Spécimen pour faciliter la ... - Harmonie Mutuelle · PDF fileHarmonie Mutuelle,...
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SPÉC À régler avant le : 01/01/2014 N° adhérent : 12345678 Montant à payer : 352,56 € Centre d’encaissement : Centre de gestion : PCGBREST Service encaissement cotisation - 53095 LAVAL CEDEX 09 À régler avant le : 01/07/2014 N° adhérent : 12345678 Montant à payer : 352,56 € Centre d’encaissement : Centre de gestion : PCGBREST Service encaissement cotisation - 53095 LAVAL CEDEX 09 Votre échéancier (en €) Pour régler votre cotisation chaque mois et sans démarche, pensez aux prélèvements automatiques. Date 01/01/2014 01/07/2014 Montant 352,56 352,56 Vignettes pour chaque échéance à découper et à retourner, avec votre chèque, à : Service encaissement cotisation 53095 LAVAL CEDEX 09 Ne pas plier Ne pas plier SPÉCIMEN Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris www.harmonie-mutuelle.fr Le 22 septembre 2013 Cher Adhérent, Vous avez choisi notre mutuelle pour couvrir vos frais de santé et nous vous remercions de votre confiance. Nous vous adressons ce jour votre appel de cotisations actualisé. Il récapitule les montants et dates des paiements à venir. Bien cordialement. Vous avez choisi le prélèvement automatique sur le compte 12345 12345 12345678900 Nous vous indiquons votre échéancier (en €). 10/01/2014 115,32 10/04/2014 115,32 10/07/2014 115,32 10/10/2014 115,32 10/02/2014 115,32 10/05/2014 115,32 10/08/2014 115,32 10/11/2014 115,32 10/03/2014 115,32 10/06/2014 115,32 10/09/2014 115,32 10/12/2014 115,32 Nom Prénom Date de naissance Produit Période appelée Montant TTC du au XXXXX PASCAL 27/03/1972 H+230 01/01/2014 31/12/2014 405,60 Minoration - 24,00 XXXXX NOÉMIE 05/10/1975 H+230 01/01/2014 31/12/2014 347,52 Minoration - 24,00 XXXXX PAUL 14/02/2006 H+230 01/01/2014 31/12/2014 339,36 XXXXX SYLVIE 06/01/2008 H+230 01/01/2014 31/12/2014 339,36 Montant cotisations 1 383,84 Dont taxes reversées à l’État * 121,36 * * Taxes Spéciales sur les Conventions d’Assurance et Taxe de Solidarité Additionnelle (Ancienne Contribution CMU). Références à rappeler N° adhérent : 12345678 Pour toute correspondance CENTRE DE GESTION ADRESSE 00000 VILLE Tél : X XXX XXX XXX (numéro non surtaxé) Fax : XX XX XX XX XX APPEL DE COTISATIONS FRAIS DE SANTÉ MONSIEUR PASCAL XXXXX 1 RUE DE LA SOURCE 29200 BREST P PCGVANNES 12345678 P01ASS1234 PPSTD ACRP G N° d’adhérent Echéancier des règlements à effectuer 1635A-0913_ISPA - DirCom Spécimen pour faciliter la compréhension de l’appel de cotisations de votre mutuelle Montant dû, par bénéficiaire, pour la période indiquée Adresse à laquelle envoyer vos règlements de cotisations Montant de la cotisation pour la période indiquée Information détaillée pour chaque personne protégée et selon la garantie souscrite Paiement des cotisations par prélèvement automatique Paiement des cotisations par chèque Echéancier des règlements à effectuer Vignette à découper et à joindre à votre chèque, sans la coller ni l’agrafer Attention Conservez bien votre appel de cotisations annuel. Sur chaque vignette est mentionnée la date d’échéance et le montant à régler. Pour chaque paiement, pensez à joindre à votre chèque la vignette correspondante. Pratique et sûr, optez pour le prélèvement automatique de vos cotisations. Contactez-nous par téléphone ou en agence !
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EN
À régler avant le : 01/01/2014N° adhérent : 12345678 Montant à payer : 352,56 €
Centre d’encaissement : Centre de gestion : PCGBRESTService encaissement cotisation - 53095 LAVAL CEDEX 09
À régler avant le : 01/07/2014N° adhérent : 12345678 Montant à payer : 352,56 €
Centre d’encaissement : Centre de gestion : PCGBRESTService encaissement cotisation - 53095 LAVAL CEDEX 09
Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculéeau répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris www.harmonie-mutuelle.fr
Le 22 septembre 2013
Cher Adhérent,
Vous avez choisi notre mutuelle pour couvrir vos frais de santé et nous vous remercions de votre confi ance. Nous vous adressons ce jour votre appel de cotisations actualisé. Il récapitule les montants et dates des paiements à venir.
Bien cordialement.
Nom Prénom Date de naissance
Produit Période appelée Montant TTCdu au
XXXXX PASCAL 27/03/1972 H+230 01/01/2014 31/12/2014 381,60
XXXXX NOÉMIE 05/10/1975 H+230 01/01/2014 31/12/2014 323,52
Montant cotisations 705,12
Dont taxes reversées à l’État * 61,84 *
* Taxes Spéciales sur les Conventions d’Assurance et Taxe de Solidarité Additionnelle (Ancienne Contribution CMU).
Références à rappelerN° adhérent : 12345678Référence interne : AABBCCDD
Pour toute correspondance
CENTRE DE GESTIONADRESSE00000 VILLETél : X XXX XXX XXX (numéro non surtaxé)Fax : XX XX XX XX XX
APPEL DE COTISATIONSFRAIS DE SANTÉ
MONSIEUR PASCAL XXXXX1 RUE DE LA SOURCE29200 BREST
P PCGVANNES 12345678 P01ASS1234
PPSTD ACRP G
Votre échéancier (en €)
Pour régler votre cotisation chaque mois et sans démarche, pensez aux prélèvements automatiques.
Date 01/01/2014 01/07/2014
Montant 352,56 352,56
Vignettes pour chaque échéance à découper et à retourner, avec votre chèque, à : Service encaissement cotisation 53095 LAVAL CEDEX 09
Ne
pas
plie
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Ne
pas
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S PÉ
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EN
Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculéeau répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris www.harmonie-mutuelle.fr
Le 22 septembre 2013
Cher Adhérent,
Vous avez choisi notre mutuelle pour couvrir vos frais de santé et nous vous remercions de votre confi ance. Nous vous adressons ce jour votre appel de cotisations actualisé. Il récapitule les montants et dates des paiements à venir.
Bien cordialement.
Vous avez choisi le prélèvement automatique sur le compte 12345 12345 12345678900Nous vous indiquons votre échéancier (en €).
10/01/2014 115,32 10/04/2014 115,32 10/07/2014 115,32 10/10/2014 115,32
10/02/2014 115,32 10/05/2014 115,32 10/08/2014 115,32 10/11/2014 115,32
10/03/2014 115,32 10/06/2014 115,32 10/09/2014 115,32 10/12/2014 115,32
Nom Prénom Date de naissance
Produit Période appelée Montant TTCdu au
XXXXX PASCAL 27/03/1972 H+230 01/01/2014 31/12/2014 405,60
Minoration - 24,00
XXXXX NOÉMIE 05/10/1975 H+230 01/01/2014 31/12/2014 347,52
Minoration - 24,00
XXXXX PAUL 14/02/2006 H+230 01/01/2014 31/12/2014 339,36
XXXXX SYLVIE 06/01/2008 H+230 01/01/2014 31/12/2014 339,36
Montant cotisations 1 383,84 �
Dont taxes reversées à l’État * 121,36 �*
* Taxes Spéciales sur les Conventions d’Assurance et Taxe de Solidarité Additionnelle (Ancienne Contribution CMU).
Références à rappelerN° adhérent : 12345678
Pour toute correspondance
CENTRE DE GESTIONADRESSE00000 VILLETél : X XXX XXX XXX (numéro non surtaxé)Fax : XX XX XX XX XX
APPEL DE COTISATIONSFRAIS DE SANTÉ
MONSIEUR PASCAL XXXXX1 RUE DE LA SOURCE29200 BREST
P PCGVANNES 12345678 P01ASS1234
PPSTD ACRP G
N° d’adhérent
Echéancier des règlements à e� ectuer
1635
A-091
3_ISPA
- D
irCom
Spécimen pour faciliter la compréhension de l’appel de cotisations de votre mutuelle
Montant dû, par béné� ciaire, pour la période indiquée
Adresse à laquelle envoyer vos règlements de cotisations
Montant de la cotisation pour la période indiquée
Information détaillée pour chaque personne protégée et selon la garantie souscrite
Paiement des cotisations par prélèvement automatique
Paiement des cotisations par chèque
Echéancier des règlements à e� ectuer
Vignette à découper et à joindreà votre chèque,sans la coller ni l’agrafer
AttentionConservez bien votre appel de cotisations annuel. Sur chaque vignette est mentionnéela date d’échéance et le montant à régler. Pour chaque paiement, pensez à joindreà votre chèque la vignette correspondante.
À régler avant le : 01/07/2014€
www.harmonie-mutuelle.fr
N° adhérent : 12345678 Montant à payer : 352,56 €
Centre d’encaissement : Centre de gestion : PCGBREST
Pratiqueet sûr, optez
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