Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des IO et du VIH

selon le niveau sanitaire

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Pr ZANNOU D. Marcel,Dr. Angelo ATTINSOUNON

Faculté des Sciences de la Santé, Cotonou, Bénin

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Objectifs• Citer les composantes de la prise en charge globale de

l’infection VIH

• Enumérer les éléments de la prise en charge psychosociale

• Prévenir les infections opportunistes

• Décrire la CAT devant les principaux symptômes du Sida

• Enoncer les principes du traitement par les antirétroviraux

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Composantes de la prise en charge globale

• PEC psychosociale

• PEC nutritionnelle

• PEC médicale

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1. Prise en charge psychosociale

• Etablir une relation de confiance M-M• Respecter le secret médical• Offrir un soutien associatif• Eduquer pour prévenir la dissémination• Lutter contre la stigmatisation

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Prise en charge psychosociale

• Aider pour l’intégration sociale• Impliquer si possible l’entourage• Etablir un suivi thérapeutique régulier• Impliquer le patient dans les décisions

thérapeutiques

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2. Prise en charge nutritionnelle

• Traiter précocement les facteurs étiologiques de la dénutrition

• Traiter l’anorexie : multivitamines

• Augmenter les apports nutritionnels

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3. Prise en charge médicale

• Dépistage

• Démarche diagnostique

• Démarche thérapeutique

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Dépistage

• Counselling pré et post test• Sérologie VIH

– Test rapide sensible– Test discriminant

• Gestion du résultat– Suivi médical ou référence– Passer la main pour soutien psychosocial

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Démarche diagnostique

• Interrogatoire

• Examen clinique

• Diagnostic des infections opportunistes

• Classification du patient

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Interrogatoire

• Plainte du malade• Durée du symptôme, son évolution,

l’effet du traitement antérieur• Recherche systématique de symptômes

relatifs à chaque appareil • Antécédents médicaux, thérapeutiques,

familiaux (conjoint ou partenaire)

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Examen clinique• Prise des constantes• Etat général• Poids • Coloration des muqueuses• Etat d’hydratation• Examen de la cavité buccale (abaisse

langue, torche)• Examen des différents appareils

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Examens paracliniques courants

• NFS• Recherche de BAAR dans les expectorations• Biochimie et cytobactériologie du liquide pleural• Parasitologie standard des selles • Cytobactériologie du LCR• Examen du LCR à l’encre de chine• ECBU• Sérologie Syphilitique (VDRL, TPHA)

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Diagnostic des infections opportunistes : Approche syndromique

• Principaux syndromes– Fièvre prolongée– Diarrhée chronique– Lésions buccales– Dysphagie– Toux– Troubles neurologiques

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Classification du patient

Classification OMS pour adulte et adolescent

• 4 stades : 1, 2, 3 et 4

• Dans cette classification, les diagnostics mentionnés sont acceptables qu’ils soient de certitude ou présomptifs

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Démarche thérapeutique

• Prévention des infections opportunistes• Traitement des infections opportunistes• Bilan d’éligibilité au ARV• Traitement antirétroviral• Suivi du traitement

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Prévention des infections opportunistes

• Mesures hygiénodiététiques• Chimioprophylaxie au cotrimoxazole

– primaire– secondaire

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Mesures hygiéno-diététiques

• Veiller à la propreté du corps• Eviter l’épuisement physique et mental• Protéger les rapports sexuels • Avoir une alimentation équilibrée• Bien cuire les viandes à consommer• Laver et désinfecter les fruits et légumes (3

gouttes d’eau de javel par litre)• Boire beaucoup d’eau

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Chimioprophylaxie au Cotrimoxazole chez l’adulte

• Prophylaxie primaireSi CD4 ≤ 350 ou impossibilité de CD4Cible: Toxoplasmose et Pneumocystose

• Prophylaxie secondaire après la maladie

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Posologie du CTM2comp de 480mg en prise unique/jour

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Chimioprophylaxie au Cotrimoxazole chez l’enfant

Indications• Tout enfant > 6 semaines, né de mère VIH+• Tout enfant diagnostiqué VIH+

Durée • Jusqu’à écarter le diagnostic VIH+ et le risque

d’exposition à l’allaitement

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Posologie du CTM chez l’enfant1 cp de 120 mg par 5 kg de poids / jour

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Traitement des infections opportunistes

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Fièvre prolongée Si foyer infectieux : traitement adaptéSi absence de foyer infectieux

traitement de Salmonellose non typhique (Ciprofloxacine 500 mg x 2 / j pendant 10 j)

Traitement symptomatique dans tous les cas (Antipyrétique, Apport hydro-électrolytique et calorique)

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Diarrhée chroniqueRéhydrater par voie orale ou parentale

Diarrhée non fébrile : Traiter une isosporose(Cotrimoxazole 480 mg 2 à 4cp x 2/j x 14 j)

Diarrhée fébrile : Traiter une salmonellose(Ciprofloxacine 500 mg 1 cp x 2/j pendant 10j)

Si la diarrhée persiste, référer le malade

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Lésions buccales

Traiter d’emblée une candidose

Fluconazole : 100 mg / j x 10j

Si une dysphagie est associée,donner le Fluconazole : 200 mg/j x 21j

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Toux chronique

Traiter une pneumonie bactérienne • Amoxicilline : 3- 6 g / j x 15 j ou• Amoxicilline + Ac.clavulanique : 3 g/j x15 j

Si recherche de BAAR revient positif,Traiter la tuberculose selon les directives du programme national

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Manifestations neurologiques centrales

Penser à :- Toxoplasmose cérébrale

- Cryptococcose neuroméningéeRéférer pour une prise en charge

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- Coma, convulsion, - Déficit moteur,- Trouble psychiatrique

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Eligibilité au ARVConditions• Classification OMS• Numération des CD4• Bilan initial

Adultes éligibles si• CD4 ≤ 350 quel que soit le stade OMS• Patients au stade OMS 3 ou 4 quel que soit le CD4

Cas des enfants• Référer pour une prise en charge adéquate

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Traitement antirétroviral

Le But : Abaisser au maximum la CV en un temps minimum Rendre indétectable la charge viraleRestaurer au mieux l’immunitéArrêter la progression de la maladieRéduire le risque de survenue des infections

opportunistesProlonger la survieÉviter la sélection de souches résistantes

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Schémas thérapeutiques

2 INTI + 1 INNTI

2 INTI + 1 IP boosté ou le NFV

2 INTI +

1 INTI ?(Abacavir)

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Suivi des patientsContrôle clinique à J14

Tolérance clinique du traitementCompréhension du schéma thérapeutique

Contrôle clinique et biologique à J30, M4 ou M6 puis tous les 4 à 6 mois

Tolérance cliniqueTolérance biologie: fonction des ARVDifficultés d’observanceEfficacité clinique, Immunologique, Virologique

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Suivi des patientsLe suivi biologique comprend au minimum

CD4HémogrammeCréatininémieTransaminasémie

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Stratégies de prise en charge selon le niveau sanitaire

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1. Central(Capitale, Département)

2. Commune

3. Arrondissement Poste de santé

Centre de santé,Hôpitaux de zone

CHU et CHD

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Niveau 3 : Poste de Santé

• Prévention VIH : information et sensibilisation • Propositions sérologie VIH

– patient présentant une IST, une tuberculose

– femme enceinte

– patient avec signes cliniques VIH (zona, diarrhée chronique, amaigrissement, candidose buccale, prurigo généralisé)

• Dépistage par Test rapide (Détermine)• Prise en charge psychosociale • Prise en charge nutritionnelle

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Niveau 3 : Poste de Santé (suite)

• Traitement symptomatique des signes cliniques d’immunodépression avec les médicaments essentiels

• Soutien à l’observance des patients sous ARV• Suivi d’une femme enceinte mise sous prophylaxie ARV• Education thérapeutique• Référence au médecin du centre de santé

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Niveau 2 : Centre de Santé• Dépistage de l’infection VIH par 2 tests rapides• Diagnostic clinique : signes d’immunodépression • Chimioprophylaxie au cotrimoxazole • Diagnostic de la tuberculose : BAAR, Rx pulmonaire• Mise en place PTME• Bilan d’éligibilité

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Niveau 2 : Centre de Santé• Initiation du traitement antirétroviral• Suivi clinique et biologique PVVIH sous ARV• Suivi immunologique • Gestion des AES• Education thérapeutique• Accompagnement nutritionnel

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Niveau 1 : CHU, CHD

• Activité du niveau 2• Diagnostic étiologique des infections opportunistes

majeures bactériennes, parasitaires et virales • Détermination de la charge virale plasmatique• Evaluation sensibilité des souches de VIH aux ARV

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Le VIH est un fardeau lourd à porter pour le patient et pour le soignant

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