Examens biologiques complémentaires en Cancérologie · L’antithrombine est une protéine...

Docteur Sandrine PUYRAIMOND 22 Janvier 2015EFS de BesançonLBMG , laboratoire de Cytologie

Examens biologiques complémentairesen Cancérologie

Examens biologiques sanguins

Examens de biologie cellulaire et moléculaire

Marqueurs tumoraux

Bilan infectieux

Examens biologiques sanguins

g L’hémogramme

g Le bilan d’hémostase

g Le bilan biochimique et hépatique

� Lors de la découverte du cancer ou de l’hémopathie,

� Chez un patient traité : chimio et radiothérapie, corticoïdes, immunosupresseurs

Examens biologiques sanguins : l’hémogramme

� Etude des 3 lignées sanguines (NG)n Globules blancs ou leucocytes

n Hémoglobine

n Hématies : à oublier !!!

n Plaquettes

n + Formule leucocytaire (NFS) � Etude des 5 catégories de leucocytes :

� Polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, � Lymphocytes, � Monocytes

Polynucléaires

Hématies


g Renseignements sur l’état du patient� Anémie

� Diminution du taux d’hémoglobine (g/dL)

� Hb <12 ♀, Hb < 11 femme enceinte� Hb < 13 ♂,

� Syndrome anémique : fatigue, pâleur, céphalées, vertiges…� Transfusions de culots érythrocytaires ou de l’EPO : Eprex®, Neorecormon®

� Thrombopénie� Diminution du nombre des plaquettes <150 Giga/litre� Hémorragies spontanées si plaquettes < 20 Giga/litre� Hémorragies cutanéo muqueuses

� Purpura, Ecchymoses, � Epistaxis� Bulles hémorragiques intrabuccales (critère clinique de sévérité)

� Transfusions de concentrés plaquettaires


g Renseignements sur l’état du patient� Globules blancs

� Infections virales : � des GB et des lymphocytes

� Infections bactériennes, fongiques, parasitaires : � des GB et des PN

� Infections opportunistes : elles surviennent lors� D’une immunodépression (cancer, chimio, corticoïdes, immunosuppresseurs …)� D’une agranulocytose : �� des GB et PN <0,5 Giga/litre� D’une aplasie médullaire : �� des 3 lignées


g Valeurs diagnostique de la formule leucocytaire

� Présence de blastes : leucémie aiguë, myélodysplasie

� Présence de cellules lymphomateuses : lymphome

� ErythroMyélémie� Erythroblastes circulants� Précurseurs de polynucléaires : métamélocytes, myélocytes …� Hypothèse � envahissement médullaire d’un cancer solide

Examens biologiques sanguins : l’hémostase

g Surveillance d’un traitement anticoagulant� Héparines

� HNF : TCA� HBPM : activité anti-Xa

� AVK : TP / INR� Orgaran : activité anti-Xa spécifique …

g Diagnostic d’une CIVD� Coagulation IntraVasculaire Disséminée

� Survenue de thromboses et/ou d’hémorragies

� Diagnostic biologique� Allongement du TCA� Diminution du TP, du fibrinogène…� Augmentation des D-Dimères, des PDF

g Dosage de l’antithrombine + bilan de thrombophilie� Traitement par Asparaginase, au cours des LAL� Diminution de l’antithrombine de 50 à 60%

� L’antithrombine est une protéine anticoagulante� Le risque d’un déficit est la survenue de thromboses

Examens biologiques sanguins : chimie et foie

g Intérêts du bilan

� Bilan pré-thérapeutique

� Tares avant traitement� Anomalies liées à la tumeur� Contre-indications à certaines thérapeutiques

� Suivi du patient traité


g Examens pratiqués

� Ionogramme sanguin : Na+, K+, CI � désordres hydroélectrolytiques

� Glycémie � découverte ou décompensation d’un diabète sucré

� Fonction rénale (urée, créatinine) � insuffisance rénale

� Bilan hépatique (transaminases ALAT et ASAT, bilirubine, γGT, phosphatases alcalines) � cytolyse et cholestase

� LDH � pathologie lymphomateuse, reflet de la masse tumorale

� β2 microglobuline � myélome


g Examens pratiqués (suite)

� CRP, orosomucoïde, procalcitonine � pathologies infectieuses et/ou inflammatoires

� infections bactériennes sévères

� Protides sériques et Albumine � dénutrition ou gammapathie

� Electrophorèse des protéines et immunofixation� gammapathie

� immunoglobuline monoclonale : IgG, IgA, IgM…kappa/lambda

� Bilan phosphocalcique (calcémie, phosphorémie) � gammapathie ou métastases osseuses

� Gaz du sang (PaO2, PaCO2, bicarbonates)� prélèvement de sang artériel au niveau de l’artère radiale

� analyse de la pression artérielle en oxygène et CO2, pH

� appréciation du volume d’oxygène à administrer au patient

� acidose, alcalose …

Examens de biologie cellulaire

g Myélogramme ou médullogramme

g Biopsie médullaire (BM, BOM) ou ponction biopsie osseuse (PBO)

g Ponction ganglionnaire

g Biopsies diverses : tissulaires et ganglionnaires

g Immunophénotypage


g Myélogramme� Laboratoire de Cytologie, EFS

� Ponction de moelle osseuse, sous anesthésie locale� Ponction sternale

� Seules contre-indications : antécédents de radiothérapie ou sternostomie� Ponction iliaque

� Arrêt AVK remplacés par une HBPM - Arrêt aspirine : risque = hématome� Vérifier le bilan de coagulation

� Etude cytologique des 3 lignées = celles qui donnent naissance aux GB/GR/Plaquettes

• Prise des repères de ponction

• Désinfection à la bétadine

• Anesthésie locale

• Mise en place du trocart

• Mise en place de la seringue et aspiration

• Examens complémentaires : immunophénotypage, biologie moléculaire, cytogénétique, culture de moelle


Réalisation de frottis ou étalements

Identifier les lames, les laisser sécher puis les emballer

Les lames sont colorées au laboratoire puis analysées au microscope


g Myélogramme� Indications

� Etablir un diagnotic d’hémopathie :� Leucémie aiguë, Lymphome, Myélome, Myélodysplasie (MDS)

� Suivre un patient traité pour hémopathie� Rémission : disparition des cellules anormales� Persistance de cellules anormales

� Confirmer un envahissement médullaire (métastases)

Amas cohésif de cellules métastatiques dans une moelle


g Biopsie ostéomédullaire (B.O.M ou PBO)� Laboratoire d’Anatomie pathologique, CHU Minjoz

� Prélèvement iliaque d’une carotte d’os conservée dans du liquide de Bouin ou formol, sous AL� Arrêt AVK, arrêt aspirine� Vérification du bilan de coagulation

� Etude histologique et cytologique

� Etablir un diagnostic d’hémopathie

� Confirmer l’envahissement métastatique


g Ponction ganglionnaire et Biopsies tissulaires� Le laboratoire de Cytologie, EFS, reçoit

� Des ponctions ganglionnaires� Ganglions superficiels (cervicaux, axillaires, inguinaux)� A l’aiguille� Réponse rapide

� Lors de suspicion de lymphome, métastase

� Le laboratoire d’Anatomie Pathologique reçoit � Des biopsies de tissus ou d’organes

� Ganglions � Sein, rein, foie, rate, colon, cerveau….� Extemporané durant l’intervention� Réponse en quelques jours

� Pose le diagnostic définitif : cancer ou lymphome


g Immunophénotypage� Laboratoire d’Immunologie, EFS

� Sang ou moelle ou cellules ganglionnaires

� Identification de cellules anormales � blastes, cellules lymphomateuses…� grâce à des marqueurs de surface des cellules

� Indications � Leucémies aiguës� Lymphomes

100 101 102 103 104

CD19 APC

R3

CD

5

Exemple d’utilisation de 2 marqueurs liés à des fluorochromes dans une LLC


g Cytogénétique� Service de Génétique, CHU St-Jacques

� Etude des chromosomes� Identification des chromosomes et de leur nombre� Appelée CARYOTYPE

� Recherche d’anomalies génétiques dans les cellules tumorales� À partir de sang, moelle osseuse, liquides, ganglions …

� Valeur diagnostique et pronostique : leucémies , MDS…� Translocation (9 ; 22) dans la leucémie myéloïde chronique� Délétion 20q dans les myélodysplasies


g “Contraintes” du prélèvement en cytogénétique� Réalisé stérilement

� Conservé à température ambiante jusqu’à mise en culture (durée : 24 à 48h)

� Echantillon liquide� Recueil sur tube avec héparine sèche ou héparinate de lithium

� Echantillon solide� Recueil sur flacon contenant un milieu de culture


g Laboratoire d’Oncologie Moléculaire, EFS� Matériel

� Sang ou moelle sur tube EDTA � Biopsies de peau, ganglion…

� Analyse de l’ADN ou de l’ARN : diagnostic et suivi

� Différentes techniques spécialisées utilisées� Amplification génique (PCR) : obtention d’une grande quantité d’ADN ou d’ARN� Southerm blot, SSCP, PCR quantitative� Séquençage des acides nucléiques


g Laboratoire d’Oncologie Moléculaire, EFS� Recherche d’anomalies moléculaires dans les hémopathies

En cytogénétique : translocation (9 ; 22) dans la LMC

� En biologie moléculaire : transcrit BCR-ABL

� Recherche d’un gène de prédisposition au cancer� Oncogènes impliqués dans la division cellulaire� Gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-oncogènes� Gènes réparateurs de l’ADN et garants du génôme

Cancer du sein � 5 à 10% des cancers du sein diagnostiqués sont à prédisposition génétique� Mutations des gènes BRCA1 et BRCA2

Cancer colorectal � Formes héréditaires de cancer � Mutation des gènes MMR

g Plateforme hospitalière de génétique moléculaire / INCA

Marqueurs tumoraux

g Définition

g Interprétation des taux sériques

g Intérêts

MT = marqueur tumoral

K = cancer

Marqueurs tumoraux : définition

g Substances produites par les cellules cancéreuses

g Relarguées dans le sang et les urines� Délectables à des concentrations très faibles, même chez le sujet sain� Dosage sérique sur tube sec

� Patient non à jeun� Dans le même laboratoire : pas de fluctuations des taux

g Non spécifiques d’un cancer donné (sauf PSA)

g Augmentés dans les états non néoplasiques� Infectieux� Inflammatoires

MT = marqueur tumoral

K = cancer

Marqueurs tumoraux : interprétation des taux sériques

g Interprétation des taux

� Au moment du diagnostic, pas dans un bilan de santé !!

� Avec prudence

� Toujours parallèlement� À l’examen clinique� Et aux résultats de l’imagerie médicale

Marqueurs tumoraux : intérêts

g Un MT n’est pas un moyen de dépistage d’un cancer� SAUF cas particuliers

� PSA et K prostate� Alpha FP et K foie : HBV, HCV, cirrhose

g Un MT peut être un élément contribuant au diagnostic� Pour l’identification de la tumeur primitive� A interpréter selon examen clinique et imagerie médicale

g Un MT est utile pour le suivi d’un patient en cours de traitement ou à distance

� � transitoire après chimio : destruction tumorale massive� � en faveur de l’efficacité thérapeutique� � supposant baisse de l’efficacité, récidive, métastase à distance� Une � anormale peut précéder de 6 mois l’apparition de signes cliniques ou radiologiques

Marqueurs tumoraux : quelques exemples

g CA 125 < 35 Ul/ml [CA = Antigène de Cancer]� MT (Marqueur Tumoral) principal du K (cancer) ovaire� K endomètre, col utérin, trompe utérine� Grossesse (1er trimestre), kyste ovaire, endométriose, épanchements, hépatites

g CA 19-9 < 60 Ul/ml� MT principal K tractus gastro-intestinal (colon, estomac, foie, pancréas)� K ovaire� Inflammations, hépatite ou pancréatite chronique

g CA 15-3 < 28 Ul/ml� MT principal K sein� K poumon, ovaire� Maladies hépato-biliaires, pancréatite aiguë

Marqueurs tumoraux et pathologies associées

g ACE < 5 ng/ml� Antigène carcino-embryonnaire� MT principal K colon� K sein, K poumon� Maladies inflammatoires digestives, affections hépato-biliaires� Fumeur

g HCG (et sous-unité beta) < 5 mUl/ml� Hormone chrionique gonadotrope� Sécrétée par le placenta� Choriocarcinome (dégénerescence maligne placenta)� Tumeurs ovaires et testicules

Marqueurs tumoraux et pathologies associées

g Alpha FT < 15 ng/ml� Alpha foeto-protéine, présent dans le sang foetal� MT principal K foie – ovaires et testicules� Hépatite, cirrhose� Spina bifida (non fermeture du tube neural), trisomie 21

g PSA� Antigène spécifique de prostate� K prostate : seul MT spécifique de K� Adénome prostate (HBP) et Toucher rectal (3 semaines)� Taux à interpréter selon âge

� ♂ jeune < 2,5 ng/ml� ♂ 50-60 ans < 3,5 ng/ml� ♂ 60-70 ans < 4,5 ng/ml� ♂ 70-80 ans < 6,5 ng/ml

Examens à visée infectieuse : dans la sang

g Examens sanguins� De manière indirecte

� Les sérologies : recherche d’anticorps IgG et/ou IgM� La présence isolée d’IgG est en faveur d’une infection ancienne� La présence d’IgM signifie une infection en cours� Virales : EBV, CMV, HIV, Virus des hépatites….

� De manière directe� Identification par PCR

� de virus : EBV� de mycobactéries : tuberculose

� Hémoculture� Milieux spécifiques� Identification de bactéries, levures…

afin de mettre en évidence l’agent infectieux

Examens à visée infectieuse : matériels autre que le sang

g Prélèvements divers � ECBU� Coprocultures (identification du Clostridium difficile)� Autres sites

� Ponction lombaire (LCR)� LBA� Ponction pleurale� Ponction d’ascite� Plaie, abcès, collection liquidienne� ORL (angine, abscès amygdalien….)

Examens à visée infectieuse

g Prélèvements divers� Ces examens permettent d’identifier une bactérie

� Examen direct/coloration GRAM� Identification d’un cocci gram+, bacille gram-

� Culture sur milieux spécifiques� Identification de la bactérie (24 à 48h)

� Antibiogramme (24 à 48h)

� Ces examens permettent d’isoler� Un champignon : Candida, Pneumocystis, Cryptocoque� Un parasite : Toxoplasmose

� Le traitement est adapté à l’agent infectieux mis en évidence

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