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O. ERNST

Stratégies en Imagerie

Pathologie digestive

Dossier 1

Vous êtes de garde aux urgences pour la cinquième fois ce mois-ci.Arrive une patiente Mme Z. accompagnée de sa fille. Cette femme de 67 ans, retraitée depuis 10 ans, vous explique que son état s’altère de jour en jour. Elle a perdu 15 kg en 2 mois, Son poids est maintenant de 42 Kg pour 1m68.A l’interrogatoire, elle se plaint d’asthénie, de diarrhée et de douleurs abdominales.Sa fille s’est décidée à accompagner sa mère à l’hôpital car sa mère est jaune depuis une semaine.

• 1) Quel est votre hypothèse diagnostique principale?

2) Quel est votre bilan?

• 1) Probable adénocarcinome canalaire de la tête du pancréas

• Quelles autres étiologies ???.

• 2) Bilan clinique:• Recherche d’un terrain et de facteurs de

risque: PCC, tabac, hérédité• Recherche de la masse• Recherche de complications: métastases,

recherche déficit neurologique, recherche de douleurs abdominales etc.

• Bilan paraclinque• - bio: BHC, bilirubine totale et conjuguée,

Ca 19-9, NFS plaquette, glycémie, lipase, iono, urée , créat

• Imagerie: échographie abdominale car ictère

• Décrivez les anomalies

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

1

2

3

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

Dilatation VBP

Ictère obstructif => scanner (obligatoire)

TDM ABDOMINALE (tps portal)

TDM ABDOMINALE

TDM ABDOMINALE

10

Masse de la tête du pancréas => probable adénocarcinome

• 6) Vous annoncez à votre patiente son diagnostic.

Précisez le déroulement de cette consultation.

• Dans le calme• En prenant son temps• Chambre seule ou bureau• Avec empathie• Le moins possible un vendredi• Après confirmation anato-pathologique• Après RCP• Annonce de la maladie, information de la patiente• Adaptée à la patiente, possibilité de dérogation à l’annonce de la maladie• Annonce du schéma thérapeutique ou palliatif• Accompagnement du patient • Réponse aux questions• Proposer soutien psychologique• Proposer de revenir si nécessaire

Dossier 1

Mr B., 72 ans, se présente aux urgences pour douleurs abdominales diffuses évoluant depuis environ 48 heures.« Ça fait déjà presque deux mois que j’ai mal au ventre, vous dit-il, mais là ce n’est plus supportable ». A l’interrogatoire, vous apprenez qu’il présente un arrêt des matières et des gaz depuis la veille.

Il a perdu 4 kilos en 2 mois. Ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle, un diabète de type II.

A l’examen vous retrouvez des douleurs abdominales diffuses, un ventre distendu météorisé. Le TR ne retrouve pas de fécalome ni de masse mais montre du sang sur le doigtier.TA: 135/95 mmHg, pouls = 105 bpm. Dextro = 1.1 g /l, T° = 37.9°C Absence de marbrures. Discret pli cutané

Biologie: Hb = 9.5 g / dL VGM =70 fl, 11500 leucocytes/mm3 dont 8000 PNN, CRP =25mg/L 1°/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mécanisme selon vous, et quelle est votre première hypothèse diagnostic? Sur quels arguments?

•1°/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mécanisme selon vous, et quelle est votre première hypothèse diagnostic? Sur quels arguments?

•Occlusion

•Arrêt matières gaz + douleur / déshydratation

•Depuis 2 mois => chronique => tumeur colique ??? (sang)

Vous apprenez par la famille que Mr B. présente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas être pris en charge.

2°/ Quel examen aurait du être proposé à Mr B.? Quels en sont les modalités principales?

Vous apprenez par la famille que Mr B. présente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas être pris en charge.

2°/ Quel examen aurait du être proposé à Mr B.? Quels en sont les modalités principales?

Coloscopie

PréparationAnesthésieHémostase (antécédents, traitement)

3°) Aujourd'hui, quelle imagerie réalisez vous pour confirmer votre diagnostic ?

Quelle imagerie réalisez vous pour confirmer votre diagnostic ?

ASP

2 possibilités

- Niveaux hydroaériques => occlusion => scanner pour étudier localisation et cause

- Normal => pas de diagnostic => scanner

==> faut il l'ASP ?????

NON

Quel est votre interprétation?

Masse en FID

Distension d'anses grêles

=> K Caecum

4°/ Que recherchez-vous également sur cet examen ?

4°/ Que recherchez-vous également sur cet examen ?

Complications de l'occlusionIschémie / péritonite / perforation

Bilan d'extension Thorax + abdomen pelvisAdénopathies foie péritoine poumons

5°) Interprétez ces images/ Quelles sont les conséquences ?

Nodules hépatiques hypovascularisés => probables métastases

Mauvais pronostic

6°) Quels sont les principes du traitement ?

Principes du traitement :

1 traiter occlusionAspiration / antalgiques ........stomie

2 Traiter la tumeur Chimiothérapie / Colectomie droite / +- résection chirurgicale des métastases dans un second temps

Réunion de concertation pluridisciplinaire

Dossier 2

• Melle M. 21 ans

• Appendicectomie à l’âge de 20 ans

• ATCD familiaux: maladie de Crohn chez son frère

• Traitement : aucun

Histoire de la maladie

• Douleur brutale en fosse iliaque droite, avec fièvre à 38.7°C.

• Taille=1.65m, poids actuel= 48kgs

• À l’interrogatoire, on retrouve la notion d’une perte pondérale de 4 kgs en 2 mois, ainsi que l’apparition de troubles du transit à type de diarrhée glaireuse depuis 3 mois.

À l’arrivée aux Urgences…

• Examen clinique: défense en fosse iliaque droite, transit conservé, pas de vomissement

• Biologie: bandelette urinaire négative, leucocytes 17500/mm3, CRP= 200mg/L, bilan hépatique et pancréatique normal.

1°) Quel examen d’imagerie proposez-vous?

2°) Quelles contre-indications avez-vous recherchées avant de demander cet examen?

3°) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue.

1°) Quel examen d’imagerie proposez-vous?

Une échographie de la FID mais antécédent d'appendicectomie

=> Probablement insuffisante =>

Un scanner abdomino - pelvien avec injection de produit de contraste iodé

2°) Quelles contre-indications avez-vous recherchées avant de demander

cet examen?

• Allergie à « l’iode » (en fait aux produits de contraste iodés)

• Grossesse en cours suspectée : βHCG

• Insuffisance rénale: dosage urée et créatinine sanguines

3°) Formulez la demande que vous allez adresser au

radiologue.

3°) Formulez la demande que vous allez adresser au

radiologue.• Demande de TDM abdomino-pelvien à la

recherche d’argument en faveur d’une maladie de Crohn et d’une collection intra-abdominale ou d'une autre pathologie

• ATCD personnel d’appendicectomie et de maladie de Crohn dans la famille

• Perte pondérale et diarrhée depuis 3 mois• Défense en FID, fièvre et syndrome

inflammatoire biologique• Absence de contre-indication à l’injection, pas

de grossesse suspectée

4°) Interprétez l’iconographie suivante, centrée sur la

dernière anse intestinale.

Cliché 1

Cliché 2

Clichés 3 et 4

4°) Interprétez l’iconographie suivante.

• Cliché 1: scanner sans injection, avec épaississement de la dernière anse iléale.

• Cliché 2: scanner avec injection, réhaussement de la paroi de la dernière anse intestinale.

• Clichés 3 et 4: scanner avec injection, collection hydro-aérique, située dans le pelvis, en fosse iliaque droite, évoquant un abcès.

Suite de l’observation de Melle M.• Finalement, la patiente est opérée après refroidissement par

nutrition parentérale et antibiothérapie: elle bénéficie d’une iléo-colectomie droite avec remise en continuité en un temps.

• Sur la pièce anatomo-pathologique, on met en évidence plusieurs granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires, sans nécrose caséeuse.

5°) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre réponse.

5°) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre réponse.

• Il s’agit d’une maladie de Crohn (granulomes).

• Absence de nécrose caséeuse (diagnostic différentiel avec une tuberculose iléo-caecale)

• Contexte clinique: diarrhée glaireuse, perte pondérale

• TDM: iléite terminale

• ATCD de maladie de Crohn chez son frère

Suite de l’observation de Melle M.• 4 ans plus tard, Melle M vient vous voir en

consultation: elle signale l’apparition de douleurs en fosse iliaque droite, post-prandiales, soulagées par l’émission de gaz et de selles. L’état général est conservé.

• L’examen clinique met en évidence des borborygmes en fosse iliaque droite.

• Absence de syndrome inflammatoire.

6°) Quelle complication suspectez-vous? Quel examen allez-vous proposer pour étayer votre diagnostic?

7°) Quels signes radiologiques recherchez-vous?

8°) Si Melle M. vous apprenait qu’elle était enceinte, quel autre examen pourriez-vous lui proposer?

6°) Quelle complication suspectez-vous? Quels examens pouvez-vous

proposer pour étayer votre diagnostic?

• On suspecte un syndrome de Koenig.

• On peut demander un transit du grêle ou un entéroscanner.

7°) Quels signes radiologiques recherchez-vous?

• Sténose de l’anastomose iléo-colique, avec chambre de dilatation du grêle en amont.

8°) Si Melle M. vous apprenait qu’elle était enceinte,

quel autre examen pourriez-vous lui proposer ?

• Une entéro-IRM: acquisition IRM après ingestion de mannitol

Homme de 57ansConsulte pour une altération de l’état général

avec perte de 10kg en 3 mois, une asthénie croissante, des douleurs épigastriques et un prurit généralisé d’apparition récente.

Pas d’antécédents particuliers hormis une consommation éthylo-tabagique importante depuis de nombreuses années.

Dossier 3

1) Que recherchez-vous à l’examen clinique?

1) Réponses

Interrogatoire: Antécédents familiaux et personnels de cancer

(colon, pancréas,…)Consommation d’alcool et de tabac à préciser

(ancienneté, quantité)AEG: poids initial, perte de poids, asthénie, anorexie

Examen clinique:Poids, taille, IMC, FC, TA, T°Ictère, douleurs abdominales, diarrhéesPalpation abdominale: recherche de masse

abdominale, hépatomégalie métastatique, nodules de carcinose péritonéale, épanchement intra-abdominal

Palpation des aires ganglionnaires: adénopathies? (ganglion sus-claviculaire gauche de Troisier)

Auscultation cardio-pulmonaireDouleurs osseuses spontanées ou à la palpation

L’examen clinique retrouve un ictère discret.

Le bilan biologique retrouve: TGO:300 U/L (N < 30 U/L), TGP:450 U/L (N < 35 U/L), bilirubine totale: 30 mg/L à prédominance de bilirubine conjuguée (N < 10mg/L)

Devant ce tableau clinico-biologique, vous demandez une échographie abdominale. Pourquoi? Qu'en attendez-vous?

2) Réponses

Ictère => écho

- Recherche d’obstacle sur les voies biliaires expliquant la cholestase (dilatation des voies biliaires +++) et éventuellement la cause de l'obstacle

- Recherche de masses hépatiques expliquant la cytolyse et l’AEG, recherche d’ascite.

3) Commentez.

3) Réponses

Echographie hépatique:Multiples nodules hypoéchogènes, arrondis, mal

limités, d’allure tissulaire (hypoéchogène et non anéchogène, pas de renforcement postérieur), de taille différente, suspectes dans le contexte d’altération de l’état général de lésions secondaires hépatiques.

Vous récupérez le taux de CA19-9 à 825 U/mL pour une normale à 37 U/mL…

Qu'en pensez-vous ?

• Suspicion de cancer du pancréas , mais l'ictère peut être à l'origine de l'élévation du CA 19-9

• ==> dans faible spécificité chez ce patient (bili 30 mg/l)

4) Quel examen réalisez vous? Comment? Qu’en attendez-vous?

4) Réponses

- Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne:- Après vérification de l’absence de contre-indication

à l’injection de produits de contraste iodés (insuffisance rénale Cl < 30ml/min, allergie vraie sans préparation anti-allergique, myélome)

Multiphasique: sans injection, phase artérielle, phase portale, phase tardive.

Vérification de la nature des nodules hépatiques (hypovasculaires => métastases)

Recherche du primitif

- Bilan d’extension:Loco-régional: envahissement artériel (tronc

coeliaque, artère splénique, artère gastro-duodénale), veineux (veine splénique, veine mésentérique, confluent splénomésaraique, tronc porte), lymphatique (adénopathies)

A distance: métastases hépatiques, pulmonaires, osseuses, carcinose péritonéale.

- Retentissement sur les organes de voisinage: compression des voies biliaires avec dilatation en amont, compression duodénale,…

Quel est votre diagnostic ???

5) Finalement, vous réalisez l’examen suivant. Commentez.

Tomodensitométrie abdominalePhase artérielle, portale et tardiveCoupes axialesMasse du corps du pancréas de 30*25mm,

hypodense à toutes les phases, mal limitée: PROBABLE ADENOCARCINOME PANCREATIQUE (argument de fréquence).

Multiples nodules hépatiques disséminés, de taille variable, à limites floues, hypodenses à tous les temps avec rehaussement tardif en périphérie des lésions: METASTASES

5) Réponses

Artériel

Veineuse

Tardif

Masse du corps du pancréas de 30*25mm, hypodense à toutes les phases, mal limitée: PROBABLE ADENOCARCINOME PANCREATIQUE (argument de fréquence).

Multiples nodules hépatiques disséminés, de taille variable, à limites floues, hypodenses à tous les temps avec rehaussement tardif en périphérie des lésions: METASTASES

5) Réponses

Votre externe vous demande quelle est la place de l’échoendoscopie dans cette pathologie.

6) Que lui répondez-vous?

Indications:- Si tumeur résecable (<2cm, pas de métastases

viscérales et ganglionnaires): envahissement local plus précis +++ en bilan préchirurgical (vaisseaux, ganglions, péritoine).

- En deuxième intention si échographie, TDM, IRM non contributifs.

- Preuve histologique: biopsie sous EE.

=> Toute tumeur du pancréas

6) Réponses

Synthèses

Tumeurs du foie

La base du raisonnement radiologique :

HypervasculairesHépatocarcinome / HNF / adénome(métas rein, tumeurs endocrines)

HypovasculairesMétastases

Femme 39 ans

Antécédent = 0Douleurs abdominales atypiques

Echographie : angiome typiqueimage hyperéchogène - homogène< 4 cmpas de cancer connu ou d ’hépatopathie chronique

CDAT : Rien

• Échographie abdominale (ou pelvienne): 56,70 €

IRM : Angiomes +++Hypo T1, Hyper T2 liquidien, réhaussement tardif

et ou en motte

IRM :Ce qu ’il ne fallait pas faire !

• IRM : 269 € (variable) + contraste 67 €

Femme 39 ans

Antécédent = 0Douleurs abdominales atypiques

CONDUITE A TENIR ?

Hyperplasie Nodulaire Focale

15 s 30 s

45 s 15 mn

Patient cirrhotique

Sans inj artériel veineux

scanner

CHC (hépatocarcinome) = hypervascularisé

Hépatocarcinome en imagerie

Diagnostic en imagerie si :1 Patient cirrhotique2 Tumeur > 2 cm3 Tumeur visible sur 2 imageries et

hypervascularisé Ou Tumeur visible sur 1 imagerie,

hypervascularisé avec wash out Ou Tumeur hypovascularisée et AFP (>

200)Autres cas biopsie

Hépatocarcinome en imagerie

Diagnostic en imagerie si :1 Patient cirrhotique2 Tumeur 1 à 2 cm3 Tumeur visible sur 2 imageries et

hypervascularisé avec wash out

Autres cas : biopsie, si impossible suivi

Hépatocarcinome en imagerie

1 Patient cirrhotique2 Tumeur < 1 cm

=> suivi

Référence Bruix Sherman Hepatology 2005

Surveillance Systématique Patient Cirrhotique

HOMME 60 ans Cancer du rectum Antécédents = 0

Bilan d’extension :

Rien ?

Echographie ? (56 €) sensibilité 45 % (foie)

Scanner ?107 € (variable) + contraste 60 €Sensibilité 75 % (foie)

Echographie + scanner ? (165 €) = scanner seul

IRM ? 269 € (variable) + contraste 67 €= mieux que le scanner ???

TEP ? Foie = scanner

En pratique :

scanner + + +

Sans injection Phase artérielle

Phase portale

Métastases = hypovascularisation

Comparez avec le CHC hypervascularisé

HOMME 65 ans Ictère Antécédents = 0

Echographie : dilatation des voies biliaires intrahépatiques et de la VBP sus pancréatique

Interprétation : Ictère obstructifObstacle siégeant au niveau du pancréasProbable tumeurExamen suivant : scanner

Atteinte veineuse

ICTERE

1 Biologie (transaminases) + échographieIctère obstructif : transa < 10 N et dilatation des voies biliaires en écho

2 Etiologies ictère obstructif :Tumeur : 75 % (K pancréas, cholangiocarcinome…)Caculs VBP : 25 %

3 Si tumeur probable (Age > 60, pas de douleurs, AEG, pas fièvre)Scanner (diagnostic + extension)

4 Si doute diagnostic IRM (ou scanner)EtEcho endoscopie

DOULEURS ABDOMINALES AIGUESDOULEURS ABDOMINALES AIGUES

MOYENS :MOYENS :

A-Radiographies standards : ASP (abdomen sans préparation)

couché de face ➝ calculdebout de face ➝pneumopéritoine, Niveaux Hydro AériquesCoupoles (debout)

B-Echographie

Abdominale ou pelvienne*sus-pubienne ou endocavitaire*sonde haute (superficiel) ou basse fréquence (profondeur)*réplétion vésicale ou vésiculaire

C-Scanner sans et/ou avec injection de produit de contraste

Problèmes : Irradiation Injection d’iode (allergie, fonction rénale)

ATTENTION : enfants, femmes jeunes

A quoi sert l'ASP en 2010 (ou presque)...

Pour y répondre :Que voyons nous à l'ASPAir => intérêt occlusions / pneumopéritoineCalcifications intérêt très restreint (calcul biliaires rarement calcifiés)Tissus mous

Donc ASP intérêtRecherche de pneumopéritoine (perforation) mais scanner plus sensibleRecherche d'occlusion mais scanner plus sensible et plus performant.

Et en pédiatrie ????

1-douleur de l’HCD

Clinique et biologie +++ Apyrexie : colique hépatique Fébrile : angiocholite, cholécystite aiguë

a)ASP : examen inutile aujourd’hui (sauf pneumopéritoine)

b)Echographie abdominale :

Etude la vésicule biliaire : *paroi : épaisseur *calcul

(formation hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur)

écho> TDM

Etude des voies biliaires : dilatation des VBIH et de la VBP, calcul VBP (mauvais)

Etude hépatique : taille, échostructure, parenchyme homogène ou lésion focale (ex:métastase…)

TDM>écho

=> cholécystite aiguë, angiocholite: écho et TDM si nécessaire

Douleur hypochondre droit en urgence

Echographie excellent pour la vésicule moyen pour la voie biliaire principale

Si échographie insuffisante : scanner

2-douleur épigastrique : 2-douleur épigastrique :

brutale : ULCÈRE (perforé) gastrique ou duodénal URGENCE

a)ASP : *face debout : recherche un pneumopéritoine*Coupoles

Ne détecte pas les pneumopéritoines de faible abondance, debout parfois impossible à réaliser

b)Echographie : inutile

c)TDM : 1ère intention +++ si doute : sans injection : pneumopéritoine (même minime), épanchement

intrapéritonéal localisé ou non Injection à discuter

PANCRÉAS (biologie+++) : PANCRÉATITE AIGUË +++, tumeur

a)Echographie : peu performante sur le pancréas surtout si pancréatite (ileus)

b)TDM :*sans injection : calcification, calcul*Avec injection : dilatation du wirsung, coulées de nécrose, tumeur,

voies biliaires

TDM>écho Au mieux à J3 (48 - 72 H)

PANCREATITE AIGUE ET IMAGERIE

Pourquoi réaliser une imagerie ?

- Diagnostic.

- Etiologie (calcul)

- Pronostic extension

Diagnostic

L’imagerie (écho ou scanner) peut être normale…

Meilleure sensibilité de l’amylase et la lipase…

Consensus :Clinique compatible (douleur) + Lipase > 3 N

= Pancréatite (HAS 2009)

Imagerie diagnostique alors inutile

Intérêt du scanner en cas de symptomatologie atypique

Etiologie biliaire

Calcul VBP :Echographie : sensibilité ~ 30%Scanner : mauvaisScores clinico biologiques : 70%

Calcul vésiculaireANAES 2001 La présence ou l’absence d’un calcul vésiculaire est insuffisant pour présumer de l’étiologie biliaire ou non biliaire d’une pancréatite aigue.

Score de Blamey

âge > 50 ans, sexe féminin, amylasémie > 13 N, ALAT > 2 N et PAL > 2,5 N.

La présence de 3 signes est hautement prédictive de pancréatite biliaire (efficacité diagnostique 70%).

RemarqueL’ANAES rappelle qu’une simple élévation à plus de 3 fois la normale des ALAT à une valeur prédictive positive de 95% pour une étiologie biliaire.

Pronostic extension

Recherche des coulées de nécrose

Scanner réalisé au mieux le 3ème jour (48 à 72 H) pour laisser le tempsà la nécrose de s’installer

Doit être réalisé pour toute pancréatite…

Pancréatite stratégie des examens

Douleur compatible + biologie (lipase > 3N)Scanner à J3Échographie vésiculaire hors urgence pour indiquer une cholécystectomie en cas de pancréatite aiguë biliaire et calcul vésiculaire

Symptomatologie atypique n’évoquant pas une pancréatite :

abdomen aiguë inexpliqué = scanner

J3SCORE DE BALTHAZAR :Grade A : pancréas normal (0 point)Grade B : élargissement du pancréas (1 point)Grade C : pancréas hétérogène avec densification de la graisse (2 points)Grade D : coulée péri-pancréatique unique (3 points)Grade E : coulées de nécrose multiples ou présence de bulles d’air

au sein d’une coulée (4 points)POURCENTAGE DE NECROSE :Pas de nécrose : 0 pointNécrose inférieure à 30 % du volume : 2 points Nécrose entre 30 et 50 % du volume : 4 pointsNécrose supérieure à 50 % du volume : 6 pointsSCORE SCANOGRAPHIQUE :0 à 3 : mortalité 3 %4 à 6 : mortalité 6 %7 à 10 : mortalité 17 %

Pancréatite aiguë stade D

Pancréatite aiguë stade E

PancréatiteRôle de l’échographie

Uniquement rechercher un calcul vésiculaireen cas de pancréatite biliaire pour une

éventuelle cholécystectomie

Cliché des coupoles diaphragmatique : pneumopéritoine

Perforation digestive

Pneumopéritoine

Normal

REMARQUES

Le scanner est plus performant que l ’ASP pour les petits pneumopéritoines

Pneumopéritoine sur perforation ulcère

Attention au réglage de la fenêtre

Il faut distinguer l'air de la graisse

3-douleur de la FID3-douleur de la FID

syndrome appendiculaire, iléite (crohn…)

a)ASP : non

b)Echographie :

+++ visualisation de l’appendice, de la dernière anse iléale et du caecum

enfant HAS, sujet sans surcharge pondérale

appendice normal ≤ 6 mm, compressible

c)TDM :

avec injection : appendice, foyer infectieux (abcés), épaississement pariétale grêle ou colique, tumeur

Appendicite : quelle imagerie ?

Enfant : échographie ou rien

Adulte : selon les habitudes locales scanner ou Echographie voir rien…

Et l ’asp ? aucun intérêt (HAS2009 sur l'ASP)

4-douleur FIG4-douleur FIG

+ fiévre après 40 ans : sigmoïdite diverticulaire

TDM :

avec injection d’emblée

recherche : diverticule

infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne +++

épaississement paroi sigmoïde

☛ complications : abcés, pneumopéritoine...

HAS décembre 2006

Sigmoïdite aiguë diverticulaire

Diagnostic d’une sigmoidite en urgence

Scanner

Attention, spécificité moyenne (# cancer).

Imagerie et maladie de crohn

1 Etude de l'intestin grêle, recherche de fistule- Le plus souvent entéroscanner- Mieux entéroIRM car non irradiant mais non disponible partout- Classiquement (très rarement aujourd'hui) transit du grêle

2 Recherche de complication à type d'abcès : scanner

3 Etude du trajet des fistules périnéales : IRM

Entéroscanner Crohn typique :Epaississement pariétalLipomatose du mésenterHyperhémie du mésenter

+- dilatations anses grêles d'amont

Entero IRM = pas d'irradiation

T1 T2

Sphincters

Releveurs

Périné normal Plan frontal

Fistule suprasphinctérienne

Scanner / femme enceinte / irradiation

Ne pas faire de scanner ou de radiographie standard, sauf impératif médical absolu.

2 cas : l'examen ne passe pas par l'utérus / l'examen passe par l'utérus

Cas 1 : l'examen ne passe par l'abdomen et le pelvis exemple scanner thoracique

Risque négligeable : irradiation inférieure à l'irradiation naturel pendant la grossesse

Cas 2 : l'examen passe par l'abdomen et le pelvis

Remarque : irradiation naturelle 2 mSv/an

La femme enceinte

Pour des doses foetales inférieurs à 100 mGy, il n'y a pas de justification à une interruption de grossesse :

Risque de leucémie à 100 mGy : 1 sur 170 (5,8/1000). à rapporter au 27% de décès par cancer,

Il n'y a pas de risque de malformation en dessous de 100 mGy

Annals of the ICRP, Volume 30, Number 1, January 2000

Radioprotection en milieu médical YS Cordoliani Masson 2008

UTERUS

GROSSESSE ET SCANNER

En pratique 1 scanner même biphasique pelvien ne doit jamais dépasser 100 mGy

Une IMG n’est donc pas indiquéeNe pas oublier - de calculer au mieux la dose (simulation sur fantôme sur le même appareil si nécessaire)- de discuter, rassurer et informer

GROSSESSE ET SCANNER

En dessous de 100 mGy

1 le risque de malformation n'est pas augmenté Attention, il n'est pas nul (2 à 3 %)

2 La probabilité de ne pas avoir de tumeur dans l'enfance diminue de 997,5/1000 à 991,6/1000 à 100 mGyde 997,5/1000 à 996,0/1000 à 25 mGy

=> Ne faire que les examens INDISPENSABLES

Comment est indiquée la dose de rayons X dans les comptes rendus ????

2 unités : Dose vraie de rayons X : Gray GyDose équivalente d'irradiation : Sievert Sv

En rayons X 1 Sv = irradiation corps entier par 1 Gy

Les appareils mesurent le Grays

En radiologie conventionnelle l'irradiation dépend de la surface explorée=> cGy X cm2 (produit dose surface)

En scanner l'irradiation dépend de la longueur=> mGy X cm (produit dose longueur)

Niveaux de références en radiologie conventionnelle

Niveaux de références en scanner

Dose efficace en scanner

Très facilement calculée

E = PDS x facteur de conversion

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