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4 Retour sur la 1re journée Suisse romande ASPG. Lorthiois

6 Le mot du présidentF. Cavin

7 Lavage et désinfection des pièces à mainQuelques réflexions…H. Ney

10 Historique & évolution de lastérilisation des 50 dernièresannéesM.-N. Fontan et S. Schneeberger

15 Résumé du Congrès de la DGSVG. Egeli

16 Trucs & astuces pour le nettoyage en stérilisation centraleS. Brückmann

18 Les dispositifs d’épreuve typeHelix sont-ils de bons tests depénétration de vapeur?D. Goullet et A. Grass

26 Programme national de retrai-tement en Grande-Bretagne:de quoi s’agit-il?J. Scott-Phillips

29 Efficacité de divers processus de stérilisation visant à inactiver les BEI prionsinfectieux K. Roth, Z. Yan, P. Heeg,S. Gaedt, E. Pfaff, L. Stitz,H.P. Zenner et P.S. Mauz

34 Les instruments chirurgicauxAspects normatifs et matério-vigilanceF. Cavin

38 Grippe aviaire, pandémiegrippale: faut-il s’en inquiéter?G. Zanetti

41 Agenda/Impressum

Editorial 04/2006

Chère lectrice,cher lecteur,

forum

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Contenu

L’année touche bientôt à sa fin et, malgré lesuperbe automne dont nous avons été gra-tifiés, les gros pulls et les doudounes sontde nouveau de mise. Certains d’entre vousont probablement déjà monté leurs pneusneige et pour ma part, c’est presque la mortdans l’âme que je range ma moto au garage.Mais comme toutes les choses ont aussi unbon côté, je pourrai ainsi me consacrer plei-nement aux thèmes du cours pour assis-tant(e) technique en stérilisation niveauIII, que j’ai démarré en octobre de cetteannée !

Cela étant, le Comité central ne chômepas, puisque nous y discutons, planifionset organisons activement des cours de for-mation, de perfectionnement et de forma-tion continue. Ainsi, en 2007, se tien-dront, entre autres manifestations, unworkshop sur le maniement de l’instrumen-tation motorisée et des instruments delaparoscopie, à Olten, ainsi que les3es Journées nationales suisses sur la stéri-lisation. Le Comité central et les Comités de la Sec-tion alémanique et romande de la SSSHseraient évidemment heureux d’accueillir denombreux membres à ces occasions.

Par ailleurs, en feuilletant les précédenteséditions de forum, j’ai été surpris de

constater que les articles publiés dansnotre magazine émanent surtout de per-sonnes bien connues de l’industrie et rare-ment de praticien(ne)s. D’où mon appel : si vous souhaitez publierun article, n’hésitez surtout pas à mecontacter. Et si vous avez l’impression quela rédaction, ce n’est pas trop votre tassede thé, je suis à votre disposition pour vousdonner un coup de main en ce sens. De plus, j’invite celles et ceux d’entre vousqui ont terminé le cours niveau III à réflé-chir à la possibilité de mettre à notre dispo-sition leur travail de projet à des fins depublication.Quant à l’idée évoquée dans le dernier édi-torial, à savoir de permettre aux différentesstérilisations centrales de se présenter dansforum, elle n’a à ce jour malheureusementpas encore suscité de vocation... j’espèreque ce n’est que partie remise !

Il ne me reste plus qu’à vous souhaiter àtoutes et à tous d’excellentes fêtes de find’année ainsi que de bien démarrer 2007.Rendez-vous l’année prochaine, en pleineforme! n

Bien cordialement, Stefan Brückmann

Retour sur la 1re journée Suisse romande ASPpar Geoffrey Lorthiois, Product Specialist, Johnson & Johnson SA

Pour la première fois en Suisse romande, l’en-treprise ASP (Advanced Sterilization Products)filiale du groupe Johnson & Johnson a orga-nisé une journée de formation sur deuxthèmes principaux: la stérilisation plasmaavec les Sterrad et le traitement des endo-scopes flexibles dans les laveurs-désinfecteursautomatiques. Pour animer le débat, ce sontsuccédés des responsables de stérilisation,des responsables de service d’endoscopie, desspécialistes du milieu industriel ainsi que desdirecteurs de laboratoires. Ce mélanged’orientation, de visions des problématiqueset de points de vue a permis un réel échangeentre les intervenants et les participants.

Quel est l’avenir de la stérilisation plasma?Le Sterrad: procédé, sécurité, contrôleHervé Ney, Responsable de la stérilisationcentrale, HUGDans un premier temps, Hervé Ney s’estattaché à la description du procédé Sterrad:historique, phases lors des cycles, action duplasma.Dans un second temps, il s’est focalisé surles sécurités du système et l’ensemble desparamètres contrôlés automatiquement. Il aaussi parlé du système IMS (IndependentMonitoring System). Ce système a l’avantagede permettre un contrôle indépendant detous les paramètres critiques de la machine.L’intérêt de ce dispositif est d’avoir une libé-ration paramétrique des charges.Dans un troisième temps, il a nommé deuxétudes:• Une étude prouvant la corrélation entre

pression dans la chambre et quantité dePeroxyde d’Hydrogène injectée (corréla-tion de 0,9874).

• Une étude montrant la marge de sécuritéentre la limite d’efficacité du système

(pression min. dans la chambre de 3,21Torr) et la limite tolérée par la machine(alarme si pression inférieure à 6 Torr).

Ces deux études représentaient les preuvesscientifiques corroborant les limites tolé-rées par la machine.Dans un quatrième temps, il expliqua leslimites du système lors de son utilisation.Celles-ci sont directement liées aux spécifi-cités du procédé: peroxyde d’hydrogènepour agent stérilisant, minutie dans la pré-paration de la charge… Voici les princi-pales: nécessité d’avoir des emballages enTyvek, limite au niveau des lumières, néces-sité d’utiliser les Boosters pour lesmachines de deuxième génération.

L’expérience du Sterrad NXGeorges Alvaro, Responsable de la stérilisa-tion centrale, Hôpital de MorgesMartine Marchand, Responsable stérilisation,Clinique Générale-Beaulieu, GenèveM. Alvaro et Mme Marchand nous ont faitpart de leur expérience avec le Sterrad NX.M. Alvaro a, tout d’abord, mis l’accent sur lefait qu’un procédé à basse température seratoujours indispensable au sein d’une stérili-sation centrale. Il a, ensuite, fait part deson sentiment que le Sterrad est le procédéd’avenir. Enfin, il a expliqué que depuis l’ar-rivée du Sterrad dans son établissement,l’utilisation du Sterrad augmente en perma-nence (250 cycles Sterrad contre unique-ment 24 cycles à l’oxyde d’Ethylène)démontrant bien le besoin et le potentield’un tel procédé.Mme Marchand de son coté a montré leparallèle entre une sous-traitance et untraitement interne. Elle a résumé les avan-tages et les inconvénients. Elle a aussi

prouvé qu’un tel investissement était trèsrentable du point de vue économique pourson établissement (investissement rentabi-lisé dès la première année).Le bilan de ces deux témoignages montrebien que les hôpitaux auront toujoursbesoin d’un procédé à basse température etque la sous-traitance n’est pas systémati-quement le processus le plus rentable.

Les prions et l’efficacité des Sterradcontre les prionsPascal Clayette, Responsable laboratoire enneurologie, SPI BIOPascal Clayette a, dans un premier temps,fait un bilan sur les connaissances actuellesdes prions: les diagnostiques cliniques etbiologiques, les hypothèses du prion, lesrisques de transmission ainsi que les recom-mandations actuelles.Dans un second temps, il résuma l’ensembledes études effectuées par l’institut SMP et SPIBIO sur l’efficacité des méthodes de traite-ment des instruments thermolabiles pourdiminuer l’infectiosité des prions. Les grandeslignes qui sortent de cette étude sont:1. la nécessité d’avoir un nettoyage de

bonne qualité2. une meilleure efficacité apparente des

détergents alcalins par rapport aux déter-gents enzymatiques tout en gardant desréserves en raison du faible échantillonde produits testés

3. l’action du Sterrad couplée avec un déter-gent alcalin semble avoir une efficacitéimportante sur l’inactivation des prions

Sujets principaux lors de la table ronde• La taille des échantillons (10 hamsters)

lors des tests in-vivo sont-ils assezgrand?

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La taille critique pour des tests in-vivosur les prions est de 6 animaux.

• Des études sont-elles en cours sur le Ster-rad NX?Oui des études comparables sont encours mais nous sommes toujours dansla phase d’incubation des animaux.

• Quand les démarches auprès de Swissme-dic vont être enclenchées suite à cesétudes?Tant que toutes les études ne sont pasterminées, aucune démarche ne seraentreprise. Il faut, dans un premiertemps, attendre la fin des tests in-vivo.Dans un second temps, interprété lesrésultats et comprendre les éventuellesdifférences entre les différents procédés.Dans un troisième temps, consolider tousces résultats en une publication. Une foisque toutes ces étapes seront terminées,les démarches seront envisageables.

Quels seront les futurs standards pour letraitement des endoscopes?Le défi du retraitement d’un endoscopeflexibleGuillaume Raffin, ASP FranceGuillaume Raffin a, d’abord, fait un bilansur les traitements effectués chaque annéepar endoscopie flexible: le nombre, lesrisques et les recommandations.Ensuite, il a passé en revue les grandesfamilles d’endoscopes disponibles sur lemarché. Cela a permis de mettre en avantles risques et les défis liés au traitement desendoscopes: connexions entre les canaux,diamètres des canaux différents, valves a

déclenché, canal avec un câble à l’intérieur.Enfin, il a résumé les points indispensablesau bon traitement des canaux: séparationdes canaux, contrôler en permanence lesfluides (blocage et déconnexion), avoir despressions différentes pour chaque canalpour en assurer un traitement adéquat.

La norme ISO 15 883-4Lionel Pineau, Directeur de laboratoire, Insti-tut Biotech GermandeLionel Pineau est passé à travers le projetde norme ISO 15 883 et plus précisément lanorme 15 883-4. Il a fait ressortir les pointsles plus importants: étapes indispensableslors d’un cycle, contrôle lors du traitementdes canaux, réductions logarithmiques lorsde la désinfection, qualité du rinçage final,auto-désinfection de la machine.

L’installation du centre d’endoscopie duCHUVPetra de Jonge, Chef de service ambulatoire,CHUV

Petra de Jonge a présenté l’installation duCHUV ainsi que la philosophie dans laquelleils ont créé le centre d’endoscopie. Ellenomma les groupes de travaux (utilisateur,hygiène, ingénieur bio-médical et servicetechnique), les tests qu’ils ont effectués surdifférentes machines concurrentes ainsi queleurs exigences.Elle a ensuite montré la solution choisieavec le cheminement des endoscopes:lavage manuel, lavage et désinfection auto-matique en machine et mise en position des

endoscopes dans les armoires de stockageet séchage.

Etude sur l’efficacité des armoires deséchageLionel Pineau, Directeur de laboratoire, Insti-tut Biotech GermandeLionel Pineau présenta l’étude qu’il a effec-tuée sur les armoires de séchage Dry 200distribuée par ASP. Il expliqua les avantagesau niveau bactériologique et l’efficacitéd’un tel procédé par rapport à un stockage àl’air libre non contrôlé.Il parla aussi du groupe de travail travaillantsur un projet de norme pour de tels procédés.

Sujets principaux lors de la table rondeLe sujet principal des questions était lié aurisque de contamination et les démarches àeffectuer dans le cas de contrôle prouvantune contamination après traitement.Le bilan de la journée est très positif ausein des participants. Un bon équilibre aété maintenu entre théorie et pratique. Deplus les machines (Sterrad pour la stérilisa-tion au Plasma et Adaptascope pour lelavage et la désinfection automatique desendoscopes flexibles) étaient présentes.Ceci a permis aux personnes intéresséesd’avoir des informations spécifiques lors despauses sur ces produits. En conclusion, cefut une bonne journée de formation scienti-fique et pratique.Si vous souhaitez plus d’informations sur lesymposium ou sur les machines vous pouvezcontacter Monsieur Geoffrey Lorthiois par e-mail : glorthio@cscch.jnj.com. n

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Remarques de la rédactionEn Suisse, l’ordonnance fédérale sur la pré-vention de la maladie de Creutzfeldt-Jakoblors des interventions médico-chirurgicalesprécise que les dispositifs médicaux invasifsréutilisables qui doivent être utilisés àl’état stérile doivent être:• Décontaminés et désinfectés selon

l’état des connaissances scientifiques.• Stérilisés à 134° C sous pression de

vapeur d’eau saturée durant 18 minutes.

Les fabricants développent de plus en plus dedispositifs médicaux qui supportent cetteméthode de stérilisation et par conséquent, il

y a aujourd’hui de moins en moins de matérielqui doit être stérilisé à basse température. (1)Il a été montré depuis plusieurs années que lastérilisation n’était pas due à la phase plasma,mais au peroxyde d’hydrogène, c’est pourquoila terminologie à employer est stérilisationaux vapeurs de peroxyde d’hydrogène.

Concernant l’étude de coût pour l’investis-sement dans un procédé de stérilisation àbasse température, il convient avant toutde considérer :• la répartition des équipements pour les

procédés de stérilisation basse tempé-

rature dans les stérilisations centralesdes Hôpitaux environnants,

• la possibilité ou non pour ces Hôpitauxde fournir des prestations externes enregard des bonnes pratiques de retraite-ment,

• le nombre de charges nécessaires,tenant compte de la remarque (1),

• l’amortissement de l’équipement tenantcompte du nombre de dispositifs médi-caux stérilisés, et non du nombre decharges,

• le coût de la logistique en cas d’exter-nalisation de la prestation. n

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Le mot du présidentpar Frédy Cavin

Je désire tout d’abord remercier chaleureu-sement les membres sortant du comité cen-tral, soit P. Weber et Cornelia Hugo pourtout le travail qu’ils ont effectués ces der-nières années pour la SSSH et leur souhaiteplein succès dans leurs nouvelles activités.Lors de sa première réunion dans sa nou-velle composition, le comité central a tra-vaillé sur les objectifs de ces trois pro-chaines années. Il en est ressorti leséléments suivants:

La formation d’assistant technique en sté-rilisation, niveau 1, 2 et 3 est bien implan-tée en Suisse. Il est cependant nécessaired’en adapter le contenu aux évolutionstechniques et normatives de manière simi-laire dans les trois régions linguistiques dela Suisse.

La formation continue, en principe deuxjournées par année, est organisée par lessections dans leur région respective. Celle-ci doit être coordonnée avec le congrèssuisse, les formations données par d’autresassociations ou des entreprises pour obtenirles meilleures synergies possibles.

Deux congrès nationaux ont été organisésavec succès, il s’agit de pérenniser celui-ciet de choisir des thèmes intéressantsrépondant aux besoins de nos membres. En2007, le thème général sera: Au cœur dumétier… l’être humain !?, ce qui permet-tra de traiter les divers aspects de la forma-tion, la collaboration avec les différentsservices - notamment le bloc opératoire, lesconditions de travail, l’ergonomie, le mana-gement des ressources humaines, l’absen-téisme, les coûts de production, etc. Sivous avez un sujet à présenter qui entre

dans ce cadre, je vous remercie de bienvouloir me contacter.

La formation en stérilisation pour lespetites structures va débuter en Suisseromande à la fin de l’année. Il s’agit de pro-poser celle-ci dans toutes les régions. Poursoutenir cette formation, Swissmedic, laSSO, la FMH, divers représentant de l’indus-trie de la stérilisation et la SSSH sont entrain de préparer un guide de bonnes pra-tiques pour petites structures. Celaconcerne les cabinets privés, les cliniquesambulatoires, les dentistes, les pédicures-podologues, les tatoueurs, les esthéti-ciennes qui font du maquillage permanent,etc.

La formation d’auditeur n’a pas pu êtremise en place jusqu’à présent, car il étaitnécessaire de se focaliser sur d’autres for-mations prioritaires, mais c’est toujours unobjectif important. En effet, il n’est pasnécessaire d’attendre un contrôle de Swiss-medic pour faire le point de la situationdans sa stérilisation et l’œil externe d’unexpert est toujours très profitable.

Finalement de plus en plus d’éléments vontdans le sens de créer une formation avecCFC (certificat fédéral de capacité) de tech-nicien en stérilisation. Il s’agit d’un trèsgros challenge qui va demander plus detemps et beaucoup d’investissements de lapart du comité central.

La situation financière du journal de notresociété Forum a été assainie. La diffusionde celui-ci peut encore progresser dans lecadre des bonnes relations que nous avonsavec les pays qui parlent soit l’allemand,

soit le français. Une plus grande distribu-tion permettra aussi de trouver plus facile-ment des personnes qui rédigent desarticles relatant leurs expériences.

Le site Internet a déjà 5 ans et de plus enplus d’informations utiles aux membresvont être mises sur celui-ci. Une nouvelleprésentation et organisation seront mises àl’étude pour le rendre encore plus pratiqueet convivial.Lors de la dernière assemblée générale, il anotamment été décidé de préparer desmodèles de procédures standard et de lesmettre à disposition des membres sur lesite. Une étude est aussi en cours pour trouverun arrangement financier avec la SNV (asso-ciation suisse de normalisation) afin demettre les normes dans le domaine de lastérilisation à disposition de tous lesmembres.

Un renforcement des collaborations avecles autres sociétés comme par exemplecelles des infirmières du domaine opéra-toire, des TSO (technicien en salle d’opéra-tion), des ingénieurs hospitaliers, des res-ponsables technique des hôpitaux, lasociété suisse d’hygiène hospitalière et lesassociations concernées par la stérilisationdans les petites structures, doit être réali-sée.

Enfin, je tiens à remercier tous les membrespour la confiance dont ils nous ont témoi-gnés et nous allons tous ensembles faire lemaximum pour que la SSSH vous donne lesoutils et vous apporte les informationsnécessaires à votre travail, dans toutes lesrégions de la Suisse. n

Désinfection: le manche peut être désinfectéextérieurement avec des produits de désin-fection chimique. Ne pas poser le manchedans des bains de désinfection.Désinfection thermique: Le manche estlavable en désinfection thermique.Entretien avec appareil X: appareil de net-toyage et d’entretien à pression expansive pourune grande efficacité… durée du traitementde 25 secondes avec graisse désinfectante.Nettoyer avec une brosse à l’eau courante.Avant la stérilisation, essuyer les surfacesavec un bâtonnet de coton ou un chiffonmou imbibé d’alcool.Possibilité de désinfecter à la vapeur jusqu’à105°C… éviter la thermodésinfection.La pièce à main peut être nettoyée parsimple brossage sous l’eau courante (eaupotable exigée).

La question du retraitement des pièces àmain se pose dès lors qu’un service de stéri-lisation centrale est confronté à ce type deprise en charge.Les interrogations suivantes sont récurrentes:• Comment les retraiter?• Comment interpréter les instructions

des fabricants?• Comment les confrères prennent-ils en

charge ces dispositifs médicaux?• Peut-on… malgré tout… les retraiter

en mode «manuel»?• Et si le retraitement en laveur-désinfec-

teur était possible à moindre coût?

Cette réflexion s’est imposée à la stérilisa-tion centrale de Genève, dans le cadre duprojet de reprise de prestations de retraite-ment des dispositifs médicaux de la faculté

de médecine dentaire. Il s’agirait, en effet,si le projet est mis en œuvre, de prendre encharge quelques 600 contre-angles etpièces à main quotidiennement.De plus, la centralisation des activités deretraitement des instruments des blocs opé-ratoires périphériques conduit, entreautres, à retraiter les pièces à main de lachirurgie maxillo-faciale et d’ORL.

Soucieux de l’application de l’Odim, et enréférence à la norme EN 17664, nous noussommes appliqués à demander et lire lesinstructions de retraitement fournies pardifférents fabricants.Voici quelques extraits :Nettoyage extérieur : le manche peut êtrenettoyé à l’extérieur en brossant sous l’eaucourante ou avec une solution d’alcool.

Lavage et désinfection des pièces à mainQuelques réflexions…par Hervé Ney, Responsable de la stérilisation centrale, Hôpitaux Universitaires de Genève

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Parfois, la lecture des recommandationspeuvent conduire à un vrai dilemme:Pré-lavage 35°C 5 minutes, lavage principal93°C 30 minutes, neutralisation 2 minutes,rinçage final 65°C 10 minutes… puis vien-nent les commentaires suivants: les para-mètres recommandés peuvent être modifiésen accord avec les protocoles de lavage etdésinfection de l’hôpital… ouf !!!… l’utilisa-tion d’une machine à laver/désinfecter pourle nettoyage peut provoquer une dégradationprématurée de la performance… tout çapour ça??

Dans un premier temps, nous avonsdemandé à certains collègues de différentsblocs opératoires leur avis sur la question.Bien souvent le dispositif médical n’étaitpas désassemblé au maximum des possibili-tés:

Nous avons ensuite regardé ce que lesconfrères des autres stérilisations centralesappliquaient, notamment aux HôpitauxUniversitaires de Strasbourg, suite au pos-ter Instrumentation utilisée en odontologie:niveau de désinfection requis (Daniel, Gou-rieux, Stierle, Goetz, Leize, Beretz). Lesauteurs précisent un nettoyage, désinfec-tion, lubrification automatique avec le

turbocid®, puis conditionnement et stérili-sation à la vapeur d’eau.Enfin, nous nous sommes demandés si notreprocédure interne en traitement manuel nepouvait pas être systématisée. En effet,plus de 5 ans de pratiques d’un traitementtrois fois par semaine, soit environ 150 foispar an, soit 750 traitements, n’ont pas misen évidence d’usure prématurée du disposi-tif médical.Il s’agit d’une immersion dans un déter-gent-désinfectant pendant 15 minutes à4%, suivi d’un graissage manuel avec letype de graisse préconisée par le fabricant,puis conditionnement et stérilisation à lavapeur d’eau saturée à 134°C pendant18 minutes.Les fabricants restent étonnés de ne pasconstater de dysfonctionnements récur-rents, le seul élément à souligner étant legraissage «manuel» fortement dépendantde l’opérateur, et donc non «calibré».Pour autant, devant le volume de pièces àretraiter, nous devions nous orienter versune prise en charge en laveur-désinfecteur.En s’appuyant sur l’expérience de retraite-ment des dispositifs médicaux creux enlaveur-désinfecteurs, avec l’aide d’un fabri-cant de petits automates de nettoyage-désinfection des pièces à main, qui nous afourni les adaptateurs relatifs, en effec-tuant les contrôles du procédé de nettoyage(Flexi-check® et Lum-check®) et de désinfec-tion (sonde embarquée de mesure de tem-pérature avec doigt déporté Valivacq®), nousavons pu traiter les pièces à main en laveur-désinfecteur avec programme instrumenta-tion chirurgicale (nettoyage avec un déter-gent neutre enzymatique et désinfectionthermique avec AO 3000s.).Un graissage calibré à l’aide des appareilsd’usage, puis conditionnement et stérilisa-tion à vapeur d’eau saturée 134°C

18 minutes permettent de satisfaire auxbonnes pratiques de retraitement.Les dispositifs médicaux ainsi traités sontfonctionnels, l’utilisateur final ayant effec-tué les tests après 15, 25, 50, 100 et 125retraitements.

Deux fabricants de pièces à main et contre-angles ont accepté de travailler sur ce dos-sier. Nous attendons le retour d’informa-tions après démontage en usine pour uneestimation de l’influence du retraitementsur la structure interne de ces dispositifsmédicaux, afin d’établir par exemple unepériode d’amortissement lors de l’achat deces instruments (notion peu connue à cejour), l’incidence éventuelle sur l’entretienou encore… l’adaptation des instructionsde retraitement et maintenance en fonctionde ce type de traitement.

En conclusion, il me semble que la collabo-ration entre fabricants d’instruments, utili-sateurs et centres chargés du retraitementest indispensable.Certes, les stérilisations centrales sont sou-vent soumises au devoir «d’exécution» dela procédure telle que recommandée, maischacun peut soumettre des pistes diffé-rentes, dans le but de « faire ensemble»pour la sécurité du patient.Un dernier point doit être précisé: les fabri-cants de laveur-désinfecteurs proposent denombreux convoyeurs de lavage adaptés àtous types d’instrumentation. Il ne restequ’à s’assurer de la fonctionnalité du dispo-sitif médical après traitement.

«S’assurer que l’on a une vision pertinentede la réalité suppose de vérifier que les faitsque l’on considère comme exacts le sont vrai-ment» Sydney Finkelstein, Quand lesgrands patrons se plantent. n

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Fig. 1

Fig. 3 Adaptateurs.

Fig. 4 Adaptation aux buses du laveur-désin-fecteur.

Fig. 2

Historique & évolution de lastérilisation des 50 dernièresannéesArticle à 4 mains à partir des expériences de Marie-Noëlle FONTAN et Sylvia SCHNEEBERGER Infirmières Spécialistes en PCI Hôpital Neuchâtelois sites de la Chaux-de-Fonds et de Pourtalès

La sagesse populaire dans sa grande expé-rience déclare: «pour savoir où on va, il fautsavoir d’où on vient !» Ces quelques lignesretracent les étapes des bonnes pratiquesen stérilisation.En fait, les pratiques et les techniques de lastérilisation sont issues de la transdiscipli-narité entre plusieurs spécialités scienti-fiques et professionnelles pour les princi-pales : • l’Hygiène hospitalière,• les chirurgies,• la physique,• la chimie,• l’industrie.

Les premiers stérilisateurs sont inspirés parles chaudières des locomotives à vapeur.

C’est ce qui explique leur forme cylindriqueau départ, tels que cet autoclave de CHAM-BERLAND.

Pourquoi «des chirurgies» au pluriel?

Rétrospectives 1950 c’est le début de la chirurgie répara-

trice en parallèle avec le développe-ment des antibiotiques.

1964 en chirurgie orthopédique sontposées les premières prothèses dehanche (appelées prothèse MOORE).

Certains patients présentaient des rejetsliés à la qualité de l’acier, on pensait alorsqu’il s’agissait d’infection, jusqu’à ce qu’onconstate qu’il s’agissait d’une réaction aumétal. Il a fallut alors améliorer les aciersou les matières des prothèses. Le doublebut étant de concilier à la fois : • pour le patient une tolérance par l’orga-

nisme, • pour la prothèse supporter le choc ther-

mique d’une stérilisation efficace sansêtre altéré.

Séquence souvenirs

En 1965 l’illustration ci-dessus témoignedu statut des acteurs, des actions, et ducadre, en stérilisation. La stagiaire enapprentissage doit regarder faire la moni-trice en chirurgie et stérilisation pour bienapprendre. Cette photographie du siècle dernier étaitdestinée à la presse dans le but d’informerla population de la ville sur l’installationd’un stérilisateur à vapeur « à la pointe duprogrès ! » A cette époque, derrière la sta-giaire, on remarque que l’enceinte de sté-rilisation est encore cylindrique. Lesboîtes métalliques contenant « les instru-ments chirurgicaux» étaient carrées, lestambours contenant les compresses, lesblouses chirurgicales et les champs étaientronds.Le chargement du stérilisateur était compli-qué, périlleux et parfois avec un résultatchaotique. La porte ouverte derrière la monitrice estcelle du «POUPINEL» qui devait resterouverte la première heure afin de permettreà toute humidité résiduelle de s’évaporer.La religieuse éternelle frileuse avait installéla table de conditionnement devant pouravoir bien chaud l’hiver. L’été, elle s’instal-lait devant la fenêtre ouverte, pour profiterdu soleil.L’élève était chargée de faire la « vais-selle » des instruments chirurgicaux, desaiguilles et des seringues à injection, puisde bien regarder la monitrice pourapprendre. Avant de s’occuper du conditionnement desinstruments chirurgicaux il lui fallait êtretitulaire du diplôme d’infirmière et être

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employée dans l’établissement au service dechirurgie. Question d’assurance, les instru-ments chirurgicaux étaient fragiles et coû-teux.A bien y regarder sur le cliché, la monitriceconditionne des bistouris dans des tubes enverre. A l’époque ces « scalpels», (le voca-bulaire est importé par les Anglo-saxonsaprès la deuxième guerre mondiale),étaient d’une seule pièce (manche et lame),en métal et réutilisables. Ceci impliquaitqu’entre chaque intervention il était néces-saire de vérifier le fil tranchant et s’il appa-raissait émoussé, il était indispensable del’aiguiser sur une pierre puis de l’affiner surun cuir. Ensuite, pour bien protéger la lame,celle-ci était soigneusement emballée dansune «poupée» faite d’une compresse degaze entourée autour de la lame, dont ledernier lambeau fendu en deux parties étaitlié pour tenir solidement l’ensemble. Le tube de verre était obturé par un bou-chon confectionné avec du coton cardécar, le coton hydrophile pendant la stérili-sation à la vapeur se gorgeait d’eau ettombait au fond du tube ou de la cuve dustérilisateur. Le coton cardé étant hydro-phobe, le bouchon gardait sa forme. Onattribuait une efficacité quasi magique austérilisateur « qui détruisait tout êtrevivant » Mais à posteriori, on peut seposer des questions quant à la stérilité deces scalpels avec le bouchon de cotonhydrophobe et se dire Bonjour les parti-cules !

Autre mode de stérilisation, par exemple lestétines des biberons. Il s’agissait de les« faire cuire» dans de l’eau et maintenir àébullition pendant 3 min.

Les emballages étaient en papier de journalvierge, c’était des fins de rouleaux insuffi-sants pour les rotatives. A ce titre ilsétaient vendus à bas prix et bien utiles,mais fragiles.

AnecdoteLa stagiaire parfois oubliait l’heure, elleétait découverte à cause de la couleur«brune cramée» du papier ou celle roussiedes tétines à l’aspect ratatiné et au caout-chouc selon sec ou gluant. Sa note de stageévidemment s’en ressentait. Elle était éti-quetée pendant toutes ses études «étour-die ! » Parfois elle assurait des remplace-ments de garde de nuit pour financer ses

études, elle était en stage le matin etl’après-midi en cours.

L’architectureLa stérilisation s’effectuait entre deux sallesd’opérations. Toutes les étapes: • vaisselle, • rinçage, • essuyage, • soufflage, avec une poire en caout-

chouc,• emballage,

se déroulaient dans la même pièce. La photo illustre le progrès considérable parle regroupement des appareils de stérilisa-tion sur un seul site. En effet, à partir del’installation du nouveau stérilisateur àvapeur, chaque unité perdait son «petitPOUPINEL». Drame, dans chaque service lesstagiaires lavaient « leur matériel », puis enpartant en cours, elles déposaient les bacsdes instruments propres prêts à emballer auguichet du bloc opératoire. Le «matériel » propre, sale et stérile se croi-sait. Il n‘existait aucun contrôle, les responsabi-lités étaient diluées, les initiatives hasar-deuses, dans un climat de travail tenduémaillé de luttes de pouvoir. La stérilisationde chacun bien entendu étant prioritairesur celle du voisin.

Les connaissancesEn physique les élèves infirmières appre-naient: « toutes les molécules de matériauxsont capables dans des conditions de tempé-ratures de se transformer» mais il n’y avaitpas encore de transfert de connaissance etcelle ou celui qui se hasardait à le faire s’en-tendait remettre à sa place sèchement. Pour-tant ce sont ces prémices qui ont amené àmieux connaître le sujet, à ne plus stérilisern’importe quel dispositif, à ne plus condi-tionner dans n’importe quel emballage, n’im-porte comment, sur l’ordre de profanes dansle domaine, travaillant à partir soit de leursreprésentations soit de leur créativité.

Progressivement des fiches techniquesapparaissent:les premières étaient destinées aux sta-giaires, la plus part du temps elles étaientécrites à la main.

En 1970 c’est la naissance de la «pétrochi-mie» qui permet la création des premiers

dispositifs « thermoplastiques». Les plusconnus sont à cette époque les seringues àusage unique. Toutefois les seringues enverre seront encore utilisées et re-stérili-sées quelques années. Les fils chirurgicaux sont variés en lin, ensoie, en catgut, en nylon etc. Dans cedomaine aussi la recherche est active pourtrouver le fil adéquat en fonction de l’inter-vention, car, le même fil ne peut pas êtreutilisé pour toutes les sutures. Désormaisles emballages « sachets» ont remplacé lestubes de verre.

De 1970 à 1984Le développement de la chirurgie réparatriceet viscérale prend un nouvel essor avec, entreautres, l’apparition des vis et des broches.Toutes les recherches convergent vers lamême préoccupation toujours actuelle:«prévenir l’infection post opératoire».

Les plateaux de chirurgie influencent « leskits» connus actuellement sous le terme de«sets». Il s’agissait de regrouper «du maté-riel » en fonction des exigences des utilisa-teurs. Chacun voulant se reconnaître,réunissait un joyeux pêle-mêle d’instru-ments et de matériels en métal, caout-chouc, verre, tissus etc.L’emballage était soit une boîte métalliquehermétiquement close ou à volet, soit untambour à volets, soit une «poissonnières»emballée dans des champs en tissus, recou-vert avec le papier, le tout maintenu ferméavec des adhésifs témoins dont la couleurvirait à la chaleur. Adhésifs puissants, ilsrestaient collés et laissaient des traces cra-mées plus ou moins anciennes.

A la fin des «30 glorieuses», les exigencesdes utilisateurs étaient sans limites, la« société de consommation» gaspille. Lasurenchère du mieux que l’unité, l’hôpital,

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FICHE D’APPRENTISSAGE

la stérilisation à la chaleur sèche1. laisser la porte ouverte jusqu’à la

température de 100°C (but faire éva-porer les restes d’humidité

2. fermer la porte et laisser 1 heure àpartir de la température de 120° C

3. laisser refroidir avant d’ouvrir laporte

le canton ou le pays voisin, accroît l’activitédes stérilisations centrales. On ne compteplus les plateaux ou l’instrument de telleunité ou de tel secteur, voire du Dr Untel oude l’Infirmière Mme Machin.

Années 90L’évaluation, l’organisation, la réalisationvoient le jour, grâce à une nouvelle «philo-sophie d’exploitation logique» qui remet encause « les habitudes non légitimées», parune rationalisation du travail, une profes-sionnalisation à partir d’une formation, etenfin une adaptation des effectifs auxbesoins réels. Par ailleurs les progrès de la science avecl’apparition des caméras confocales àbalayage électronique permet d’accéder àl’observation du «nanno-cosmos» la vie desgermes vue en 3 dimensions remet en causeles représentations. Des normes apparaissent. Elles émanent dela Commission de Normalisation Euro-péenne au sein du Conseil de l’Europe dontla Suisse et partie intégrante.Ces Normes se succèdent et sont étayéespar des recherches scientifiques.

Evolution architecturaleElle tient comptent à la fois de la sécuritémais aussi des règles ergonomiques àl’égard du personnel. Pour que l’ambiance s’améliore, il est tenucompte du confort du personnel avec: • un mobilier adapté • des zones de repère par des couleurs

dont le code est international• le rouge étant un signal de danger• le jaune un signal infectieux• le bleu un signal propre• le vert un signal de l’état stérile.

Evolution du conditionnementEnfin l’exigence porte sur le principe que«seul un matériel propre peut être stéri-lisé !» Et que « seul un matériel correcte-ment conditionné peut rester stérile aprèsla stérilisation !» Le conditionnement et lemode de conservation du matériel stérilefont intégralement partie du cycle deretraitement des dispositifs médicaux.L’emballage spécifique est non seulement

protecteur mais aussi garant de la stérilité.Si la technique d’emballage était codifiée,le matériau de ce dernier était sujet à lafantaisie des utilisateurs ou à l’esprit éco-nome des responsables d’achats.

Puis, il se professionnalise. Les études etrecherches de la Commission de Normalisa-tion ont permis dans premier temps l’appa-rition des sachets «pelables» spécifiquespour la stérilisation à la vapeur d’eau. Cer-tain bientôt présentant une face papier etune face cristal.

favorisant l’identification du dispositifemballé. Puis, apparaît le témoin de pas-sage en température directement imprimésur le papier. Ensuite, il a fallut s’équiper de soudeuses.Les sachets aujourd’hui devant posséder 3étages de soudures thermiques pour êtreconforme etc.

ConclusionDe l’amateurisme à la spécialisation, l’évo-lution sur la même durée est comparable àcelle du train à vapeur au TGV.Certes, ce parcours peux provoquer bien dessourires, chez les plus jeunes. Le vocabulairede l’époque volontairement employé renforceson authenticité, tout en restant désuet. Cebref voyage dans le passé nous démontre quegrâce aux progrès de la science, des amélio-rations abaissent sans cesse les risques d’in-fections et augmentent la sécurité.

Il n’est plus question de revenir en arrière,bien au contraire nous avons le devoir derester sur ce bon cap tant que nous enavons les moyens. D’ailleurs d’autres améliorations ne sont-elles pas déjà en perspectives?

Sylvia et Marie-Noëlle se rapproche versl’âge ou l’on peut accéder à la retraite. Avant d’y parvenir, elles tenaient à laisser àla relève cet héritage des origines de lastérilisation actuelle, afin que chacunsache bien que ce qui est enseigné aujour-d’hui sera différent demain. Que chacunretienne bien d’où il vient et ainsi il sauraoù il va !

BibliographiesCoursHENRI Alain cours Assistant Technique deStérilisation Niveau 1 H+ Formation Lau-sanne.

Ouvrages et articlesHOET Thierry Architecte hospitalier Chargéde cours Université de Bruxelles «Le servicede stérilisation centrale dans les hôpitauxévaluation-organisation-réalisation» éditépar E. GUYOT S.A. 1989.

ConférencesCHAUBERT E. Infirmier-Chef de stérilisation1010 Lausanne Le conditionnement et l’em-ballage stérile.KRENDIG Marie-José Service de la SantéPublique du canton de Vaud Lausanne « Lastérilité de l’objet chez l’utilisateur dépendde:». LOUVET J.-P. Réflexions sur un concept dedétermination du délai de conservation dumatériel stérile à l’hôpital 2e Symposium surla stérilisation Conditionnement-Embal-lage-Stockage 1er et 2 octobre 1992. n

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1 2 3 4

Position des mains pourles figures 3, 4 et 5

6 7

8 9 10

La première fiche d’emballage ci-dessus illustre le mode de conditionnement dît de «Pasteur»en 10 étapes. Elle était destinée à l’apprentissage des stagiaires.

Avant le déjeuner, Cornelia Hugo parla del’après-certification. M. Schneider, juriste,présenta pour sa part deux décisions detribunaux allemands. Ce dernier sujetdéclencha une discussion animée entre lesparticipants, qui se poursuivit d’ailleurs àtable.

Enfin, nous avons assisté à l’atelier deSigrid Krüger consacré aux instructions deretraitement fournies par les fabricants.Une session de « remue-méninges» a per-mis de dégager les souhaits et attentesdes participants ; ces suggestionsdevraient être intégrées dans un nouveaudocument du Groupe de travail Qualité.Nous sommes impatientes de découvrir lerésultat.

Nous avons quitté Potsdam au terme dedeux journées fort intéressantes et instruc-tives, dont nous garderons de nombreusesimpressions. Nous avons par ailleurs eu l’oc-casion de rencontrer beaucoup de per-sonnes et d’étoffer ainsi notre réseau decontacts.

Nous nous réjouissons d’ores et déjà du pro-chain congrès de la DGSV et serions évidem-ment ravies d’y rencontrer de nombreux col-lègues de la SSSH.

Vous trouverez la synthèse de tous les expo-sés présentés lors du congrès dans le cahierspécial «Zentralsterilisation Suppl. 1».

n

Esther Michaud, Présidente de la Sectionalémanique de la SSSH, et Gabriela Egeli,membre du Comité, ont participé débutoctobre au 10e congrès de la DGSV à Pots-dam. Voici leur compte rendu.

Le Congrès 2006 de la DGSV (Société alle-mande de stérilisation hospitalière) célé-brait son 10e anniversaire. Dans son allocu-tion de bienvenue déjà, Ilse Voigt s’estlargement inspirée du thème du congrès, Leretraitement des dispositifs médicaux:aujourd’hui et demain.

Des personnalités issues des milieux poli-tique, industriel et utilisateurs ont ensuitefélicité la DGSV à l’occasion de son anniver-saire.Ainsi, le Dr Mielke de l’Institut Robert Kochdéclara que le système immunitaire de laDGSV était désormais pleinement développéet que la société entrait dans la puberté. LeDr Heeg quant à lui expliqua que les stérili-sations centrales avaient enfin réussi àtrouver leur place dans les établissementshospitaliers.

Martin Michels, aidé par Ilse Voigt, présentade manière impressionnante les aspects his-toriques de la stérilisation. L’auteur ne pou-vant, pour des raisons personnelles, êtrelui-même présent, la présentation fut don-née par un collègue.

Anke Carter et Toni Zanette se sont ensuitetournés vers l’avenir.Dans le premier bloc d’exposés, trois inter-venants ont pris la parole, représentant

divers offices de surveillance chargés deprocéder à des contrôles dans les stérilisa-tions centrales. Ils présentèrent les pro-blèmes qu’ils rencontrent au quotidienainsi que le déroulement d’un audit effec-tué par les autorités. Ces exposés, trèsvivants et illustrés par de nombreusesimages, déclenchèrent chez les partici-pants des sentiments allant de l’incrédulitéà l’amusement.

Après le déjeuner-buffet, nous avonsassisté au colloque sur le Guide de valida-tion des laveurs-désinfecteurs. Cette mani-festation, captivante, avait pour objectifd’optimiser le Guide. Les échanges entreles membres de l’association normative,les utilisateurs et les représentants de l’in-dustrie ont permis de mettre en évidenceun certain nombre de points faibles, aux-quels on est actuellement en train deremédier.

Une somptueuse fête d’anniversaire avaitété organisée le soir au Seminaris SeeHotelà Potsdam. Après avoir remarquablementbien dîné, musique et danse ont entraînéles participants jusqu’aux petites heures dumatin.

Le deuxième matin était consacré auxthèmes «Evaluation des processus de stéri-lisation à basse température», «Le retraite-ment, point de vue d’un prestataireexterne» et «Nouveautés liées à la normed’emballage ISO EN 11607». Ces trois expo-sés, intéressants, ont permis de présenterdes aspects en partie nouveaux.

Résumé du Congrès de la DGSV01.10.2006-03.10.2006, Potsdam

par Gabriela Egeli

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Trucs & astuces pour le nettoyage en stérilisation centralepar Stefan Brückmann, Clinique Hirslanden Ste-Anne, Lucerne

Les instruments chirurgicaux utilisés denos jours sont souvent complexes. Or, dansde nombreux cas, cette complexitéempêche un nettoyage correct dans les ser-vices de stérilisation centrale. Ainsi, cheznous, le summum de cet art de la «grandecomplication» est atteint par un instru-ment démontable en pas moins de onzeéléments ! D’ailleurs, lorsque ce dispositif aété introduit, il nous a fallu à peine septminutes pour en perdre le premier élé-ment… Et voilà tous les collaborateurs dela stérilisation à quatre pattes, en train derechercher le corps du délit. L’exercice afait au moins un heureux, le service de net-toyage, qui était évidemment ravi de

l’« autre» utilisation de nos habits de tra-vail !Aussi, pour éviter que le service techniquene doive démonter complètement leslaveurs-désinfecteurs après chaque net-toyage d’instruments, à la recherche despièces les plus minuscules, notre stérilisa-tion centrale a recours à un dispositif quetout le monde connaît bien, même s’il estgénéralement utilisé dans un autrecontexte. Il s’agit de vulgaires cuillères àthé, disponibles dans toutes les grandessurfaces. Après nous être longtemps inter-rogés si cette démarche était légitime, noussommes parvenus à la conclusion que siquelque chose a été conçu en inox pour

préparer des denrées alimentaires, cela nesaurait être nocif pour les instruments chi-rurgicaux. Les photos illustrent desexemples d’utilisation de ces cuillères à thé.

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Photo 1

Photo 2

Photo 3

Photo 4

Autre source de problèmes, les instruments àdouble articulation. Ceux-ci sont en effetconstruits de telle sorte qu’ils se refermentd’eux-mêmes. La partie médiane de l’articu-lation restant fermée, nous sommes en pré-sence d’une zone que le jet d’eau du laveur-désinfecteur ne peut atteindre. Il estaujourd’hui monnaie courante de nettoyerces instruments en aval, dans la zone d’em-ballage, parce que le / la collègue travaillanten amont, dans la zone sale, a oublié de pré-parer correctement les instruments. Pour

remédier à cela, notre équipe a eu l’idée defabriquer des agrafes, qui empêchent lesinstruments de se refermer. Ces dispositifssont réalisés à l’aide de broches de Kirsch-ner ou de broches guides qui ne serventplus. Le service technique tord ces brochesselon nos besoins et en arrondit les extré-mités, afin d’éviter tout risque de blessure.Il convient toutefois de pré-traiter lesbranches des dispositifs médicaux, carl’agrafe, qui maintient les autres articula-tions ouvertes, comprime les branches;celles-ci se referment un peu, créant ainsides zones d’ombre de rinçage. Par ailleurs,les poignées des instruments doivent égale-ment être pré-traitées, aucun nettoyagen’étant possible aux points de contact entrel’agrafe et les branches.Sur la photo ci-dessous, l’agrafe plus large aété fabriquée par une société.

Voici donc deux solutions, toutes simples etsurtout bon marché, qui facilitent un peunotre travail au quotidien. n

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Photo 5

Photo 6

Photo 7

Les dispositifs d’épreuve typeHelix sont-ils de bons tests depénétration de vapeur?Comparaison de trois systèmes. Propositions pour une stratégierationnelle de contrôle des cycles de stérilisation en routinepar GOULLET D. et GRASS A., Stérilisation Centrale-CAMSP, Hôpital Edouard Herriot, LYON

INTRODUCTIONIl est bien reconnu, maintenant, que le testde Bowie-Dick est avant tout un test depénétration de vapeur dans les charges tex-tiles, charges de moins en moins fréquem-ment traitées dans les hôpitaux.Il est inadéquat pour prouver la pénétra-tion de la vapeur dans les charges d’instru-ments.

D’autres tests de pénétration de vapeur ontété mis au point et commercialisés:• les tests Helix (1), qui permettent de

tester la pénétration de vapeur à l’inté-rieur des canaux ou lumières des instru-ments qui en sont munis

• le Goubanne, qui est un test de péné-tration de vapeur à l’intérieur d’unconteneur test (2)

Ces trois types de tests sont complémen-taires, car ils testent des conditions défavo-rables différentes.

Il existe plusieurs types de tests Helix sur lemarché, et il est apparu un test semblable,mais plus complet, car il permet de tester lapénétration de vapeur dans les chargescreuses et poreuses: l’HeliPac (Steritec –Amcor SPS);

Nous avons voulu mettre à l’épreuve cestests dans les conditions normales d’utilisa-tion, et dans des conditions de défaut afinde définir leur sensibilité et proposer uneconduite à tenir, en routine, concernant lastratégie des contrôles de stérilisation àeffectuer.

MATÉRIEL• Tests Helix : Helix PCD Référence 211-

260 et Helix Compact PCD Référence211263, tous deux de marque GKE (Wal-dems – Allemagne). Les indicationsdonnées par le fabricant sont «contrôlede routine pour applications complexes(instruments de chirurgie coeliosco-pique et tubes longs).Indicateurs physico-chimiques Sterire-cord

• Test HeliPac™: (Steritec revendu parAmcor Flexible SPS – Coulommiers) dis-positif d’épreuve de procédé adapté auxgrands stérilisateurs, muni à son extré-mité d’un simulateur de charge poreuse.Un indicateur permettant de vérifier laqualité de l‘étanchéité du système estutilisé à chaque manipulation, en com-plément de l’indicateur principal (classe5 ISO).Masse poreuse réutilisable 15 fois.

Stérilisateurs utilisés pour les tests dansles conditions normales• A1 stérilisateur STERINOVE 3003 de

marque Subtil-Crépieux, volume utile de432 L

• A2 stérilisateur ASD 2122 Schaerer,volume utile de 432 L

• A3 et A4 stérilisateurs U 63 PE Colussi,volume utile de 432 L

• A5 stérilisateur MRP 3002 Subtil-Cré-pieux, volume utile de 216 L et volumeen eau de 360 L.

Les essais ont été menés avec plusieurstypes de cycles (134°C-18 min, 134°C-4min, 125°C-20 min). Ce sont tous descycles avec vides fractionnés. Les Helix etHelipak n’ont pas été testés au cours desmêmes cycles.

Stérilisateur expérimental«PASTEUR»(3) (4)Caractéristiques:• Volume de la chambre: 22 L• Volume du générateur de vapeur: 14,5 L• Puissance du générateur: 3 x 1,2 kW• Pompe à vide: 1,5 kW, vide maximum:

35 mbar• Hublot et éclairage

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Fig. 1 Tests Helix (simple et Compact).

Fig. 2 HeliPac.

• Systèmes de contrôle: régulateurs detempérature du générateur (Stork Eli-well, +/– 0,1 °C) et de la chambre(Jumo Dicon SMD 9750, +/– 0,1 °C)

• Systèmes de mesure: sondes de mesurede la température (Pt 100, classe A,+/– 0,15 °C

• Sonde de température embarquable(Micropack I Datatrace Braive, 45Chécy), pour pouvoir déterminer avecexactitude la température moyenne aucours du plateau.

MÉTHODE1. Tests dans des conditions normalesLes tests Helix et Helipac ont été déposésdans les paniers des stérilisateurs A1 à A5,au sein de tout type de charge, et avectout type de cycle. Les tests Helix étaientdéposés directement (sans emballage) dansun plateau en acier inoxydable, selon lesrecommandations de DE BRUIJN (1), afinde faire condenser la vapeur et « libérer lesgaz non condensables contenus dans lavapeur. Le dispositif HeliPac était déposédirectement dans l’un des paniers de lacharge. Les tests Helix et le test Helipacont été mis dans des cycles séparés dans letemps.

2. Test dans des conditions de défautLes conditions de défaut crées dans le sté-rilisateur A5 et dans l’autoclave expérimen-tal P.A.S.T.E.U.R ont toutes pour but demodifier les conditions d’évacuation de l’airpendant la phase de pré-traitement ducycle de respectivement 134°C – 3,5 min et134°C – 18 min afin d’observer s’il y a unemodification de réponse des Helix et Heli-pac:

2.1 Stérilisateur utilisé en routine (stérilisa-teur A5)Rentrée d’air au cours du dernier vide, parouverture de la vanne de mise à la pressionatmosphérique, pendant 2 secondes, lors dela montée au plateau d’un cycle Bowie-Dick,juste avant d’atteindre la pression atmo-sphérique.

2.2 Stérilisateur expérimental P.A.S.T.E.U.R.

2.2.1 Modification du nombre d’injectionsde vapeur et de videavant le plateau à134°C pendant 18 min:• Une seule injection de vapeur et deux

vides• Trois injections de vapeur et quatre vides

2.2.2 Injection d’air au cours du dernier vide,au moyen d’une seringue, lors de la montéeau plateau à 134°C pendant 18 min, justeavant d’atteindre la pression atmosphérique:• 600 mL d’air• 500 mL d’air• 400 mL d’air• 300 mL d’air• 200 mL d’air• 100 mL d’air

2.2.3 Vides incomplets durant la phase depré-traitement: descente à –500 mbar aulieu de –930 mbar, plateau à 134°C pendant18 min.

2.2.4 Entrée d’air par fuite perpétuelledurant la phase de pré traitement: descenteà –800 mbar au lieu de –930 mbar, plateauà 134°C pendant 18 minutes.

Dans un certain nombre de cas, l’indicateurSterirecord des Helix a été remplacé par

l’indicateur de l’Helipac, qui a dû être coupéen 2 dans le sens longitudinal afin demettre en évidence un rôle éventuel dutemps de virage de l’indicateur.

3. Détermination du temps nécessaire auvirage des indicateurs utilisés dans lestests Helix et dans l’HeliPac: en utilisantl’observation directe à travers le hublot dustérilisateur expérimental P.A.S.T.E.U.R,avec son éclairage interne. La températuremoyenne du plateau a été déterminée aumoyen du capteur de température, déposé àcôté de l’indicateur, et le temps équivalentà 134°C déterminé au moyen de la formuledu F134°C.

RÉSULTATS1. Tests dans des conditions normalesTests HelixNombre d’indicateurs correctement virés parrapport au nombre de cycles:

Sur 17 cycles BD, un virage incomplet a étéobservé 14 fois pour trois stérilisateurs, et0 fois pour deux autres.Sur 20 cycles instruments, un virage incom-plet a été observé 2 fois sur un même stéri-lisateur, et jamais avec les autres.

HeliPac

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A1 A2 A3 A4 A5

CycleBD

Helixsimple

1/1 1/1 1/1 0/2 0/3

Helixcompact

1/1 1/1 0/2 0/2 0/3

Cycleinstru-ments

Helixsimple

2/2 2/2 2/2 2/2 0/2

Helixcompact

2/2 2/2 2/2 2/2 2/2

A1 A2 A3 A4 A5

Cycle BD 3/3 1/1 1/1 0/1

Cycleinstruments

2/2 5/5 7/7 6/6 4/4

Tableau 1 Virages complets de l’indicateurdans les tests Helix.

Tableau 2 Virages complets de l’indicateurdans le test Helipac.

Fig. 3 Allure du cycle utilisé au cours des expériences.

Temps de maintien

Pré-traitement

Plateauthermique

Evacuation/séchage

RetourP° atm.

P°atm.

Vide

Sur 33 essais dans les mêmes conditionsque précédemment, 4 fuites ont été détec-tées par l’indicateur témoin d’étanchéitéde l’HeliPac, indiquant que la chambrecontenant l’indicateur avait mal été vis-sée. Seuls 29 essais sont donc exploi-tables. Un seul virage défectueux de l’indi-cateur principal a été noté (A5 – cycleBD).

2. Test dans des conditions de défaut

2.1 Stérilisateur utilisé en routine: rentréed’air lors d’un cycle Bowie-DickLes résultats figurent dans le tableau N° 3

Tableau 3 Détection de la rentrée d’air aucours d’un cycle Bowie-Dick.

0 = viré* Dans un cycle Bowie-Dick normal, sans entréeartificielle d’air, les deux variétés de tests Helixmontraient un virage incomplet.

2.2 Conditions de défauts créées sur le stéri-lisateur P.A.S.T.E.U.R.La température de chaque cycle était, enmoyenne, au plateau, de 135,0 ± 0,2 °C.

Le tableau N° 4 présente les réponses desdispositifs d’épreuve dans des conditions dedéfauts:

0 = viré; + à +++: virage incomplet à non virage total ; *: NR : non réalisé**: nombre total de croix sur le nombre d’essais

Tableau 4 Réponses des dispositifs d’épreuve dans des conditions de défaut.

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Défaut

Helipac Helix PCD Helix CompactPCD

Helix PCDavec indicateur

Helipac

Helic CompactPCD avec indicateur Helipac

Une seule injectionvapeur/vide avant le plateau

0 0 + + 0

Trois injections vapeur/videavant le plateau

0 0 0 0 0

Injection de 600 mL air ++ NR* NR* NR* NR*

Injection de 500 mL air ++ + +++ NR* NR*

Injection de 400 mL air ++ NR* NR* ++ ++

Injection de 300 mL air ++ + ++ + +

Injection de 200 mL air + ++ +++ + 0

Injection de 100 mL air 0 0 0 0 +

Vides incomplets ++ 0 0 ++ ++

Fuite perpétuelle +++ +++ +++ ++ ++

Bilan des non virages**14/10

= 1,48/8 = 1,0 12/8 = 1,5 8/8 = 1,0 8/8 = 1,0

Helipac Helix

Compact

PCD

Helix PCD

Virage 0Non

interprétable*

Non

interprétable*

3. Détermination du temps nécessaireau virage des indicateurs à 134°C

Indicateur principal HeliPac 19,4 ± 1 minIndicateur Sterirecord pour tests Helix:5,8 ± 1 min.

DISCUSSIONCette étude est une toute premièreapproche dans la comparaison des testsvenant en remplacement des tests deBowie-Dick. La faiblesse de l’échantillon-nage ne permet pas une étude statistique,mais on peut en conclure en premièreapproche que le comportement des testsHelix soumis aux essais, et de l’Helipac nedifférent pas sensiblement. Ceci est éton-nant, car les temps nécessaires au viragedes indicateurs, et les conceptions sont fortdifférentes. Il existe d’autres tests Helixdans le commerce, qu’il conviendrait desoumettre à ces mêmes essais.

Dans les cycles «normaux», dans un cer-tain nombre de cas, des virages incompletsont été obtenus avec les différents sys-tèmes, en nombre supérieur avec les deuxvariétés de tests Helix. Ces anomalies sonprincipalement survenues au cours descycles BD, pour 3 stérilisateurs sur 5. Uneseule anomalie a été constatée avec uncycle instruments, mais sur l’un des stérili-sateurs montrant des anomalies avec lestests Helix. La conception du stérilisateurN°5 peut expliquer les résultats (générateurde vapeur intégré dans la chambre du stéri-lisateur). Pour les stérilisateurs n° 3 et 4, laconception du cycle peut être mise encause. On peut être conduit à croire que les testsHelix sont plus sensibles que l’Helipac,représentant des conditions plus défavo-rables avec les types de cycles que nous uti-lisons.

Dans les conditions de défautsDéfaut lors d’un cycle Bowie-Dick: la rentréed’air pendant 2 secondes au cours de laphase de montée au plateau, juste en des-sous de la pression atmosphérique a étéchoisie comme condition de défaut, carnous avons déterminé antérieurement quece temps d’ouverture de la vanne de mise àla pression atmosphérique correspondait àune entrée d’air de 7,8 L, quantité néces-saire limite pour faire virer un test deBowie-Dick prêt à l’emploi (2).

Il est très surprenant de constater que cettequantité d’air ne soit pas détectée parl’HeliPac, muni d’un indicateur qui néces-site plus de 18 minutes pour virer. Pour lestests Helix, le test n’a pas été réalisé, car,au cours d’un cycle Bowie-Dick normal, sanscondition de défaut artificielle, le viragecomplet n’a jamais pu être obtenu pour cesessais. On aurait pu penser que l’Helipac auraitplus facilement décelé les conditions dedéfaut, puisque son indicateur vire au boutde 20 minutes, alors que celui des testsHelix vire beaucoup plus rapidement, aubout de 6 min, mais il n’en est rien. Aucunde ces tests n’est fait pour être utilisé aucours d’un cycle Bowie-Dick.

Défaut lors d’un cycle prion. Dans les diffé-rentes conditions de défaut créées dans lestérilisateur expérimental, ces tests détec-tent les rentrées d’air, mais aucun nedétecte les variations du nombre d’injec-tions de vapeur et de vide lors de la phasede pré-traitement. C’est probablement dûau fait que la phase de pré-traitementchoisie était « trop complète» pour unappareil de cette dimension, vide, de sur-croît.Il est également très surprenant que l’utili-sation d’un indicateur mettant plus detemps à virer n’améliore globalement pas lasensibilité des tests (sauf en cas de videincomplet). Pour le bilan des non-virages ou viragesincomplets, le score la note la plus élevéereprésente, en théorie, le meilleur test. Onconstate que l’Helix compact PCD et l’Heli-Pac obtiennent un score quasi-identique(1,5 et 1,4).

Ces résultats différent quelque peu de ceuxprésentés dans le bulletin technique pré-senté par le fabricant, qui montre une nettesupériorité de l’Helipac par rapports auxautres tests soumis aux essais (5).

CONCLUSIONLe test HeliPac présente l’avantage d’avoirété conçu pour les grands stérilisateurs,alors que les tests Helix ont été initiale-ment destinés aux petits stérilisateurs (6).Il est muni d’un système permettant devérifier l’étanchéité du test, donc sa valida-tion.Mais ces deux types de tests donnent desrésultats comparables, de sensibilité assez

superposable: l’utilisateur peut choisirl’HeliPac ou le test Helix compact, à condi-tion de vérifier au préalable que le type decycle convienne au test choisi, et vice-versa.

Ces résultats, combinés à ceux obtenus lorsde précédentes expérimentations (2) vien-nent étayer notre conviction sur le choixraisonné de la stratégie des contrôles destérilisation à effectuer en routine:

Les enregistrements des appareils sont gar-dés en secours, à imprimer seulement encas de besoin si l’option le permet

Tels sont les contrôles de l’avenir, que l’onpeut mettre en œuvre dès à présent, quenous préconisons pour que l’on sorte enfinde l’ère du subjectif pour rentrer dans l’èrede la mesure, donc du juge impartial.

REMERCIEMENTS: au laboratoire SPS-AMCOR FLEXIBLES : Mr Michael FANGON, auxsociétés GKE et SALZMAN MEDICO: le DrUlrich KAISER et Mrs Joachim METZGER,Ulrich KUPZIG et Olivier EGGER pour la four-niture grâcieuse de l’HeliPac, des testsHelix et des consommables».

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Si le service dispose de capteurembarqué• Test d’étanchéité chaque matin• Capteurs de température et de

pression dans un dispositifd’épreuve Goubanne à chaque cycle

• Test Helix ou Helipac a utiliser pourrevalider la pénétration de vapeurdans les canaux chaque jour, dans uncycle normal

• Si stérilisation de textile: Bowie-Dick chaque matin

Si le service ne dispose pas de capteurembarqué• Test d’étanchéité chaque matin• Supervision de chaque cycle• Test Helix ou Helipak a utiliser pour

revalider la pénétration de vapeurdans les canaux chaque cycle, dansun cycle normal

• Si stérilisation de textile: Bowie-Dick chaque matin.

BIBLIOGRAPHIE(1) DE BRUIJN A.C.P., VAN DRONGELEN A.W.

The relevance of the Bowie and DickTest in hospital sterilisation.Central Service (2003), 11, 324-328.

(2) GOULLET D., MASSON J., LACABANNEJ.P.Un nouveau test de pénétration devapeur pour les charges instruments enconteneurs.Zentr. Steril (2005) 13(F1), F11-F24.A new steam penetration test forinstrument loads in containers.Ein neuer dampfdurchdringungstest fürdie dampfsterilisation von Instrumen-ten in Containern.Zentr. Steril. (2005), 13N°3, 174-201.

(3) GOULLET D.Indicator systems for monitoring steamsterilization: qualification and rationalefor use. Central Service (1997), 5, 13-27.

(4) GOULLET D.Intérêt et moyens de qualification desindicateurs physico-chimiques àvariables multiples pour le contrôle dela stérilisation par la vapeur d’eau.Sciences et Techniques Pharmaceu-tiques – pratiques (1997), 7N°2, 129-138.

(5) STERITECProduct comparison: HeliPac vs Com-pact-Pcd Load Control tes. Product eval-uation summary report and conclusions.Steritec éditeur (2005), Castle Rock COéditeur.

(6) AFNOR/COMITÉ EUROPÉEN DE NORMALI-SATIONNorme NF EN 867-5: Systèmes non-bio-logiques destinés à être utilisés dansdes stérilisateurs: Partie 5: Spécifica-tions des systèmes indicateurs et dispo-sitifs d’épreuve de procédé destinés àêtre utilisés pour les essais de perfor-mance relatifs aux petits stérilisateursde type B et de type S – (2003). n

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Programme national deretraitement en Grande-Bretagne: de quoi s’agit-il?par Janet Scott-Phillips, BSc (Hons), MIDSc, conseillère en retraitement et service d’hygiène, ancienne directrice administrative de l’IDSc

Avant d’aborder la Stratégie nationale deretraitement en Grande-Bretagne, je pensequ’il est souhaitable de donner un bref topode la situation. Au Royaume-Uni, les servicesde stérilisation ont longtemps été traités enparent pauvre. Ils étaient par exemple sou-vent situés dans les sous-sols des établisse-ments, à côté de services tels que la morgueou la cuisine. J’ai même entendu parler de lastérilisation comme étant le service « lave-bouteilles» de l’hôpital (et moi, la laveusede bouteilles en chef)! La majorité des ser-vices de stérilisation ont été conçus il y a 20ou 30 ans, reflétant la culture des espacesouverts d’alors; une partie d’entre eux nesatisfaisait pas à la législation en vigueur.Certes, de nombreuses stérilisations du sec-teur public ont touché – et touchent encore– les fonds nécessaires à leur développe-ment; mais il faut bien reconnaître que leretraitement a souffert d’un manque chro-nique d’investissements. Lorsque les Conseilsd’administration discutaient investisse-ments, les zones-patients primaient les ser-vices de «seconde classe» comme la stérili-sation. J’imagine que je n’ai pas besoin dedresser la très longue liste des dispositionslégislatives et autres directives publiées:chaque responsable et chaque groupe profes-sionnel a dû se battre afin d’obtenir l’atten-tion nécessaire pour mettre à jour, améliorer,remplacer, remodeler et respecter la législa-tion actuelle et à venir.

Cela étant, certains services ont pu investir,d’autres ont décroché leur certification sys-tème qualité ISO 9001 ou 9002. En Grande-Bretagne, le nombre de services certifiés

ISO 9001/2:2000 ou ISO13485:2003 pro-gresse chaque année (cf. IDSc Yearbook2006, p. 108).

La menace d’une épidémie de vMCJ couvantdans la population, assortie à la difficulté àdétruire les prions de telle sorte que les dis-positifs médicaux puissent être réutilisés,ont contraint, dans les années 1990, leDépartement de la santé (Department ofHealth, DH) à se pencher sur la manièredont le retraitement était effectué.

L’étudeEn 1999, une étude « instantanée» a étéfaite en Grande-Bretagne, entraînant uneétude plus exhaustive en 2000. Cela faisaitplus de 40 ans qu’aucune étude de ce typen’avait plus été menée! Il n’est dès lorsétonnant qu’elle ait mis en lumière des casoù les équipements, les infrastructures et lespratiques étaient bien en deçà des standardsactuels. Cette enquête a toutefois eu lemérite de permettre aux responsables duretraitement de se faire entendre et d’obte-nir de nouveaux équipements et/ou demoderniser leurs services, alors même queleurs requêtes n’avaient pas été entenduespréalablement. Le gouvernement, prêt à sou-tenir financièrement certaines améliorationsà court terme, ne pouvait cependant pasassurer le budget des mises à niveau conti-nuelles, pourtant nécessaires pour respecterles normes. D’où la Stratégie nationale.

La Stratégie nationaleLe système de santé britannique (NationalHealth Service, NHS) entend imposer le nec

plus ultra en matière de retraitement etl’intégrer à sa culture de la santé. Pour cefaire, il a élaboré une Stratégie nationale,dont les principaux éléments sont: • adoption des normes européennes

appropriées; • régime d’inspections;• économie mixte;• égalité entre les services fournis par le

NHS et par les prestataires privés;• partenariats entre le NHS et les presta-

taires privés.

La mise en œuvreToute organisation active dans le retraite-ment doit satisfaire aux exigences de laDirective sur les dispositifs médicaux. LaHealthcare Commission (l’organe qui auditeles établissements hospitaliers pour lecompte du DH) inclut désormais le retraite-ment des instruments chirurgicaux dans sonprogramme d’audit et d’inspection des pres-tataires de la santé.

Le développement d’une nouvelleapprocheLe DH soutenant le développement d’une«économie mixte», les prestataires privésont eu la possibilité de créer des struc-tures, appelées « supercentres», permet-tant de réaliser des économies d’échelle.On envisage d’ailleurs d’exploiter le pleinpotentiel des immobilisations (bâtiment,laveurs-désinfecteurs et autoclaves), entravaillant 7 j./7, 24h./24. Ces centressont conçus pour retraiter les plateauxd’instrumentation provenant de plusieurshôpitaux.

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Il est vrai que la réalisation de ce plan n’apas été une sinécure.• La coopération entre les différents

hôpitaux et les accords de mise en com-mun des ressources ont été difficiles ànégocier.

• La collecte des données, en particulierlorsque différents processus et systèmesinformatiques étaient utilisés, a consti-tué une tâche laborieuse pour les res-ponsables du retraitement.

• Souvent, de très grands groupes de spé-cialistes (parfois jusqu’à 140 personnes)étaient impliqués dans l’évaluation desoffres des prestataires privés.

• Le fossé de la « faisabilité financière»s’est creusé. De nombreuses organisa-tions ne disposent pas du calcul du prixde revient pour leur stérilisation et nepeuvent donc pas se livrer à des compa-raisons. De plus, les utilisateurs exigent– à juste titre – les critères les plusstricts possible, mais peinent à com-prendre que ces critères impliquent descoûts plus élevés.

• Certains utilisateurs s’inquiètent de ceque les services «personnalisés» aux-quels ils étaient habitués disparaîtront.Ils craignent par exemple que le kit spé-cial d’instruments de la marque XY nefasse plus l’objet de l’attention particu-lière qu’il mérite pourtant.

• Le personnel médical ne parle pas direc-tement avec le responsable de la stérili-sation et n’emballe pas «ses» kits d’ins-truments; il doit désormais recourir à dessystèmes électroniques et les contactspersonnels sont en train de disparaître.

• Outre la traçabilité des instrumentsrequise pour maîtriser la vMCJ, les ins-truments doivent, lorsqu’ils quittent lesite, être saisis dans des systèmes detraçabilité fiables.

• Le calendrier a subi de forts retards.• Les employés sont inquiets pour l’avenir

de leur poste et craignent les consé-quences d’un passage à une structurecommerciale privée.

• Il est désormais évident que beaucoupd’organisations ont souffert d’unepénurie en instruments depuis de nom-breuses années.

• Les délais d’immobilisation des instru-ments constituaient un aspect crucialpour les utilisateurs.

• Problématique des éventuels dégâts auxinstruments pendant le transport, de

l’augmentation subséquente des coûtsde réparation et de la non-disponibilitétemporaire des instruments.

• Les plans d’urgence pour palier lesmanques dus aux « instruments tombéspar terre» ont suscité une vive inquié-tude chez le personnel médical.

• Pour certains utilisateurs, le stockage(dans les cas où davantage d’instru-ments ont été achetés) a posé pro-blème.

Ce type de préoccupations est réglé auniveau local. D’ailleurs, les supercentres nesont pas imposés aux prestataires de soinssans tenir compte des besoins et/ou préoc-cupations spécifiques.

L’économie mixtePar «économie mixte», on entend le faitque les infrastructures et besoins locauxdéterminent la manière dont les servicessont fournis (on parle de National Strategywith Local Delivery), sachant toutefois quetous les services doivent répondre auxmêmes critères nationaux. Ainsi, il existedes contrats de délocalisation, des initia-tives financées par des fonds privés etincluant le retraitement, des co-entreprisesou encore des établissements modernisanteux-mêmes leurs services. Dans certainesrégions géographiques, des consortiums destérilisation se sont engagés contractuelle-ment à respecter les mêmes exigences etont mis en place des plans ad hoc pour s’en-traider en cas d’urgence. Il est vrai quel’emplacement géographique d’un super-centre peut jouer en défaveur de ce dernier.Aussi certains hôpitaux spécialisés envisa-gent-ils d’assurer la stérilisation à l’interne.

La formationUn programme national de formation enretraitement a été mis sur pied; il s’adressenon seulement au personnel NHS directe-ment chargé du retraitement des dispositifsmédicaux, mais aussi aux personnes appe-lées à comprendre les principes du retraite-ment, comme le personnel en endoscopie.Depuis son lancement à l’automne 2004,quelque 3000 employés hospitaliers se sontinscrits à cette formation.

Les exceptionsLes coûts liés à la constitution d’un stockd’endoscopes flexibles, suffisant pour per-mettre leur retraitement à l’externe, étaient

tels que ces dispositifs n’ont pas été inclusdans les soumissions des supercentres. Celaétant, les hôpitaux sont tenus d’appliquerles dispositions législatives, actuelles etprévues; on les encourage à appliquer, àleur unité centralisée, les mêmes compé-tences de gestion que les nouveaux presta-taires. Des considérations similaires s’appli-quent au retraitement des pièces à maindentaires.

Compte tenu du risque d’infection (nosoco-miale ou en cabinet), les médecins généra-listes et les dentistes sont tenus de dispo-ser d’équipements modernes permettant leretraitement qualitatif des instruments uti-lisés en cabinet. Libre à eux de choisir leprestataire ou d’utiliser les sets à usageunique de très grande qualité disponiblesde nos jours.

L’état des lieux en 2006Entre autres éléments visant à garantir quedes mesures soient réellement prises pourrehausser les critères qualitatifs (et lesmaintenir à un niveau élevé), mentionnonsl’exigence formulée par des directeurs d’éta-blissement, consistant à confier à un cadrela responsabilité spécifique de gérer tousles aspects liés au retraitement. Cette per-sonne doit être en mesure de rallier toutesles spécialités concernées (microbiologie,maîtrise des infections, bâtiments, respon-sables des divers groupes d’utilisateurs telsque bloc opératoire et endoscopie, respon-sable des stérilisations centrales, etc.); elleest en outre habilitée à avaliser des poli-tiques concernant toute l’organisation et àplanifier les améliorations dans les services.Bien évidemment, il ne s’agit là pas d’unemploi à plein temps, mais de tâches quiviennent se greffer sur le travail quotidiende cette personne !

Les réactions des responsables des stérilisa-tions et de leur équipe face à ces change-ments radicaux – et à l’incertitude qui endécoule – ont été très diverses. Le NHS nereprésente pas seulement une question desanté et de politique publiques en Grande-Bretagne; c’est aussi un enjeu très émo-tionnel. Nous autres Britanniques chéris-sons notre NHS! Mais il existe autant depoints de vue que de responsables de lasanté. D’une manière générale, je pensequ’on peut toutefois distinguer troisgrandes catégories:

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• Ceux qui estiment que seul le NHS esten mesure d’assurer le retraitement etque, par conséquent, il ne peut y avoirque des services de stérilisation hospi-talière NHS ; les entreprises privées réa-lisant des bénéfices, elles exploitentforcément le NHS.

• Ceux qui, au sein du NHS, comprennentles avantages des économies d’échelleet d’une exploitation 24h./24 et 7j./7;ils souhaitent se développer et fournirdes prestations à d’autres hôpitauxlocaux, générant ainsi des revenus.

• Enfin, ceux qui considèrent la situationactuelle comme une possibilité de cata-pulter la stérilisation dans le XXIesiècle, de débarrasser le NHS de certainsrisques et d’utiliser les capacités du sec-teur privé afin de réunir des fonds quipermettront de financer les change-ments futurs.

Personnellement, je fais partie de cette der-nière catégorie. J’ai travaillé tant dans lesecteur public que dans le privé, et je penseque les services de stérilisation – qui jouentun rôle essentiel pour la sécurité en blocopératoire – ne devraient pas à avoir à sebattre contre d’autres secteurs pour décro-cher des investissements essentiels entermes d’équipement, de personnel et dequalité. Il existe de nombreux exemplesconcluants d’entreprises privées qui ontfourni leurs services au NHS et qui étaientleaders en termes de qualité et d’innova-tion; tout comme il existe de nombreuxexemples de services financés publique-ment. Une chose est certaine: l’évolutionde ces dernières années a égalemententraîné un changement dans les mentali-tés. La stérilisation et le retraitement nesont plus considérés comme des servicestout juste bons à emballer des tampons en

coton ou à laver des bouteilles ! Ils sontdésormais vus comme des environnementshaute-technologie, dans lesquels des colla-borateurs qualifiés ont la responsabilité deprotéger les patients et de garantir une uti-lisation sure d’équipements onéreux. Bref, on peut dire que le retraitement aréellement gagné ses lettres de noblesse.

RemerciementsSite internet du Decontamination NationalTeam http://deconprogramme.dh.gov.ukIDSc Journal : Vol 10 No.3 Decontamina-tion service provision - past, present andfuture - yours and mine ! Val O’Brien, Direc-tor of Technical Services, Vernon Carus Limi-ted. IDSc Journal : Vol 10 No.3 Question andAnswer Session with Chris Brown, NationalDecontamination Team.IDSc Journal : Vol 10 No.4 Letter to the Edi-tor from the Sterile Services BusinessGroup.IDSc Journal : Vol 5 No.3 A Cultural Changein Decontamination - from basement to boar-droom. Wayne Spencer, Senior Engineer,NHS Engineering and Science Group.Paul Broome, Technical Advisor, Depart-ment of Health, UKSites internet utiles: Department of Health www.dh.gov.uk;Healthcare Commissionwww.healthcommission.co.uk;Health Protection Scotlandwww.hps.scot.nhs.uk;Institute of Decontamination Scienceswww.idsc-uk.org.

Institute of Decontamination ServicesMais qui donc se cache derrière l’Instituteof Decontamination Services, ou IDSc, (Ins-titut des services de retraitement) enGrande-Bretagne? Il s’agit du dernier

avatar de l’Institute of Sterile ServicesManagement, rebaptisé IDSc en novembre2004. Cet organisme professionnel émanaitlui-même de la Sterile Services Association,un groupe de responsables de services destérilisation qui avaient pour habitude dese réunir afin de partager leurs informa-tions et d’asseoir l’importance profession-nelle des stérilisations. Constitué en 1964,l’ISSM a fixé les critères professionnels etde formation pour ceux qui souhaitaientembrasser une carrière dans la stérilisationen Grande-Bretagne. Le Président est engénéral un professionnel réputé, issu de lamicrobiologie ou d’un autre domaine lié auretraitement.L’Institut a récemment été primé en qualitéd’Investor in People Organisation; il est gou-verné par un Conseil d’administration com-posé des fonctions suivantes: Présidence,Administration, Finance, Formation, Sup-port technique et Editeur. Ce Conseil est lui-même soutenu dans ses tâches par leComité représentatif de chacune des huitbranches régionales. La Conférenceannuelle et l’Assemblée générale annuelle,qui drainent beaucoup de monde, se tien-nent chaque année la dernière semaine denovembre.

Les membres de l’ISSM/IDSc ont été actifsdans des groupes de travail de normalisa-tion britanniques et européens. L’Institutdispose aujourd’hui d’un représentant auProfessional Bodies Forum traitant des ques-tions de retraitement; il est aussi en négo-ciation avec le DH afin de pouvoir exiger dupersonnel en retraitement que celui-ci aitété qualifié IDSc/City and Guilds. Il publierégulièrement des recommandations deBonnes Pratiques, des normes et des pra-tiques; son bulletin (IDSc Journal) paraîttrimestriellement. n

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Efficacité de divers processus de stérilisation visant à inactiver les BEI prions infectieux, dans la perspectivedu document de consultation de l’Institut Robert Kochpar K. Roth1; Z. Yan1; P. Heeg4, S. Gaedt2; E. Pfaff3, L. Stitz3, H.P. Zenner2; P.S. Mauz2

1SMP GmbH, Tübingen; 2Clinique universitaire Oto-rhino-laryngologie, Tübingen; 3Institut fédéral de recherche pour les maladies virales, Tübingen;4Clinique universitaire Tübingen – Microbiologie et Hygiène hospitalière

IntroductionSuite à l’apparition de la nouvelle variantede la maladie de Creutzfeldt-Jacob (vMCJ),divers pays ont édicté de nouvelles disposi-tions relatives au traitement des instru-ments chirurgicaux. Dans certains cas, uneinterdiction a même été faite de réutilisercertains instruments spécifiques (ex. ceuxutilisés pour les amygdalectomies et lesadénectomies, Grande-Bretagne, 2002). Cesmesures draconiennes se fondent sur desdonnées empiriques. Les analyses n’ont engénéral été effectuées qu’avec des déter-gents alcalins et la stérilisation à la vapeurd’eau, car l’on partait du principe qu’un net-toyage non alcalin et les processus de stéri-lisation à basse température s’avéraientinefficaces. En outre, jusqu’à présent,aucune analyse n’a, techniquement, tenucompte de la matière ni du design des ins-truments.Notre analyse avait pour objectif de contrô-ler l’efficacité de divers processus de stérili-sation visant à inactiver les prions infec-tieux. Ce faisant, une attention particulièrea été consacrée aux processus appropriéspour les instruments thermolabiles et sen-sibles, tels que les endoscopes. En raison dela faible sensibilité de la méthode du Wes-ternblot et d’autres processus de vérifica-tion, c’est le modèle de vérification de l’es-sai biologique (ou bio-essai) qui a étéretenu.

Méthodes et processusPour le matériel infectieux, un cerveau dehamster infecté par la souche de scrapie263 K a été mis à notre disposition par

l’Institut Robert Koch (RKI), Berlin. 20 µlde solution contenant 10% d’homogénatcérébral ont été injectés intracérébralementà des hamsters sains. Après l’apparition desymptômes, les animaux ont été sacrifiésafin de leur prélever le cerveau à des finsd’analyse. Des échantillons de ces cerveauxont en outre été analysés selon la méthodedu Westernblot après digestion avec la pro-téase K, afin de déterminer la présence dela protéine du prion infectieux.

Préparation du supportDes fils en acier chirurgical (1.4301) de 0,2mm de diamètre et de 5 mm de long, simu-lant des instruments chirurgicaux, ont servide support au matériel prionique infectieux.Ils ont été contaminés par trempage (16heures) dans une solution contenant 10%d’homogénat cérébral prionique dans duPBS à température ambiante. Les fils d’acieront ensuite été séchés une heure à l’airlibre, avant d’être traités selon les proces-sus décrits ci-après. Lors de la stérilisation,les indications des fabricants (concentra-tion, durée d’action et température d’utili-sation de la substance chimique) ont tou-jours été soigneusement observées.Certains processus ont toutefois été modi-fiés, afin d’en accroître l’efficacité. Auterme de la stérilisation, les supports ontété rincés au PBS, puis rincés encore troisfois avec de l’eau distillée stérile.

Implantation du fil d’acierLes fils d’acier préparés ont été implantés,sous anesthésie, dans le thalamus des ham-sters. Afin de garantir une implantation

précise, un appareil de stéréotaxie a étéutilisé (coordonnées mesurées à partir dubregma: caudale 2,0 mm; médiolatérale2,0 mm; dorsoventrale 6,0 mm)

Evaluation des résultats du bio-essaiLe contrôle négatif (fil non contaminé)indique que le fil proprement dit n’a aucuneincidence sur la vitalité des animaux.Le temps de survie accrû des animaux infec-tés par un fil stérilisé, comparé à celui desanimaux infectés par un fil non traité(contrôle positif), permet de dégager desconclusions quant à l’efficacité du proces-sus de traitement retenu.

DiscussionCette étude a pu démontrer que les filsd’acier contaminés par des protéines prio-niques pathologiques s’avèrent fortementinfectieux après avoir été implantés à deshamsters. Un temps de contact de 5minutes déjà suffisait à produire une infec-tion. Ce modèle de vérification est égale-ment décrit par l’Institut Robert Koch etutilisé par d’autres groupes.Nous avons analysé des détergents et desdésinfectants, en partie dans le cadre deprocessus de stérilisation, pour en détermi-ner l’efficacité à inactiver la protéine prio-nique pathologique (PrPsc). Dans ce pre-mier rapport, pour lequel nous avons utiliséle modèle de vérification exposé, l’évalua-tion s’est fondée exclusivement sur letemps de survie des sujets d’expérience. Ace titre, il a été possible de dégager uneconcordance entre le temps de survie etl’efficacité du processus.

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Le document de consultation de l’InstitutRobert Koch qualifie un processus d’effectiflorsque celui-ci permet de doubler le tempsde survie. Au 01.10.2003, ce doublement –de 80 à 160 jours – était avéré pour tous lesgroupes.

SynthèseLes résultats enregistrés jusqu’à ce jourindiquent que:• la durée d’implantation du fil d’acier n’a

pas d’incidence notable sur le temps desurvie;

• le peroxyde d’hydrogène fortement dosé(59%) exerce un effet inactivant marquésur la PrPsc;

• la stérilisation à la vapeur d’eau à 134°Cpendant 18 minutes, combinée avec unnettoyage enzymatique, n’exerce pas l’ef-fet escompté sur la PrPsc;

• le nettoyage avec les détergents alcalins(pH 11) testés ici donne de bons résultatsdans le cadre du modèle de test retenu;

• le nettoyage alcalin avec les détergentstestés, suivi d’une stérilisation avec l’ap-pareil STERRAD, constitue un processusefficace pour inactiver la contaminationprionique.

La possibilité d’appliquer les résultatsobtenus pour un détergent à un autredétergent est toutefois limitée. Ainsi,d’autres groupes ont enregistré de bienmeilleurs résultats pour les détergentsenzymatiques ; ces résultats ne sontcependant pas encore suffisants pour êtreclassés selon le document de consultationdu RKI. L’efficacité des processus de trai-tement doit donc être prouvée au cas parcas.

RemerciementsLes travaux ont bénéficié du soutien d’Ad-vanced Sterilization Products et certainesparties ont été financées par des ressourcestirées du «TSE-Programm Baden-Württem-berg/Deutschland».

Références1. Prusiner SB. Novel proteinaceous infec-

tious particles cause scrapie. Science1982; 216: 136-44.

2. Prusiner SB. Prion diseases and the BSEcrisis. Science 1997; 278: 245-51.

3. Aguzzi A, Weissmann C. Prion research:the next frontiers. Nature 1997; 389:795-8.

4. Wadsworth JD, Joiner S, Hill AF, et al.Tissue distribution of protease resistantprion protein in variant Creutzfeldt-Jakob disease using a highly sensitiveimmunoblotting assay. Lancet 2001;358: 171-80.

5. Hilton DA, Ghani AC, Conyers L, et al.Accumulation of prion protein in tonsiland appendix: review of tissue samples.BMJ 2002; 325: 633-4.

6. Taylor DM, Fraser H, McConnell I, et al.Decontamination studies with theagents of bovine spongiform encepha-lopathy and scrapie. Arch Virol 1994;139: 313-26.

7. Taylor DM. Inactivation of transmis-sible degenerative encephalopathyagents : A review. Vet J 2000; 159: 10-7.

8. Laurenson IF, Whyte AS, Fox C. Iatroge-nic prion infection. N Engl J Med 2001;345: 840-1

9. Zobeley E, Flechsig E, Cozzio A, Enari M,Weissmann C. Infectivity of scrapieprions bound to a stainless steel sur-face. Mol Med 1999; 5: 240-3.

10. Flechsig E, Hegyi I, Enari M, Schwarz P,Collinge J, Weissmann C. Transmission

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a 4 Hamsters ont été endormis après 507 jours (sans symptômes).b Tous les hamsters ont été endormis après 552 jours (sans symptômes).

Effet de l’appareil à stériliser STERRAD et de différentsautres processus de stérilisation, étudiés par rapport à lasouche de scrapie 263K fournie par un hamster.

Taux detransm.

(%)

Période d’incub.(jours)

Délai d’incub.(jours)

Calc.logRF

Contrôle négatif(fils d’acier contaminés avec 10% d’homogénat cérébral normal)

0% 606 + 118 – –

Contrôle positif(fils d’acier contaminés avec 10% d’homogénat cérébral malade)

100% 81 ± 1 – –

10% d’homogénat cérébral 263K malade 100% 78 ± 2 – –

134°C 18 min 0% 428 ± 103a 352 > 5-6

Trempage NaOH 1h à température ambiante; 18 min. à134°C

17% 554 ± 197 474 > 5-6

Cycle standard de stérilisation STERRAD (2 injections) 100% 96 ± 4 15 1.3

100% détergent enzymatique, 30 min à 37°C 100% 94 ± 2 14 1.1

100% détergent enzymatique, 30 min à 37°C ; cycle de stérilisation STERRAD (4 injections)

75% 229 ± 122 130 > 5-6

Trempage de 10 min. dans H2O2; à 59%, températureambiante (%H2O2 dans le liquide de stérilisation du système STERRAD)

40% 443 ± 160 350 > 5-6

Détergent alcalin A à 1%, à 55°C pendant 10 min. 25% 401 + 158 320 > 5-6

Détergent alcalin A à 1%, à 55°C pendant 10 min; Cycle de stérilisation STERRAD (2 injections)

0% 511 ± 71 431 > 5-6

Détergent alcalin A à 1%, à 55°C pendant 10 min; Cycle de stérilisation STERRAD (4 injections)

0% 540 ± 30 459 > 5-6

Détergent alcalin B à 1%, à 55°C pendant 10 min;Cycle de stérilisation STERRAD (2 injections)

25% 399 ± 97 318 > 5-6

Détergent alcalin B à 1%, à 55°C pendant 10 min; Cycle de stérilisation STERRAD (4 injections)

0% 552 ± 0b 552 > 5-6

of scrapie by steel-surface-boundprions. Mol Med 2001; 7: 679-84.

11. Bruce ME, McConnell I, Will RG, Inron-side JW; Detection of variant Creutz-feldt-Jakob disease infectivity in extra-neural tissues. Lancet 2001; 358: 208-9.

12. Bertram J., Mielke M., Beekes M. Lem-mer K., Baier M. and Pauli G. (2004)Inaktivierung und Entfernung von Prio-nen bei der Aufbereitung von Medizin-produkten – Ein Beitrag zur Prüfungund Deklaration geeigneter Verfahren.Bundesgesundheitsbl – Gesundheits-forsch – Gesundheitsschutz 47: 36-40.

13. Yan Z, Stitz L, Heeg P, Pfaff E, Roth K ;Infectivity of prion protein bound tostainless steel wires: a model for tes-ting decontamination procedures fortransmissible spongiform encephalopa-thies. ICHE 2004; 4: 280-284.

14. Sehulster LM; Editorial : Prion inactiva-tion and medical instruments reproces-sing: challenges facing healthcare faci-lities. ICHE 2004; 4: 276-279. n

3es Journées Nationales Suisses sur la stérilisation

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Les instruments chirurgicauxAspects normatifs et matério-vigilancepar Frédy Cavin, Stérilisation centrale du CHUV à Lausanne

IntroductionDes normes concernant les instruments chi-rurgicaux ont été publiées au niveau inter-national ou seulement en France. Ces docu-ments sont actuellement peu connus dansle domaine de la stérilisation hospitalière.Le but de cette présentation est de vous lesfaire découvrir. Nous rencontrons régulièrement des pro-blèmes dans le retraitement des dispositifsmédicaux (nettoyage difficile, dispositif quise dégrade, etc.) Des exemples montrerontce qu’il est possible de faire dans le cadrede la réglementation suisse, notamment lamatério-vigilance.

NormesNF S94-469 Instruments chirurgicaux –Vocabulaire – Formes et géométrieLe domaine d’application de ce documentest la définition de la terminologie et laforme des différentes parties spécifiquesdes instruments de chirurgie. Le client peutainsi exprimer un besoin permettant aufournisseur de l’identifier. Ci-dessous deuxillustrations dont la parution a été autori-sée par l’AFNOR, association française denormalisation [1] pour que vous puissiezmieux appréhender ce document.De plus en plus de stérilisations centralesmettent en place des systèmes de traçabi-lité, ce qui oblige la création de base dedonnées de tous les dispositifs retraités. Lanorme NF S94-469 est une bonne base pourharmoniser le vocabulaire nécessaire à cetravail. L’harmonisation du vocabulaire per-met également une meilleure communica-tion avec les divers services. Cette norme

peut être aussi fort utile lors de la forma-tion des nouveaux collaborateurs pour leurenseigner la bonne terminologie. Cettenorme est disponible sur le site de l’AFNOR,www.afnor.fr rubrique Normes en ligne.

EN ISO 7153-1 Instruments chirurgicaux –Matériaux métalliques – Partie 1: acierinoxydableLe domaine d’application de cette normeest d’établir une sélection des aciers inoxy-dables pouvant être utilisés pour la fabrica-tion des instruments chirurgicaux. Elle défi-nit les diverses nuances d’acier qui sont:A-B-C-D-E-F-G-H-I-K-L-M-N-O-P-R et établit

des recommandations d’utilisation pour 3catégories d’instruments: instruments tran-chants, instruments non tranchants, fixa-tions et accessoires.Par exemple pour la nuance d’acier A, lanorme ne recommande pas son utilisationpour des instruments tranchants. Parcontre, il peut être utilisé pour des instru-ments non tranchant comme des pincespour tissus, des pinces pour pansements,des écarteurs, des sondes, des précellesdentaires. Pour les fixations ou acces-soires, cet acier est recommandé pour lesrivets, manches, broches-guides, vis,écrous.

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Fig. 1 1er extrait de la norme NF S 94-469 dejuillet 2004.

Fig. 2 2e extrait de la norme NF S 94-469 dejuillet 2004.

La norme définit dans un tableau la compo-sition chimique des différentes nuancesd’acier. Il est spécifié que des éléments nonmentionnés dans le tableau ne doivent pasêtre rajoutés intentionnellement sans l’ac-cord de l’acheteur, sauf dans le but d’obte-nir un meilleur fini.Par exemple pour l’acier de nuance A, lesmaxima des divers éléments chimiques enpourcent sont:• C : 0.09 à 0.15• Si : 1• Ma: 1• P : 0.04• S : 0.03• Cr: 11.5 à 13.5• Mo: –• Ni: 1

Cette norme peut être utile lorsque des ins-truments chirurgicaux supportent mal lesdiverse étapes du retraitement et qu’il fautdemander des éléments concrets aux fabri-cants. Comme par exemple, des instrumentsqui laissent des marques sur les emballagesaprès stérilisation comme décrit par MmeE. Chassot [2] dans le Forum 2-2006.Cette norme peut être achetée à la SNV [3].

EN ISO 13402 Instruments chirurgicaux etdentaires à main – détermination de larésistance au passage à l’autoclave, à lacorrosion et à l’exposition à la chaleur.Le domaine d’application de cette normeest de décrire les méthodes d’essai qui per-mettent de déterminer la résistance desinstruments chirurgicaux en acier inoxy-dable aux trois éléments mentionnés.

Quatre tests sont décrits :• Essai de résistance à la corrosion lors du

passage à l’autoclave• Essai à l’eau bouillante pour la détermi-

nation de la résistance à la corrosion• Cette méthode consiste à nettoyer l’ins-

trument à tester avec du savon et del’eau chaude et l’essuyer, puis de l’im-merger pendant 30 minutes dans unbécher contenant de l’eau bouillante.Le bain est laissé à refroidir pendantune heure avec l’instrument dedans.L’instrument est sorti est laissé exposé àl’air pendant 2 heures. Puis il doit êtrefrotté vigoureusement avec un chiffonsec et examiné pour déceler d’éventuelsdéfauts.

• Essai au sulfate de cuivre pour décelertoute exposition inappropriée à la cha-leur et tester la passivation

• Essai d’exposition à la chaleur

Lors de l’achat d’instruments de 2e ou 3e

qualité, il serait parfois utile d’obtenir lesrésultats de ces essais auprès des fournis-seurs.Cette norme peut aussi être achetée à laSNV [3].

Matério-vigilanceDans la loi sur les produits thérapeutiqueset dans l’ODim les éléments suivants sontprécisés:• LPth art. 47:

Quiconque met des dispositifs médicauxsur le marché est tenu de mettre enplace et de gérer un système d’observa-tion des produits permettant de

recueillir et d’analyser les expériencesfaites avec ceux-ci, et de pourvoir à ceque les données ainsi acquises soientprises en considération lors de la fabrica-tion ou de leur développement ultérieur.

• ODim art. 14: contrôle autonomeToute personne mettant pour la pre-mière fois un dispositif médical sur lemarché est tenue de mettre en place unsystème d’observation. Elle recueillepour chaque dispositif :– les réclamations– les expériences faites au niveau de

l’utilisation et de l’efficacité– les rapports publiés dans la presse

spécialisée– ses propres résultats d’analyse– les mesures correctives

• ODim art. 15: annonce des incidentsgraves et retraits systématiquesSi le responsable de la première sur lemarché prend connaissance d’un inci-dent grave, il est tenu de l’annoncer àl’institut (Swissmedic) et de mettre enœuvre les mesures correctives néces-saires. ….……Tout professionnel constatant un inci-dent grave lié à l’utilisation d’un dispo-sitif médical est tenu de l’annoncer àl’institut…

Sur le site Internet de Swissmedicwww.swissmedic.ch/fr/fach/overall.asp?theme=0.00084.00011.00002&theme_id=804, il est possible d’obtenir touteune série de documents utiles dans cedomaine.

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Quels sont les incidents ou risques d’inci-dent qui peuvent être annoncés à Swissme-dic par les personnes travaillant en stérili-sation centrale?• Les instructions concernant le retraite-

ment sont lacunaires, pas dans la bonnelangue, pas adaptée, etc.Lors de la discussion qui a suivi l’ex-posé, plusieurs participants ont signa-lés des exemples de notices inappro-priées alors qu’il existe une normeprécise (EN ISO 17664) qui décrit lecontenu de l’information devant êtrefournie par le fabricant. Il a étéconvenu que de tels exemples devaientêtre envoyés à Frédy Cavin pour qu’ilpuisse les transmettre de manière grou-pée à Swissmedic.

• Des dispositifs médicaux qui posentproblème au retraitement comme parexemple certaines pinces de laparosco-pie dont la gaine se rétracte après plu-sieurs cycles de retraitement, ce quipermet à la saleté de s’insérer souscelle-ci (photo 1, 2, 3).

Ce problème a été signalé à Swissmedic quiva faire une information à tous les fabri-cants de ce type de dispositif médical pourqu’ils prennent des mesures pour éviter cephénomène.

D’autres exemples ont été montrés lors de laprésentation qui se trouve sur le sitewww.sssh.ch (actualités).

ConclusionLes déclarations de matério-vigilance sontencore sous utilisées par les personnes quitravaillent en stérilisation. Pour améliorerla qualité des informations et parfois laconception de certains dispositifs médi-caux, les fabricants et Swissmedic atten-dent plus de feedback de notre part. Parconséquent, je vous conseille de ne pashésiter et de vous lancer !

Références[1] AFNOR : association française de norma-

lisation, www.afnor.fr.[2] E. Chassot, Forum 2-2006, Traitement

des instruments neufs.[3] SNV, association suisse de normalisa-

tion, www.snv.ch. n

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Photo 1 Pince de laparoscopie.

Photo 2 Détail de la gaine après plusieursstérilisations.

Photo 3 Saleté découverte sous la gaine.

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«dérive» évolutive évoquée plus haut, parlaquelle les virus d’une année donnée sontlégèrement différents de ceux de l’annéeprécédente. Pour cette raison, l’immunitédéveloppée par les hommes ne sera que par-tiellement efficace une année plus tard, etne pourra donc empêcher une nouvellegrippe saisonnière. Il ne faut pas sous-esti-mer l’importance de cette maladie, qui peutnon seulement être extrêmement désa-gréable pour les sujets atteints mais peutcauser de 300 à 700 décès chaque annéedans notre pays, surtout chez des per-sonnes de grand âge.

Durant cette phase 1, il arrive fréquemmentque de nouveaux virus Influenza A issu d’oi-seaux aquatiques atteignent d’autres ani-maux, principalement des mammifèresmarins ou des oiseaux terrestres, pouvantprovoquer chez ceux-ci des épidémies deplus ou moins grande envergure.

La phase 2 se distingue de la phase 1 par lefait qu’un nouveau virus Influenza A serépand dans des espèces animales etconstitue un risque important pourl’homme. On parlera d’un risque importantsi le nouveau virus est extrêmement viru-lent pour les animaux, qu’il est très large-ment disséminé, ou qu’il touche desespèces animales en contact étroit avecl’homme, comme c’est le cas des animauxd’élevage. Notons déjà que le virus H5N1réunit tous ces critères.

Avec la phase 3 débute ce que l’OMS appellela période d’alerte dans la perspective d’une

A l’occasion des prochains passages d’oi-seaux migrateurs, on risque fort de trouverà nouveau en Suisse quelques oiseaux por-teurs du virus Influenza H5N1, le virus de lagrippe aviaire. Au printemps 2006, celaavait suscité un grand émoi dans le publicet les médias. L’inquiétude était-elle justi-fiée? Certains messages se voulaient rassu-rants alors qu’au même moment on évo-quait des plans de grande envergure pourfaire face à une pandémie catastrophiquedécoulant de la grippe aviaire. Comment s’yretrouver?

Le virus de la grippeLe virus qui nous intéresse dans le contextede la grippe aviaire ou d’une éventuellepandémie grippale se nomme Influenza A. Ils’agit en fait d’une « famille» de virus. On al’habitude de distinguer les membres decette famille grâce à deux protéines qu’ilsportent à leur surface: la protéine H (pourhémagglutinine) et la protéine N (pour neu-raminidase). On trouve en effet 15 formesprincipales de H, numérotées de H1 à H15,et 9 formes de N, numérotées de N1 à N9.Chaque combinaison de ces 2 paramètrescaractérise ainsi un membre de la familleInfluenza A.

Pour bien comprendre le rôle joué parInfluenza A, il faut savoir que ce virus necesse d’évoluer. Schématiquement, sesmodifications constantes s’opèrent de deuxmanières:• Une «dérive» progressive par laquelle

le virus change tout en gardant lesmêmes catégories de H et de N. Ainsi,

par exemple, le virus H3N2 qui a circuléen 2006 n’était-il pas exactement lemême que le H3N2 de 2005.

• Un échange de caractéristiques entrecousins de la famille Influenza A estégalement possible. Ainsi, supposonsqu’un même animal soit infecté simulta-nément par un virus H3N2 et H7N5:cette co-infection pourrait donner nais-sance à un nouveau virus qui aurait lescaractéristiques H7N2, par exemple.

Interaction entre le virus Influenza A, lesanimaux et les hommesLes oiseaux aquatiques constituent ce qu’onappelle le réservoir normal du virus InfluenzaA. En effet, on trouve chez ces oiseaux tousles «cousins» de cette famille virale, c’est-à-dire des virus caractérisés par toutes lescombinaisons connues de H et de N.

Pour comprendre comment ce réservoirinteragit avec d’autres animaux ou avecl’espèce humaine, nous allons utiliser uneclassification récemment proposée par l’Or-ganisation Mondiale de la Santé (OMS) etdont les définitions figurent au Tableau 1.

En phase 1, on rencontre quelques virusInfluenza A qui se sont adaptés auxhommes et causent chez eux une maladiebien identifiée appelée grippe saisonnière,qui affecte les voies respiratoires. Ainsi aucours de ces 40 dernières années, les virusqui circulent dans l’espèce humaine sont detypes H1N1 et H3N2. Si ces virus sontcapables de provoquer chaque année uneépidémie hivernale, c’est en raison de la

Grippe aviaire, pandémiegrippale: faut-il s’en inquiéter?par le Dr Giorgio Zanetti, prof. assistant, Service de Médecine Préventive Hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne

pandémie. Dans cette troisième phase, lerisque est confirmé par le fait que deshumains sont infectés par le nouveau virus.Cependant, à ce stade, le virus n’est passuffisamment adapté aux hommes pour setransmettre de l’un à l’autre (ou alors seule-ment de façon très limitée), si bien qu’il n’ya pas d’épidémie humaine.

Les deux phases suivantes sont caractéri-sées par une adaptation progressive duvirus à l’homme, ce qui entraîne de petitsfoyers de transmission interhumaine limitée(phase 4), puis des foyers de plus grandesampleurs et géographiquement plus répan-dus (phase 5).

En phase 6, le virus est suffisammentadapté pour se transmettre d’homme àhomme. Etant nouveau pour l’espècehumaine, il ne rencontre aucune immunitéqui limite sa propagation. Il provoque doncune épidémie qui peut toucher l’ensemblede la population mondiale, ce qu’on appelleune pandémie.

Où en sommes-nous en 2006?Le virus Influenza A H5N1 nous placeactuellement en phase 3 selon la classifica-tion de l’OMS.

Ce virus a fait une première apparition en1997 à Hongkong, affectant des oiseaux etquelques humains. L’abattage de millions depoulets avait alors permis d’interromprecette première épidémie. Pourtant, on serend compte dès 2003 que le virus a conti-nué de se propager en Asie du Sud-Est. Ils’est par ailleurs adapté à des espèces d’oi-seaux migrateurs, accédant ainsi à unmoyen efficace de dissémination le long desroutes de migration.

On peut actuellement résumer la situationde la manière suivante:• Le virus H5N1 s’est propagé sur

d’énormes territoires d’Asie, d’Afrique etd’Europe.

• Alors que certains pays, plus particuliè-rement en Europe, ont pu identifier pré-cocement la maladie lorsqu’elle se limi-tait à quelques rares oiseauxmigrateurs, d’autres voient leurs éle-vages durablement atteints d’unemanière incontrôlable.

• Ce virus est extraordinairement viru-lent pour les oiseaux d’élevage. La

maladie qu’il provoque cause despertes immenses auxquelles s’ajoutentles abattages entrepris pour limiter ladissémination. La situation a pris desproportions inquiétantes dans des paysdont l’économie et même l’approvi-sionnement en nourriture dépendentconsidérablement de l’élevage devolaille.

• Jusqu’en octobre 2006, on a dénombré253 personnes infectées par le virusH5N1, dont 148 sont décédées. Ceconstat inspire deux commentairesprincipaux:– Il confirme que H5N1 est pour

l’heure très mal adapté à l’espècehumaine. Le nombre de personnesatteintes est en effet très bas sil’on songe que depuis plusieursannées, d’immenses populationsvivent en contact avec des cen-taines de millions d’oiseaux infec-tés, dans une promiscuité tradi-tionnellement bien plus grandeque ce que nous connaissons cheznous.

– Si les infections humaines par H5N1sont rares, elles sont exceptionnel-lement graves puisqu’elles sontfatales dans à peu près la moitié descas.

• Le virus H5N1 pourrait être respon-sable d’une pandémie s’il s’adaptaitsuffisamment pour se transmettred’homme à homme. Cette adaptation àl’homme pourrait s’opérer selon un desdeux mécanismes évolutifs évoquésplus haut : soit par une «dérive» évo-lutive de H5N1 lui-même, soit par unréassortiment de ce H5N1 avec unvirus Influenza A déjà adapté actuelle-ment à l’homme. Il n’y a aucun douteque cette perspective est théorique-ment possible. En revanche, personnen’est en mesure de prédire si le virusperdrait ou non de sa virulence à l’oc-casion de cette adaptation, ni quelserait son degré de contagiosité. Dansle pire des cas, H5N1 pourrait provo-quer une pandémie cataclysmique. Ilpourrait tout aussi bien n’engendrerqu’un problème relativement anodins’il perdait de sa virulence et n’étaitque peu contagieux. Il pourrait mêmene jamais s’adapter suffisamment àl’homme pour provoquer une pandé-mie.

Pandémie grippale: à quoi faut-il se pré-parer?Aussi loin que remontent les traces histo-riques, il semble qu’il y ait toujours eu troisà quatre pandémies grippales par siècle. Enrevanche, elles ont été d’ampleurs trèsvariables, ce qui illustre les incertitudesdiscutées plus haut au sujet d’une évolutionpossible de H5N1. Ainsi le 20e siècle a-t-ilconnu en 1968 une pandémie dite «grippede Hongkong», qui ne différait pas beau-coup de la grippe saisonnière observéechaque hiver. La pandémie dite «grippeasiatique» de 1957 était d’une plus grandeampleur. Mais la pandémie la plus catastro-phique dont nous ayons connaissance,faussement appelée «grippe espagnole»,remonte à 1918. Elle avait eu des consé-quences dramatiques: touchant près de 1/3de la population mondiale en 9 mois, elleavait entraîné le décès de 2 à 3% despatients, ce qui correspondait à cetteépoque à environ 50 millions de personnes.

Il y a toutes les raisons de penser que lemonde connaîtra de nouvelles pandémiesgrippales. Le virus H5N1 illustre bien cettepossibilité. Bien que personne ne puisseprédire la gravité d’un tel événement, unscénario de type «grippe espagnole» esttout à fait possible. C’est donc ce scénarioque l’OMS nous recommande d’adopter pournos efforts de planification. Il est d’autantplus logique de se préparer à une situationde ce type que nous disposons actuellementde moyens qui nous permettent d’espéreratténuer les conséquences d’une pandémie.Ainsi, on peut évoquer le rôle que joue-raient les réseaux mondiaux de surveillanceépidémiologique dans la mise en œuvre desmesures de santé publique; ou aussi lesperspectives encourageantes quant au rôlebénéfique que pourraient jouer des médica-ments récents tels que l’oseltamivir (Tami-flu®), dont la Confédération a largementprévu l’approvisionnement; ou encore lesprogrès réalisés dans le développement denouveaux vaccins.

ConclusionIl est légitime de dire que la grippe aviairereprésente aujourd’hui une catastrophevétérinaire, mais pas un problème importantde santé humaine. Mais il est également vraique cette situation pourrait dégénérer enpandémie grippale. Se préparer à une pan-démie revient à recalibrer notre système de

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Tableau 1 Phases pandémiques selon l’Organisation Mondiale de la Santé.

Période interpandémique

1 Aucun nouveau sous-type de virus chez l’homme

2Idem + nouveau virus très pathogène chez l’animalreprésentant un risque important pour l’homme

Période d’alerte

3Infections humaines par le nouveau virus Rares transmissions à des contacts proches

4 Petits foyers avec transmission inter-humaine limitée

5 Grands foyers avec transmission inter-humaine limitée

Pandémie 6Transmission accrue et durable dans la populationgénérale

santé en vue d’une catastrophe qui dureraitplusieurs semaines. Cela implique égalementde se préparer à maintenir autant que pos-sible les prestations essentielles de notrevie sociale, telles que l’approvisionnementou la sécurité, dans des circonstances decrise. Le monde microbien nous a souventimposé cette leçon: vivre au mieux notredestinée en reconnaissant que nous nesommes pas maîtres de notre planète !

Pour en savoir plus :Site de l’Organisation Mondiale de la Santé:http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/fr/index.htmlSite de l’Office Fédéral de la Santé Publique:http://www.bag.admin.ch/influenza/01119/index.html?lang= fr n

WorkshopManiement de l’instrumentation motorisée et des instruments de laparoscopie

8 février 2007Hôpital cantonal, Olten

AGENDA

Manifestations/Cours en Allemagne Cours à TübingenWIT- Transfer, Universität TübingenWilhelmstr. 5D-72074 TübingenTél. : +49 7071 29 76439 et 29 75010Fax: +49 7071 29 5990

Cours pour le personnel de stérilisation(Etat : septembre 2006)

Dates des cours d’introductionCours d’introduction StérilisationBad Kreuznach Durée: 1 semaine, 08.01. au 12.01.07

Cours d’introduction StérilisationBad KreuznachDurée: 1 semaine, 09.07. au 13.07.07

Dates des cours niveaux I et II(accrédités DGSV)Assistant(e) technique en stérilisation FKIBad KreuznachDurée: 2 semaines, 22.01. au 02.02.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIIBad KreuznachDurée: 2 semaines, 26.02. au 09.03.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIGelsenkirchenDurée: 2 semaines, 29.01. au 09.02.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIMunichDurée: 2 semaines, 12.02. au 23.02.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIIMunichDurée: 2 semaines, 12.03. au 23.03.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIBerlinDurée: 2 semaines, 10.04. au 20.04.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIInnsbruckDurée: 2 semaines, 16.04. au 27.04.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIFrancfortDurée: 2 semaines, 16.04. au 27.04.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIGelsenkirchenDurée: 2 semaines, 21.05. au 01.06.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIIGelsenkirchenDurée: 2 semaines, 11.06. au 22.06.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIMunichDurée: 2 semaines, 02.07. au 13.07.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIIMunichDurée: 2 semaines, 23.07. au 03.08.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIBad KreuznachDurée: 2 semaines, 16.07. au 27.07.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIIBad KreuznachDurée: 2 semaines, 06.08. au 17.08.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKILörrach-Rheinf.Durée: 2 semaines, 30.07. au 10.08.07Bloc de cours

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Manifestations en SuisseDates des cours d’assistant(e) technique en stérilisation 2007AarauCentre de formation H+ Rain 365000 AarauTél. : 062 824 00 25Fax: 062 824 11 25

Dates des coursNiveau ISTE I-071 Assistant(e) technique en stérilisation05.03.2007 au 03.11.2007STE I-072 Assistant(e) technique en stérilisation06.06.2007 au 23.02.2008STE I-073 Assistant(e) technique en stérilisation10.09.2007 au 17.05.2008STE I-074 Assistant(e) technique en stérilisation05.11.2007 au 21.03.2008

Niveau IISTE II-071 Assistant(e) technique en stérilisation13.09.2007 au 12.04.2008

Niveau IIISTE III-081 Assistant(e) technique en stérilisation29.09.2008 au 27.09.2009

Adresse d’inscription et centre administratifpour la Suisse romande:Espace CompétencesRte de Grandvaux 14CH – 1096 CullyTél. : 021 799 92 60, Fax: 021 799 92 65Site internet: www.espce-competences.ch

Niveau 1(A)16 et 17 janvier 200715 et 16 février 200705 et 06 mars 200718, 19 et 20 avril 200711 mai 2007Examens les 20 et 21 mai 2007

Niveau 1(B)29 et 30 août 200727 et 28 septembre 200718 et 19 octobre 200706, 07 et 08 novembre 200729 novembre 2007Examens le 12 décembre 2007

Pour chacun de ces cours, il est prévu 2 demi-journées de tutorat à Cully.

Niveau 202, 03 et 04 mai 200721, 22 et 23 mai 200711, 12,13 et 14 juin 2007Présentation des travaux le 21 août 2007Examens le 22 août 2007

Pour chacun de ces cours, il est prévu 2 demi-journées de tutorat à Cully.

Retraitement des dispositifs médicaux sté-riles pour petites structures, session 107, 15, 23 et 31 mai 200708 juin 2007Examen le 25 juin 2007

Retraitement des dispositifs médicaux sté-riles pour petites structures, session 2En octobre, novembre, décembre si suffisammentd’inscriptions

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Edition 4/06

• Forum éditeur

SGSV/SSSH – Sociéé Suissede Stérilisation Hospitalière

Président:Frédy Cavin

CHUV, 1011 LausanneTél. ++41 21 314 59 10

e-mail : fredy.cavin@chuv.hospvd.ch

• Edition

allemand 1000 Ex.français 500 Ex.

• Parution

N° 1/2007 paraît 09.03.07délai de réception: 15.01.07

N° 2/2007 paraît 08.06.07délai de réception: 13.04.07

N° 3/2007 paraît 07.09.07délai de réception: 13.07.07

N° 4/2007 paraît 07.12.07délai de réception: 12.10.07

• Rédaction

Stefan Brückmann Hirslanden Klinik St. Anna Luzern

Gruppenleitung ZSVASt. Anna-Strasse 32

CH-6006 LuzernTél : +41 (0)41 208 35 19Fax: +41 (0)41 372 08 87

Email : stbr@hispeed.ch

• Administration des annonces

Pour la Suisse:

Katharina MünchZSVA Kantonsspital, CH-8400 Winterthur

Tel. ++41 52 266 46 80Fax ++41 52 266 21 88

e-mail : katharina.muench@ksw.ch

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AGENDA (suite)

Assistant(e) technique en stérilisation FKIGelsenkirchenDurée: 2 semaines, 27.08. au 07.09.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIIGelsenkirchenDurée: 2 semaines, 08.10. au 19.10.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIRastattDurée: 2 semaines, 10.09. au 21.09.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIMunichDurée: 2 semaines, 15.10. au 26.10.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIHambourgDurée: 2 semaines, 03.12. au 14.12.07Bloc de cours

Dates des cours niveaux III (1re et 2e parties,chacune de 14 jours)(accrédités DGSV)Assistant(e) technique en stérilisation FKIII/1ère

partieBad KreuznachDurée: 2 semaines, 04.12. au 15.12.06Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIII/2e

partieBad KreuznachDurée: 2 semaines, 19.03. au 15.03.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIII/1re

partieMunichDurée: 2 semaines, 20.08. au 31.08.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIII/2e

partieMunichDurée: 2 semaines, 10.12. au 21.12.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIII/1re

partieGelsenkirchenDurée: 2 semaines, 26.11. au 07.12.07Bloc de cours

Assistant(e) technique en stérilisation FKIII/2e

partieGelsenkirchenDurée: 2 semaines, 10.03. au 21.03.07Bloc de cours

En avant-première27.01.2007 IASSM Irish Association of Sterile Services Managers, Dublin

08.02.2007 Workshop sur le maniement de l’instrumentation motorisée et des instruments delaparoscopie, Hôpital cantonal, Olten

24.02.2007 IASSM – Irish Association of Sterile Services Managers Study Day

15.03.2007 Réunion trimestrielle section romande: les problèmes de logistique en stérilisa-tion

23.03.2007 NfS Norwegian Association of Sterile Supplies – Norsk Forening for Sterilforsy-ning, Lillestram

31.03.2007 IASSM – Irish Association of Sterile Services Managers

24-26.04.2007 Réunion de l’AFS et 29es JNS et à Lyon (centre des congrès)

03-05.05.2007 Congrès WFHSS à Baden près de Vienne

10.05.2007 AG de la section alémanique, Clinique Schultess, Zurich

5 et 6 juin 2007 3es JNSS

Septembre 2007 Journée pour les petites structures