Surveillance d’un malade sous plâtre

Indications – Modalités Surveillance – Complications

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie – CHU Rangueil –Toulouse

Pr LAFFOSSE Jean-Michel

laffosse.jm@chu-toulouse.fr

Cours Module 13 – Appareil Locomoteur

Mardi 16 Octobre 2012

Items référence ENC

• N° 283 Surveillance d'un malade sous plâtre– Diagnostiquer une complication chez un

blessé sous plâtre– Identifier les situations d'urgence et planifier

leur prise en charge

Généralités

Définitions / indications

Définitions • La contention plâtrée permet la

stabilisation d’un segment osseux par l’immobilisation des articulations sus et sous-jacentes

• Soit contention plâtrée seule sans ou après réduction de la fracture sous anesthésie traitement orthopédique (pas d‘intervention au niveau du foyer de fracture)

• Soit contention plâtrée comme immobilisation post-opératoire d’une ostéosynthèse à foyer ouvert ou à foyer fermé

Plâtre cruro-pédieux pour F du tibia

Plâtre pelvi-pédieux pour F du femur

Traitement orthoépdique• La contention plâtrée permet la

stabilisation d’un segment osseux par l’immobilisation des articulations sus et sous-jacentes

• Soit contention plâtrée seule sans ou après réduction de la fracture sous anesthésie traitement orthopédique (pas d‘intervention au niveau du foyer de fracture)

• Soit contention plâtrée comme immobilisation post-opératoire d’une ostéosynthèse à foyer ouvert ou à foyer fermé

Plâtre cruro-pédieux pour F du tibia

Plâtre pelvi-pédieux pour F du femur

Avantages

• Absence d’ouverture du foyer de fracture:– respect de l’hématome fracturaire– diminution du risque infectieux

• Pas de chirurgie (pas de mise en place de matériel à retirer ensuite)

• Pas d’anesthésie si pas de réduction nécessaire

• Coûts avantageux

Inconvénients

• Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes enraidissement inévitable

• Déplacement secondaire possible avec risque de cal vicieux

• Complications propres aux immobilisations plâtrées

Principales indications du traitement orthopédique avec immobilisation plâtrée

• Enfants ++++++– Potentiel de consolidation +++ de l’enfant

– Respect des cartilages de croissance nécessaire

– Tolérance de réduction imparfaite : remodelage et croissance

• Adulte ±– Fracture non déplacées

– Traitement d’attente avant une ostéosynthèse définitive (polytraumatisé)

– Contre-indications aux autres ostéosynthèses

– Autre indication: immobilisation post-opératoire

Modalités

Principe et réalisation des immobilisations plâtrées

Principes du traitement par contention plâtrée

• Plusieurs matériaux:– Bandes plâtrées– Bandes en résine

• But: immobilisation efficace du foyer de fracture

Principes du traitement par contention plâtrée

• Plusieurs matériaux:– Bandes plâtrées– Bandes en résine

• But: immobilisation efficace du foyer de fracture

Efficace = stabiliser le foyer sans

induire de complications

Règles générales pour la confection d’un appareil plâtré

• Bien rembourrée, bien ajustée Ne pas être compressif: peau, éléments vasculo-nerveux

• Immobiliser :– Pour un os : les articulations sus et sous-jacente – Pour un articulation : l’ensemble des pièces osseuses

sus et sous jacentes

• Immobilisation en position de fonction• Visualisation des extrémités• Soins +++ lors de la confection

Axes principaux à protéger

• Gouttière épitrochléenne : nerf cubital

• Pli du coude: artère humérale et nerf médian

• Canal carpien: nerf médian

• Face postérieure de la tête du péroné: nerf fibulaire commun

Jersey tubulaire et matériel de rembourrage (ouate)

Différents diamètres en fonction de l’indication

Bras Jambe Cuisse

Jersey tubulaire Matériel de rembourrage (ouate)

les bandes plâtrées ou la résine

Largeur de 5, 10, 15 ou 20 cm

Bandes plâtrées Bandes de résine et gants

Exemple : attelle plâtrée postérieure de jambe

Mise en place du jersey

• Éviter tout pli risque d’escarre sous plâtre choisir le bon diamètre

• Bien dépasser aux extrémités

Repères et Limites du plâtre

Tête du péroné compression nerf

fibulaire commun

Têtes des métatarsiens

Pas de contact au creux poplité en flexion

Mise en place de la « ouate »

• Éviter tout pli choisir la bonne largeur

• Un peu plus long que l’attelle

• Bien protéger les saillies osseuses:• Malléoles et talon à la cheville• Olécrâne, épicondyle et

épitrochlée au coude

• La quantité nécessaire et suffisante

Préparation de l’attelle

• Choisir la bonne largeur• Prendre ses repères pour la

longueur• Aller-retour disposés en

éventail• Partie large en proximal et

étroite en distal• 12 épaisseurs de bandes

Trempage de l’attelle et essorage

• Température de l’eau:• Chaude prise rapide geste court et

simple• Froide prise lente geste plus long ou

plus complexe

• Trempage jusqu’à disparition des bulles bien imbibée

• Essorage avec douceur ne pas éliminer trop de plâtre

Mise en place de l’attelle

Mise en place de l’attelle On replie le jersey aux extrémités

Petit molletonné de protection

Au final

• Penser à corriger l’équin cheville à 90°• Corriger le varus de la cheville• Vérifier

• Les extrémités (5° orteil +++)• Tête péroné et creux poplité

Appareils plâtrés au membre supérieur

• Limites:• Tiers sup du bras

attention creux axillaire• col des métacarpiens

• Position:• Coude à 90°• P/S neutre

• Écharpe: attendre qu’elle soit bien sèche évite point de compression à l’avant-bras

BABP

manchette

Appareils plâtrés au membre inférieur

• Limites en fonction indication• Position: Cheville à 90° + Genou à 10° de flexion

Pelvi-pédieux Cruro-pédieux Cruro-malléolaire Pelvi-crural

Botte de marche

Problème technique: il faut des bras +++

Confection d’un plâtre circulaire

Surveillance

Diagnostiquer une complication et

Identifier les situations d'urgence

Surveillance d’un malade sous plâtre

• Éducation des patients

• Éducation des parents pour les enfants

• Surveillance à toutes les étapes du traitement par plâtre:– Depuis sa confection– Jusqu’à l’ablation du plâtre

Lors de la confection du plâtre

• Surveiller la position du membre

• Attention à toutes les étapes de confection du plâtre:– Jersey sans plis– Bon rembourrage en regard des saillies

osseuses– Appliquer les bandes de plâtres sans serrer– ± Fendre le plâtre circulaire (systématique

pour certains)

Lors de la confection du plâtre

• Surveiller la position du membre

• Attention à toutes les étapes de confection du plâtre:– Jersey sans plis– Bon rembourrage en regard des saillies

osseuses– Appliquer les bandes de plâtres sans serrer– ± Fendre le plâtre circulaire (systématique

pour certains)

Après la confection du plâtre

• Clichés radiographiques de contrôle face et profil: perte de réduction, preuve médico-légale

• Éducation du patient:– Symptômes à surveiller: douleur, fièvre …– Coordonnées en cas d’urgence: service d’orthopédie,

urgences …

• Traitement anti-cogulant (niveau de risque)

• ± Traitement AINS en l’absence de contre-indications

Bilan radio-clinique de contrôle

• Si traitement orthopédique d’une fracture: consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J7, puis J 15 et J 21

• Si traitement chirurgical d’une fracture patient le plus souvent hospitalisé 48 à 72 h consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J 21

• Dans tous les cas consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J 45 pour ablation du plâtre

• Systématique en cas de signes d’alerte

Signes d’alerte lors d’une immobilisation plâtrée

• Douleur• Odeur anormale et nauséabonde• Œdème important des extrémités• Troubles sensitivo-moteurs: paresthésies

• Fièvre• Signes de phlébite et d’embolie

pulmonaire: douleur mollet, douleur thoracique, dyspnée …

++ Éducation du patient ++

• Laisser sécher le plâtre au moins 48heureset ne pas l’exposer à la chaleur• Ne pas mouiller le plâtre• Ne pas peindre ni vernir le plâtre• Ne pas taper le plâtre• Ne pas marcher sur le plâtre• Surelever systématique les extrémités d’un membre

plâtré (main, pied..)• Bagues formellement interdites• Entretien articulaire: mobiliser les extrémités (doigts,

orteils) et les articulations non immobilisées• Lutte contre l’atrophie musculaire: contractions

musculaires isométriques sous le plâtre• Expliquer les signes d’alarme

Sujets à risque lors d’immobilisation plâtrée

• Enfants

• Sujets inconscients et sédatés

• Sujets « border-line »

Ablation du plâtre

Après l’ablation du plâtre• État cutané: lésions éventuelles,

désquamation, pilosité +++

• Cicatrice si chirurgie

• Trophicité musculaire: fonte +++

• Enraidissement articulaire

• Signes d’algodystrophie

• Odeur

• …

Principales complications

• Immédiates:– Immobilisation dans une mauvaise position– Immobilisation avec une mauvaise réduction– Compression sous plâtre

• Secondaires:– Déplacement sous plâtre– Compression sous plâtre– Complications cutanées– Phlébites

• Tardives:– Raideur articulaire– Ostéoporose– Cals vicieux– Pseudarthroses

Immobilisation en « mauvaise position »

• Immobilisation d’un membre enraidissement Immobilisation en position de fonction = position permettant la

fonction minimale utile et entraînant la rétraction des éléments péri-articulaires la plus faible ou la moins délétère

• Membre supérieur :– coude à 90° + P/S neutre

– poignet neutre

– pouce en opposition

• Membre inférieur :– Genou: 10° de flexion

– Cheville: à 90° lutte

contre le varus de l’arrière pied

Exemple d’immobilisation avec mauvaise réduction

Déplacement sous plâtre

• Traitement orthopédique (Absence de matériel d’ostéosynthèse)

• Risque de déplacement secondaire

• Facteurs favorisants

Radios initiales

• Garçon de 13 ans• Chute à bicyclette• Traumatisme poignet

droit• Diagnostic ?

Fracture quart distal des 2 os de l’avant-bras avec fracture du radius déplacée à type de bascule postérieure

Exemple

Traitement orthopédique• Radiographies après réduction sous

MEOPA (Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyede d’Azote)

Immobilisation par BABP

Radios à 15 jours

Déplacement secondaire

Erreurs du traitement

• Contrôle radios trop tardif (J0, J7, J15, J21)

• Réduction insuffisante

• Immobilisation incorrecte:– Pas de flexion du poignet– Trop de ouate sous le plâtre

(« espace mort »)

Facteurs influençant le déplacement secondaire

MALADE FRACTURE

TRAITEMENT

Facteurs favorisants

• Traitement:– Immobilisation de mauvaise qualité– Mauvaise indication

• Patient:– Mauvaise observance du traitement

• Fracture:– Foyer de fracture instable– Fonte de l’œdème et résorption de l’hématome

(AINS, déclive) anticiper

Attelle mise en place pour fracture du calcanéum

Fractures instables

Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

Conséquences

• Cal vicieux

• Soit attendre consolidation puis correction du cal vicieux

• Soit correction de la malposition au début de la consolidation osseuse:– Changement de plâtre– Gypsotomie– Réduction + Ostéosynthèse

Correction d’un éventuel déplacementpar Gypsotomie

• On corrige la déformation par des manipulations et fixer par une câle provisoire

• Contrôle radioscopique

• Quand l’alignement est obtenu on ajoute des tours de bandes de plâtre

• Nouveaux contrôles à J8 et J15

Compressions sous plâtres

Causes:• plâtre trop serré d’emblée = mauvais traitement• apparition secondaire d’un oedème

Coupe passant au niveau de la palette humérale

Peau

• « Petits dérangements »:

macération, prurit, irritation• Phlyctènes• Escarres sur une zone de compression• Nécrose secondaire

Phlyctènes sous plâtre Nécrose cutanée secondaire

Nerf

• Compression lésions nerveuses plus ou moins avancées

• Troubles sensitifs, puis moteur• Au maximum: parésie• +++:

– nerf cubital au coude griffe ulnaire

– nerf fibulaire commun steppage

Main en griffe unaire

Vaisseaux • Veineuse: œdème, cyanose, thrombose …

compression de l’ensemble des tissus

• Artère ischémie:– Lésion réversible puis irréversible– Nécrose musculaire– Artère humérale au pli du coude syndrome de loge de

l’avant-bras (syndrome de Volkmann)

Phlébite sous plâtres

• +++ membre inférieur, ± membre supérieur

• Facteurs favorisants: Immobilisation, oedème, ↓ retour veineux (pas d’appui, plâtre serré)

• D’autant plus qu’il existe d’autres FR: ATCD de TVP, obésité, pillule, tabac, …

• Suspecté devant: douleur sous plâtre, fébricule, FC à 100/ mn avec t° N (pouls grimpant de Mahler)

• Prévention systématique (QS) jusqu’à reprise de l’appui complet

Savoir évaluer le risque +++

CAT devant suspicion de TVP1) Oter toute contention plâtrée

2) Rechercher les signes de TVP: douleur mollet, ↓ ballant mollet, S de Homans, fébricule, tachycardie …

3) Recherche signes d’EP: douleur thoracique, dyspnée, palpitations, tb cs°, signes de CPA …

4) Confirmer le Δic: échodoppler veineux des membres inférieurs, D-dimères inutiles en post-op …

5) Traitement de la TVP: QS

Cal vicieux

Translation

Chevauchement

Valgus

Consolidation vicieuse

Pseudarthrose

• Absence de consolidation au-delà du délai

habituel de consolidation en pratique de 6 mois

• 2 Causes principales:– Défaut d’immobilisation– Infection

• 2 types:– Hypertrophiques– Atrophiques

Raideur articulaire

• Cause extra-articulaire:– Immobilisation prolongée rétraction des parties

molles– Algodystrophie

• Cause articulaire:– Fracture articulaire (arthrose, butoirs …)– Adhérences articulaire– Rétraction des ligaments (immobilisation en mauvaise

position)

Conclusion – Plâtres

• Peut paraître simpliste à l’heure des moyens thérapeutiques très sophistiqués

• Très efficace +++• Plus complexes qu’il n’y parait• Rigueur:

– Indications– Confection– Surveillance

• EDUCATION DU PATIENT

Je vous remercie.

Bonus

Syndrome de loge Définition

« Élévation exagérée de la pression hydrostatique dans une loge musculaire

à l’intérieur d’une enveloppe inextensible entraînant une cessation de

la perfusion capillaire, une ischémie voire une nécrose des muscles et des

nerfs de cette loge »

Physiopathologie Traumatisme

Volume du contenu de la loge hŒdème

Infiltrat hémorragique+ / - Volume de la loge i

Pansement trop serréPlâtre compressif

Ischémie musculaire

Œdème

Volume musculaire h PIM h

Cercle vicieux

PIM hVolume interstitiel h

Ischémie

Œdème

Volume musculaire h

Flux capillaire iFlux veineux iFlux lymphatique i

Aponévrose rigide

Traumatisme

Aponévrotomie

Accumulation de lactates

Loges de la jambe

Coupe tiers proximal

Coupe tiers distal

Loge antérieure

Loge externe

Loge postérieure superficielle

Loge postérieure profonde

Signes d’alarme

• DOULEUR « anormalement » importante immédiatement ou quelques heures après un traumatisme ou une chirurgie

• Signes locaux après ablation de toute contention:• Tension anormale douloureuse d’une ou de plusieurs

loges à la palpation• Douleur à l’étirement passif des muscles de la loges

(Stretching test)• Paresthésies du pied• POULS PRESENTS

Syndrome de loge constitué

• Douleur jambe et pied: spontanée et exacerbée à la mobilisation passive cheville et pied

• Turgescence d’une ou des loges• Troubles sensitifs distaux voire anesthésie• Troubles moteurs légers à massifs avec paralysie

complète• Pouls distaux présents• Atteinte isolée d’une loge rare

Diagnostic topographique

Muscles nécrosés

Ouverture des loges = aponévrotomie

Points clés – Syndrome de loge

• Peut survenir sur tout type de fracture

• Entité clinique redoutable aux séquelles gravissimes

• Urgence chirurgicale absolue

• Diagnostic clinique

• L’aponévrotomie chirurgicale dans les 6 heures est le seul traitement efficace

Syndrome de Volkmann

• = syndrome de loge de l’avant-bras

• Nécrose et rétraction ischémique des fléchisseurs

• Enfants ++++• F supra-condyliennes