Suivi Biologique des

Nouveaux Anticoagulants

M.M. Samama, M-H. Horellou, C. Flaujac, J. ConardGroupe Hémostase-Thrombose

Hôtel-DieuL. Le Flem, C. Guinet, F. Depasse

Biomnis - Ivry sur Seine

M.M. Samama, M-H. Horellou, C. Flaujac, J. ConardGroupe Hémostase-Thrombose

Hôtel-DieuL. Le Flem, C. Guinet, F. Depasse

Biomnis - Ivry sur Seine

TFPI

���� Anti F-Xa drugs

���� Anti F-IIa drugs

TFPI

AT

IIaATAT

IIa

Héparine

pentasaccharide

Inhibition indirecte

Inhibition directe

(Melagatran)Dabigatran

THROMBINE ou F IIa

Nouveaux anticoagulants

et examens de biologie

� Introduction

� Littérature

� Etudes in vitro

� Etudes ex vivo

� Données pharmacodynamiques et pharmacocinétiques

���� réponse prévisible

� Fenêtre thérapeutique large.

� Essais cliniques effectués sans biologie.

� Données pharmacodynamiques et pharmacocinétiques

���� réponse prévisible

� Fenêtre thérapeutique large.

� Essais cliniques effectués sans biologie.

INTRODUCTION

Inutilité d’une surveillance biologique régulière

Pourquoi ?

� Situations cliniques particulières (Foie ? Rein ?).

� Compliance.

� Interactions m édicamenteuses.

� Récidive ou hémorragie.

� Acte invasif urgent.

Remarque : Connaissance des réponses des différents

tests par le clinicien et le biologiste.

� Situations cliniques particulières (Foie ? Rein ?).

� Compliance.

� Interactions m édicamenteuses.

� Récidive ou hémorragie.

� Acte invasif urgent.

Remarque : Connaissance des réponses des différents

tests par le clinicien et le biologiste.

Situations cliniques particulièrespouvant n écessiter une étude de

la coagulation

Les Tests

� Dosage chimique.

� Activité biologique

� Réponse de la coagulation du sujet traité

� Test spécifique ou non et mode d’expression

« Plasmas calibrés ».

� Disponibilité du test choisi

� Dosage chimique.

� Activité biologique

� Réponse de la coagulation du sujet traité

� Test spécifique ou non et mode d’expression

« Plasmas calibrés ».

� Disponibilité du test choisi

Variations selon les anticoagulants

Concentration m édicamenteuse

Activité anticoagulante

Dagmar Kubitza et al, CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2008 VOL. 24, NO. 10,, 2757–2765

Correlation between rivaroxaban plasma concentrations and prothrombin time in healthy, elderly mal and female subjects(dashed line), and healthy, young male subjects (solid line). The shaded box shows the approximate average concentration range (minimum-maximum plasma concentration) in orthopaedicpatients receiving rivaroxaban 10 mg once daily

Rivaroxaban = Xarelto® 10 mg en 1cp/j

Concentrations plasmatiques de Rivaroxaban dans différentes sous populations avec 10 mg en prise unique à l’état d’équilibre

patient (étude PTH en dose unique): 65 ans, 75 kg, CrCL 90 mL/min

Time (hours)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Riv

arox

aban

pla

sma

conc

entr

atio

ns (

µg/L

)

0

50

100

150

200

250

300intervalle de confiance

Patient âgé de 90 ansPatient avec une clairance rénale de 30 mL/min Patient de 40 kgPatient âgé de 90 ans et de 40 kg

Mueck et al. , Blood 2006

� Dose 10 mg X 1 ���� Cmax 112 - 184 ng/mL

� Dose 20 mg X 1 ���� Cmax 111 - 294 ng/mL

(étude pharmacocinétique)

� Dose 20 mg X 2 ���� Moyenne Cmax 318 ng/mL

� Dose 10 mg X 1 ���� Cmax 112 - 184 ng/mL

� Dose 20 mg X 1 ���� Cmax 111 - 294 ng/mL

(étude pharmacocinétique)

� Dose 20 mg X 2 ���� Moyenne Cmax 318 ng/mL

Pharmacocin étique du Rivaroxaban

� Remark : Fondaparinux does not prolong PT

Rivaroxaban (XARELTO) : TP

avec 6 thromboplastines différentes

Les Tests

� Allongement variable selon le m édicament et le réactif.

� Disponibilité du test très grande

� Expression des résultats :

���� Concentration en ng/mL : « Plasmas calibrés »

���� INR corrigé.

� Allongement variable selon le m édicament et le réactif.

� Disponibilité du test très grande

� Expression des résultats :

���� Concentration en ng/mL : « Plasmas calibrés »

���� INR corrigé.

Temps de Quick et INR

Nouveaux Anticoagulants

Les Tests

� Plasmas lyophilisés contenant une quantité connue de

l’anticoagulant confirm ée ou corrigée par dosage HPLC

… au laboratoire Bayer Healthcare.

� Plasmas lyophilisés contenant une quantité connue de

l’anticoagulant confirm ée ou corrigée par dosage HPLC

… au laboratoire Bayer Healthcare.

Plasmas calibrés

Calibration TP rivaroxaban y = 0,0569x + 13,076R2 = 0,9977

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

0 100 200 300 400 500 600

Rivaroxaban (ng/mL)

Tem

ps d

e co

agul

atio

n (s

ec)

Calibration TP rivaroxabanavec 3 plasmas calibrés

(neoplastine +)

Temps plasma calibré

Temps patient

PT Field Trial

Plasmas calibrés utilisés : 0 – 41 – 219 – 430 ng/mL

Rivaroxaban - INR modifié

ISIAVK

1.00

1.01

1.17

1.75

1.22

0.93

ISIRivaroxaban

1.00

1.37

1.00

1.18

1.21

1.70

• Recombiplastine

• Thromborel S

• Neoplastine C Plus

• Neoplastine C

• Triniclot

• Innovine

A. Tripodi (in Press JTH)

Rivaroxaban 0,2 µg/mL

Rivaroxaban 0,5 µg/mL

Les anticoagulants dirigés

contre le Facteur Xa activé

Anti-FXa directs et indirects

FXa libreFXa libre

Prothrombinase :FVa - FXa - phospholipides

Ca²+

Prothrombinase :FVa - FXa - phospholipides

Ca²+

Fondaparinux+ AT

(indirect)Rivaroxaban(direct)

DABIGATRAN

Examens de la coagulation

• TP

• TCA avec activateur

• Temps de Thrombine dilu ée (Hyphen )

• Temps d’écarine coagulation

• Temps d’écarine chromog énique

• Dosage de l’activité anti-IIa chromog énique

PT dabigatran with 6 different thromboplastins

0,5

0,7

0,9

1,1

1,3

1,5

1,7

1,9

2,1

2,3

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60[dabigatran] µg/mL

PT

rat

io

Recombiplastin(~1,0)Neoplastin (1,82)

Neoplastin + (1,28)

Innovin (0,93)

Thromborel S (1,01)

Simplastin (1,24)

Corrélation entre l’Hémoclot TT ® et les concentrations de dabigatran aprèsadministration de 220 mg d’étexilate de dabigatran à des volontaires sains

Joanne van Ryn et al, Thromb and Haemostasis 103.6/2010

� Rotachrom - Stachrom - Coatest et autres, m éthode

modifiée laboratoire Stago

� Méthode spécifique (A T inhibée)

Dosage des inhibiteurs directs - Hyphen Biomed.

���� Mode d’expression des résultats ?

Dosage de l’activité anti-Xa

Rivaroxaban

Les tests anti-Xa

Mesure de l’activité anti-Xa à l’aide

d’une nouvelle méthode spécifique des

anti-Xa directs

MM Samama, J Amiral et al., 2010

Intérêt et Limitations duTest de Génération

de la Thrombine ( TGT)

� Etude de la génération de thrombine et sesdifférentes étapes

� Absence de circulation du sang

� Protéine C activée exclue dans test standard

� Phase contact coagulation peut être inhibée (CTI)

� Fonction endothéliale (thrombomoduline)

P < 0•0001P < 0•001

NS

200

150

100

50

0

Preop(n=51)

152

nmol

Periop(n=51)

194

PostopDalteparin

172

PostopRivaroxaban

82Median

250

Peak thrombin [comparaison Daltéparine (n=25) - Rivaroxaban (n=26)]

TGT pre, péri et post-op ératoire(1 pmol/l facteur tissulaire + 4 µmol/l phospholipid es)

L. Green el al, 2010 British Journal of Haematology, 151,469-476

P < 0•001P < 0•001

P = 0•01

2000

1500

1000

500

0

Preop(n=51)

1276

nmol

/l m

in

ETP [comparaison Daltéparine (n=25) - Rivaroxaban (n=26)]

Periop(n=51)

1422

PostopDalteparin

1259

PostopRivaroxaban

1101Median

TGT pre, péri et post-op ératoire(1 pmol/l facteur tissulaire + 4 µmol/l phospholipid es)

L. Green el al, 2010 British Journal of Haematology, 151,469-476

13 patients Rivaroxaban (10 mg) traités

depuis au moins 6 jours et prélevés 2 à 3

heures après la prise

Influence sur les tests de coagulation

Dabigatran

+

++

++

-

++

Rivaroxaban

++

+

-

++

-

� ���� T. de Quick

� ���� TCA

� Temps de thrombineou Temps d’écarinecoag. ou chromogen.

� Anti-Xa

� Anti-IIa

Remarque : Retentissement possible sur de nombreux examensde la coagulation

Dabigatran

Quel(s) test(s) préférer en pratique ?

Test global

Test spécifique

- TCA ou T d’écarine

- Temps de thrombinemodifié (Hemoclot)

- Activité anti-IIa

Rivaroxaban

- TP

- Activité anti-Xa

(tech. modifiées)

Expression des résultats en ng/mL souhaitable

CONCLUSION

� Les réponses des différents tests de coagulationvarient en fonction de l’anticoagulant utilisé (Dabi gatranou Rivaroxaban …)

� TP et TCA sont disponibles à tout moment mais ne son tpas spécifiques de l’activité anticoagulante du m édicament

� Le dosage de l’activité anti-Xa ou anti-IIa est moinsdisponible mais est spécifique (standardisation néc essaire)

� Mode d’expression des résultats ? Nécessité de plasm ascalibrés

CONCLUSION

� Importance de la sensibilité du test utilisé en

fonction du délai entre la prise m édicamenteuse

et le prélèvement sanguin

� Importance de la connaissance des réponses

des examens de la coagulation aux nouveaux

anticoagulants pour le clinicien et le biologiste

� Inutilité des examens de laboratoire ?

� La fréquence des accidents hémorragiques est

modérément ou pas diminuée vs le traitement

conventionnel.

� « Absence de résultats avec une surveillance

biologique occasionnelle ».

CONCLUSION