à la durée du TRT mais pas à la dose d’IPP.

Cooper et al Aliment Pharmacol Therap 2006; 23: 727-33.

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (4):

IPP(4):

• Etudes rétrospectives incidence métaplasie intestinale et dysplasie chez patients traités / IPP.

• Actuellement : aucune donnée ne préconise l’utilisation de fortes doses d’antisecrétoires afin de retarder ou prévenir le développement de l’ADK de l’œsophage

• En pratique: donner des IPP leur utilisation au long cours: efficacité, tolérance, innocuité chez les patients avec œsophage de Barrett

El Serag. AM J Gastroenterol 2004; 99: 1877-83

Am J Gastroenterol 2008;103:788-797

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (5):

AINS(1):

• Ralentiraient la séquence EBO-ADK

• Au niveau œsophage exposition muqueuse à

l’acide et à la bile induit production cytokines

proinflammatoires (TNFα++)

• Expression enzyme COX2 inductible plus importante

en muqueuse de Barrett / œsophagite ou contrôles.

• Expression COX2 fonction évolution séquence

métaplasie-dysplasie-ADK.

J Boyer/ Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (6):

AINS(2):

• Utilisation AINS, via inhibition COX2 pourraient être à la

base d’une chimioprophylaxie dans l’EBO.

• Etudes épidémiologiques ont démontré la réduction du risque

du Kc avec un odds ration de 0,57.

• En pratique: Besoin d’études supplémentaires mais rôle

protecteur possible des AINS.

• Etude randomisée à grande échelle en cours: éventualité d’une

chimioprophylaxie du Kc / aspirine + esomeprazole

Réponse années à venir

Am J Gastroenterol 2008;103:788-797

TRAITEMENT CHIRURGICAL(1):

CHIRURGIE ANTI REFLUX(1):

• Données de la littérature ont montré qu’une

régression de longueur des lésions d’EBO est

possible mais très inconstante.

• Possibilité d’obtenir une régression des lésions

histologiques de métaplasie intestinale après chirugie

anti reflux ++ pour EBO courts (33 à 64%) et EBO

longs dans des proportions moindres (0 à 62%)

Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182

TRAITEMENT CHIRURGICAL(2):

CHIRURGIE ANTI REFLUX(2):

• Régression des lésions de dysplasie de bas grade

après chirurgie anti reflux efficace chez:

* 68% des 25 patients opérés dans série rapportée par

Gurski et al

* 44% des cas de la série de 16 patients rapportés par

Hofstetter et al

Témoin possibilité de régression lésions de dysplasie

légère après chirurgie

Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182

TRAITEMENT CHIRURGICAL(3):

CHIRURGIE ANTI REFLUX(3):

• Dans qq séries chirurgicales incidence dysplasie sévère et de l’ADK chez patients bien contrôlés

• Etude prospective randomisée comparant résultats suivi à long terme du TRT médical et chirurgical plus grande efficacité du TRT chirurgical sur prévention de la dysplasie et de l’ADK.

Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)177-182

TRAITEMENT CHIRURGICAL(4):

CHIRURGIE ANTI REFLUX(4):

* Actuellement, en pratique, il apparaît licite de

proposer la chirurgie anti reflux plutôt que le

TRT médical en continu aux patients jeunes

porteurs d’un EBO symptomatique,

* De même il est recommandé de poursuivre une

surveillance endoscopique régulière de l’EBO.

TRAITEMENT CHIRURGICAL(5):

OESOPHAGECTOMIE:

Résection chirurgicale:

• Traitement de référence

• Habituellement justifiée par le fait qu’il peut exister un Kc invasif associé.

• Indications : * dysplasie de haut grade

* Carcinome in situ

* Adénocarcinome

• Cependant, en raison de la mortalité péri-opératoire (3-12%) et la morbidité (30-50%) ne peut être proposée à tous les malades.

AM J Gastroenterol 2006;101:2177-2184

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(1):

Qui ne pas traiter?

Absence de dysplasie

• Faible risque évolutif

• Complications du TRT

• Absence d’homogénéité dans la littérature montrant

clairement un bénéfice clinique

Surveillance = 1er TRT du Barrett en l’absence de

dysplasie +++

Devière et al Gut 2006

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(2):

Qui traiter et comment?

Qui?

• Dysplasie de haut grade non opérable ou

refusant la chirurgie

• Cancers in situ confirmés

* Pas d’atteinte sous muqueuse

* Pas d’atteinte ganglionnaire ou à distance

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(3):

Qui traiter et comment?

Comment?

Moyens 2 méthodes:

• 1ère: Méthodes de résection et de préservation du tissu pour étude histologique avec possibilité de staging

* Mucosectomie endoscopique

* Dissection endoscopique sous muqueuse: l’avenir ++

• 2ème:Méthodes de destruction de la muqueuse pas de possibilité d’étude histologique:

* Laser, électrocoagulation, coagulation au plasma Argon (APC), radiofréquence

* Cryothérapie

* Thérapie photodynamique

Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(4):

Résection muqueuse endoscopique (1):

Risque d’hémorragie = 0 à 14 %

Risque de perforation = 1,8 %

Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(5):

Résection muqueuse endoscopique (2):

• Analyse histologique +++

• Ablation complète du barrett dans 75 % des cas

• Résection complète de la DHG et du cancer dans 86%

• L’envahissement ganglionnaire doit être exclu / EUS

• EMR limitée aux carcinomes superficiels bien ou moyennement différenciés (taux de métastases occultes élevé si carcinome indifférencié)

Sharma et al, American Society for GastrintestinalEndoscopy 2007

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(6):

Dissection sous muqueuse endoscopique (1):

Outillage spécifique

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(7):

Dissection sous muqueuse endoscopique (2):

Pièce de résection: macroscopie

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(8):

Electrocoagulation multipolaire:

• Rôle dans l’œsophage de Barrett reste incertain

• Place au sein des autres techniques mal définie

• Expose au risque de développement d’ilôts de

muqueuse résiduelle non visible lors des endoscopies

de contrôle masquée par la réepithélialisation de

la muqueuse épidermoïde.

Ponchon. T, Endoscopie digestive interventionelle 89 -103, 2002

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(9)

Electrocoagulation par Plasma Argon (APC) (1):

• Traitement essentiellement évalué chez malades

présentant EBO avec MI associée ou non à une DBG

au maximum.

• Effet APC (associé à un TRT / IPP) évalué dans 6

études:

• Taux de rémission macroscopique = 81 à 100 %

• Après suivi moyen de 1 à 12 mois: MI résiduelle

observée dans 1 à 47 % des cas.

Macalgne et al Encycl Med Chir Gastro-enterologie, 9- 2003,6

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(10)

Electrocoagulation par Plasma Argon (APC) (2):

• Risque de cette technique lié à la possibilité survenue ADK

la réepithélialisation peut masquer des ilots de métaplasie ou

dysplasie résiduelle qui se développent sans être visualisés lors

des endoscopies de contrôle

• Danger proposer cette méthode aux patients présentant

une MI isolée ou une DBG en raison du risque de laisser

évoluer cette muqueuse résiduelle vers un ADK

• Chez patients ayant une DHG APC si risque chirurgical

important

Ponchon. T, Endoscopie digestive interventionelle 89 -103, 2002

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(11):

Destruction par radiofréquence(1):

• Destruction par la chaleur de la muqueuse de

l’œsophage (là où siège l’EBO)

• Coagulation et dénaturation des protéines cellulaires

• Utilisation d’un courant de RF de 400 à 500 KHz.

• Cette technique modifie la compliance et l’épaisseur

de l’œsophage.

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(12):

Destruction par radiofréquence(2):

Etude prospective de 70 patients avec EBO sans

dysplasie RF a permis d’éliminer la métaplasie

intestinale de façon complète dans 70% des cas et

partielle dans 25% des cas à 12 mois.

Scherma VK, Gastrointest Endosc 2007; 65: 185-195

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(13):

Cryothérapie:

• Technique récente de destruction tissulaire.

• Utilise de basses pressions de nitrogène liquide afin

de fournir un « cryospray » sous contrôle

endoscopique direct.

• Johnston et al ont rapportés dans leur résultats

préliminaires une destruction totale de l’EBO chez 9

de leur 11 patients (78%) traités / cette méthode.

Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(14):

Thérapie photodynamique (PTD) (1):

Indications:

• Dysplasie de Haut Grade et adénocarcinome superficiel sur endobrachyoesophage

- soit en monothérapie

- soit en rattrapage après mucosectomie(s)

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(15):

Thérapie photodynamique (PTD) (2):

48H 1 mois

6 mois 1 an

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(16):

Thérapie photodynamique (PTD) (3):

Le pour:

* Destruction de la DHG: 93%

des cas.

* Destruction EBO: 43% des

cas.

* évolution vers le

cancer après destruction DHG

à 19 mois

Le contre:

• Pas d’analyse histologique+++

• Photosensibilisation (30 jours

de protection oculaire et cutanée

après TRT)

•2 cas rapportés de cancer sous

muqueux après réépithélialisation

Overholt et al Gastrointest endosc 1999 DevièreJ, Gut 2005

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(17):

INDICATIONS:

Que faire devant une DHG ou de CIS confirmés?

Se poser les questions suivantes:

• Le patient est-il opérable? (morbidité chirurgicale)

• La DHG est-elle focale ou diffuse,

• Ya t-il des signes d’invasion sous muqueuse? (EE+++)

Gastroentérologue

Anatomo-pathologiste

Chirurgie

anesthésie

Traitement

endoscopique Oesophagectomie

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(18):

Notion de DHG uni ou multifocale

Niveau de risque de cancer associé ou d’évolution vers le cancer

Faible risque:

* DHG non visible par endoscopie

* DHG monofocale

Haut risque:

* DHG visible (lésions nodulaires ou érosives)

* DHG multifocale

Buttar NS et al . Am. J. Gastroenterol 2003

Multifocale Unifocale (< 5 cryptes)

Diffuse

Distribution de la DHG au sein de l’EBO

MI

DBG

DHG

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(19):

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(20):

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(21):

Evolution actuelle

( long segment d’EBO )

Traitements combinés 1) Mucosectomie(s) 2) PDT 3) APC

adénoK +

DHG diffuse

EBO 6 cms

Mucosectomie

T1m3

Contrôle après

3 mucosectomies

complémentaires

contrôle 48h

après PDT 2 mois plus tard

Conclusions:

Incertitudes - débats - controverses

• Suivi des recommandations des modalités de surveillance

• Optimiser les outils de détection (coloration et endoscopie

grossissante)

• Surveillance et faible risque des DBG

• DHG stratégie décisionnelle collégiale

- DHG unifocale Mucosectomie - TPD

- DHG multifocale - CIM - CSM Oesophagectomie

• Intérêt potentiel des approches combinées [coût-efficaces]