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Soutenir l’équité en santé dans les actions de santé publique Conditions d’utilisation d’un outil visant à la prise en compte des inégalités sociales de santé Mémoire Émilie Tardieu Maîtrise en santé communautaire – Promotion de la santé Maître ès sciences (M.Sc.) Québec, Canada © Émilie Tardieu, 2015
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Soutenir l’équité en santé dans les actions de santé publique
Conditions d’utilisation d’un outil visant à la prise en compte des inégalités sociales de santé
Mémoire
Émilie Tardieu
Maîtrise en santé communautaire – Promotion de la santé
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
© Émilie Tardieu, 2015
iii
Résumé
Réduire les inégalités sociales de santé (ISS) est un défi majeur en santé publique (SP). Pour soutenir les
professionnels dans cette démarche, différents outils ont été développés, mais souvent sans consulter les
utilisateurs. Il en résulte un faible emploi. La Direction de santé publique (DSP) de la Montérégie a souhaité
se doter d’une version adaptée aux besoins locaux de la Grille d’analyse des actions pour lutter contre les
inégalités sociales de santé (GAALISS). L’objectif de cette étude est de comprendre les conditions d’utilisation
de GAALISS auprès des acteurs de SP des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) et de la DSP de
la Montérégie. Une méthodologie mixte (cartographie conceptuelle et groupes de discussion) a été utilisée
auprès de 39 participants (DSP= 18, CSSS=21). Pour faciliter l’utilisation d’un tel outil, quelques adaptations,
des conditions opérationnelles, organisationnelles et systémiques sont nécessaires. Une démarche réflexive
permettra de viser l’équité en santé.
v
Table des matières
Résumé ............................................................................................................................................ iii
Table des matières ........................................................................................................................... v
Liste des tableaux ............................................................................................................................ ix
Liste des figures ............................................................................................................................... xi
Liste des abréviations et des sigles ................................................................................................ xiii
Remerciements............................................................................................................................... xv
Introduction ......................................................................................................................................1
Problématique ..................................................................................................................................3
Les inégalités sociales de santé ....................................................................................................3
État des lieux ............................................................................................................................3
Définition ISS et concepts sous-jacents ....................................................................................4
Réduire les inégalités sociales de santé .......................................................................................7
Les recommandations ..............................................................................................................7
Le rôle de la santé publique et de ses acteurs .........................................................................9
Enjeux des actions de santé publique visant les ISS .............................................................. 10
La Montérégie face aux ISS : une volonté d’agir ....................................................................... 13
Recension des écrits ...................................................................................................................... 15
Conditions à la prise en compte des ISS dans les actions de santé publique ........................... 15
Engagement politique ........................................................................................................... 15
Conditions organisationnelles ............................................................................................... 16
Mesurer les ISS ...................................................................................................................... 17
Barrières idéologiques et épistémologiques ......................................................................... 18
Implication de la population générale ................................................................................... 20
Outils pour soutenir l’équité en santé ....................................................................................... 21
Diversité des outils ................................................................................................................ 21
Grille d’analyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé ................... 23
Les barrières à l’utilisation des outils d’équité en santé ........................................................... 25
But et objectifs de la recherche .................................................................................................... 29
Cadre conceptuel ........................................................................................................................... 31
Construction du cadre conceptuel ............................................................................................ 31
Définition des composantes du cadre conceptuel. ................................................................... 32
vi
Niveau instrumental .............................................................................................................. 32
Niveau opérationnel .............................................................................................................. 33
Niveau organisationnel .......................................................................................................... 34
Niveau systémique ................................................................................................................ 35
Réflexivité .............................................................................................................................. 36
Modélisation .............................................................................................................................. 38
Méthodologie ................................................................................................................................ 41
La méthodologie mixte .............................................................................................................. 41
Définition ............................................................................................................................... 41
Justification du choix d’une méthodologie mixte ................................................................. 42
La cartographie conceptuelle (CC) ............................................................................................ 42
Définition et justification ....................................................................................................... 42
Le groupe de discussion (GD) .................................................................................................... 43
Définition et justification ....................................................................................................... 43
Milieu d’étude ........................................................................................................................... 44
Présentation du milieu d’étude ............................................................................................. 44
Justification du choix du milieu d’étude ................................................................................ 45
Échantillonnage et processus de recrutement des participants ............................................... 45
Échantillonnage ..................................................................................................................... 45
Recrutement des participants ............................................................................................... 46
Recueil des données .................................................................................................................. 46
Le calendrier de la collecte de données ................................................................................ 46
Déroulement des étapes de la CC dans le cadre de cette étude .......................................... 47
Déroulement des GD ............................................................................................................. 48
Analyse des données ................................................................................................................. 49
Analyse de la CC ..................................................................................................................... 49
Analyse des GD ...................................................................................................................... 50
Analyse croisée ...................................................................................................................... 51
Critères de scientificités ............................................................................................................ 51
Validité interne ...................................................................................................................... 51
Validité externe ..................................................................................................................... 52
Considérations éthiques ............................................................................................................ 53
Place et rôle de l’étudiante ....................................................................................................... 53
vii
Résultats ........................................................................................................................................ 55
Population de l’étude ................................................................................................................ 55
Résultats de la cartographie conceptuelle (CC) ........................................................................ 56
Résultats de la CC pour l’ensemble des participants ............................................................ 56
Résultats de la CC selon l’organisme de provenance ............................................................ 67
Résultats des groupes de discussion (GD) ................................................................................. 70
Niveau instrumental .............................................................................................................. 70
Niveau opérationnel .............................................................................................................. 74
Niveau organisationnel .......................................................................................................... 76
Niveau systémique ................................................................................................................ 77
Réflexivité .............................................................................................................................. 78
Résultats selon l’organisme de provenance et la fonction des participants ......................... 80
Résultats des analyses croisées ................................................................................................. 81
Discussion ...................................................................................................................................... 83
Résumé des principaux résultats. .............................................................................................. 83
Outil d’équité en santé et perceptions des utilisateurs ............................................................ 83
Outil Health Equity Assessment Tool (HEAT) et perceptions des professionnels de districts
de santé de Nouvelle-Zélande ............................................................................................... 84
Les outils d’évaluation de l’impact sur l’équité en matière de santé et perceptions des
experts d’équité en santé de l’Ontario .................................................................................. 85
Des conditions au-delà du niveau des acteurs de santé publique ............................................ 86
Leadership organisationnel et politique ................................................................................ 86
Sensibilisation et mobilisation citoyenne des citoyens ......................................................... 86
La réflexivité : un processus transversal, multiniveaux ............................................................. 87
Réflexion sur notre cadre conceptuel et sur la future utilisation de GAALISS. ......................... 88
Forces et limites de l’étude ....................................................................................................... 90
Les forces de l’étude .............................................................................................................. 90
Les limites de l’étude ............................................................................................................. 91
Perspective pour la pratique et la recherche : développer et diffuser des exemples
d’utilisation des outils d’équité en santé .................................................................................. 91
Conclusion ..................................................................................................................................... 93
Bibliographie .................................................................................................................................. 95
Annexe 1 : Grille d’analyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé ....... 105
Annexe 2 : Matériel pour le recueil de la cartographie conceptuelle ......................................... 109
viii
Annexe 3 : Guide d’animation pour les groupes de discussion ................................................... 113
Annexe 4 : Formulaire de consentement .................................................................................... 127
ix
Liste des tableaux
Tableau 1 : Principales caractéristiques des participants à la cartographie conceptuelle et aux groupes de
discussion lors de la 1ère journée de regroupement selon l’organisme de provenance ............................... 56
Tableau 2 : Description des grappes de la cartographie conceptuelle .......................................................... 57
Tableau 3 : Grappe 1 - Conditions facilitantes d’application ......................................................................... 59
Tableau 4 : Grappe 2 - Polyvalente .............................................................................................................. 60
Tableau 5 : Grappe 3 - Si adaptée et fonctionnelle ....................................................................................... 61
Tableau 6 : Grappe 4 - Connaissances et compréhension des ISS ............................................................. 62
Tableau 7 : Grappe 5 - Pertinente et efficace ............................................................................................... 62
Tableau 8 : Grappe 6 - Potentiel de résultats sur les ISS ............................................................................. 63
Tableau 9 : Grappe 7 - Positionnement stratégique du réseau et des organisations sur les ISS ................. 64
Tableau 10 : Grappe 8 - Suivi de la prise en compte et des retombées ....................................................... 65
Tableau 11 : Grappe 9 - Partenariat et intersectorialité autour des ISS ........................................................ 65
Tableau 12 : Les 11 énoncés les plus importants* ....................................................................................... 66
Tableau 13 : Les 10 énoncés les plus faisables ........................................................................................... 67
Tableau 14 : Comparaison des 10 items les plus importants selon l’organisme de provenance .................. 68
Tableau 15 : Comparaison des 11 items les plus faisables selon l’organisme de provenance * .................. 69
xi
Liste des figures
Figure 1: Forme finale du cadre conceptuel de la Commission des déterminants sociaux de la santé. (Solar
& Irwin, 2010) ...................................................................................................................................................6
Figure 2 : Cadre conceptuel des conditions d'utilisation de GAALISS ...........................................................39
Figure 3 : Schéma des différentes étapes de la cartographie conceptuelle ...................................................43
Figure 4 : Résultats de la cartographie conceptuelle .....................................................................................58
Figure 5 : Conditions favorables à une action visant à réduire les ISS et utilisant GAALISS .........................89
xiii
Liste des abréviations et des sigles
CC : Cartographie conceptuelle
CCNDS : Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé
CDSS : Commission des déterminants sociaux de la santé
CSSS : Centre de santé et de services sociaux
CRE : Conférence régionale des élus
DSS : Déterminants sociaux de la santé
DSP : Direction de santé publique
EIES : Évaluation de l’impact sur l’équité en matière de santé
EIS : Évaluation d’impact en santé
GAALISS : Grille d’analyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé
GD : Groupe de discussion
HEAT : Health equity assessment tool
INSPQ : Institut national de santé publique du Québec
ISS : Inégalités sociales de santé
MRC : Municipalité régionale de comté
OC-PHEA : Organizational Capacity for Public Health Equity Action
OMS : Organisation mondiale de la santé
PAL : Plan d’action local
PAR : plan d’action régional
PNSP : Programme national de santé publique
SP : Santé publique
TC : Transfert de connaissances
xv
Remerciements
Je remercie ma directrice de mémoire, Madame Anne Guichard, pour m’avoir encadrée tout au long de ce
projet. Je tiens également à remercier l’ensemble des personnes qui sont à l’origine de ce projet ou qui y ont
contribué : Monsieur Valéry Ridde, Madame Ginette Lafontaire, Madame Kareen Nour, Monsieur François
Pilote, Madame Sarah Dutilly-Simard, Madame Mélanie-Ann Smithman, Monsieur David-Martin Millot,
Madame Louise Marchitello, Monsieur Christian Dagenais, Madame Ingrid Tyler et Monsieur Philippe
Lehmann.
Bien sûr, je tiens tout particulièrement à remercier ma famille pour son soutien indéfectible même au-delà de
l’océan. Merci de vos nombreuses visites et de vos Skypes qui m’ont permis de vivre pleinement mon
expérience québécoise.
Et aussi, parce que lorsque l’on s’expatrie, que l’on soit de Suisse, des Pays-Bas ou de France, les amis
deviennent la famille, je remercie ma famille d’adoption de Québec : Ludivine, Frédéric et la ptite Zoé, merci
pour le bonheur et le soutien que vous m’avez apporté, Mirjam, merci de cet « ongelofelikjk » tranche de vie
que nous avons partagée à Québec. Et parce que les liens de la famille ne se rompent jamais malgré les
frontières, à très vite ici ou ailleurs !
Merci aussi à Jasmine et Agathe, mes amies de la maitrise en santé communautaire.
1
Introduction
Les inégalités sociales de santé (ISS) constituent un enjeu majeur de santé publique, mais malgré une volonté
marquée de travailler à les réduire, les résultats tardent à être obtenus. Devant la difficulté d’agir, la direction
de santé publique (DSP) de la Montérégie a souhaité doter les professionnels de la région d’un outil visant à
soutenir l’équité en santé dans les actions de santé publique. Pour cela, il a été décidé de procéder à
l’adaptation aux besoins locaux, d’un outil existant : la Grille d’analyse des actions pour lutter contre les
inégalités sociales de santé (GAALISS) (Guichard & Ridde, 2010). Le présent projet constitue la première
étape de la démarche à savoir comprendre les conditions d’utilisation de l’outil GAALISS auprès des acteurs
de santé publique des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) et de la DSP de la Montérégie.
Dans ce mémoire de maitrise, nous développerons certains éléments de la problématique associée à la
réduction des ISS. Le chapitre 1 y sera consacré, il apportera des données chiffrées sur les ISS, des
définitions associées à cette notion et à des concepts sous-jacents, avant de préciser quelques
recommandations visant la réduction des ISS. Le rôle spécifique des acteurs de santé publique et les
stratégies d’actions seront ensuite développés. Enfin, le positionnement et l’engagement de la DSP de la
Montérégie face à cette réalité seront exposés.
Le deuxième chapitre sera consacré à la recension des écrits qui visera à préciser les conditions nécessaires
à la prise en compte des ISS dans les actions de santé publique, les outils existants pour soutenir l’équité en
santé et les barrières à leurs utilisations.
La construction d’un cadre conceptuel spécifique pour cette étude sera justifiée et détaillée au chapitre 3.
Puis la méthodologie sera décrite au chapitre 4.
Le chapitre 5 exposera les caractéristiques des participants et les résultats de l’étude. Enfin, dans le chapitre
6, nous proposerons une discussion autour des résultats obtenus, mais également concernant les forces et
les faiblesses de cette étude.
3
Problématique
Cette section qui vise à exposer la problématique de ce mémoire présentera tout d’abord un état des lieux
des ISS, puis les définitions attachées aux concepts d’ISS et de déterminants sociaux de la santé (DSS). Les
principales recommandations autour d’une action visant à réduire les ISS seront rappelées, le rôle des acteurs
de santé publique explicité, ainsi que les enjeux des actions de lutte aux ISS. La section se conclura sur une
description de la position de la Montérégie face à cet enjeu.
Les inégalités sociales de santé
État des lieux
Les ISS constituent un enjeu majeur de la santé publique. Elles réfèrent aux disparités observées quant à
l’état général de santé entre des groupes sociaux (De Koninck et al., 2008) et constituent « des inégalités de
santé qui sont évitables, non nécessaires et injustes » [traduction libre] (Whitehead, 1992, p. 5). Elles sont
considérées comme injustes, car elles résultent de l’interaction de facteurs que nous définirons plus tard, les
déterminants sociaux de la santé, sur lesquels les individus ont peu ou pas de contrôle direct (Whitehead,
1992) et qui entrainent des inégalités de santé systématiques entre les groupes sociaux plus ou moins
favorisés (Braveman & Gruskin, 2003). Ces inégalités existent à travers le monde, dans les pays en
développement et développés (Marmot, 2007). Elles sont présentes entre les pays et à l’intérieur des pays
(Marmot, 2005). Pour illustrer ces inégalités Marmot (2005) s’appuie sur des données de l’Organisation
mondiale de la Santé (OMS) (World Health Organization, 2004) et montre par exemple que l’espérance de
vie à la naissance est de 34 ans en Sierra Leone alors qu’au Japon elle est de 81,9 ans. À l’intérieur des
pays, il existe également des ISS qui peuvent être illustrées par une forte différence d’’espérance de vie entre
citoyens d’un même pays comme nous allons le voir avec la situation du Canada. Des données de 2007-
2009 (Payeur & Girard, 2013) révèlent que l’espérance de vie au Canada est de 78,6 ans pour les hommes
et de 83,1 ans pour les femmes, mais que cette espérance de vie varie d’une province à l’autre au sein du
Canada : au Québec, elle est de 78,6 ans pour les hommes et de 83,2 ans pour les femmes, tandis qu’à
Terre-Neuve-et-Labrador elle est de 76,6 ans pour les hommes et de 83,1 ans pour les femmes. Ces ISS ne
se reflètent pas seulement par l’espérance de vie, mais s’illustrent également avec, par exemple l’incidence
et la prévalence de maladie plus importantes au sein de certaines catégories sociales de la population. Ainsi
par exemple, l’enquête auprès des peuples autochtones de 2012 dévoile des inégalités de santé marquées
entre les populations Inuits et le reste de la population canadienne. Les données révèlent une prévalence de
l’hypertension artérielle chez les 15 ans et plus qui atteint 12 % dans la population Inuit versus 4 % dans la
population totale du Canada (Wallace, 2014, p. 10). Parmi les nombreuses données illustrant les ISS en
fonction du statut socioéconomique, nous souhaiterions rapporter les résultats d’une récente étude (Mitra,
4
Shaw, Tjepkema, & Peters, 2015). Cette étude prospective sur 13 ans et basée sur une cohorte de 2 734 835
Canadiens a mis en évidence une relation inverse de l’incidence du cancer du poumon, avec le niveau de
revenu, de scolarité et de la profession chez les hommes et les femmes. Le niveau de scolarité a été trouvé
comme étant celui le plus fortement lié au risque de cancer du poumon. L’étude rapporte chez les deux sexes
confondus et selon le niveau d’étude, 17 760 cas de cancer du poumon dans la catégorie « pas de diplôme
d’études secondaires » contre 1310 cas dans la catégorie « grade universitaire ». Soit un taux d’incidence
normalisé selon l’âge du cancer du poumon, pour 100 000 années-personnes à risque, de 113,6 (IC 95% =
111 ,9 – 115,4]) dans le groupe « pas de diplôme d’études secondaires » et de 45,0 (IC 95% = [42,5 – 47,6])
dans le groupe « grade universitaire. D’autre part, les résultats montrent également que le nombre de cas de
cancer du poumon et son incidence décroissent graduellement dans chaque catégorie de celle du plus faible
niveau de scolarité au plus élevé. À l’échelle géographique de la province du Québec, les ISS sont également
présentent.
En effet, on observe le même phénomène au Québec, où des données révèlent, un écart d’espérance de vie
à la naissance pour les hommes de 8,1 ans entre le groupe le plus favorisé et le groupe le plus défavorisé en
2006. Chez les femmes, cet écart est de 3,9 ans entre le groupe le plus favorisé et le plus défavorisé (Lambert
et al., 2014, p. 8). Enfin, au niveau de la région de la Montérégie des ISS existent également. Des données
pour la période 2004-2007 indiquent que l’écart d’espérance de vie entre les hommes favorisés et défavorisés
est de 5,6 ans à la faveur des hommes plus favorisés. Entre les hommes et les femmes défavorisés, il existe
une différence dans l’espérance de vie de 6,9 ans à la faveur des femmes (Dallaire, 2012). Cette région
compte parmi les territoires de la province les plus défavorisés. Un portrait de la situation sera dressé dans
le paragraphe milieu d’étude de la section méthodologie.
Définition ISS et concepts sous-jacents
Avant d’aller plus loin, il importe de définir le terme d’ISS et les concepts qui s’y rattachent. Guichard et Potvin
(2010) précisent que les ISS « font référence à la relation étroite entre la santé et l’appartenance à un groupe
social » (p38). Le concept d’ISS renvoie au terme d’équité et comme le soulignent les auteurs, « l’équité en
matière de santé renvoie à des aspects normatifs, à un jugement de valeur concernant le caractère juste ou
injuste [des écarts de santé] » (p.39). En effet, l’équité est un principe éthique qui est sous-tendu par les
principes de justice sociale et des droits humains, plus précisément le droit à la santé (Braveman & Gruskin,
2003), qui est le droit de tous de bénéficier de la meilleure santé possible (Organisation mondiale de la Santé,
1946).
Dès 1980, le Black Report (Department of Health and Social Security, 1980) en s’intéressant aux différences
de mortalité en fonction de la classe sociale des individus, a mis en évidence un lien entre l’état de santé et
5
la position sociale. Ce phénomène constitue le gradient social de santé qui n’est pas forcément toujours
linéaire entre les strates sociales (Braveman, Egerter, & Mockenhaupt, 2011), mais suit une tendance. Pour
expliciter ce concept, Guichard et Potvin (2010) exposent que :
Le gradient sert à décrire le phénomène par lequel ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent d’une meilleure santé que ceux qui sont directement au-dessous d’eux, et qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont juste en dessous et ainsi de suite jusqu’aux plus bas échelons. (p.39)
Malgré l’amalgame souvent fait, à tort, entre ISS et pauvreté, il importe donc de bien comprendre que les ISS
ne concernent pas uniquement les personnes en situation de pauvreté ou de précarité sociale, mais qu’elles
sont présentes à chaque niveau de la stratification sociale et concernent l’ensemble de la population.
Concernant l’origine des écarts de santé entre les individus, l’OMS précise que « les causes des inégalités
en santé résultent d’interactions complexes entre des facteurs personnels, sociaux, économiques et
environnementaux » [traduction libre] (Crombie, Irvine, Elliott, & Wallace, 2005, p. 7). Ces facteurs
personnels, sociaux, économiques et environnementaux influençant l’état de santé des individus constituent
les déterminants de la santé comme définis par l’OMS (1999). Pour réduire les ISS, il faut se concentrer sur
les facteurs modifiables (sociaux, économiques et environnementaux) (Braveman et al., 2011) qui constituent
les déterminants sociaux de la santé (DSS). Ces derniers sont définis par l’OMS comme étant : « les
circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que
les systèmes mis en place pour faire face à la maladie.» (Commission des déterminants sociaux de la santé,
2011).
Les interactions entre les déterminants de la santé sont multiples et complexes et plusieurs modèles ont été
proposés pour illustrer leurs liens. Un des plus anciens modèles est celui de Dahlgren et Whitehead (1992),
il place l’individu au centre de l’ensemble des déterminants de la santé et montre ainsi l’imbrication des
différentes strates constituant cinq couches distinctes (les facteurs individuels, les facteurs liés au mode de
vie individuel, les influences sociales et communautaires, les conditions de vie et de travail et les conditions
socioéconomiques, culturelles et environnementales globales), cependant ce modèle ne permet pas
d’apprécier l’influence et les effets respectifs des différents déterminants, ni leurs mécanismes d’action
(Guichard & Potvin, 2010). Plus récemment, la Commission des déterminants sociaux de la santé (CDSS) de
l’OMS a proposé le modèle Pathway (Solar & Irwin, 2007) qui structure les déterminants de la santé en trois
catégories. Une catégorie macro renvoyant au contexte socioéconomique et politique. Une deuxième
catégorie constituée des déterminants structurels que sont le statut socioéconomique (résultant du revenu,
de la formation et de l’emploi), le genre et l’ethnie. Et une troisième catégorie, celle des déterminants
6
intermédiaires de la santé, constituée par les circonstances matérielles, psychosociales, socio-
environnementales, les facteurs biologiques, comportementaux et le système de santé.
Figure 1: Forme finale du cadre conceptuel de la Commission des déterminants sociaux de la santé. (Solar & Irwin, 2010)
Ce modèle, aujourd’hui considéré comme le plus aboutit, met l’accent sur les « causes des causes » c’est-à-
dire les causes structurelles et sociales qui constituent la base des ISS. Il montre comment les différents
facteurs interagissent entre eux et aboutissent à déterminer l’état de santé des individus et des groupes
sociaux (Guichard & Potvin, 2010). Si la compréhension des mécanismes par lesquels les DSS génèrent des
ISS reste à approfondir, ce modèle permet d’appréhender la complexité et la multitude des éléments à prendre
en compte dans la genèse des ISS et pose un cadre plus structurant pour l’action qui implique un engagement
de tous les secteurs (santé et autres) pour s’attaquer aux ISS. C’est pourquoi la CDSS affirme que :
L’action sur les déterminants sociaux de la santé doit donc faire intervenir l’ensemble des pouvoirs publics, la société civile, les communautés locales, le monde des entreprises, les instances mondiales et les organismes internationaux. Les politiques et programmes doivent englober tous les grands secteurs de la société sans s’en tenir au seul secteur de la santé. Le ministre de la santé et son ministère doivent néanmoins jouer un rôle crucial dans le changement mondial. (Commission des déterminants sociaux de la santé, 2008, p. 1)
Sur la base de ces grands repères, nous allons voir dans les prochaines sections en quoi réduire les ISS est
une démarche primordiale pour la santé publique, son rôle dans cette optique et les enjeux qui entourent les
actions pour y parvenir.
7
Réduire les inégalités sociales de santé
Les recommandations
Réduire ces ISS constitue un enjeu majeur en santé publique, afin d’améliorer l’état de santé général et la
qualité de vie de la population (Braveman et al., 2011), d’engendrer des bénéfices pour la société, comme
par exemple réduire les coûts de santé et augmenter la productivité (Marmot et al., 2010), mais surtout de
répondre à des questions de valeurs, de solidarité et de justice sociale (Marmot et al., 2010). C’est pourquoi
de nombreuses recommandations sont émises au niveau mondial, dans le but de les diminuer, et ce de très
longue date. Dès 1978, la conférence d’Alma-Ata (Organisation mondiale de la Santé, 1978) positionne les
inégalités de santé comme une préoccupation commune à tous les pays et affirme le caractère peu
acceptable de ces inégalités en soutenant que :
Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés et pays en développement qu'à l'intérieur même des pays, sont politiquement, socialement et économiquement inacceptables et constituent de ce fait un sujet de préoccupation commun à tous les pays. (Article 2)
Par la suite, le Black Report (Department of Health and Social Security, 1980) va être publié en Grande-
Bretagne et va apporter des éléments sur l’origine de ces inégalités. Dans ce rapport, les auteurs montrent
que la morbidité et la mortalité sont distribuées de façon inégale au sein de la population de Grande-Bretagne.
Il va soulever l’hypothèse que les différences dans l’état de santé ne sont pas dues uniquement aux
déficiences du système de soins, mais résultent également de conditions tels le revenu, l’éducation ou bien
encore l’emploi. Afin de réduire ces inégalités, le rapport formule une série de recommandations, 37 au total,
qui abordent des sujets tels l’amélioration du recueil de données statistiques, une meilleure répartition des
ressources du système de santé, une priorisation à donner aux recherches sur les ISS ou bien encore des
mesures à plus large échelle comme l’éradication de la pauvreté chez les enfants ou une meilleure
coordination des politiques publiques et privées. À l’époque de sa publication, ce rapport fut très peu diffusé
et ses recommandations ont été désavouées par le secrétaire d’État aux services sociaux, mais par la suite
il va fortement influencer l’engagement en faveur de la réduction des ISS. En 1986, la charte d’Ottawa (World
Health Organization, 1986) engage de nouveau à combler ces écarts de santé en s’avançant sur les DSS et
en précisant que ces inégalités sont « dues aux règles et aux pratiques [des]sociétés » (p. 5). En 2008, dans
son rapport final la CDSS (2008), « engage l’OMS et tous les gouvernements à agir partout dans le monde
sur les déterminants sociaux de la santé pour instaurer l’équité en santé » (Préface). Cette Commission créée
par l’OMS en 2005 a regroupé des décideurs, chercheurs et organisations de la société civile, provenant du
monde entier, de 2005 à 2008. Elle avait pour but de produire un rapport de recommandation au Directeur
général de l’OMS. Pour ce faire, elle devait réunir et examiner les données probantes sur les mesures à
8
mettre en œuvre pour réduire les inégalités sanitaires au sein des pays et entre les pays. Dans son rapport
final (Commission des déterminants sociaux de la santé, 2008), la Commission a émis trois recommandations
principales : (1) améliorer les conditions de vie quotidiennes (2) lutter contre les inégalités dans la répartition
du pouvoir, de l’argent et des ressources et (3) mesurer le problème, l’analyser et évaluer l’efficacité de
l’action. Au-delà de son rapport, cette Commission a permis de sensibiliser l’ensemble de la société sur les
DSS et les ISS (Organisation mondiale de la Santé, 2015).
Au Canada et au Québec, de nombreuses directives vont dans le même sens. Dès 1974, le rapport Lalonde
(Lalonde, 1974) souligne l’importance des déterminants de la santé qui agissent sur la santé des populations.
En 2008, le rapport de l’administrateur en chef de la santé publique du Canada intitulé « s’attaquer aux
inégalités sociales de santé » (Public Health Agency of Canada, 2008) fait un état des lieux de la situation et
des actions déjà menées au Canada et propose des pistes à suivre pour renforcer la lutte contre les ISS. Il
établit la liste de 5 secteurs dans lesquels des interventions doivent être réalisées en priorités pour réduire
les ISS. Il s’agit (1) des investissements sociaux où les efforts doivent être concentrés notamment dans la
lutte à la pauvreté chez les enfants, (2) de renforcer les capacités communautaires, (3) d’engager des actions
intersectorielles, (4) de développer les connaissances : indicateurs et suivi des ISS, évaluation des actions
menées pour les réduire, connaissances sur les DSS et leurs interactions à l’origine des ISS; et données sur
les actions efficaces pour réduire les ISS et (5) d’engager tous les secteurs (santé et autres) à assurer un
leadership de haut niveau pour réduire les ISS. L’évolution de l’engagement dans cette lutte se constate aussi
dans les lois et programmes instaurés au Québec. En 1992, la politique québécoise de la santé et du bien-
être affirme que « la santé et le bien-être résultent d’une interaction constante entre l’individu et son milieu »
(Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1992), soulignant par-là les limites d’une vision de la santé
définie uniquement par l’absence de maladie et insistant sur l’importance des ressources du milieu.
L’amélioration de la santé n’est plus perçue uniquement comme relevant du système de soin. En 2002, une
loi allant dans ce sens est instaurée : loi visant à lutter contre la pauvreté et l’exclusion sociale (Ministère de
l’Emploi et de la Solidarité sociale, 2002). Cette loi visant à s’attaquer aux causes et aux conséquences de la
pauvreté, prescrit de rendre accessible aux populations défavorisées, les services de santé, mais également
de favoriser leur accès au marché du travail, aux loisirs et à l’éducation. Cela montre l’importance et
l’imbrication des différents éléments qui constituent les conditions de vie des individus et la volonté de l’État
de s’y attaquer. Par la suite, le Programme National de Santé Publique 2003-2012, (Ministère de la Santé et
des Services sociaux, 2008) mettra de nouveau de l’avant des « écarts désolants» et engagera, entre autres,
à agir sur l’environnement social et les conditions socioéconomiques pour rechercher l’équité.
9
Mais malgré ces appels à l’action et la volonté d’agir, les ISS persistent au fil du temps, voire s’aggravent
comme le souligne le rapport de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) de mai 2014
(Lambert et al., 2014) :
Malgré une amélioration constante de l’état de santé qui rejoint tous les groupes socioéconomiques du Québec, les inégalités sociales de santé entre ces groupes sont importantes et tendent même à augmenter dans le temps. (p.7)
Le rôle de la santé publique et de ses acteurs
Le secteur de la santé publique compte parmi les acteurs appelés à agir pour réduire les ISS et il tient un rôle
de tout premier ordre pour plus d’équité en santé. En effet, bien que la santé publique ne soit pas le seul
secteur concerné par la réduction des ISS, on s’entend pour dire que c’est à elle que revient la responsabilité
d’assurer le rôle de leadership afin d’engager les autres secteurs (domaine du travail, de l’environnement…)
dans cette lutte et d’assurer les partenariats (public, privée, bénévole) nécessaires à l’équité en santé (Groupe
de travail sur les disparités en matière de santé du Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé
de la population et la sécurité de la santé, 2004).
Plus récemment, le Centre de collaboration national des déterminants de la santé (CCNDS) a défini quatre
grands rôles à la santé publique pour tendre vers plus d’équité en santé : (1) participer à l’élaboration des
politiques (2) évaluer et produire des rapports (3) modifier et orienter les interventions et (4) établir des
partenariats avec d’autres secteurs. Ces rôles, bien que discutables, constituent un cadre d’intervention visant
à orienter et structurer les actions entreprises pour favoriser l’équité en santé (Centre de collaboration
nationale des déterminants de la santé, 2013). Ces rôles montrent l’implication importante des acteurs de
santé publique placés à des postes de décideurs et de gestionnaires, mais aussi le rôle primordial des acteurs
de santé publique de terrain, comme le souligne Dallaire (2012) :
Les activités de santé publique […] peuvent contribuer à réduire l'impact des inégalités, qu'il s'agisse d'actions visant à modifier les déterminants sociaux de la santé ou d'interventions préventives auprès de certains groupes plus vulnérables de la population (p.1).
En effet, « les intervenants de terrain forment l’interface entre le système de santé, la population et les
intervenants des autres secteurs de l’administration publique » (Guichard & Potvin, 2010, p. 48). Ainsi à tous
les niveaux, les acteurs de santé publique constituent un pilier majeur dans la lutte aux ISS. De plus, quel
que soit leur statut professionnel, il incombe à tous ces acteurs une responsabilité éthique de viser l’équité
en santé, car on sait que la plupart des actions de santé publique qui ne prennent pas en compte les ISS
contribuent le plus souvent à les aggraver (Potvin, Ridde, & Mantoura, 2008).
10
Enjeux des actions de santé publique visant les ISS
Pour comprendre la difficulté en santé publique à engager des actions et à obtenir des résultats sur les ISS,
il convient d’aborder les enjeux soulevés par les principales approches en santé publique au regard des ISS.
Pour cela nous proposons ici de dresser un rapide portrait des approches et stratégies d’action couramment
utilisées en santé publique et d’en dégager brièvement les principaux défis et enjeux au regard des ISS.
Pour ce faire, nous nous appuierons sur la typologie des actions définie par Benach, Malmusi, Yasui et
Martinez (2012) qui distinguent trois types d’approches : ciblée, universelle et l’universalisme proportionné.
1- L’approche ciblée vise à rejoindre une partie de la population de manière prioritaire. Il s’agit d’engager une
intervention ciblant le plus souvent un groupe défavorisé. L’admissibilité et l’accès à l’intervention dépendent
de critères de sélection comme le revenu, la scolarité, ou l’état de santé.
2- L’approche universelle s’adresse à toute la population sans distinction. Selon Benach, Malmusi, Yasui et
Martinez (2012) on peut distinguer deux sous catégories d’approches universelles :
Une approche universelle avec ciblage additionnel sur les écarts. Dans ce cas d’approche universelle, une
priorité est donnée aux zones défavorisées avec des financements supplémentaires ou des campagnes
ciblées pour ces zones.
Une approche universelle avec politique redistributive. Dans cette approche, la politique de type universelle
vise les causes des problèmes de santé dont l’apparition augmente avec le désavantage social, mais dont
les groupes sociaux favorisés sont pratiquement indemnes.
3- L’universalisme proportionné propose une intervention de type universelle, mais qui va suivre des modalités
et des intensités différentes en fonction du niveau de défavorisation du public ciblé.
Chacune de ces approches présente des avantages et des limites qu’il convient de discuter, notamment au
regard des ISS. Comme le soulignent Benach, Malmusi, Yasui et Martinez (2012), l’approche ciblée présente
l’avantage de clairement viser un segment de la population et permet un suivi et une évaluation simple. Elle
peut également s’inscrire dans une politique globale comme la lutte à la pauvreté. Cependant, cette approche
ne s’intéresse pas aux causes structurelles des inégalités, ne cible qu’une partie minoritaire de la population
et néglige le reste de la population. Elle ne permet pas notamment de soutenir les classes intermédiaires et
n’agit pas sur le gradient social de santé. L’approche universelle, quant à elle, ne permet pas de rejoindre la
partie défavorisée de la population. Se basant sur les travaux de Rose (1985), Frohlich et Potvin (2008)
montrent comment une approche populationnelle peut augmenter les écarts entre les strates sociales au lieu
11
de les réduire. Selon ces auteures, l’approche de Rose basée sur la distribution de l’exposition à un facteur
de risque d’une maladie, ne prend en compte que les aspects biologiques, génétiques et environnementaux
liés à cette distribution, mais ne tient pas compte des mécanismes socioéconomiques qui l’influencent. Ainsi,
même si les résultats d’une intervention populationnelle sont positifs, il faut porter une attention particulière à
la distribution des bénéfices de l’intervention au sein de la population. En effet, ce genre d’intervention profite
plus aux personnes les moins exposées qu’aux personnes les plus exposées et creuse ainsi les écarts au
sein de la population. Enfin, l’approche d’universalisme proportionné est celle prônée par Marmot (2010) qui
expose que cibler l’action uniquement sur les groupes défavorisés ne permet pas de réduire les ISS et que
pour agir sur le gradient social de santé, il faut utiliser une approche universelle proportionnée. Cette approche
assez récente semble actuellement la plus à même de réduire les ISS.
Cependant bien qu’il existe une prolifération de documents suggérant des stratégies et pratiques efficaces
pour réduire les ISS au sein des structures de santé publique locales (Agence de la santé et des services
sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec, 2012; Agence de la santé et des services sociaux de
Montréal, 2011; Hyppolite, 2012; Service de santé publique de Sudbury et du district, 2011), l’évaluation des
pratiques de santé publique visant la réduction des ISS reste marginale. Comme vu précédemment, la
construction des ISS et les interactions des DSS sont multiples et complexes. De ce fait, il est impossible
d’évaluer les actions sur les ISS avec une approche d’évaluation expérimentale à dominance biomédicale
utilisée en épidémiologie clinique et permettant d’établir un lien de cause à effet entre une intervention et les
effets qu’elle produit indépendamment du contexte. En effet, les méthodes d’évaluation expérimentales sont
valables uniquement dans un contexte de relation simple entre les facteurs étudiés et où les éventuels
facteurs confondants peuvent être contrôler par l’évaluateur (Blaise, Marchal, Lefèvre, & Kegels, 2010) Or les
ISS constituent un système complexe où les relations de causes à effets ne sont ni reproductibles, ni stable
dans le temps et dépendent du contexte qui est changeant par essence (Blaise et al., 2010).Le recours à des
méthodes d’évaluation expérimentales dans le cadre des actions visant à réduire les ISS est ainsi vain pour
établir le lien de causalité entre l’action et les effets attendus. Blaise et al (2010) identifient la méthode
d’évaluation réaliste comme étant prometteuse pour sortir de cette impasse. L’approche réaliste intègre les
éléments du contexte comme contribuant aux effets et non pas comme des facteurs confondants. Cette
méthode d’évaluation permet de rendre compte de l’efficacité d’une action dans un contexte donné. Même si
cette approche est identifiée comme adaptée pour évaluer l’efficacité des actions visant à réduire les ISS, la
question de la généralisation, de la transférabilité de l’action dans un autre contexte reste entière et l’efficacité
des actions visant à réduire les ISS difficile à prouver, d’autant plus que ce type d’intervention se situe dans
une temporalité à long terme avec des effets qui peuvent survenir de nombreuses années après l’action
(Blaise et al., 2010) .
12
Cependant, les connaissances acquises concernant la construction des ISS indiquent que les pratiques de
santé publique devraient évoluer vers des actions plus orientées, plus structurelles et dirigées vers les DSS.
Actuellement, les interventions de santé publique visent encore trop souvent les comportements à risque des
individus (Freudenberg, Franzosa, Chisholm, & Libman, 2015). Pourtant, la structure même des ISS, fait que
si l’on veut les réduire, il est nécessaire d’améliorer les conditions économiques et sociales de la population.
Or les pratiques de santé publique restent encore pour la grande majorité, tournées vers les risques
individuels et des pathologies spécifiques (Knight, 2014). Comme le soulignent Freudenberg, et al. (2015),
les pratiques sont encore dominées par une vision biomédicale et comportementale de la santé. Enfin, les
ISS trouvant leurs origines dans de multiples domaines, les professionnels de santé publique ne devraient
pas se restreindre uniquement à des projets dont le but initial est la santé, au contraire, ils devraient
s’impliquer plus amplement dans les actions relevant des domaines économique social et culturel (Knight,
2014).
Ces écrits récents révèlent que de nombreux enjeux sont à prendre en compte lors de la mise en place
d’action de santé publique visant à réduire les ISS et que de nouvelles données ne cessent d’émerger sur ce
sujet. Aussi, devant la complexité des réalités sociales sous-jacentes aux ISS, la difficulté à convertir les
résultats de recherche en actions immédiates, ou la dispersion des données pertinentes à l’action publique,
plusieurs initiatives ont été engagées pour soutenir les acteurs de santé publique. Des structures ont par
exemple été mises en place pour favoriser le transfert de connaissances auprès des professionnels. Ainsi,
l’OMS a mis en place en 2005 une Commission des déterminants sociaux de la santé (précédemment décrite)
qui avait pour mission de favoriser le transfert des connaissances vers l’action (Marmot, 2005). Au Canada,
en juillet 2006, a été créé un Centre de collaboration nationale en santé publique des déterminants de la santé
(CCNDS). Sa mission est de soutenir le transfert de connaissances et les actions sur les déterminants de la
santé auprès des acteurs de santé publique afin de renforcer leur capacité d’action.
Mais malgré les efforts de centralisation des données sur les ISS pour favoriser le transfert de connaissances
dans les milieux d’intervention, on peut constater que la majorité des éléments ne fournissent pas ou peu de
données pratiques. Il s’agit souvent de lignes directrices (agir sur les DSS, en intersectorialité, en lien avec la
communauté…) difficiles à mettre en œuvre de façon concrète pour des professionnels agissant à un niveau
local. Pour les soutenir dans la mise en œuvre pratique des recommandations pour réduire les ISS, de
nombreux outils ont été développés. Ils sont destinés à divers publics (acteurs de santé publique,
politiciens…) et ont pour but de soutenir l’équité en santé de façon pragmatique dans la réalisation d’actions
(Braveman, 2003; Fondation Roi Baudouin, s.d.; Guichard & Ridde, 2010; Signal et al., 2007). Cependant, si
l’on s’intéresse aux pratiques québécoises sur la réduction des ISS, on peut constater que sur 18 provinces,
seules trois ont, à ce jour, publié un rapport sur les ISS et formulé des recommandations (Agence de la santé
13
et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec, 2012; Agence de la santé et des services
sociaux de Montréal, 2011; Hyppolite, 2012). De plus, un seul de ces rapports, celui de Québec, propose des
outils pour aider les acteurs de santé publique à réduire les ISS. Bien que n’ayant pas à ce jour publié de
rapports entièrement dédié aux ISS, la Montérégie est proactive dans la lutte aux ISS et souhaite disposer
d’un outil pour soutenir les professionnels de santé publique de la région à mieux prendre en compte les ISS.
La Montérégie face aux ISS : une volonté d’agir
Comme partout ailleurs, la DSP de la Montérégie est engagée dans la réduction des ISS. Cet
engagement est inscrit dans de nombreux documents comme le Plan d’action régional (PAR) de santé
publique (Direction de santé publique de la Montérégie, 2013) et les rapports annuels de la Directrice de santé
publique, dont un des plus récents (Direction de santé publique de la Montérégie, 2012). Mais malgré cette
volonté, « les inégalités sociales et de santé persistent en Montérégie » (p.12), comme le révèle l’analyse
différenciée selon la défavorisation, du rapport Faits saillants de l’évolution du contexte régional en
Montérégie. Planification stratégique 2015-2020 (Fortin & Gauthier, 2014).
Face à cette problématique et afin de soutenir les acteurs de la santé publique de sa région dans l’atteinte de
l’équité en santé, la DSP de la Montérégie souhaite disposer d’un outil adapté aux besoins de ses
professionnels (DSP et CSSS). C’est pourquoi la DSP de la Montérégie s’est intéressée à la Grille d’Analyse
des Actions pour Lutter contre les Inégalités Sociales de Santé (GAALISS) (annexe 1), développée en langue
française dans le cadre d’un projet de recherche en France (Guichard & Ridde, 2010). Cependant, comme le
précisent les auteurs de cet outil, une adaptation est nécessaire « pour faire évoluer et affiner l’instrument []
par un travail avec les usagers de l’outil afin de développer un cadre et une méthodologie d’utilisation
répondant encore mieux aux besoins des intervenants » (Guichard & Ridde, 2010, p. 309). C’est dans ce
contexte qu’un partenariat de recherche s’est engagé entre la DSP et la Faculté des sciences infirmières de
l’Université Laval, en vue d’adapter l’outil au contexte de la santé publique de la Montérégie. La première
étape dont traite ce projet vise à comprendre les conditions d’intégration d’un tel outil dans les pratiques des
professionnels auquel il s’adresse. L’étude s’attachera donc à comprendre les conditions nécessaires à
l’utilisation de cet outil, ainsi que les éventuelles adaptations à faire. Comme nous l’avons vu dans la
précédente section, étant donné la complexité et la pluralité des conditions requises pour lutter contre les
ISS, cette réflexion sera conduite dans un effort de mise en perspective du rôle et de la place de l’outil à côté
d’autres conditions plus générales (ex : politiques, organisationnelles…) qui pourraient être dégagées par les
professionnels de santé publique de la Montérégie et qu’il conviendra de décrire.
15
Recension des écrits
Cette section vise à faire un rapide portrait des conditions rapportées dans la littérature pour soutenir la lutte
aux ISS en santé publique et à positionner les outils développés pour soutenir les acteurs de santé publique
dans une meilleure prise en compte des ISS.
Conditions à la prise en compte des ISS dans les actions de
santé publique
Avant d’aborder les conditions favorisant ou non l’utilisation des outils visant l’équité en santé, il convient de
dégager à travers la littérature les nombreux autres facteurs pouvant exercer un rôle fondamental dans la
réussite des actions souhaitant prendre en compte les ISS. Les paragraphes suivants présenteront des
conditions pour atteindre l’équité, comme les problématiques de l’engagement politique, celle des mesures
des ISS, des préjugés ou bien encore l’implication de la population générale.
Engagement politique
Pour Blas et al. (2008), Raphael, Curry-Stevens et Bryant (2008), c’est par un engagement politique clair et
soutenu dans le temps qu’une plus grande équité en santé pourra être atteinte. Dès 1992, Dahlgren et
Whitehead (1992) soulignent que « l’un des plus grands défis des politiques de santé dans les années 1990
est de réduire les ISS » [Traduction libre] (p. 1). Pour eux, les politiques de santé doivent viser trois buts : (1)
s’attaquer à certaines causes des ISS en réduisant l’exposition aux facteurs de risque et les dangers pour la
santé ou en les prévenant; (2) minimiser les dommages de santé causés par les facteurs de risque en aidant
la population à faire face aux facteurs de risques ; (3) et assurer une quantité et une qualité des services de
santé en adéquation avec les besoins de la population [Traduction libre ] (p. 7).
Les recommandations actuelles préconisent également que toutes les politiques, même celles en dehors du
domaine de la santé, s’engagent dans cette démarche. En 2005, Marmot (2005) réaffirme l’implication
nécessaire des politiques publiques au niveau national, mondial et dans tous les domaines.
Dans le rapport sur les réalités canadiennes (Mikkonen & Raphael, 2010), les auteurs affirment que l’un des
meilleurs moyens d’action pour améliorer la santé est de passer par des politiques publiques garantissant les
conditions essentielles à une bonne santé. D’après eux, « il n’est pas illusoire de penser que des politiques
publiques pourraient améliorer la qualité des déterminants sociaux de la santé » (p.53).
L’OMS, dans la déclaration d’Adélaïde (World Health Organization, 2010) engage à intégrer la santé dans
toutes les politiques et ce à tous les niveaux : local, régional, national et international.
16
En 2011, lors de la conférence de Rio de Janeiro, l’OMS réaffirme sa volonté d’atteindre l’équité en santé et
pour cela appelle à agir sur les DSS par une approche intersectorielle globale. L’organisation souligne que
« la collaboration dans le cadre de politiques coordonnées et intersectorielles s’est révélée efficace [et
que] l’intégration de la santé dans toutes les politiques, accompagnée d’une collaboration et d’une action
intersectorielles, est une approche prometteuse » (Organisation mondiale de la Santé, 2011 Point 7).
Tous ces éléments montrent que l’engagement des politiques à tous les niveaux (national et international) et
de tous les secteurs (santé et autres) est une condition nécessaire pour atteindre l’équité en santé. Les pays
se dotent peu à peu de lois ou de plans d’ensemble visant cette préoccupation de l’équité en santé et certains
proposent aujourd’hui des objectifs chiffrés de réduction des ISS (Hayward, Colman, & Pannozzo, 2008;
Judge, Platt, Costongs, & Jurczak, 2006). On peut noter que dans ce domaine, le Québec s’est doté de façon
très précoce d’une législation participant à l’atteinte de l’équité en santé. En effet, dès 2001, le Québec a
adopté l’article 54 de la loi sur la santé publique (Loi sur la santé publique du Québec, 2001). Cet article
impose à tous les ministères élaborant un nouveau projet de loi d’évaluer les impacts sur la santé des
populations et de consulter le ministre de la Santé et des Services sociaux si ces impacts potentiels se
révèlent être importants. Avec ce levier d’action, le Québec fait office d’exemple.
Conditions organisationnelles
Au-delà du contexte politique, au sein même des organisations de santé publique, les conditions
organisationnelles doivent être favorables à l’engagement d’actions visant l’équité en santé. Dans le contexte
de la santé publique canadienne, Cohen et al (2013) ont proposé un cadre conceptuel de la capacité
organisationnelle pour des actions sur l’équité en santé publique (OC-PHEA). Les auteurs définissent la
capacité organisationnelle pour des actions sur l’équité en santé publique comme étant « la capacité de
l’organisation de santé publique d’identifier les iniquités de santé, de mobiliser les ressources et de mettre en
place des actions efficaces pour réduire ces iniquités » [traduction libre] (Cohen et al., 2013, p. 264). La
construction de leur cadre conceptuel s’est basée sur des entretiens individuels avec des « champions de
l’équité en santé » et une revue de la littérature. À partir de ces éléments, les auteurs ont élaboré une première
version de cadre conceptuel. Ils ont ensuite affiné cette version jusqu’à un consensus de l’équipe de
recherche, aboutissant à une version intermédiaire. Celle-ci a été présentée aux « champions de l’équité en
santé » précédemment interviewés. Ces derniers ont relu et commenté le cadre proposé. Une version finale
tenant compte de ces commentaires a été créée. Au final, le cadre conceptuel comporte deux composantes :
(1) une composante interne à l’organisation où les éléments importants pour engager des actions sur l’équité
sont les valeurs, l’engagement de l’organisation et une infrastructure organisationnelle favorable. Les valeurs
de l’organisation vont interférer dans la définition des priorités de l’organisation, mais également dans les
relations internes entre les professionnels de l’organisation et leur rapport avec leurs partenaires externes.
17
L’OC-PHEA expose les valeurs nécessaires pour favoriser les actions d’équité en santé. L’organisation doit
valoriser la justice sociale, la distribution équitable du pouvoir, des relations partenariales respectueuses et
une responsabilité partagée avec la société pour créer des opportunités d’équité en santé. L’engagement de
l’organisation est le deuxième élément de la composante interne. Il va permettre aux acteurs de l’organisation
de disposer d’un contexte favorable aux actions d’équité en santé en assurant l’accès à une infrastructure
organisationnelle favorable. Celle-ci doit répondre à plusieurs impératifs comme mettre à disposition les
compétences nécessaires pour engager les actions d’équité en santé, mettre à disposition des données
locales sur les ISS et assurer aux différents acteurs la possibilité d’influencer la prise de décision de
l’organisation ; (2) une composante externe qui renvoie au contexte social, politique, économique et culturel
dans lequel gravite l’organisation de santé publique. Les éléments qui constituent cette composante sont
identiques à ceux de la composante interne : les valeurs, l’engagement et une infrastructure favorable, mais
ils se situent à un niveau externe de l’organisation. L’engagement au niveau sociétal doit s’exprimer par du
soutien extérieur notamment par du financement gouvernemental par exemple ou encore par des lois et des
règlements. Une infrastructure organisationnelle favorable doit permettre des actions intersectorielles et un
accès aux ressources nécessaires par exemple. Les auteurs insistent sur l’importance de reconnaitre
l’influence et les forces que peut avoir le cadre extérieur dans les actions d’équité en santé.
Mesurer les ISS
Comme nous venons de le voir dans l’article de Cohen et al (2013) la lutte contre les ISS en santé publique
est étroitement liée à la capacité des organisations de mettre à disposition de ses acteurs des données sur
les ISS au niveau local et régional. Pour disposer de telles données, il faut être en capacité de mesurer les
ISS. Cela constitue une condition essentielle pour réduire les ISS comme souligné dans le rapport de la CDSS
(2008). En effet, comme illustré par Solar et Irwin (2010), assurer le suivi des ISS et des déterminants sociaux
de la santé est à la base du cadre d’action pour s’attaquer aux ISS. Pour Rashad et Khadr (2014), c’est par
le biais de la mesure et du suivi des iniquités de santé qu’il va être possible d’engager l’action des politiques.
Braveman et Gruskin (2003) argumentent ce besoin et affirment que si nous ne disposons pas de mesures
permettant de comparer l’état de santé entre les groupes sociaux identifiables, il ne sera pas possible
d’évaluer à qui profitent le plus les politiques de santé et donc comment mieux cibler les interventions et
redistribuer les ressources afin d’atteindre l’équité en santé.
Cependant, comme le soulignent Pampalon et Raymond (2003) l’absence d’informations socio-économiques
lors du recueil de données sanitaires au Québec, comme dans les autres pays dotés de telles bases de
données, empêche la mesure des ISS. En effet, il est impossible de mettre en relation les données socio-
économiques des individus et les données sur leur état de santé. C’est pour remédier à cela qu’un indice de
défavorisation matérielle et sociale a été créé au Québec (Pampalon & Raymond, 2003). Cet indice définit la
18
situation sociale selon une approche écologique et est défini sur la plus petite unité géostatistique des
recensements québécois et canadien, le secteur de dénombrement. Il permet d’attribuer à une personne un
indice de défavorisation matérielle et sociale sur une échelle de 1 à 5 selon l’adresse de la personne.
Au-delà de cet indice de mesure, devant la difficulté d’assurer des mesures des ISS et de répondre aux
besoins des professionnels des cadres de références ont été développés afin de permettre une approche
systématique.
Braveman (2003) définit le suivi comme un relevé de données répété dans le temps et une pratique
constituant une action orientée pour être utile aux décisions politiques. L’auteure propose un cadre conceptuel
pour le suivi de l’équité en santé. Ce cadre se compose de 8 étapes et permet de fournir une réponse sur ce
que l’on doit mesurer et pourquoi.
En 2005, Asada (2005) propose un cadre permettant de prendre en compte l’aspect éthique et moral des
inégalités de santé. Ce cadre suit trois étapes : définir les iniquités en santé, choisir une stratégie de mesure
et produire des informations quantitatives sur les iniquités de santé.
Malgré l’emphase mise sur l’importance de mesurer les ISS, l’analyse de contexte du CCNDS (2014) révèle
« de nombreuses difficultés à mesurer et à surveiller des iniquités en santé » (p.14) et les difficultés que cela
engendre pour les professionnels.
Au Québec, devant l’absence de plan de surveillance systématique des ISS, l’INSPQ a récemment proposé
une stratégie de surveillance et des indicateurs de suivi des ISS (Pampalon, Hamel, Alix, & Landry, 2013).
Au final, 10 indicateurs de santé et bien-être de la population (répartis dans 5 catégories : santé et bien-être
global, mortalité, hospitalisation, morbidité et autres) et 8 indicateurs de déterminants intermédiaires
(habitudes de vie et conditions matérielles) et structuraux (scolarité) de la santé seront suivis pendant 20 ans
et croisés avec des variables de position sociale (indice de défavorisation par exemple) à l’échelle de la
province et de ses régions.
Barrières idéologiques et épistémologiques
Les ISS réfèrent à la notion de justice sociale et mettent ainsi en jeu les valeurs et les préjugés des individus.
Ces éléments peuvent constituer des barrières à l’action aussi bien au niveau des professionnels de santé
publique, que des professionnels de santé, des politiciens ou bien encore des citoyens.
Au niveau des acteurs professionnels, un manque de vision commune et une compréhension différente
peuvent aussi être à l’origine d’un manque d’efficacité des actions visant à diminuer les ISS. Dans son étude,
19
Brassoloto (2013) a exploré la compréhension des DSS par des acteurs de santé publique. Son étude repose
sur 18 entretiens téléphoniques réalisés auprès de professionnels de santé publique (n=23, 5 hommes et 18
femmes), avec une ancienneté dans le milieu professionnel de un à plus de 20 ans, exerçant en milieu rural
ou urbain et provenant de diverses unités de santé publique en Ontario, et cela dans le but d’obtenir une large
variété de professionnels travaillant dans un domaine en lien avec les DSS. Au final, les participants à cette
étude provenaient de différentes unités de santé publique en Ontario (n= 9/ 36). Deux d’entre elles étaient
leaders en action sur les DSS, quatre mettaient en place de nombreuses actions sur les DSS et trois unités
effectuaient moins d’actions sur les DSS. Les entretiens visaient à comprendre la perception qu’avaient les
participants des DSS. Parallèlement aux entretiens, une analyse des sites internet, des documents provenant
des unités de santé publique a été réalisée par les chercheurs, pour mettre en évidence les concepts clés de
chacune des unités de santé publique. L’analyse des résultats a mis à jour trois types d’approches des DSS :
fonctionnelle, analytique et structurale correspondant aux perceptions différenciées des DSS par les
professionnels.
Ainsi dans les unités où la vision des DSS était de type fonctionnel, c’est-à-dire se préoccupant
majoritairement des personnes vulnérables et des personnes pouvant améliorer leur santé par des
changements de comportement, les actions consistaient à développer et évaluer les services pour personnes
marginalisées et à en faciliter l’accès, ainsi qu’à mettre en place des actions favorisant un style de vie sain.
Les unités de santé publique ayant une vision analytique des DSS, c’est-à-dire consciente de l’impact des
conditions de vie sur la santé, avaient plutôt tendance à mettre en œuvre des actions en lien avec la pauvreté,
la sécurité alimentaire, le logement ou bien encore le développement de la petite enfance.
Enfin, dans les unités présentant une vision structurelle des DSS, c`est-à-dire s’intéressant particulièrement
à l’impact du statut social, de l’ethnie et du genre sur la santé, engageait leurs actions dans la sensibilisation
des citoyens sur les DSS, les politiques publiques et l’évaluation d’impact en santé (EIS). Pour résumer, cette
étude montre que les actions mises en œuvre sont étroitement liées à la vision et la compréhension des
acteurs des DSS et donc aux différents rôles que les acteurs s’attribuent. Ces éléments constituent ce que
Brassoloto appelle les barrières épistémologiques à l’action sur les DSS.
Dans une autre étude, Collins, Abelson et Eyles (2007) explorent les barrières idéologiques des citoyens
d’Hamilton en Ontario et les caractéristiques des politiques publiques en lien avec les DSS. L’étude a porté
sur des citoyens actifs au sein d’organismes communautaires en tant que bénévoles ou salariés (n=241) dont
la majorité était des femmes (62%). Le recueil de données a été réalisé par questionnaire et explorait cinq
domaines : la conscience, la compréhension et les attitudes vis-à-vis des DSS ; les valeurs des politiques en
lien avec les DSS ; les caractéristiques des politiques locales (orientation et niveau de l’activité politique) ; la
20
nature de l’engagement avec les organismes communautaires et des informations démographiques. Parmi
les personnes interrogées, seulement 46 % avaient déjà entendu parler des DSS. Les DSS perçus comme
ayant la plus grande influence sur la santé étaient de maintenir un mode de vie sain et d’avoir un air et une
eau de qualité. À l’opposé, le genre et la culture étaient considérés comme des déterminants influençant peu
l’état de santé. La priorité donnée aux actions à réaliser allait de pair avec l’influence perçue des DSS. Ainsi
les actions réalisées ciblaient en priorités la qualité de l’air et de l’eau, le maintien d’un mode de vie sain et
l’accès aux services de santé. Les actions ciblant le revenu obtenaient la dernière place dans le classement
des priorités. En mettant en évidence que les priorités dans les actions de santé publique étaient corrélées à
l’influence perçue des DSS sur la santé des individus, les auteurs ont établi que les valeurs jouaient un rôle
critique dans la lutte aux ISS. Ils ont ainsi démontré comment ces valeurs pouvaient constituer des barrières
ou des leviers à l’action au niveau local.
Implication de la population générale
Une autre barrière de la lutte contre les ISS se situe au niveau sociétal. En effet, une étude (Raphael et al.,
2008) a montré comment la vision des sciences de la santé, les attitudes de la population envers la
responsabilité individuelle et l’influence du marché peuvent constituer des freins aux actions ciblant les DSS.
Alors que Whitehead et Popay (2010), la CDSS (2008) et le rapport Marmot (Marmot et al., 2010) rapportent
qu’une plus grande implication des citoyens est nécessaire pour lutter contre les ISS, une étude récente met
en évidence le manque de conscience de l’enjeu des ISS par les citoyens (Shankardass, Lofters, Kirst, &
Quiñonez, 2012). Par cette enquête téléphonique réalisée auprès de 2006 adultes ontariens, les auteurs ont
démontré que si une majorité de personnes (environ 73%) interrogées avaient conscience de l’existence
d’inégalités de santé, très peu connaissaient l’implication du niveau de revenus dans la manifestation de ces
inégalités. Les auteurs concluent à la nécessité de renforcer les activités de sensibilisation et de transfert de
connaissances des ISS auprès de la population générale notamment par le biais des médias.
Pour résumer cette section, la littérature dégage une multitude de conditions (législatives, méthodologiques,
valeurs personnelles…) nécessaires à une action efficace en direction des ISS et impliquant différents
niveaux (politique, organisationnel, sociétal, individuel). La complexité de l’action est renforcée par les
différents niveaux d’interactions et d’interdépendance des uns et des autres. Face à cette complexité, des
outils d’équité en santé (health equity tools) ont été développés pour soutenir les pratiques des professionnels.
La section suivante va d’abord examiner les outils existants et plus particulièrement celui dont il est question
dans notre étude. Dans un second temps, les barrières à l’utilisation de ces outils seront développées.
21
Outils pour soutenir l’équité en santé
Afin d’aider les acteurs impliqués dans la lutte contre les ISS à mener à bien leurs actions, de nombreux outils
ont été développés. Pour définir les outils d’équité en santé, nous nous réfèrerons à la définition suivante
proposée par Pauly et al (2013) :
L’outil d’équité en santé est un document ou une ressource qui identifie clairement l’amélioration de l’équité en santé comme objectif et fournit une série d’étape, de questions ou un cadre à suivre pour atteindre ce but. Par « outil », nous entendons un document ou une ressource qui évalue soit le degré auquel l’équité en santé est intégrée dans les politiques, les programmes, soit mesure l’équité en santé ou promeut l’inclusion de l’équité en santé dans les politiques et les programmes. (p.4) [traduction libre].
Une grande partie des outils d’équité en santé sont répertoriés dans différents documents : Health Equity
Tools (Pauly et al., 2013), Scan of Health Equity Impact Assessments Tools (Orenstein & Rondeau, 2009) et
Outils et approches pour évaluer et soutenir les mesures de santé publique en matière de déterminants de la
santé et d’équité en santé (Mendell, Dyck, Ndumbe-Eyoh, & Morrison, 2012). Une analyse de ces documents
a permis de dégager les caractéristiques suivantes.
Diversité des outils
Des outils aux objectifs variés
Tout d’abord, il existe une diversité dans les objectifs de ces outils. Ils visent à améliorer, selon les outils, les
politiques, les programmes ou les actions. Comme le précise la définition, l’objectif peut-être d’évaluer
l’intégration de l’équité en santé dans les politiques, les programmes ou actions, de mesurer l’équité en santé
ou bien de promouvoir l’intégration de l’équité en santé dans les politiques, les programmes ou actions.
De nombreux outils proposent d’évaluer l’intégration de l’équité en santé dans les politiques, c’est le cas, par
exemple, de l’Equity Focused Health Impact Assessment Framework (Mahoney, Simpson, Harris, Aldrich, &
Stewart Williams, 2004). C’est l’objectif de façon plus générale de tous les outils dérivés de l’EIS définit
comme :
Une démarche qui combine des données scientifiques et contextuelles pour déterminer les effets potentiels d’une nouvelle proposition (de politique ou de projet) sur la santé de la population et l’équité afin de formuler des recommandations utiles aux décideurs et en mesure de protéger et d’améliorer l’équité et la santé. (St-Pierre, 2014, p. 1)
D’autres outils ne visent pas uniquement à évaluer, mais à aider l’utilisateur à intégrer l’équité en santé dans
sa démarche. Par exemple, l’objectif peut être d’aider à la prise de décision sur les financements, la
planification et la mise en œuvre d’une action et d’évaluer l'impact de cette action sur les inégalités de santé,
comme le fait le Health Equity Audit : A guide for NHS (Department of Health, 2003). Ou bien encore d’intégrer
22
l'équité en santé dans les programmes et les politiques des autorités de la santé comme le Health Equity
Assessment Tool (HEAT) (Signal et al., 2007).
Enfin, d’autres visent à mesurer les iniquités en santé comme c’est le cas de Measuring Health Inequalities
between Genders and Age Groups with Realization of Potential Life Years (RePLY) (Tang, Petrie, & Rao,
2007) qui a pour objectif de mesurer les inégalités de santé évitables entre les différents groupes d’âge et de
sexe afin de permettre une orientation des interventions politiques.
Modalités d’utilisation
En fonction de l’objectif de l’outil, son temps et ses modalités d’utilisation varient. Il peut être destiné à une
utilisation :
Avant l’action ou la mise en place de la politique, c’est le cas des outils qui vise à promouvoir
l’intégration de l’équité en santé dans les actions, programmes ou politiques ;
Après l’action ou la mise en place de la politique, c’est le cas des outils qui ont pour objectif d’évaluer
la prise en compte des questions d’équité en santé ;
Ou bien encore tout au long du processus comme c’est le cas des outils qui accompagne les acteurs
dans l’optique d’équité en santé.
Enfin, certains outils sont faits de manière à pouvoir être utilisés à ces différents temps d’action. La lentille
ISS (Fondation Roi Baudouin, s.d.), par exemple, comporte trois versions, chacune d’elle étant adaptée à un
temps d’action différent.
Public visé
La plupart de ces outils d’équité en santé s’adressent à différents professionnels de la santé publique. Il peut
s’agir selon le cas, d’outils destinés aux décideurs politiques, aux gestionnaires de santé publique, ou encore
aux acteurs de terrain.
Thématique
Certains outils présentent en outre des spécificités dans leur thématique. Par exemple, certains outils ont été
développés pour promouvoir l’équité en santé dans le cadre d’action ciblant un public spécifique. Le health
analysis and action cycle (Gibbon, 2000) a été conçu pour les actions ciblant les femmes. D’autres outils ont
été développés pour une thématique particulière comme le Mental well-being impact assessment (Cooke et
al., 2011) qui s’intéresse à l’équité en santé dans le domaine du bien-être mental.
23
Langue
Enfin, on observe que La plupart des outils disponibles sont en langue anglaise. À ce jour, seuls deux outils
en langue française ont été répertoriés : la lentille belge (Fondation Roi Baudouin, s.d.) et l’outil GAALISS
(Guichard & Ridde, 2010).
Tous ces critères font qu’ils existent une multitude d’outils d’équité en santé. Au-delà du fond, nous pouvons
également noter une variabilité dans la forme avec des outils se présentant sous forme de liste de question,
de guide plus ou moins long ou bien encore d’article. Il faut aussi noter que selon les outils, la durée
d’utilisation est plus ou moins longue et demande plus ou moins de ressources financières et humaines.
Critique de ces outils
Finalement, la plupart, sinon la majorité des outils visent à évaluer, intégrer l’équité en santé dans des
programmes, des politiques ou bien encore des actions de terrain, mais aucun d’eux, à notre connaissance
ne laisse de place à la réflexivité, aux questionnements et à la discussion autour des ISS. Or, comme nous
l’avons vu avec les études de Brassolotto et al (2013) et de Knight (2014), l’influence de la perception des
DSS et la compréhension de la conception des ISS soutiennent le besoin de se questionner sur sa propre
vison des ISS, des éléments à leurs origines et la nécessité de changements de pratiques de santé publique.
Pour cela, une démarche réflexive semble être une piste prometteuse (Masuda, Zupancic, Crighton,
Muhajarine, & Phipps, 2014) comme nous allons le voir plus-bas.
D’autre part, comme vu précédemment de nombreux outils sont contextualisés et sont à utiliser dans un cadre
précis, par une catégorie de professionnels. Se doter d’un outil générique adaptable à tous les projets et aux
différents stades du projet faciliterait l’utilisation de cet outil, plutôt que de démultiplier les outils. De la même
manière, un outil s’adressant à tous les publics serait plus avantageux pour favoriser l’action intersectorielle
que des outils s’adressant à un corps de métiers en particulier.
Grille d’analyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé
Parmi les outils existants, celui qui nous intéresse dans le cadre de ce projet, est la Grille d’analyse des
actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé (GAALISS) (Guichard & Ridde, 2010). Cette grille a
pour objectif de « permettre aux acteurs de terrain, selon une démarche d’analyse réflexive, de porter un
regard nouveau sur leurs interventions afin de comprendre dans quelles mesures elles disposent du potentiel
pour réduire les ISS » (Guichard & Ridde, 2010, p. 299). Élaboré en France à titre expérimental dans le cadre
d’un projet de recherche, cet outil a été développé à partir d’éléments de trois outils d’évaluation des actions
de promotion de la santé : la grille de sélection des bonnes pratiques selon le projet Closing the gap (Euro
24
Health Net, 2009), Preffi 2.0 (Molleman, Louks, Hommels, & Ploeg, 2003) et l’outil du Consortium canadien
de recherche en promotion de la santé (Hills, O’Neill, Carroll, & MacDonald, 2004) auxquels ont été combinés
des critères d’équité. Au final, l’outil GAALISS se présente comme une liste de vérification (checklist) de 51
critères répartis en cinq rubriques dont les quatre premières se présentent suivant une démarche classique
d’intervention : planification, mise en œuvre, évaluation, pérennisation et une supplémentaire relative au
pouvoir d’agir, une dimension considérée par ses auteurs comme essentielle lorsque l’on vise à atteindre
l’équité en santé (Ridde, Delormier, & Gaudreau, 2007).
À la différence des autres outils, cette grille propose une démarche réflexive, ce qui en fait un puissant levier
pour une sensibilisation et un transfert de connaissances auprès des professionnels de santé publique. En
effet, l’outil GAALISS n’est pas considéré comme un outil d’évaluation des actions, il n’a pas pour objectif de
poser un jugement de performance ou d’établir un score, mais de permettre d’ouvrir le dialogue entre les
parties prenantes d’une action en vue de l’améliorer au regard des ISS. À la différence d’autres outils,
GAALISS ouvre à l’exploration critique et réflexive des pratiques via un entretien guidé pour permettre de
clarifier et si possible de dépasser les freins exposés dans la section précédente concernant les enjeux
politiques, épistémologiques entre les professionnels et qui souvent nuisent à l’action sur les ISS. On retrouve
ici l’idée avancée par Masuda et al.(2014), selon laquelle pour transférer des connaissances en ce qui
concerne l’équité en santé, il est essentiel d’adopter une pratique critique et réflexive. Selon ces auteurs, en
effet, le manque d’action ou de volonté d’agir sur les ISS résulterait d’idéologie, de manque de leadership et
d’indifférence sociétale. Pour engager l’action sur les ISS, ils estiment que le transfert de connaissances est
un puissant levier pour influencer la prise de décision, mais également la façon d’être des acteurs se donnant
pour mission d’agir pour plus d’équité en santé. Cependant, ils attirent l’attention sur le fait que les
connaissances sont souvent produites et diffusées sous influence politique. Ainsi, il convient, selon Masuda
et al. (2014) de critiquer les connaissances, de se questionner sur leurs origines, leurs modes de diffusion et
leur impact. D’autre part afin de constater leur propre influence sur le système, les acteurs impliqués dans
l’équité en santé doivent adopter une pratique réflexive. Il s’agit ici de s’interroger sur la manière dont ils
peuvent reconnaitre tous les points de vue, être transparents sur leur motivation et leurs limites et comment
travailler avec un but commun. L’outil GAALISS, en engageant la discussion sur l’action, permet cette pratique
réflexive nécessaire à l’atteinte de l’équité en santé.
Enfin, un autre avantage de cette grille dans le cadre de notre étude est qu’elle est en langue française. En
effet, il est à souligner que la plupart des outils sont en langue anglaise. Cela peut constituer une barrière
pour de nombreux professionnels, notamment au Québec.
25
Au-delà de la langue, d’autres barrières peuvent également freiner l’utilisation de ces outils, car malgré
l‘existence d’un grand nombre, les professionnels ne semblent pas toujours les trouver adaptés à leurs
besoins :
Alors qu’on lui posait une question sur l’absence de politique publique dans le domaine des inégalités sociales de santé, un directeur général de la Santé répondait qu’il était parfaitement conscient de l’existence de ces inégalités sociales, qu’il était également conscient de l’importance et de la gravité du problème, mais qu’il ne disposait pas d’outils simples, de procédures claires, pour agir. (Volovitch, 2011, p. 10).
Pour expliquer cet écart entre le nombre important d’outils soutenant l’équité en santé et leur faible utilisation
dans la pratique, plusieurs barrières sont soulevées dans la littérature.
Les barrières à l’utilisation des outils d’équité en santé
Avant de présenter les différentes barrières à l’utilisation des outils d’équité en santé, il convient de souligner
le peu de travaux repérés dans la littérature sur l’utilisation de tels outils. Parmi ceux trouvés, la plupart
concernent l’EIS. Sinon, il faut se référer à la littérature grise ou à des rapports internes aux institutions ayant
utilisé de tels outils (Tyler, Amare, Hyndman, Manson, & Ontario Agency for Health Protection and Promotion,
2014).
Démultiplication et dispersion des outils disponibles
Tout d’abord, parmi les barrières existantes, on peut noter le nombre croissant de ressources visant à soutenir
l’équité en santé qui peut engendrer une difficulté de repérage et de choix de l’outil. C’est d’ailleurs pour cette
raison que le document Health Equity Tools (Pauly et al., 2013) a été produit afin de recenser et clarifier
l’usage (public cible, thème, exemple d’application) de ces différents outils.
Conditions opérationnelles
Dans une étude récente, un professionnel suédois témoignait de la difficulté d’implanter l’EIS dans la pratique
par manque d’indications sur l’utilisation de l’outil et de ressources financières (Shankardass, Renahy,
Muntaner, & O’Campo, 2014).
Dans la même période au Canada, le CCNDS a engagé un projet de recherche pour identifier les barrières
et les facteurs facilitant l’usage des outils soutenant l’équité en santé. Pour ce faire, une revue de la littérature
et une consultation auprès d’experts ont été réalisées. Dans cette étude (Tyler et al., 2014), les auteurs
relèvent entre autres, plusieurs barrières au niveau opérationnel. Ils citent notamment le manque de temps,
de ressources financières ou humaines, et des points de vue divergents sur ce que recouvre l’équité en santé
au sein des groupes de travail, mais également la part de subjectivité dans les réponses lors de l’utilisation
26
des outils d’équité en santé. Le manque de données probantes dans le domaine de l’équité en santé est aussi
mentionné comme un frein à l’utilisation des outils d’équité en santé.
Conditions organisationnelles
Des barrières propres à l’organisation sont également soulevées dans la littérature. Ainsi, St-Pierre (2014)
s’est intéressée aux conditions organisationnelles nécessaires pour une utilisation routinière de l’EIS. Au
terme d’une revue de la littérature sur ces questions, l’auteure a relevé sept conditions attachées à
l’organisation (par exemple le leadership, les actions intersectorielles), aux ressources (par exemple le
développement des compétences) et aux méthodes et outils (par exemple la mise à disposition, l’existence
d’un guide).
L’étude de Tyler et al. (2014) met aussi en évidence des barrières organisationnelles comme le manque
d’engagement, de volonté et de réflexion à l’interne sur les modalités d’utilisation des outils. L’absence de
facteurs facilitants comme un mandat clair concernant l’utilisation des outils ou bien encore disposer
d’indicateurs d’évaluation de la performance au sein de l’organisation qui soient adaptés aux questions
d’équité en santé.
Conditions systémiques
Parmi les barrières à l’utilisation des outils, un professionnel suédois soulevait le fait que l’utilisation de l’EIS
ne soit pas mandatée par la loi constituait une barrière importante à l’implémentation de l’EIS dans la pratique
(Shankardass et al., 2014). Au Québec, l’article 54 de la Loi de santé publique du Québec prescrit l’utilisation
de l’EIS à tous les ministères et organismes gouvernementaux qui proposent un projet de règlement ou de
loi (Benoit, Druet, Hamel, & St-Pierre, 2012). Concernant les outils d’équité en santé, Tyler et al. (2014)
soulignent l’importance d’établir un mandat d’utilisation à ces outils pour que leur utilisation soient considérée
comme une priorité et non pas comme une action secondaire ou accessoire. Le recours à un système
d’évaluation incitant à utiliser de tels outils est aussi suggéré.
La revue de la littérature a montré que les ISS résultaient de l’interaction complexe entre multiples DSS
(éducation, environnement…). De par la nature des DSS, de nombreuses conditions sont requises pour
réduire les ISS. L’engagement de tous les secteurs, à côté du secteur de la santé est nécessaire et implique
différents niveaux d’action politique, organisationnel, mais également une plus grande sensibilisation de la
population aux réalités des ISS. De cette complexité découle plusieurs barrières pour l’action, notamment la
nécessité de disposer de données chiffrées pour décrire les ISS. De par leur nature, les ISS soulèvent des
questions idéologiques qui renvoient aux valeurs portées par une société, notamment à travers la question
de justice sociale. Dans ce contexte, les acteurs de santé publique ont un rôle et une place majeure à tenir
27
ne serait-ce que pour s’assurer que leurs actions ne contribuent pas à aggraver les ISS. Or, on observe que
malgré l’urgence et les appels répétés à l’action, la prise en compte des ISS dans les actions de santé
publique reste très insuffisante. De nombreux outils ont été développés pour soutenir la capacité d’action des
acteurs de santé publique mais ces outils se révèlent peu utilisés dans les pratiques. La recension des écrits
a permis de dégager plusieurs barrières à leur utilisation que ce soit au niveau opérationnel, organisationnel
ou systémique. Au terme de cette revue, on observe qu’un des freins à l’utilisation tient à ce que ces outils
sont souvent développés sans avoir pris en considération le point de vue des utilisateurs. En effet, si des
études explorent les perceptions des ISS auprès de professionnels ou de la population générale (Collins,
Abelson et Eyles, 2007; Shankardass et al., 2012), d’autres explorent la perception de DSS (Brassolotto et
al., 2013), mais aucune, à notre connaissance, n’a exploré la perception des outils et leur condition d’utilisation
auprès des professionnels amenés à les utiliser. Comme le souligne Pauly (2013) « il y a une prolifération
d’outils d’équité en santé dans la littérature qui n’ont pas été soumis à une analyse critique » [traduction libre]
(p. 9).
En 2013, au cours de la présentation des résultats de l’étude du CCNDS (Amare, Tyler, Mansonor, &
Hyndman, 2013) à la 6ème conférence Européenne de santé publique, un des messages clés soulignait
l’importance d’évaluer et de prioriser les facilitateurs et barrières à l’utilisation des outils pour permettre une
meilleure planification des éléments à instaurer pour soutenir l’utilisation des outils visant l’équité en santé.
Notre étude s’inscrit dans la continuité des travaux sur l’utilisation des outils d’équité en santé et vise à pallier
les déficits de recherche sur ce sujet et à développer des connaissances sur les conditions d’utilisation d’un
outil d’équité en santé en explorant le point de vue des utilisateurs, en amont d’une adaptation de cet outil.
29
But et objectifs de la recherche
Cette recherche s’inscrit dans le cadre d’un projet d’adaptation de l’outil GAALISS pour les acteurs de santé
publique de la Montérégie (étude 2014-053) et en constitue une des étapes. Elle a pour objectif de
comprendre les conditions d’utilisation de l’outil GAALISS auprès des acteurs de santé publique des CSSS
et de la DSP de la Montérégie.
Les objectifs spécifiques de la recherche sont :
1. Identifier les conditions de l’utilisation de l’outil GAALISS du point de vue des acteurs de santé publique ;
2. Caractériser ces conditions selon leur importance et leur faisabilité du point de vue des acteurs de santé publique ;
3. Analyser les perceptions des acteurs de santé publique concernant la pertinence et l’intérêt de l’utilisation de l’outil dans leurs pratiques professionnelles.
31
Cadre conceptuel
En lien avec l’objectif de ce mémoire, un cadre conceptuel définissant les niveaux où peuvent se situer les
conditions d’utilisations d’un outil visant l’équité en santé était nécessaire pour orienter les analyses et
l’interprétation de nos résultats. Cette section vise à présenter le cadre conceptuel dans lequel s’inscrivent
nos objectifs de recherche. Tout d’abord, nous nous attarderons sur les étapes de développement de notre
propre cadre conceptuel sur les niveaux de conditions d’utilisations d’un outil visant l’équité en santé. Ensuite,
les éléments de ce cadre seront définis de manière à comprendre à quoi chacune de ses composantes se
réfère précisément. Enfin, une modélisation schématique du cadre conceptuel sera proposée.
Construction du cadre conceptuel
À notre connaissance, il n’existe pas de modèle d’utilisation des outils visant l’équité en santé par les acteurs
de santé publique dans la littérature. Le développement de tels outils étant assez récent et leurs contenus
très hétérogènes, les conditions d’utilisation de ces outils sont peu documentées dans la littérature comme
nous l’avons déjà souligné. Cette lacune dans la littérature nous a amenés à développer notre propre cadre
conceptuel en nous appuyant essentiellement sur deux études récentes (Masuda et al., 2014; Tyler et al.,
2014) pour définir les niveaux et les principales dimensions des conditions d’utilisation d’un outil d’équité en
santé.
L’étude de Tyler et al. (2014) a été choisie pour sa proximité avec le sujet du présent mémoire. Elle constitue
à ce jour, et à notre connaissance, la seule étude à avoir exploré, de façon structurée, les barrières et les
facilitateurs à l’utilisation d’outils d’équité en santé. Cette étude s’intéressait à divers outils d’évaluation
d’impact sur la santé axé sur l’équité qui proposent une démarche structurée pour évaluer une politique ou
un programme dans une optique d’équité en santé. Ces outils s’adressent à des politiciens, des initiateurs de
programme dans le domaine de la santé, mais également dans d’autres secteurs. Comme vu précédemment,
l’outil GAALISS est destiné aux acteurs de terrain et propose une démarche réflexive sur les actions de terrain,
ce qui le différencie des outils d’évaluation d’impact sur la santé axée sur l’équité sur plusieurs points.
Cependant, nous pensons que les conditions qui entourent l’utilisation de ces outils présentent des
similitudes. C’est pourquoi l’étude de Tyler et al. (2014) a été retenu pour construire notre cadre conceptuel.
La méthodologie de cette étude comportait une revue de la littérature et des entretiens avec des experts de
l’équité en santé pour répondre à l’objectif de recherche. Les résultats ont dégagé trois niveaux où pouvaient
se situer les barrières et facilitateurs à l’utilisation des outils d’équité en santé : (1) le niveau du système (2)
le niveau organisationnel et (3) le niveau opérationnel. Comme notre étude s’intéressait aux perceptions des
acteurs de santé publique concernant la pertinence et l’intérêt de l’utilisation d’un outil spécifique (GAALISS)
dans leurs pratiques professionnelles, un niveau supplémentaire a été ajouté aux trois niveaux précédents
32
que nous avons appelé le niveau instrumental pour prendre en considération les caractéristiques propres à
l’outil, qu’il s’agisse de son format ou de son contenu.
Les travaux de Masuda et al. (2014) sur la réflexivité et dont nous avons déjà parlé plus haut ont constitué la
seconde source d’inspiration pour élaborer notre cadre conceptuel. Dans leur article de 2014, Masuda et al.
introduisent le concept de réflexivité (défini plus bas) comme le nouvel élément incontournable d’un processus
de transfert des connaissances centré sur l’équité en santé. Pour Masuda et al.(2014) seul un examen critique
et réflexif des pratiques, envisagé comme un processus transversal, peut permettre de franchir les barrières
épistémologiques dont nous avons déjà parlé et conçues par l’auteur comme un obstacle de tout premier
ordre à l’action contre les ISS. Selon le contexte, ces barrières peuvent renvoyer au mode de production et
de diffusion des connaissances, si l’on se situe dans un cadre de transfert de connaissances, comme c’est le
cas pour Masuda et al. (2014), ou bien concerner un manque de vision commune ou une compréhension
différentes des DSS par les acteurs engagés dans l’action, si l’on se situe dans un cadre d’action général
visant l’équité en santé (Brassolotto et al., 2013). La notion de réflexivité n’ayant pas été soumise, à notre
connaissance, à l’épreuve empirique, il semblait pertinent d’explorer si certaines de ses dimensions
émergeraient du discours même des acteurs de santé publique.
Sur la base de ces travaux, un cadre conceptuel à quatre niveaux a été construit : instrumental, opérationnel,
organisationnel, systémique auquel une composante transversale a été ajoutée pour prendre en compte les
éléments de réflexivité.
Définition des composantes du cadre conceptuel.
Niveau instrumental
Le niveau instrumental ne figure pas dans l’étude de Tyler et al. (2014), mais a été ajouté dans notre cadre
conceptuel. En effet, l’étude de Tyler et al. (2014) visait à explorer les conditions d’utilisation d’outils, mais ne
laissait pas de place à l’examen critique des outils eux-mêmes sur leur fond et leur forme alors que notre
étude visaient à recueillir les points de vue sur l’outil GAALISS. C’’est pourquoi ce niveau instrumental a été
apporté à notre cadre conceptuel.
Dans l’étude de Tyler et al. (2014), le niveau opérationnel comporte une condition sur la planification et
méthodologie du projet, notamment avec la précision des rôles de chacun et une stratégie détaillée de la
collecte de données. Ceci renvoie à un guide d’utilisation de l’outil définissant chaque étape de la démarche
à suivre. De la même manière dans l’étude de St-Pierre (2014) sur les conditions d’utilisation de l’EIS,
l’auteure dégage l’existence d’un guide et d’une méthode standardisée comme étant des conditions facilitant
l’utilisation des outils. Dans notre cadre conceptuel qui contient un niveau instrumental, on considèrera le
33
guide d’utilisation comme un élément étroitement lié au développement de l’outil. Il sera donc intégré à cette
composante.
D’autre part, le projet global dont fait partie cette étude ayant pour but ultime l’implantation d’une version
adaptée de GAALISS dans les milieux de la DSP de la Montérégie, nous ferons appel à la théorie de la
diffusion de l’innovation (Rogers, 1995) dans laquelle plusieurs attributs concernant l’innovation doivent être
pris en compte. Les éléments du niveau instrumental de notre cadre conceptuel comporteront ainsi les
éléments se rapportant à l’avantage relatif de l’outil (par rapport à ce qui existe déjà, l’objet d’étude est-il perçu
comme plus avantageux ? Il sera d’autant plus facilement adopté qu’il sera perçu comme avantageux), la
compatibilité (l’objet d’étude est-il adapté avec les valeurs existantes, les pratiques actuelles ? Il sera d’autant
plus facilement utilisé qu’il sera compatible avec les valeurs et pratiques existantes), la complexité (quelle est
le niveau de complexité perçue de l’objet d’étude par les futurs utilisateurs, plus l’objet sera perçu facile
d’usage, plus il sera adopté facilement) et l’observabilité (capacité d’observer les résultats de l’innovation,
plus les résultats seront clairs, plus l’innovation sera facilement utilisée). Enfin, le cinquième attribut de
l’innovation de la théorie de Rogers (1995), la testabilité (capacité de tester et de modifier l’innovation
proposée avant de l’utiliser, qui va augmenter la confiance des utilisateurs envers le produit et donc favoriser
son adoption) fera l’objet de la suite de ce projet et n’entre donc pas dans ce cadre conceptuel développé
dans le cadre de ce mémoire.
Au final, les conditions du niveau instrumental seront définies comme l’ensemble des éléments se rapportant
à des conditions d’utilisation directement en lien avec la forme, le contenu, l’intérêt et les perceptions de l’outil
en s’appuyant notamment sur les attributs de l’innovation définis par la théorie de Rogers (1995).Ces
conditions pourront être des facteurs facilitants ou bien des barrières à l’utilisation de l’outil.
Niveau opérationnel
Directement en lien avec l’outil se trouvent les utilisateurs de celui-ci. Les éléments se rapportant à ces
derniers constituent le niveau opérationnel de notre cadre. Afin de préciser ce que ce niveau peut comporter
comme éléments de conditions à l’utilisation d’outil d’équité en santé, nous allons examiner les résultats de
deux études.
Tout d’abord celle de Tyler et al. (2014), où les auteurs définissent le niveau opérationnel comme référant
aux conditions liées à l’application de l’outil par les utilisateurs. Ici, les différents éléments mis en évidence à
ce niveau sont : (1) le manque de vision partagée des ISS qui est rapporté comme une barrière au niveau
opérationnel. Chacun a sa vision selon son rôle et ses valeurs, nous verrons plus bas que cet élément renvoie
plutôt à une composante de la réflexivité et qu’il sera donc intégré à ce concept et non pas au niveau
34
opérationnel dans notre cadre conceptuel; (2) les ressources humaines et financières ; (3) les ressources en
information ; (4) les compétences des acteurs engagés dans l’utilisation des outils et (5) une planification et
une méthodologie des projets bien établies qui, comme vu précédemment, sont intégrés au niveau
instrumental de notre cadre.
En consultant maintenant l’étude de St-Pierre (2014), nous constatons que ses résultats comportent un
niveau de conditions relatifs aux ressources et renvoyant notamment à l’accès à des ressources qualifiées
de minimales. Il est d’abord question de ressources humaines qualifiées, c’est-à-dire des personnes-
ressources au sein ou à l’extérieur de l’organisation présentant un certain niveau d’expertise sur les DSS et
les ISS et à même d’offrir un soutien méthodologique pour faciliter l’utilisation de l’outil par les acteurs
concernés. Des ressources informationnelles sont également nécessaires. Dans le cadre de l’EIS, il s’agit de
disposer de données fiables sur les relations entre les déterminants de la santé et l’élément d’intérêt de l’EIS,
mais également d’avoir accès à des données sur le profil de santé et les caractéristiques
sociodémographiques des publics ciblés par le projet analysé. De façon plus large, il s’agit donc d’avoir accès
à des données sociosanitaires et des données probantes sur la question d’intérêt. Enfin, des ressources
financières doivent être disponibles pour pouvoir appliquer l’outil. L’auteure aborde également la question du
développement des compétences nécessaires à l’utilisation de l’outil. Dans le cadre de l’EIS, St-Pierre (2014)
cite par exemple les compétences méthodologiques, les capacités de travailler en intersectoriel ou encore les
compétences en gestion de projet.
En résumé, le niveau opérationnel qui se rapporte aux conditions se situant au niveau des utilisateurs de
l’outil, est constitué des éléments concernant l’accès aux ressources qu’elles soient humaines, financières ou
informationnelles et le développement des compétences des acteurs amenés à utiliser l’outil.
Niveau organisationnel
Les individus utilisant l’outil évoluent dans des organisations susceptibles d’influencer la mise en pratique de
l’outil. L’ensemble des conditions relevant de l’organisation et exerçant une influence sur l’utilisation de l’outil
et de façon plus large les actions visant l’équité en santé constitueront ainsi ce que nous appelons le niveau
organisationnel. Cette définition se trouve dans l’étude de Tyler et al. (2014) où le niveau organisationnel
renvoie à l’organisation dans laquelle évoluent les acteurs amenés à utiliser l’outil d’équité en santé. Les
conditions mises en évidence à ce niveau concernent d’une part, les mandats émis par l’organisation
demandant l’utilisation d’outils d’équité en santé et la définition des priorités de l’organisation dans lesquelles
doivent figurer l’équité en santé. D’autre part, une autre condition est mise en évidence, il s’agit de l’affirmation
de l’engagement et la volonté de l’organisation par le biais d’un fort leadership et d’un management
organisationnel favorable. À ce niveau, on retrouve également l’évaluation de la performance comme incitatif
35
à l’utilisation des outils d’équité en santé par le biais d’indicateurs adaptés aux questions d’équité en santé
(se situant dans une temporalité à moyen ou à long terme, considérant les performances sur le public cible
en se basant sur des critères de qualité du public et non pas de quantité…).
Dans l’ l’étude de St-Pierre (2014), on retrouve deux conditions organisationnelles également présentes dans
l’étude de Tyler et al. (2014) à savoir des mandats de santé publique qui incluent l’utilisation des outils d’équité
en santé ainsi qu’un engagement marqué de l’organisation s’exprimant par un leadership et un soutien ferme
de la direction.
À côté de ces aspects, l’auteure présente une autre condition organisationnelle qui renvoie à une culture
organisationnelle favorable aux actions intersectorielles et à la multidisciplinarité. Or, comme le souligne le
CCNDS, « l’interrelation des déterminants sociaux de la santé exige une action intersectorielle et une
démarche pangouvernementale » (Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé, 2015, p.
16). Ainsi et au-delà des outils d’équité en santé nous pensons qu’il s’agit d’un processus essentiel de toute
action visant l’équité en santé. C’est pourquoi nous intégrons cette condition au niveau organisationnel de
notre cadre conceptuel.
Enfin, dans un document récent, le CCNDS (2015) exposait à travers une étude de cas les progrès réalisés
par quatre bureaux de santé publique en Ontario sur l’intégration des notions des DSS dans leur organisation
et leurs activités courantes. Pour ce faire, il s’appuyait sur le cadre conceptuel de la capacité organisationnelle
d’agir sur l’équité en santé publique (Cohen et al., 2013) présenté plus haut. Les éléments internes à
l’organisation favorisant les actions d’équité en santé et donc l’utilisation d’un outil visant l’équité en santé mis
en évidence par les auteurs sont un engagement et une volonté de l’organisation, ses valeurs et une structure
habilitante. Le CCNDS (2015) soulignait que l’engagement de la haute direction était crucial pour faciliter les
actions d’équité en santé dans une organisation et que la structure devait être facilitante notamment en
inscrivant l’équité en santé dans ses priorités, en assurant des mesures de suivi et d’évaluation systématiques
axées sur l’équité en santé ou bien encore en offrant du soutien pour établir des collaborations avec des
partenaires externes à l’organisation.
En résumé, le niveau organisationnel comporte dans notre cadre conceptuel toutes les conditions relevant de
l’organisation et pouvant influencer l’utilisation d’un outil d’équité en santé et de façon plus large les actions
d’équité en santé.
Niveau systémique
L’organisation de santé publique évolue au sein d’un système élargi qui compose le niveau systémique. Il est
défini par Tyler et al. (2014) comme étant l’environnement sociopolitique dans lequel s’insère le système de
36
santé. Dans cette étude, ce niveau comprend : (1) un mandat clair d’utilisation de l’outil émanant du plus haut
niveau du système de santé, (2) une méthode d’évaluation favorisant l’utilisation des outils soutenue par une
priorisation des objectifs en faveur des ISS et (3) des priorités nombreuses en compétition pouvant être une
barrière à l’utilisation des outils d’équité en santé, si cette priorité n’est pas clairement identifiée par le
système.
On retrouve ce même niveau systémique dans le modèle organisationnel de Cohen et al (2013) considéré
dans ce modèle comme un élément externe à l’environnement de l’organisation. Les auteurs affirment que
l’environnement externe à l’organisation doit être doté de structures habilitantes, présenter des valeurs
adéquates et faire preuve d’un engagement et de volonté pour favoriser le passage à l’action pour atteindre
l’équité en santé. En effet, un élément indispensable pour viser l’équité en santé est un engagement et une
volonté d’agir de la part de l’ensemble de la société. Comme le rappel Marmot, Allen , Beel et Goldblatt (2012)
pour atteindre l’équité en santé, un mouvement global engageant le gouvernement au complet et également
les citoyens est nécessaire.
En résumé, le niveau systémique recouvre toutes les conditions d’utilisation d’un outil visant l’équité en santé
se situant dans un environnement externe à l’organisation dont les professionnels utilisent l’outil mais
influençant cette dernière. Cet environnement peut-être défini comme étant l’environnement sociopolitique
dans lequel évolue l’organisation.
Réflexivité
La réflexivité est un construit particulièrement complexe présent dans de nombreuses disciplines comme
l’anthropologie, la sociologie, la psychologie, ou la philosophie, et couramment utilisé dans le domaine du
développement des pratiques professionnelles.
De la diversité des définitions et des dimensions associées à ce concept, nous retiendrons modestement pour
ce mémoire la définition de Tremblay, Richard, Brousselle et Beaudet (2014) qui définissent la réflexivité
comme étant :
une activité intellectuelle intentionnelle dans laquelle les individus explorent ou examinent une situation, une question ou un objectif particulier sur la base de leur expérience passée pour développer une nouvelle compréhension qui va influencer leurs actions futures [Traduction libre] (p.539).
Selon Mann, Gordon et MacLeod (2009), la réflexivité comporte deux dimensions. Une itérative qui fait de la
réflexivité un processus en spirale par lequel l’expérience produit une nouvelle compréhension de la situation
et permet d’envisager une nouvelle façon d’agir dans les expériences futures, et une dimension verticale où
37
se superposent différents niveaux de réflexion sur l’expérience, des niveaux superficiels descriptifs et des
niveaux plus analytiques et critiques.
Tremblay, Richard, Brouselle et Beaudet (2014) définissent par ailleurs deux niveaux de réflexivité. D’une
part, la réflexivité formative qui permet au professionnel de faire sens à partir de situations concrètes et
d'identifier les connaissances applicables en pratique dans le but d'améliorer sa pratique. D’autre part, la
réflexivité critique qui interroge les origines de la pratique comme les questions de pouvoir, de construction
sociale et de morale qui sous-tendent la pratique. Il s’agit ici d’interroger et de faire la part de ce qui provient
de sa propre activité, du contexte culturel et sociétal et vient agir, influencer, orienter, limiter les pratiques. Ce
versant de la réflexivité est particulièrement important dans les questions d’équité en santé pour plusieurs
raisons. Tout d’abord, afin de réduire les ISS, il faut agir sur les DSS qui sont par nature structuraux et sociaux,
et comprennent les questions de stigmatisation et de préjugés. D’autre part, de nombreux acteurs de la santé
publique sont issus de classes sociales favorisées et n’ont souvent pas l’expérience de la pauvreté par
exemple. Il est donc important qu’ils s’interrogent sur l’impact de leurs actions (MacDonald, 2013). Masuda
et al. (2014) affirment également que les actions visant l’équité en santé renvoient à des questions
économiques, idéologiques et politiques. De ce fait, il peut exister un conflit d’intérêt et de priorités des
gouvernements qui prôneraient la productivité, la prospérité, l’austérité et la compétitivité aux dépens de
l’équité en santé. Les auteurs ajoutent que même si les professionnels travaillent dans un but commun de
réduction des ISS, un manque de compréhension et de vision commune au sujet des ISS constitue un frein
majeur à l’action envers les ISS. Tous ces éléments font de la réflexivité un processus majeur dans l’optique
de réduction des ISS. Pour Masuda et al. (2014), il s’agit d’intégrer ce concept de réflexivité dans le processus
de transfert de connaissances centré sur l’équité en santé en s’interrogeant sur les conditions de production
et de diffusion des connaissances mais aussi sur leurs impacts sur les pratiques des professionnels.
En résumé, la notion de réflexivité revoie dans notre cadre conceptuel à toute action visant à s’interroger sur
sa propre influence, l’influence sociale et politique sur les pratiques.
38
Modélisation
Finalement, le cadre conceptuel de cette étude est constitué de 5 éléments :
1. Les conditions relevant du niveau instrumental
2. Les conditions relevant du niveau opérationnel
3. Les conditions relavant du niveau organisationnel
4. Les conditions relevant du niveau systémique
5. Les éléments référant à un processus réflexif à tous les niveaux du cadre
Une modélisation par le schéma suivant est proposée pour illustrer ce cadre conceptuel.
39
Systémique
Organisationnel
Opérationnel
Outil
Réflexivité
Équité en
santé
Figure 2 : Cadre conceptuel des conditions d'utilisation de GAALISS
41
Méthodologie
Afin d’atteindre les objectifs de cette étude, nous avons opté pour une méthodologie mixte utilisant deux
méthodes de manière concomitante : une cartographie conceptuelle (CC) (méthode mixte) et des groupes de
discussion (GD) (méthode qualitative).
Cette recherche est de nature exploratoire et vise à identifier les conditions d’utilisation d’un outil soutenant
l’équité en santé selon le point de vue des acteurs de santé publique dans le but de l’adapter aux besoins des
acteurs et ainsi d’en faciliter l’implantation dans les milieux de la DSP.
Aussi le choix d’une démarche participative, impliquant les futurs utilisateurs de l’outil GAALISS, dès le début
du processus, est apparu le plus adapté. En effet, la démarche participative permet une meilleure
appropriation de l’outil par les participants. D’autre part, les études participatives sont utiles dans l’optique de
changements de pratiques, car les résultats de l’étude permettent de produire un plan pour le changement
(Kemmis & Wilkinson, 1998). Enfin, elles ont également été choisies pour soutenir le processus réflexif
recommandé pour favoriser le transfert de connaissances de l’équité en santé (Masuda et al., 2014).
La section suivante s’attachera d’abord à présenter et à justifier le choix des méthodes de recherche retenues
pour notre étude. Le milieu d’étude sera ensuite présenté ainsi que le processus d’échantillonnage et de
recrutement des participants. Cette section se poursuivra par la présentation des différentes étapes de la
collecte et de l’analyse des données. Elle s’achèvera autour de considérations relatives aux critères de
scientificités et de considérations éthiques relatives à l’étude.
La méthodologie mixte
Définition
Comme le soulignent Creswell et Plano Clark (2011) de nombreuses définitions coexistent pour définir les
méthodes mixtes. Dans le cadre de ce mémoire, nous nous appuierons sur celle proposée par Creswell
(2003) qui définit la méthodologie mixte comme :
Une approche où le chercheur vise à obtenir des connaissances pour des raisons pragmatiques […]. Elle emploie des stratégies d'enquête qui impliquent la collecte de données simultanément ou successivement et qui visent à mieux comprendre le sujet de la recherche. La collecte de données comporte la collecte d'informations à la fois numérique (par exemple, sur les instruments) ainsi que des informations de texte (par exemple, sur des entretiens) de sorte que la base de données finale représente l'information à la fois quantitative et qualitative [Traduction libre] (Creswell, 2003, p. 18).
42
Justification du choix d’une méthodologie mixte
Le choix de cette approche méthodologique est appuyé par plusieurs éléments. Tout d’abord, comme nous
avons pu le voir dans les sections précédentes, les questions qui entourent les ISS et les actions à mener
pour les réduire sont de nature complexe. Or, une méthodologie mixte, comparativement à une méthode
uniquement quantitative ou qualitative, permet une meilleure compréhension du sujet de recherche en
associant les avantages des méthodes quantitative et qualitative (Creswell, 2003).
D’autre part, l’utilisation d’une méthodologie mixte permet de trianguler les données issues des différentes
méthodes de collectes de données et donc d’asseoir la validité des résultats convergents (Wiener, Wiley,
Huelsman, & Hilgemann, 1994). Elle permet également de limiter les biais inhérents à l’une ou l’autre des
méthodes (Cook, 1985).
Enfin, ce devis permet d’assurer une complémentarité entre les méthodes de collectes de données choisies.
Ainsi, dans le contexte de notre recherche, nous verrons que la CC permet d’obtenir des conditions priorisées,
nécessaires pour la planification, tandis que les GD permettent d’approfondir les éléments évoqués lors de la
CC et d’assurer une compréhension fine de ces derniers.
Au regard des arguments apportés ci-dessus, le choix d’une méthodologie mixte semblait tout à fait convenir
à l’objectif de notre étude. Deux méthodes ont été choisies et utilisées de façon concomitante : la cartographie
conceptuelle et les groupes de discussion. Dans les paragraphes suivants, nous allons définir ces deux
méthodes et expliquer leur choix.
La cartographie conceptuelle (CC)
Définition et justification
La cartographie conceptuelle est une méthode mixte développée par Trochim (1989) basée sur une technique
de remue-méninge en groupe permettant d’obtenir des données qualitatives qui seront par la suite traitées
de façon quantitative à l’aide d’analyses multivariées. (Dagenais, Ridde, Laurendeau, & Souffez, 2009).
Cette méthode se déroule en plusieurs étapes représentées par le schéma ci-dessous (figure 3). L’ensemble
du déroulement de ces étapes dans le cadre de cette étude sera détaillé dans la section recueil de données.
Au final, cette méthode permet de prioriser les conditions énoncées, de les regrouper sous forme de concept
et de les représenter visuellement à l’aide de graphiques.
43
La CC a été retenue pour notre étude, car cette méthode se révèle particulièrement adaptée à l’objectif
exploratoire du projet. Tout d’abord, elle permet de collecter des données qualitatives où les participants
peuvent s’exprimer avec leurs propres mots, ce qui est important lorsque l’on se situe en phase exploratoire
(Jackson & Trochim, 2002) .D’autre part, elle permet d’établir la définition des besoins et de définir les priorités
d’une organisation (Felx, Kane, Corbière, & Lesage, 2014). Enfin, elle permet également d’étudier une grande
variété de points de vue en rendant possible la participation simultanée de personnes de provenance, de
hiérarchie, d’expériences diverses tout en conférant à chacune d’entre elles un poids identique dans l’analyse
de données (Felx, Kane, Corbière, & Lesage, 2014).
Le groupe de discussion (GD)
Définition et justification
Le groupe de discussion est une méthode de collecte de données couramment utilisée en recherche
qualitative. Il est défini par Krueger et Casey (2000) comme « une série soigneusement planifiée de
discussions visant à obtenir des perceptions sur une zone d'intérêt définie dans un environnement permissif
non menaçant » [traduction libre] (p. 5).
Elle a été retenue pour le projet pour sa pertinence en situation d’ analyse des besoins, d’animation, de
planification et d’évaluation des actions de développement (Simard citée par Touré, 2010).
Individuellement
Pré
anal
yse
Ana
lyse
P
ost-
anal
yse
Consensus de groupe
1- Définir la question
2- Sélectionner les participants
3- Production d’énoncés collectivement
4- Cotation des énoncés
5- Regroupement des énoncés en grappe
6- Saisie et analyse des données
7- Choix d’un nombre de grappes par les experts
8- Validation des grappes +/- déplacements d’énoncés
9- Choix de noms des grappes
Figure 3 : Schéma des différentes étapes de la cartographie conceptuelle
44
De plus, la méthode de la CC ne permet pas d’échanger entre les participants et limite le degré de liberté
d’expression en exigeant la formulation d’idées de façon concise (Felx et al., 2014). Il était donc essentiel
pour explorer nos questions de recherche d’y associer une technique permettant d’approfondir les conditions
énoncées lors de la CC et d’assurer une meilleure compréhension des perceptions des participants.
Milieu d’étude
Présentation du milieu d’étude
L’étude a été réalisée dans la région de la Montérégie, située au sud-est de Montréal. Cette région regroupe
15 municipalités régionales de comté (MRC) et 3 territoires de conférence régionale des élus (CRÉ) et
comptabilisait une population totale de 1 508 127 habitants en 2014. Cette région est marquée par des
disparités de plusieurs ordres. Tout d’abord, le territoire se caractérise par une densité de population très
variable allant de 1477,0 hab/km2 dans la MRC de Longueuil à 21,0 hab/km2 dans la MRC des Hauts-Saint-
Laurent. D’autre part, on peut observer dans cette région de grandes disparités socioéconomiques. Pour
l’ensemble du territoire, le taux de chômage était estimé à 5,7 % en janvier 2015 et le taux de faible revenu
de famille à 7,2% en 2011. On enregistre des écarts importants du taux de faible revenu des familles variant
de 3,0 % dans la MRC de Marguerite D’Youville à 21,3% dans la MRC des Jardins-de-Napierville (Institut de
la statistique du Québec, 2015).
La DSP de la Montérégie est située à Longueuil et, au moment de l’étude, 11 CSSS répartis sur le territoire
lui étaient rattachés. Les missions de la DSP sont définies par la Loi sur les services de santé et les services
sociaux (Loi sur les services de santé et les services sociaux, 1991) et par la Loi sur la santé publique (Loi
sur la santé publique du Québec, 2001). Elles consistent à coordonner, planifier et évaluer les actions du
réseau de la santé et des services sociaux et des acteurs de la communauté afin d’assurer les meilleures
pratiques de promotion de la santé, de prévention de la maladie, des problèmes psychosociaux et des
traumatismes ainsi que de protection de la santé publique. De plus, la DSP est responsable de la surveillance
de l’état de santé et du bien-être de la population ainsi que de l’évaluation des programmes (Gouvernement
du Québec, 2008a).
La DSP est chargée, par la Loi sur la santé publique (2001), de s’assurer que le Programme national de santé
publique (PNSP) (2003-2012) ainsi que le PAR (2013-2105) soient mis en œuvre, en collaboration avec les
CSSS qui, eux aussi, développent et mettent en œuvre un plan d’action local de santé publique découlant du
PNSP et du PAR.
Les CSSS ont été créés en 2004 et résultent de la fusion des centres locaux de services communautaires,
de centres d’hébergement et de soins de longue durée et, pour la plupart d’entre d’eux, d’un centre hospitalier.
45
Leurs missions sont d’assurer à la population de leur territoire des services de prévention, d’évaluation, de
diagnostic et de traitement, de réadaptation, de soutien et d’hébergement institutionnel public, de coordonner
les services offerts sur le territoire et d’offrir des services hospitaliers généraux et spécialisés (urgence,
services ambulatoires, spécialités médicales locales et plateaux diagnostiques de base) (Gouvernement du
Québec, 2008b).
Justification du choix du milieu d’étude
Le choix de la région de la Montérégie comme terrain d’étude résulte de plusieurs éléments dont le premier
résulte de la démarche proactive de la DSP pour initier le projet.
Cette initiative est à resituer dans le contexte de la région de la Montérégie qui compte parmi les territoires
de la province les plus défavorisés. La prise en compte des ISS constitue donc une préoccupation majeure
et ancrée dans le profil sociosanitaire du territoire pour le réseau de la santé publique de la Montérégie.
D’autre part, il est important de noter que les acteurs de santé publique de la Montérégie sont relativement
familiers avec l’utilisation d’outil de ce type avec notamment une pratique répandue au Québec de l’EIS
introduite par l’article 54 de la Loi sur la santé publique du Québec (Loi sur la santé publique du Québec,
2001). Mais également, l’utilisation d’un aide-mémoire pour évaluer l’impact de leurs actions, réalisé en
interne ou bien encore l’utilisation d’un outil d’autoévaluation de la mise en œuvre de la responsabilité
populationnelle conçu par l’Initiative sur le partage des connaissances et le développement des compétences,
la DSP de la Montérégie et la collaboration du CSSS Pierre Boucher.
Échantillonnage et processus de recrutement des participants
Avant de présenter les étapes d’échantillonnage et de recrutement des participants de cette étude, il convient
de préciser que ces étapes ont été réalisées avec le soutien d’un comité aviseur composé des deux
chercheurs responsables du projet, de l’étudiante associée au projet et de membres de la DSP du secteur
planification, évaluation et recherche responsable du projet à la DSP.
Échantillonnage
Dans cette recherche à forte composante qualitative, il était important d’obtenir un échantillon composé de la
plus grande diversité d’acteurs possible afin d’obtenir des points de vue variés. Aussi, le choix d’un échantillon
de convenance répondant plus à des critères de variété de profils que de nombre a été constitué.
Le comité aviseur était chargé de définir des critères sur la base desquels proposer une sélection de
personnes à inviter à participer à l’étude. Afin d’obtenir un échantillon théoriquement représentatif des
différents points de vue des acteurs de santé publique du territoire, le processus de sélection des participants
46
potentiels a veillé à répondre à plusieurs critères. Il s’agissait de proposer des personnes provenant
d’organismes différents, DSP et CSSS, de différents services au sein du même organisme (par exemple, un
représentant des différents secteurs de la DSP a été proposé), de statut professionnel varié (gestionnaire,
professionnel, médecin de santé publique), de divers critères sociodémographiques (sexe, âge) et
d’expérience professionnelle variée (ancienneté dans l’organisation).
Recrutement des participants
Par la suite, les personnes répondant à ces critères (n=44) ont reçu une information et une invitation à
participer au projet. La lettre d’invitation, écrite par les chercheurs et envoyée par les membres de la DSP
responsables du projet, précisait le caractère volontaire de l’étude et soulignait le droit de refuser de participer
ou de se retirer librement et à tout moment. Cette lettre était accompagnée du formulaire de consentement à
participer à l’étude.
Au total, 39 personnes ont accepté de participer. Parmi elles, 18 (46%) provenaient de la DSP et 21 (54%)
des CSSS. Il s’agissait de gestionnaires (issus des 2 milieux) pour 10 (26%) d’entre elles et de professionnels
pour 29 (74%) d’entre elles. Nous estimons ainsi avoir un échantillon représentatif des différents acteurs de
santé publique de la Montérégie et couvrir une diversité de point de vue, tout en ayant répondu à des
impératifs de logistique (capacité d’accueil du lieu de rencontre) et de méthodologie (nombre de participants
par groupe et nombre d’animateurs disponibles pour les groupes de discussion).
Recueil des données
Le calendrier de la collecte de données
Avant de présenter le calendrier des différentes étapes de recueil de données de ce projet, il convient de
souligner que l’ensemble de ces étapes a également été réalisé en collaboration avec des membres de la
DSP contribuant à ce projet.
La collecte des données a été réalisée deux étapes se déroulant sur une journée et demie dans les locaux
de la DSP de la Montérégie. Une première journée de collecte des données a eu lieu le 9 mai 2014 et a
permis de réaliser les étapes préanalyses de la CC (cf. schéma des différentes étapes de la CC) ainsi que
l’ensemble des GD. En guise de préparation de cette journée, un document présentant l’outil GAALISS a été
envoyé une semaine avant à l’ensemble des participants avec pour consigne d’en prendre connaissance.
La deuxième journée de collecte des données s’est déroulée le 12 septembre 2014. Elle a permis de finaliser
la CC par la réalisation des étapes post-analyses (cf. schéma des différentes étapes de la CC) et également
47
de présenter aux participants les résultats préliminaires des GD et de leur permettre de s’exprimer sur ces
derniers.
Déroulement des étapes de la CC dans le cadre de cette étude
Le paragraphe suivant présente le déroulement des différentes étapes de la CC dans le contexte de la
présente étude.
En premier lieu, la question d’intérêt de l’étude doit être produite en amont de la rencontre avec les
participants. Celle-ci doit être claire et précise, car il découlera des réponses à cette question l’ensemble des
résultats de la CC. Il peut s’agir d’une question ou d’une phrase à compléter (Dagenais et al., 2009). Dans
cette étude, la question a été produite par consensus entre les chercheurs, l’étudiante et les membres de la
DSP responsables du projet. Il s’agissait de répondre à la question suivante : « Quelles seraient les conditions
qui faciliteraient l’utilisation de l’outil GAALISS dans votre pratique professionnelle ? ».
La seconde étape de sélection des participants a également été réalisée de manière conjointe entre les
chercheurs, l’étudiante et les membres de la DSP responsable du projet. L’ensemble des éléments de
sélection a été discuté en équipe et sont détaillés plus haut dans les sections échantillonnage et recrutement
des participants.
La troisième étape implique l’ensemble des participants et consiste en une séance de remue-méninge visant
à répondre à la question d’intérêt de l’étude à l’aide d’énoncés courts et simples. Elle a eu lieu lors de la
première journée de regroupement, le 9 mai 2014. Cette étape a été animée par un des principaux chercheurs
associés au projet et familier de cette technique.
Par la suite, les participants devaient réaliser les étapes 4 et 5 de façon individuelle. Ils devaient dans un
premier temps coter les énoncés de 1 à 5 selon leur importance. De plus, dans cette étude il leur était
également demandé de coter la faisabilité des conditions évoquées. Ces côtes permettant de prioriser les
conditions à mettre en place, en apportant une plus grande priorité à celle étant à la fois importante, mais
aussi faisable à l’échelle de l’institution. Dans un second temps, les participants étaient amenés à regrouper
les énoncés sur la base de rapprochements thématiques perçus dans les énoncés en plusieurs grappes. Ces
étapes 4 et 5 se font sur papier (annexe 2).
Les étapes suivantes (6 et 7) concernent l’analyse des données à proprement parler et sont détaillées dans
la section analyse des données de ce mémoire. Ces étapes ont été réalisées entre le 9 mai et 12 septembre
2014.
48
Une fois les analyses réalisées, les participants ont de nouveau été réunis le 12 septembre 2014 pour finaliser
les étapes 8 et 9 de la CC. Il s’agissait pour les participants de valider les grappes produites par les analyses
et de leur donner un nom. Ces étapes se réalisent de façon collective et dans l’optique d’obtenir le meilleur
consensus de groupe possible.
Déroulement des GD
Lors de la première journée de regroupement (le 9 mai 2014), des GD ont été réalisés selon un ordre précis
en alternance avec les premières étapes de la CC. Tout d’abord les participants étaient invités à s’exprimer
lors d’un premier GD (durée moyenne d’environ 60 minutes) qui visait a) se familiariser avec l’outil et b) à
aborder les perceptions des participants sur l’intérêt de l’utilisation de l’outil GAALISS (cf. schéma d’entretien
dans le guide d’animation annexe 3). Ce premier GD constituait la première étape de la journée de recueil de
données. Un temps était prévu avant le début de la discussion pour laisser l’occasion à ceux qui le
souhaitaient de lire le document présentant l’outil GAALISS qui leur avait préalablement été envoyé. Pour ce
premier GD, le guide d’entretien comportait deux grands axes. Tout d’abord, il était proposé aux participants
d’exposer leur compréhension de l’outil à travers une brève présentation de ce dernier. Par la suite, les
participants pouvaient exprimer leurs intérêts ou désintérêts pour cet outil en argumentant leur position,
s’exprimer sur les usages projetés de l’outil et leurs contextes d’utilisation.
Le second GD (durée moyenne d’environ 90 minutes) a eu lieu en après-midi, après une pause-déjeuner
offerte par la DSP et après la séance de remue-méninge de la CC. Il visait à préciser les conditions d‘utilisation
de l’outil dans les pratiques et les contextes de travail des participants (cf. schéma d’entretien dans le guide
d’animation annexe 3). Le guide d’entretien proposait tout d’abord d’approfondir les conditions d’utilisation de
GAALISS évoquées sous forme de brefs énoncés pendant la CC, en incitant les participants à appuyer leurs
propos sur des exemples, illustrations ou situations concrets.
Afin de permettre une expression plus libre des participants, les groupes ont été organisés de façon à ne pas
mettre ensemble des participants et leur supérieur hiérarchique. Pour répondre au critère d’homogénéité des
GD, les participants ont été répartis selon leurs organismes de provenance (DSP ou CSSS) et leur fonction
(gestionnaire ou professionnel). Au final, quatre groupes ont été composés. Un groupe de professionnels de
la DSP (n=12), deux groupes de professionnels des CSSS (n=9 et n=7) et un groupe de gestionnaires
provenant de la DSP et des CSSS (n=9).
Les GD ont été animés par les chercheurs associés au projet et les membres de la DSP à l’initiative de ce
projet. Un rapporteur était également présent dans chaque GD pour assurer l’enregistrement des discussions
et une prise de notes. Afin d’uniformiser l’animation des GD, un guide d’animation, contenant des consignes
49
et les grilles d’entretien, avait été remis aux animateurs et aux rapporteurs, avant la journée de collecte de
données (annexe 3).
Analyse des données
Analyse de la CC
L’ensemble des données de la CC a été saisi et analysé à l’aide du logiciel SIMSTAT2® (Provalis Research).
Une analyse basée sur la totalité de la base de données a d’abord été effectuée, suivie d’une analyse en
sous-groupe selon l’organisme de provenance (DSP et CSSS) afin mettre à jour d’éventuelles différences
dans les résultats selon l’organisme de provenance.
Les analyses produites ont consisté d’une part en un calcul des moyennes effectué de manière indépendante
des autres analyses et basé sur les scores accordés aux items (d’importance et de faisabilité dans notre
étude) par les participants. Une analyse en cluster (typologie hiérarchique) a ensuite permis de classer le jeu
de données en sous-groupe homogènes, puis l’échelonnage multidimensionnel produit une représentation
graphique. Le logiciel qui a été utilisé permet de réaliser l’ensemble de ces analyses et de produire des cartes
en 2D et en 3D. Par le biais des analyses statistiques, le logiciel regroupe les énoncés en un nombre de
grappes (clusters) défini par l’utilisateur du logiciel. Le nombre de grappes final doit être déterminé par un
comité d’expert selon des critères de sens logique. Dans cette étude, les analyses ont été faites pour des
regroupements d’énoncés de 5 à 12 grappes. Puis lors d’une réunion, ces résultats ont été examinés par les
chercheurs et l’étudiante en charge du projet sous forme d’analyse de contenus des différents regroupements
proposés. À l’issue de cette réunion, le regroupement en 10 grappes a été retenu. Les étapes décrites ci-
dessus correspondent à la partie d’analyse de la CC (étapes 6 et 7).
Par la suite, ces résultats ont été présentés aux participants lors de la deuxième journée de rencontre
permettant la finalisation de la CC (étapes 8 et 9). Pour rappel, lors de cette finalisation de la CC, les
participants doivent de façon consensuelle valider le nombre de grappes produit et éventuellement, toujours
sur un mode du consensus, déplacer des énoncés dans une autre grappe. En effet, le logiciel propose un
regroupement statistique des énoncés et les experts déterminent un nombre de grappes qui leur semble
adéquat sur cette base. Cependant, il est possible, mais pas encouragé, si cela ne correspond pas à la vision
des participants, ils peuvent revenir sur ce classement. Par la suite, ils doivent nommer les grappes formées
à la suite de l’analyse statistique de l’ensemble des données. Une fois l’ensemble de données validées par
les participants, les résultats finaux et les cartes conceptuelles ont pu être produits.
50
Analyse des GD
Justification de l’approche d’analyse qualitative choisie
Une analyse thématique en mode continue, c’est-à-dire utilisant une démarche d’attribution des thèmes sans
interruption, sur support papier a été réalisée. Ce choix a été fait parce qu’il répondait à l’objectif de la
recherche et qu’il présentait de nombreux avantages méthodologiques vis-à-vis du contexte de cette étude.
Concernant la fonction de l’analyse thématique, d’après Paillé et Mucchielli (2008) :
L’analyse thématique n’a pas pour fonction essentielle ni d’interpréter (contrairement à l’analyse en mode écriture), ni de théoriser (contrairement à l’analyse à l’aide des catégories conceptualisantes), ni de dégager l’essence d’une expérience (contrairement à l’analyse phénoménologique). Elle est d’abord et avant tout une méthode servant au relevé et la synthèse des thèmes présents dans un corpus (p .176).
L’analyse thématique présente donc deux fonctions, à savoir une fonction de repérage qui consiste à relever
tous les thèmes pertinents, en lien avec les objectifs de la recherche et une fonction de documentation qui
vise à renseigner l’importance de certains thèmes, relever les récurrences, les divergences et faire des
regroupements (Paillé & Mucchielli, 2008). Ces fonctions correspondaient à l’objectif exploratoire de notre
recherche en complément de l’utilisation de la CC.
L’analyse thématique se justifie par ailleurs, car il s’agit d’une technique d’analyse avantageuse « pour une
première expérience de recherche, lors d’un besoin de poser rapidement un diagnostic, lors d’une utilisation
avec des co-chercheurs dans le cadre d’une recherche-action, lors d’une utilisation complémentaire à des
méthodes quantitatives » (Paillé & Mucchielli, 2008, p. 162).
Concernant le choix des techniques d’analyse, le support papier avec mode d’inscription en marge a été
préféré au logiciel pour sa flexibilité dans un souci d’apprentissage (manipuler est cognitivement aidant) de
l’analyse de données qualitative. De plus, le support papier permet de reprendre la thématisation à volonté
(Paillé & Mucchielli, 2008). Un corpus de donnée peu volumineux a dicté le choix d’un mode de thématisation
en continu (Paillé & Mucchielli, 2008).
Processus de l’analyse
L’ensemble des GD a d’abord fait l’objet d’une transcription mot à mot (verbatims) à l’aide du logiciel dragon
naturally speaking ®. Des résumés ont ensuite été produits afin de dégager les idées principales de chaque
GD. Par la suite, l’ensemble des données (verbatims) a été analysé. Le processus d’analyse a été guidé par
la démarche proposée par King et Horrocks (2010) qui se déroule en trois étapes, non séquentielles et
nécessitant parfois de procéder de façon cyclique avec plusieurs aller-retour entre les différentes étapes. Les
51
trois étapes de l’analyse thématique consistent (1) à attribuer un codage descriptif à l’ensemble des éléments
en lien avec la question de recherche. Cette étape est réalisée sur l’ensemble des données. Le codage
descriptif consiste en un mot ou une courte phrase décrivant l’idée principale du texte codée. Le codage doit
rester proche des données pour éviter d’interpréter ces dernières ; (2) à définir des codes interprétatifs. Il
s’agit à ce niveau de proposer une interprétation des données. Pour ce faire, les codes descriptifs sont
regroupés selon leur sens et un code interprétatif est créé pour désigner ce sens commun ; (3) enfin, la
dernière étape consiste à identifier des thèmes englobants qui caractérisent les éléments clés de l’analyse.
Ces codes doivent avoir un niveau plus abstrait que les codes interprétatifs. Au final, un diagramme permet
de représenter les trois niveaux de codage et de fournir à un lecteur extérieur une meilleure compréhension
des liens entre les différents niveaux de codage.
L’ensemble des analyses a été guidé par le cadre conceptuel construit dans le cadre de ce mémoire.
Enfin, grâce à la constitution des GD selon l’organisme de provenance et le statut professionnel des
participants, un pointage des thèmes pour chaque GD a permis de mettre à jour des nuances dans les thèmes
abordés dans les différents groupes.
Analyse croisée
Une fois les données de la CC et des GD analysées séparément, une analyse croisée des résultats des 2
techniques a été réalisée. Cette analyse avait pour objectif d’approfondir l’analyse des résultats en mettant à
jour les convergences et divergences des résultats produits par les deux méthodes et les nouveaux éléments.
Ce croisement des analyses a été fait par le rassemblement, la juxtaposition et la combinaison structurée des
données (Pope, Mays, & Popay, 2007). Il a permis de vérifier si chaque énoncé de la CC était retrouvé dans
les GD. Et inversement, de vérifier que les thèmes des GD sont abordés par les énoncés de la CC. Pour ce
faire, un tableau permettant la juxtaposition des résultats de la CC et des GD a été construit permettant ainsi
de faire ressortir les faits saillants de l’étude.
Critères de scientificités
Dans le paragraphe suivant, nous définirons les critères de validité interne et externe et discuterons leur prise
en compte dans notre étude.
Validité interne
La validité interne ou crédibilité d’une étude vise à assurer que les observations soient représentatives de la
réalité. La triangulation des sources et des méthodes permet d’assurer la validité interne. Elle se réalise par
la convergence de différentes sources de données (Creswell & Miller, 2000). Dans notre étude, les
52
participants provenaient de différents établissements de la région, offrant ainsi une diversité des sources.
D’autre part, l’utilisation combinée de deux méthodes (CC et GD) et une analyse croisée de leurs résultats
ont pu assurer la validité des observations. Enfin, la discussion des résultats en regard de la littérature offre
un croisement supplémentaire des données susceptible d’en renforcer la validité.
Drapeau (2004) expose d’autres critères assurant la validité interne et qui ont été respecté dans notre étude.
Tout d’abord, la validité de signifiance de l’observation qui est une vérification de l’accord entre le langage et
les valeurs du chercheur et le langage et les valeurs des participants a été assurée dans notre étude par une
approche participative qui a permis de construire les résultats en collaboration entre chercheurs et
participants. Un mode d’analyse thématique des GD proche du vocabulaire des participants ainsi que leur
participation à la nomination des grappes de la CC a aussi contribué à assurer ce critère.
D’autre part, la validité de signifiance des interprétations qui prévoit que « lors de l’interprétation, le chercheur
qualitatif soumett[e] les résultats de son analyse aux acteurs qui ont participé aux événements en vue d’une
corroboration (validité phénoménologique ou validité de signifiance des interprétations) » (Drapeau, 2004, p.
82) a été garantie ici par la présentation et la discussion des résultats avec les participants.
Enfin, la validité référentielle qui renvoie à la cohérence des résultats au regard d’études proches a pu être
assurée par une confrontation de nos résultats à ceux de Tyler et al. (2014) dans une étude similaire.
Validité externe
La validité externe d’une étude permet d’assurer la généralisation des résultats. Les recherches quantitatives
assurent leur validité externe par un échantillon représentatif et une puissance de l’étude assurée par le
nombre de sujets. Cela n’est pas recherché dans les recherches qualitatives ou mixtes. Ici, notre échantillon
est non aléatoire, mais une attention particulière a été portée à représenter les différents corps de métier et
les différents services des CSSS et de la DSP. Ainsi, sans pouvoir formellement attester d’une transférabilité
des résultats de l’étude, nous pouvons attester d’une représentativité raisonnable de nos résultats. Drapeau
(2004) expose que donner une description la plus précise possible de la population d’étude permet d’assurer
la validité externe. Cette description sera réalisée dans la partie résultats dans le paragraphe population de
l’étude.
Les recherches qualitatives visent pour assurer leur validité externe, à obtenir une saturation des données
(Drapeau, 2004). Dans notre étude, le remue-méninge de la CC, permettant de produire les énoncés, n’était
pas limité donc on peut estimer avoir atteint la saturation. Enfin, l’analyse croisée des GD et de la CC a mis
en évidence une convergence des thèmes soutenant ainsi que la complétude et la saturation des données
ont été assurées.
53
Considérations éthiques
Cette étude s’inscrivant au sein d’un projet de recherche porté par les co-chercheurs principaux préalablement
cités, une demande d’approbation éthique a déjà été soumise et évaluée sous le numéro de dossier 2014
053 par le comité d’éthique de l’Université Laval.
La participation à cette étude était basée sur le volontariat. À cet égard, une information claire sur l’objectif et
le déroulement de l’étude a été donnée aux participants. Un consentement écrit a également été recueilli (cf.
annexe 4).
Lors de la constitution des groupes de discussion, une attention particulière a été portée à ne pas mettre
ensemble des professionnels et leur supérieur hiérarchique afin de laisser aux participants une plus grande
liberté d’expression.
Afin de respecter la confidentialité des participants, les données ont été anonymisées par l’utilisation de
numéros d’identification au cours de la retranscription des entretiens ainsi que lors de l’analyse.
Une vigilance a aussi été accordée à la préservation de l’anonymat des répondants lors des communications
scientifiques ou de publications des résultats dans des revues scientifiques en utilisant un nom fictif.
Les participants n’ont pas été rémunérés pour leur participation à l’étude, mais les frais de déplacement pour
la collecte des données ont été pris en charge par la DSP
Place et rôle de l’étudiante
En tant qu’étudiante boursière associée au projet d’adaptation de l’outil GAALISS pour les acteurs de santé
publique de la Montérégie, depuis janvier 2014, j’ai pu collaborer à l’ensemble des étapes préalables au
recueil de données ayant conduit à ce projet de mémoire. J’ai participé à ce projet sous la supervision des
deux chercheurs principaux: Mme Anne Guichard (professeure adjointe, faculté des sciences infirmières,
Université Laval), ma directrice de mémoire et Mr Valéry Ridde (professeur agrégé, École de santé publique
de l’Université de Montréal). J’ai contribué à l’écriture du protocole du projet d’adaptation de l’outil GAALISS
pour les acteurs de santé publique de la Montérégie (étude 2014-053) et à la soumission de ce projet au
comité d’éthique de l’Université Laval. Par la suite j’ai pris part à l’ensemble des réunions visant à préparer et
organiser le recrutement des participants ainsi qu’à la collecte des données. Concernant, les outils de recueil
des données, j’ai participé au développement des grilles d’entretien, à la rédaction du guide d’animation des
GD et j’ai participé à deux GD en tant que rapporteur. J’ai également participé activement à l’ensemble du
processus de la CC (préparation du matériel, saisie des énoncés lors de la séance de remue-méninge puis
préparation des documents nécessaires à l’étape de cotation et de regroupement des énoncés de façon
54
individuelle par les participants). Enfin, j’ai assuré l’ensemble du processus d’analyse des données de la CC
et des GD sous la supervision des co-chercheurs et participé à l’écriture d’un article qui sera prochainement
publié dans la revue EPP (Guichard et al., s.d. sous presse). .
55
Résultats
Cette section présentera les résultats de l’étude. Elle s’attachera à décrire successivement la population de
l’’étude, les résultats de la CC, puis les résultats des analyses des GD. Les principaux éléments se dégageant
de l’analyse croisée des résultats seront enfin présentés.
Population de l’étude
Lors de la première rencontre du 9 mai 2014 :
39 personnes ont participé à la CC. Parmi elles, 21 (54 %) provenaient de CSSS et 18 (46 %) de la DSP,
la majorité était des femmes (n=29, 74 %). La répartition des participants selon leur niveau d’étude était
la suivante : collégiale n=1, 3% ; baccalauréat n=12, 31% ; maîtrise n=22, 56 % ; doctorat n=4, 10 %. La
répartition des participants selon leur organisme de provenance est décrite dans le tableau 1.
37 personnes ont participé aux GD (deux des participants de la CC étaient des animateurs des GD). Les
participants ont été répartis en quatre groupes en fonction de leur profil professionnel et de leur
organisme de provenance. Au final, ont été formés deux groupes de professionnels des CSSS (n=9 et
n=7), un groupe de professionnels de la DSP (n=12) et un groupe de gestionnaires provenant de la DSP
et des CSSS (n=9).
Lors de la deuxième rencontre du 12 septembre 2014, seulement 22 (56%) personnes sur les 39 présentes
à la première rencontre ont pu participer à la séance. Parmi elles, 4 (18%) étaient des gestionnaires, 18 (82%)
des professionnels. Il y avait une majorité de femmes (n=17, 77%) et 6 (23%) hommes. Le niveau d’étude
des participants était le suivant : niveau collégial n=1 (4%) ; baccalauréat n= 5 (23 %) ; maîtrise n= 14 (64%)
; doctorat n= 2 (9%).
56
Tableau 1 : Principales caractéristiques des participants à la cartographie conceptuelle et aux groupes de discussion lors de la 1ère journée de regroupement selon l’organisme de provenance
CSSS
n (%)
DSP
n (%)
Nombre de participants 21 18
Sexe
Homme 4 (19) 6 (33)
Femme 17 (81) 12 (67)
Niveau d’étude
Collégiale 1 (5) 0
Baccalauréat 11 (52) 1 (5)
Maîtrise 8 (38) 14 (78)
Doctorat 1 (5) 3 (17)
Nb : pour les GD, un homme et une femme de la DSP de niveau d’étude « maîtrise » ont participé à l’animation
des discussions et ne font donc pas parti des participants.
Résultats de la cartographie conceptuelle (CC)
Résultats de la CC pour l’ensemble des participants
Constitution des grappes
Lors de l’étape du remue-méninge, les participants ont produit 100 énoncés répondant à la question :
« quelles seraient les conditions qui faciliteraient l’utilisation de l’outil GAALISS dans votre pratique
professionnelle ? ». Ces énoncés ont fait l’objet d’analyses statistiques comme précédemment détaillé dans
la partie méthodologie. Le logiciel a permis de produire des regroupements selon différents nombres de
grappes et les chercheurs associés au projet se sont entendus pour présenter aux participants le
regroupement en 10 grappes. Lors de la seconde séance, les participants ont reclassé un item qui constituait
à lui seul une grappe dans une autre grappe conduisant à neuf le nombre final de grappes de la CC. Les
participants ont attribué de façon collective un nom à ces grappes. Les noms, le nombre d’items, l’indice
d’importance et de faisabilité de chaque grappe sont présentés dans le tableau 2.
57
Tableau 2 : Description des grappes de la cartographie conceptuelle
Grappe Intitulé final
Moyenne de
l’indice
d’importance
Moyenne de
l’indice de
faisabilité
1 Conditions facilitantes d’application 3.56 3.06
2 Polyvalente 3.52 3.31
3 Si adaptée et fonctionnelle 3.72 3.89
4 Connaissances et compréhension des ISS 3.96 3.44
5 Pertinente et efficace 4.07 3.39
6 Potentiel de résultats sur les ISS 3.98 3.06
7 Positionnement stratégique du réseau et des
organisations sur les ISS
3.78 3.24
8 Suivi de la prise en compte et des retombées 3.49 2.84
9 Partenariat et intersectorialité autour des ISS 3.91 2.99
Graphique récapitulatif des résultats de la CC
Un schéma exposant les éléments de la CC est proposé ici pour en faciliter la compréhension. En effet, les
cartes 2D et 3D proposées par le logiciel traitent séparément les indices d’importance et de faisabilité, et la
lecture d’un graphique 3D est rendue difficile.
58
Figure 4 : Résultats de la cartographie conceptuelle
Ce schéma positionne les différentes grappes selon leur indice de faisabilité en ordonnée et leur indice
d’importance en abscisse, positionnant ainsi dans l’angle supérieur droit les grappes présentant
simultanément des niveaux d’importance et de faisabilité les plus élevés. Le diamètre de chaque cercle
représente le nombre d’énoncés contenus dans chaque grappe. On peut ainsi voir se distinguer des autres
la grappe « si adaptée et fonctionnelle » qui présente un indice de faisabilité plus élevé que les autres
grappes. Les conditions qu’elle regroupe seraient les plus simples à mettre en place et son indice
d’importance la positionnerait donc comme une condition prioritaire.
La grappe la plus importante quant à elle, serait de démontrer la pertinence et l’efficacité de GAALISS pour
faciliter son utilisation. Cette grappe présente également un indice de faisabilité parmi les plus élevés et serait
donc aussi à considérer de façon prioritaire.
Conditions facilitantes
d'application
Polyvalente
Si adaptée et fonctionnelle
Connaissances et compréhension des ISS
Pertinente et efficace
Potentiel de résultats sur les ISS
Positionnement stratégique du réseau et des organisations sur les ISS
Suivi de la prise en compte et des
retombées Partenariat et intersectorialité
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5
Ind
ice
de
fais
abili
té
Indice d'importance
Grappes
59
Si la constitution de grappes permet de faire ressortir les idées essentielles contenues, ce sont bien les
énoncés qui permettent de lui donner sens. Nous allons donc maintenant détailler le contenu de chaque
grappe.
Analyse de contenu des grappes
Les tableaux suivants présentent la répartition des énoncés dans chacune des neuf grappes finales de la CC.
Chaque énoncé est caractérisé par un indice d’importance, de faisabilité et de spécificité. L’indice de
spécificité reflète la propension des participants à avoir classé l’énoncé avec les autres énoncés de la grappe.
Plus l’indice est élevé, plus les participants étaient nombreux à le rattacher aux autres énoncés de la grappe.
Tableau 3 : Grappe 1 - Conditions facilitantes d’application
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
Si les gens peuvent s'approprier l'outil 4,36 3,74 2,31
Si j'ai du mentorat 3,59 2,74 4,39
Si je peux avoir de l'aide pour compléter la grille 3,79 3,33 4,1
Si j'ai une personne dans mon équipe qui est
capable de me coacher dans l'utilisation 3,97 3,05 4,36
Si je peux avoir de l'aide pour analyser la grille 4,03 3,41 3,8
Que ce soit rempli en équipe 3,49 3,41 3,69
Si on sait quand il faut la remplir 2,9 3,74 3,12
Si je sais qui va porter la grille quand et où 3,1 3,26 3,04
Si je n'ai qu'à répondre aux sections sur lesquelles
j'ai du pouvoir 3,18 3,46 2,5
Si j'ai du temps 4,26 2,56 4,59
Si on est dégagé pour le faire 3,72 2,92 4,23
Si ce n'est pas perçu comme une surcharge 3,69 2,77 3,21
Si j'ai du temps pour mettre en place des actions
qui résultent de l'utilisation de la grille 4,05 2,74 2,17
Si j'ai les ressources pour agir 4,1 2,54 2,29
Si on précise mon rôle dans la lutte contre les ISS 4 3,59 2,66
Si l'utilisation est volontaire 2,5 2,92 2,54
Si j'ai des conséquences à ne pas l'utiliser 2,72 2,69 2,25
Si tout le monde le fait 2,67 2,13 2,61
Si ça devient un automatisme dans mes pratiques
de travail 3,54 3,1 2,73
La grappe 1 intitulée « conditions facilitantes d’application » regroupe 19 énoncés qui renvoient
principalement à des questions liées aux ressources humaines (disposer de temps et de personnes-
ressources pour remplir la grille), de méthodologie (remplir la grille en équipe, savoir comment la renseigner,
comment l’analyser) et de précision des rôles soutenant l’utilisation de GAALISS (préciser le rôle de chacun
60
dans la lutte aux ISS, aboutir à une utilisation automatique ou bien encore avoir des conséquences à ne pas
l’utiliser).
Au final, il s’agit de conditions se situant au niveau des futurs utilisateurs de la GAALISS (conditions
opérationnelles) et de l’organisation dans laquelle ils évoluent (conditions organisationnelles).
Tableau 4 : Grappe 2 - Polyvalente
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
Rempli par des gens du terrain et gestionnaires 3,85 3,16 1,97
Si on est prêt à l'utiliser avec les bénéficiaires de
l'intervention 3,54 3,15 2,71
Si les utilisateurs de la grille sont prêts à partager
leurs travaux, leurs idées 3,26 3,64 2,07
Si on l'utilise avant et après 2,82 2,95 2,71
Si on peut l'utiliser pour des anciens projets 3,05 3,1 2,28
Si on est capable de faire le lien avec les autres
outils 4,13 3,38 2,27
Si on peut l'intégrer dans des démarches déjà
structurées 4,15 3,59 2,87
Si ça devient un outil de formation 3,36 3,51 -*
* Pas d'indice de spécificité, car initialement isolé dans une grappe
La grappe 2 intitulée « polyvalente » comporte huit énoncés et renvoie à différentes modalités d’usages
auxquels l’outil GAALISS devrait répondre pour faciliter son utilisation. Dans cette grappe, les participants
expriment le besoin d’un outil flexible dans son application à différentes phases d’avancement ou de
développement des projets (être utilisé avant, pendant et après le projet, mais également pour d’ancien
projet), dans la manière de le renseigner (de façon collective avec des partenaires, mais aussi des
bénéficiaires), dans son intégration dans les pratiques actuelles (être associé à des démarches et des outils
déjà existants) et dans ses objectifs (pouvoir utiliser GAALISS comme un support de formation aux ISS serait
une condition facilitante pour l’implanter dans le milieu de travail). En résumé, cette grappe renvoie à la
pluralité des usages perçus ou anticipés de GAALISS par les futurs utilisateurs pour en faciliter l’utilisation.
61
Tableau 5 : Grappe 3 - Si adaptée et fonctionnelle
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
Si grille conviviale et simple à utiliser 4,49 4,15 9,2
Si la grille est simplifiée 4,38 4,18 10,54
S'il y avait un lexique 3,38 4,62 9,39
Si j'ai un résumé de la grille 3,05 4,23 9,73
Si la grille est accessible en version anglaise 3,03 4,33 9,13
Si son contenu est adapté aux utilisateurs de la
grille 4,38 3,67 8,5
Si la grille est flexible 3,87 3,59 8,98
Si je peux l'adapter 3,54 3,31 6,83
Si elle peut être déclinée selon les domaines
d'application 3,41 3,31 4,7
Si l'outil est adapté aux partenaires 4,1 3,44 7,17
Si le langage est adapté aux partenaires des
municipalités 4,03 3,72 7,71
Si on peut se référer à un exemple d'utilisation 3,69 4,36 3,95
Si elle est accompagnée d'un document sur les
grandes stratégies d'intervention sur les ISS 3,85 4,26 4,98
Si ce n'est pas un outil qui tranche 2,92 3,36 2,66
La grappe 3 intitulée « si adaptée et fonctionnelle » contient 14 énoncés exprimant les adaptations
nécessaires et les éléments permettant de rendre l’outil GAALISS opérationnel. Certaines des conditions
citées renvoient à des éléments de langage de l’outil qui devraient être simplifiés pour être compréhensibles
par le plus grand nombre de professionnels, ou l’outil devrait être traduit en anglais, alors que d’autres
précisent des éléments méthodologiques qui devraient accompagner GAALISS, comme un lexique, un
résumé ou bien encore un exemple d’utilisation. On retrouve aussi ici des éléments renvoyant à un outil
généraliste susceptible d’être appliqué à différents domaines. Au final, cette grappe renvoie à des adaptations
précises directement liées à l’outil (niveau instrumental).
62
Tableau 6 : Grappe 4 - Connaissances et compréhension des ISS
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
Si on développe une vision commune sur ISS 4,46 3,41 4,65
Réfléchir sur nos préjugés concernant les ISS 3,46 3,38 4,32
Si meilleure connaissance des déterminants ISS 4,46 3,87 4,96
Si on définit plus clairement les bonnes pratiques
pour agir sur les ISS 4,49 3,97 4
Si on connaît mieux les conséquences de ne pas
intervenir sur les ISS 3,77 3,69 4,69
Si je suis convaincu que ne pas l'utiliser va
augmenter les ISS 3,44 3,18 2,93
Si la finalité visée par la réduction des ISS est
expliquée 3,87 3,82 3,59
Si on persuade les gens de l'importance
d'intervenir sur les ISS 3,9 3,13 3,63
Si on peut faire des liens transversaux entre les
ISS 3,58 3,37 3,68
Si elle s'inscrit dans un effort global de réduction
des inégalités socioéconomiques 4,13 2,59 2,52
La grappe 4 intitulée « connaissances et compréhension des ISS » comporte 10 énoncés relevant de
conditions portant sur la thématique des ISS. Dans cette grappe, les participants ont exprimé le besoin de
connaissances sur les ISS (construction, conséquences, etc.), les actions à engager pour les réduire, et une
démarche de réflexion autour des préjugés et le développement d’une vision commune sur les ISS. Au final,
cette grappe s’intéresse à des conditions qui relèvent à la fois du niveau opérationnel (besoin de formation),
et de celui de la réflexivité avec un questionnement sur les pratiques actuelles comme l’impact des préjugés
des professionnels.
Tableau 7 : Grappe 5 - Pertinente et efficace
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
Si on comprend à quoi ça peut nous servir 4,28 4,03 2,66
Si j'ai des avantages à l'utiliser 3,74 3,23 1,91
Si j'ai l'assurance que ce ne sera pas qu'un
exercice théorique 4,05 3,18 2,8
Si j'ai l'assurance que ça sert à améliorer le projet 4,05 3,33 3,27
Si c'est perçu comme une plus-value 4,23 3,51 2,84
Si on est capable d'agir sur les ISS 4,56 3,62 2,76
Si je peux avoir un impact sur les ISS 4,21 3,26 3,36
Si j'ai une capacité d'agir sur les ISS 4,08 3,23 3,05
Si j'ai observé son application et son succès 3,44 3,15 2,75
Si son efficacité a été prouvée 4,05 3,38 2,34
63
La grappe 5 intitulée « pertinente et efficace » comporte 10 énoncés qui renvoient aux avantages perçus de
GAALISS. Les participants estiment que son utilisation serait facilitée s’ils pouvaient observer des résultats
concrets de son application, voire de son efficacité, mais aussi de façon plus large s’ils pouvaient avoir la
certitude d’être en capacité d’agir sur les ISS à leur niveau.
Tableau 8 : Grappe 6 - Potentiel de résultats sur les ISS
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
Si je pense que ça va allumer des actions qui vont
faire une différence chez les gens 4,15 3,46 3,19
Si cela permet de bonifier les interventions 4,38 3,64 4,22
Si son utilisation peut amener à des actions
concrètes 4,46 3,56 3,41
Si elle soutient ma pratique au moins à moyen
terme 3,79 3,26 2,93
Si cela donne un impact populationnel 4,26 3,26 2,66
Si l'outil permet la prise de parole dans l'espace
public 2,9 2,87 2,87
Si j'ai la latitude de pouvoir adapter ma
programmation à la suite de l'analyse de la grille 4,23 2,87 3,57
Latitude d'arrêter un programme qui ne répond
pas à la problématique des ISS 3,67 2,36 4,24
Si on accepte que les choses devront se faire
différemment 3,87 2,92 4,48
Si on a la capacité de remettre en cause nos
façons de faire 4,15 3,38 4,32
Si on est prêt à recevoir des résultats qui ne nous
conviennent pas 3,82 3,26 4,68
Si on est capable d'innover 3,69 3,1 4,06
Si on a de la marge de manœuvre pour innover 3,77 2,72 3,55
Si on est capable de soutenir le changement que
cela va impliquer 4,28 2,72 3,56
Si on a les moyens de soutenir les changements
de pratique 4,23 2,56 3,18
La grappe 6 intitulée « potentiel de résultats sur les ISS » regroupe 15 énoncés centrés autour de l’idée de la
capacité de l’outil à soutenir le changement dans les pratiques et les actions. Les participants expriment ici
que l’utilisation de GAALISS est étroitement liée aux moyens mis à leur disposition pour mettre en œuvre les
ajustements suggérés à la suite de l’utilisation de l’outil. L’organisation doit être facilitante et offrir du soutien
pour cela.
64
Tableau 9 : Grappe 7 - Positionnement stratégique du réseau et des organisations sur les ISS
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
Si on positionne dans l'organisation l'importance
des ISS 4,38 3,54 6,77
Si la lutte aux ISS est une valeur reconnue dans
mon organisation 4,54 3,28 6,48
Si la planification stratégique de mon
établissement tient compte des ISS 4,31 3,46 7,33
Si la grille est priorisée par les gestionnaires 4,21 3,56 6,78
Si on fait la promotion continue de l'utilisation de
la grille dans mon établissement 3,74 3,05 5,86
Si elle est utilisée à tous les niveaux du système 4,15 2,24 5,28
Si c'est une orientation durable des instances
décisionnelles 4,36 2,92 6,58
Si la priorité de l'utilisation de la grille est partagée
dans l'équipe 3,56 3,21 3,85
Si elle est utilisée dans les projets cliniques 3,54 3,1 3,54
Si ça ne devient pas une cible du PLSP 2,51 3,51 3,63
Si c'est obligatoire dans le PAL 2,44 3,33 4,06
Si les liens sont faits avec la responsabilité
populationnelle 4 3,51 3,75
Si c'est utile pour partager la responsabilité
populationnelle 3,36 3,36 3,77
La grappe 7 intitulée « positionnement stratégique du réseau et des organisations sur les ISS » comporte 13
énoncés. Elle concerne essentiellement la question de l’intégration de l’outil dans les normes
organisationnelles des structures (mandater l’utilisation de GAALISS) et de l’engagement et la volonté de
l’organisation vis-à-vis des ISS (en faire une priorité) et en lien avec la responsabilité populationnelle. Dans
cette grappe, on peut noter une divergence entre deux énoncés, l’un visant à rendre obligatoire l’utilisation de
GAALISS (si c’est obligatoire dans le PAL), l’autre étant en faveur de ne pas rendre l’utilisation de cet outil
obligatoire (si ça ne devient pas une cible du PLSP).
65
Tableau 10 : Grappe 8 - Suivi de la prise en compte et des retombées
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
S'il y a une procédure de suivi des résultats de
l'intervention 3,63 2,85 2,6
Si on est capable de pondérer les actions sur les
ISS par rapport aux autres 3,26 2,64 2,75
Si on peut établir un lien entre l'utilisation de la
grille et la performance 3,51 2,82 5,27
Si la grille est associée à un indicateur de
performance de moyen et long terme 3,44 3,15 5,22
Si on est capable d'adapter les indicateurs de
performance 3,62 2,74 4,71
La grappe 8 intitulée « suivi de la prise en compte et des retombées » contient cinq conditions centrées autour
de l’évaluation. Deux idées émergent. D’une part, l’évaluation de l’action réalisée à l’aide de la grille devrait
faire l’objet d’un suivi à long terme pour observer l’impact de l’utilisation de la grille. D’autre part, les indicateurs
de performances de l’organisation devraient être adaptés ou intégrer les ISS afin de les encourager. Le
recours à des indicateurs de performance (cotation des items de la grille) émerge aussi de cette grappe.
Tableau 11 : Grappe 9 - Partenariat et intersectorialité autour des ISS
Enoncés Indice
d’importance
Indice de
faisabilité
Indice de
spécificité
Si j'ai du soutien pour l'adhésion de mes
partenaires à lutter contre les ISS 3,87 2,79 5,03
Si la préoccupation des ISS est partagée par les
promoteurs des projets 4,05 2,92 6,79
Si les partenaires ont une réflexion sur les ISS 3,95 3,1 7
Si les milieux municipaux avec lesquelles je
travaille sont sensibilisés aux ISS 3,82 3,21 6,9
Si les bailleurs de fonds adhèrent à l'utilisation de
la grille 3,54 2,59 4,79
Si la grille est suffisamment crédible pour pouvoir
influencer les décideurs 4,23 3,31 2,38
La grappe 9 intitulée « partenariat et intersectorialité autour des ISS » compte six énoncés. Cette grappe
concerne l’utilisation de la grille et le lien avec les différents partenaires, mais également l’engagement des
partenaires dans la réduction des ISS. Selon les participants, il faut disposer d’une grille crédible à laquelle
les partenaires adhèrent pour influencer les autorités, mais au-delà de la grille, il faut que la volonté d’agir sur
les ISS soit une priorité partagée par les différents partenaires.
66
Caractéristiques des énoncés
La CC a permis de mettre en évidence une différence entre les éléments importants et leur faisabilité. Les
résultats à l’échelle de l’énoncé sont intéressants dans le cadre de cette étude, car ils rendent compte d’une
condition précise à instaurer pour faciliter l’usage de l’outil GAALISS. Ils vont ainsi donner des pistes précises
pour la planification de la DSP.
Le tableau suivant présente les 11 énoncés les plus importants accompagnés de leurs indices respectifs
d’importance et de faisabilité.
Tableau 12 : Les 11 énoncés les plus importants*
Enoncés Indice d’importance Indice de faisabilité
Si on est capable d'agir sur les ISS 4,56 3,62
Si la lutte aux ISS est une valeur reconnue dans mon
organisation 4,54 3,28
Si grille conviviale et simple à utiliser 4,49 4,15
Si on définit plus clairement les bonnes pratiques pour agir
sur les ISS 4,49 3,97
Si on développe une vision commune sur ISS 4,46 3,41
Si meilleure connaissance des déterminants ISS 4,46 3,87
Si son utilisation peut amener à des actions concrètes 4,46 3,56
Si la grille est simplifiée 4,38 4,18
Si son contenu est adapté aux utilisateurs de la grille 4,38 3,67
Si cela permet de bonifier les interventions 4,38 3,64
Si on positionne dans l'organisation l'importance des ISS 4,38 3,54
*11 énoncés sont présentés les indices d’importance des 10ème et 11ème énoncés étant égaux.
Les conditions importantes concernent la grille (les adaptations à faire et ses capacités d’améliorer les
interventions) et des conditions sur la réduction des ISS en général (éléments concernant la capacité d’agir
et des notions de réflexivité). Les éléments les plus importants se situent au niveau de l’outil, mais aussi au
niveau de conditions organisationnelles et de réflexivité.
Le tableau 13 présente les 10 énoncés les plus faisables accompagnés de leurs indices respectifs
d’importance et de faisabilité.
67
Tableau 13 : Les 10 énoncés les plus faisables
Enoncés Indice d’importance Indice de faisabilité
S'il y avait un lexique 3,38 4,62
Si on peut se référer à un exemple d'utilisation 3,69 4,36
Si la grille est accessible en version anglaise 3,03 4,33
Si elle est accompagnée d'un document sur les grandes
stratégies d'intervention sur les ISS 3,85 4,26
Si j'ai un résumé de la grille 3,05 4,23
Si la grille est simplifiée 4,38 4,18
Si grille conviviale et simple à utiliser 4,49 4,15
Si on comprend à quoi ça peut nous servir 4,28 4,03
Si on définit plus clairement les bonnes pratiques pour agir
sur les ISS 4,49 3,97
Si meilleure connaissance des déterminants ISS 4,46 3,87
Les conditions les plus faisables rassemblent des éléments de l’ordre de l’adaptation de la grille et des
connaissances sur les ISS. Les conditions les plus faisables se situent au niveau de l’outil et du niveau
opérationnel.
Résultats de la CC selon l’organisme de provenance
Caractéristiques des énoncés les plus importants et les plus faisables selon
organisme de provenance
Une analyse sur les 100 énoncés selon l’organisme de provenance a été réalisée. Nous présenterons ici
(tableaux 14 et 15) uniquement ceux qui ont obtenu les plus hautes cotes d’importance et de faisabilité selon
l’organisme de provenance. Les résultats présentés selon l’organisme de provenance permettent de voir si
les besoins diffèrent de manière importante entre la DSP et CSSS ou s’ils sont sensiblement identiques.
68
Tableau 14 : Comparaison des 10 items les plus importants selon l’organisme de provenance
DSP CSSS
Énoncé Indice
d’importance
Énoncé Indice
d’importance
Si on est capable d'agir sur les ISS 4,72
Si son utilisation peut amener à
des actions concrètes 4,57
Si les gens peuvent s'approprier
l'outil 4,67
Si la lutte aux ISS est une valeur
reconnue dans mon organisation 4,57
Si grille conviviale et simple à
utiliser 4,56
Si on comprend à quoi ça peut
nous servir 4,52
Si la grille est simplifiée
4,5
Si on définit plus clairement les
bonnes pratiques pour agir sur les
ISS
4,48
Si on développe une vision
commune sur ISS 4,5
Si on est capable de soutenir le
changement que cela va impliquer 4,48
Si meilleure connaissance des
déterminants ISS 4,5
Si on positionne dans
l'organisation l'importance des ISS 4,48
Si on définit plus clairement les
bonnes pratiques pour agir sur les
ISS
4,5
Si grille conviviale et simple à
utiliser 4,43
Si cela permet de bonifier les
interventions 4,5
Si on développe une vision
commune sur ISS 4,43
Si la lutte aux ISS est une valeur
reconnue dans mon organisation 4,5
Si meilleure connaissance des
déterminants ISS 4,43
Si son contenu est adapté aux
utilisateurs de la grille 4,44
Si on est capable d'agir sur les ISS 4,43
Sur 100 énoncés, si l’on regarde les 10 plus importants selon l’organisme de provenance, on peut observer
que six sont similaires dans les deux groupes. Les thématiques concernées par ces items sont la capacité
d’agir, l’adaptation de la grille, les connaissances, les valeurs et une vision commune sur les ISS.
Concernant les quatre autres, ceux de la DSP concernent l’adaptation de l’outil et son impact. Ceux du CSSS
concernent la capacité d’agir, le leadership organisationnel et la croyance en l’outil.
69
Tableau 15 : Comparaison des 11 items les plus faisables selon l’organisme de provenance *
DSP CSSS
Énoncé Indice de
faisabilité
Énoncé Indice de
faisabilité
S'il y avait un lexique 4,56 S'il y avait un lexique 4,67
Si on peut se référer à un exemple
d'utilisation 4,5
Si j'ai un résumé de la grille 4,33
Si la grille est accessible en version
anglaise 4,33
Si la grille est accessible en version
anglaise 4,33
Si elle est accompagnée d'un
document sur les grandes stratégies
d'intervention sur les ISS
4,33
Si on peut se référer à un exemple
d'utilisation 4,24
Si grille conviviale et simple à utiliser 4,17 Si la grille est simplifiée 4,19
Si la grille est simplifiée
4,17
Si elle est accompagnée d'un
document sur les grandes stratégies
d'intervention sur les ISS
4,19
Si j'ai un résumé de la grille 4,11 Si grille conviviale et simple à utiliser 4,14
Si on comprend à quoi ça peut nous
servir 4,06
Si on définit plus clairement les
bonnes pratiques pour agir sur les ISS 4,14
Si les gens peuvent s'approprier l'outil 4
Si on comprend à quoi ça peut nous
servir 4
Si le langage est adapté aux
partenaires des municipalités 3,94
Si meilleure connaissance des
déterminants ISS 3,95
Si la finalité visée par la réduction des
ISS est expliquée 3,94
Si on sait quand il faut la remplir 3,86
*11 énoncés sont fournis, car les 10ème et 11ème énoncés les plus faisables de la DSP ont des indices égaux
Sur les 100 énoncés, si l’on regarde les 11 plus faisables selon l’organisme de provenance, on peut observer
que huit sont similaires dans les deux groupes. Les thématiques concernées par ces items sont l’adaptation
de la grille, les connaissances et la croyance en l’outil.
Concernant les trois autres, ceux de la DSP concernent l’adaptation de l’outil et les connaissances. Ceux du
CSSS concernent les connaissances et l’aide à l’utilisation de la grille.
Certains énoncés se retrouvent à la fois dans les 10 les plus importants et les 11 les plus faisables. Pour les
participants de la DSP il s’agit de : « Si les gens peuvent s’approprier l’outil » et « Si la grille est simplifiée ».
Pour les participants des CSSS, il s’agit de : « Si on comprend à quoi ça peut nous servir », « Si meilleure
connaissance des déterminants ISS » et « Si on définit plus clairement les bonnes pratiques pour agir sur les
ISS ».
Enfin pour les deux groupes on retrouve l’énoncé suivant : « Si grille conviviale et simple à utiliser ».
70
Au final, ces résultats permettent de prioriser les changements à apporter pour répondre aux besoins des
futurs utilisateurs de GAALISS. Il s’agit tout d’abord d’apporter des modifications à la grille pour la rendre plus
conviviale et la simplifier pour en faciliter l’utilisation. Il convient également d’apporter des compétences et
connaissances aux acteurs de santé publique. Sur la base des analyses, ces conditions devraient être
priorisées.
Résultats des groupes de discussion (GD)
La section suivante va présenter les résultats issus des analyses des GD. Ces résultats émanent du corpus
de données de huit GD d’une durée moyenne de 46 minutes. L’analyse s’est appuyée sur le cadre conceptuel
défini précédemment. L’analyse étant exploratoire et le cadre conceptuel élaboré spécifiquement pour cette
recherche, il faut préciser que si les analyses ont été orientées par le cadre conceptuel, elles n’ont pas été
restreintes par ce dernier.
Les résultats des GD sont présentés à partir des niveaux de conditions définies par le cadre conceptuel :
1. Niveau instrumental
2. Niveau opérationnel
3. Niveau organisationnel
4. Niveau systémique
5. Réflexivité
Chaque niveau est composé de sous-parties permettant de structurer les résultats obtenus. Des extraits de
verbatim illustreront les résultats présentés ci-dessous. Afin de protéger l’anonymat des participants, tout en
permettant une identification de leur statut professionnel et/ou de leur établissement de provenance, nous
avons choisi de préciser à la fin de chaque verbatim, le GD auquel appartenait le participant à l’origine du
verbatim. Ainsi chaque verbatim sera accompagné de l’acronyme CSSS ou DSP ou du terme gestionnaire
pour permettre cette identification. D’autre part, le masculin sera employé de manière systématique, quel que
soit le sexe du participant dont le verbatim est cité. Enfin, la majorité des thèmes étant convergents au sein
des groupes et entre les groupes, seules les divergences seront soulignées.
Niveau instrumental
Le premier niveau de conditions définit par notre cadre conceptuel et retrouvé dans l’analyse des GD est le
niveau instrumental. Pour rappel, ce niveau réfère à l’ensemble des conditions d’utilisation directement en
lien avec la forme, le contenu, l’intérêt et les perceptions de l’outil GAALISS. Le projet global dont fait partie
cette recherche a pour objectif l’adaptation de GAALISS selon les besoins des acteurs de santé publique de
71
la Montérégie. Ainsi, le niveau instrumental permet aux chercheurs d’obtenir des éléments précis sur les
adaptations à réaliser sur GAALISS afin d’en faciliter son utilisation. D’autre part, comme vu dans le cadre
conceptuel, les perceptions et l’intérêt que les acteurs de santé publique portent à cette grille va définir en
partie la réussite de son implantation. Il nous a donc semblé également important de faire ressortir ces
éléments des analyses des GD. Au final, l’ensemble des éléments se rapportant au niveau instrumental
renvoyait à deux aspects de GAALISS : sa convivialité et sa flexibilité.
Intérêt et convivialité de GAALISS
Les participants ont abordé de nombreux aspects renvoyant à la forme, au contenu et à leur intérêt pour
GAALISS. Ces éléments sont regroupés dans ce que nous avons nommé convivialité de GAALISS. Les GD
ont mis en évidence que les participants percevaient GAALISS de façon positive. Tout d’abord, nombreux
d’entre eux se disaient familiers avec son contenu, les propos qui suivent démontrent cela. Un professionnel
de CSSS déclarait : « il n’y a rien de nouveau là-dedans (CSSS) », tandis qu’un autre soulignait : « c’est pas
quand même l’inconnu (CSSS)». Un participant du groupe de la DSP affirmait : « au niveau de la santé
publique, oui, on est habitué à travailler avec ce genre d’outil-là (DSP) ». Ces propos montrent que les
participants connaissent déjà les notions apportées par GAALISS et utilisent ce type d’outil dans leur pratique
courante. En d’autres termes, si l’on se réfère aux attributs définis par Rogers (1995), GAALISS présente une
bonne compatibilité avec les pratiques actuelles des professionnels de santé publique de la Montérégie.
Si l’on s’intéresse maintenant à l’avantage relatif perçu, tel que défini par Rogers (1995), les participants se
sont montrés favorables à la présentation de GAALISS sous forme de mémo. Un participant affirmait : « j’aime
l’outil parce qu’elle nous éveille, elle déclic des affaires (CSSS) ». En effet, GAALISS a été perçue comme un
outil pour « allumer les lumières (CSSS) », qualifié tour à tour de « pense-bête (gestionnaire) », « aide-
mémoire (gestionnaire) », « checklist (gestionnaire) » permettant de fournir « des incontournables, des
assises solides (DSP) » pour viser la réduction des ISS. Tous ces éléments révèlent que les participants
trouvent GAALISS attrayante.
Cependant, les participants ont souligné l’importance de leur fournir des éléments se rapportant à l’attribut
d’observabilité défini par Rogers (1995). En effet, ils ont exprimé le besoin d’observer les résultats, les impacts
de l’utilisation de GAALISS. « Il faut être capable de démontrer la pertinence [de l’outil] (CSSS) », « la
pertinence faut aller la chercher avec des données probantes (gestionnaire) ». Pour cela, un participant
interrogeait l’animateur sur les expériences qui ont été faites en France : « est-ce qu’il y a des constats ?
(DSP) ». Un autre participant exprimait également l’importance de diffuser des exemples d’utilisation, des
exemples de réussites d’action visant à réduire les ISS, pour les soutenir dans l’action : « à force de signifier
les bons coups que quelqu’un a fait […] souligner ces bons petits coups-là si on veut que les gens avancent
72
(CSSS) ». Enfin, les participants estimaient que disposer d’observations sur l’impact de l’utilisation de
GAALISS serait aussi utile pour amener d’autres acteurs à se servir de cette grille : « faut amener les
intervenants à adhérer, à croire que via l’utilisation d’un outil comme ça on peut avoir un impact (CSSS) ».
D’autre part, afin d’améliorer la convivialité de GAALISS, plusieurs adaptations ont été suggérées sur la forme
et le contenu de la grille.
Tout d’abord, concernant la forme de GAALISS, bien que la présentation à la manière d’un mémo soit perçue
de façon positive par les participants, ceux-ci ont souligné que la grille était longue et complexe à utiliser :
« grille avec beaucoup d’éléments (gestionnaire) », « c’est ben trop long ton affaire (CSSS) », « un peu lourd
avec la réalité terrain (CSSS) », « un outil de trois pages, c’est pas gagnant (DSP) ». Ainsi les participants
ont affirmé qu’il fallait retravailler la forme de l’outil « pour le rendre digeste (CSSS) ». Ils ont été nombreux à
proposer que la grille soit sectionnée en plusieurs parties. Il faut la « découper pour que ce soit moins
rébarbatif (DSP) ».
Enfin, concernant le contenu de la grille la complexité du langage a été soulignée, les termes utilisés ont été
perçus trop théoriques par certains participants. Il a été proposé de définir certains termes, de les rendre plus
accessibles à tous les acteurs de santé publique qui souhaiteraient utiliser GAALISS. Un participant affirmait
qu’il fallait « trouver une façon que ça se rende sur le plancher des vaches (CSSS) ». D’autres affirmaient
que le vocabulaire était trop complexe, pas assez vulgarisé pour être compréhensible par certains milieux de
travail, certains partenaires : « j’entends les professionnels de mes équipes dire : c’est chinois pour moi là
(CSSS) ».
De la même manière, plusieurs participants ont souligné le manque de précision sur les indicateurs à utiliser
pour remplir la grille. Est-ce qu’il faut répondre en oui, non ? À l’aide de statistiques ? Plusieurs questions ont
été soulevées sur ce sujet. Un participant exprimait son incertitude sur ces indicateurs : « je sais pas trop
c’est quoi qui faudrait que j’écrive dans les carrés à droite (CSSS) ».
Afin de répondre à ces deux derniers éléments, les participants ont proposé d’accompagner l’outil d’un guide
d’utilisation, d’un lexique définissant les termes se rapportant aux ISS et de fournir des illustrations concrètes
(études de cas) d’utilisation de la grille à partir de projets réels.
Pour conclure sur cette partie, on retiendra un intérêt marqué des participants pour l’outil qui serait renforcé
si l’on pouvait disposer de plus d’informations sur les bénéfices (résultats concrets) associés à son emploi.
D’autre part, quelques éléments de forme et de contenu doivent être retravaillés afin d’améliorer l’outil.
73
Flexibilité de GAALISS
Concernant les modalités d’utilisation de GAALISS, les participants ont mis en évidence qu’ils la trouvaient
d’ores et déjà flexible dans le sens de la diversité de ses usages. En revanche, ils ont affirmé le besoin qu’elle
soit flexible dans le public à qui elle s’adresse et dans la manière de l’utiliser. Enfin, les participants ont
exprimés le souhait qu’elle soit modulée avec d’autres outils existants.
Tout d’abord, les participants ont perçu plusieurs usages et fonctions à GAALISS. Il a été évoqué que la grille
pouvait être utilisée pour évaluer ou planifier les projets, qu’elle pouvait aider à améliorer les projets, à mener
une réflexion sur les ISS au sein d’un groupe de travail, à argumenter la validité d’un projet avant de le mettre
en œuvre, à former les partenaires sur les ISS ou bien encore à aider pour cibler les besoins en amont d’un
projet. Concernant les fonctions de planification et d’évaluation de GAALISS, il faut souligner que ce point a
fait l’objet de divergences entre les groupes et au sein des groupes. Pour certains il ne s’agit pas d’un outil
pour évaluer, mais juste pour planifier, d’autres pensent l’inverse quand d’autres encore estiment que
GAALISS a ces deux objectifs.
D’autre part, les participants se sont interrogés sur le public destiné à utiliser cette grille. Devant les
informations à fournir pour la renseigner, sa longueur et son vocabulaire, le public utilisateur ne semblait pas
évident aux yeux des participants et les avis divergeaient. Certains affirmaient que le public à qui s’adressait
cette grille était limité aux personnes chargées de planifier les projets et ne s’adressaient pas à des acteurs
de terrains. D’autres, en revanche, affirmaient que cette grille s’adressait à un large public regroupant des
professionnels de statuts variés. Un participant affirmait ainsi, que GAALISS « s’adresse à tout le monde,
gestionnaire, intervenant, infirmière qui vaccine (gestionnaire) ».
Cependant tous s’accordent à dire que GAALISS doit être utilisée en partenariat, remplie à plusieurs. Ainsi,
un participant de la DSP affirmait : « il faut qu’on travaille avec les gens du terrain (DSP) », tandis qu’un
participant des CSSS proposait de la remplir « avec les partenaires, avec l’interdisciplinarité, avec la table
intersectorielle (CSSS) ». Comme nous le verrons plus bas, ce partenariat permettrait, selon les participants,
d’engager la discussion autour des ISS et d’estomper la part de subjectivité qui peut exister dans les réponses
fournies lors de l’utilisation de l’outil GAALISS.
La flexibilité de GAALISS doit aussi être possible dans sa mise en œuvre, que ce soit au niveau du temps de
remplissage ou bien de la section à remplir en fonction du statut de l’utilisateur. Les participants ont estimé
que GAALISS pouvait être utilisée à différentes étapes de l’action : avant, pendant et après le projet. Et qu’elle
devait être adaptée à la fonction de l’acteur de santé publique qui l’utilise. Il a ainsi été proposé que, selon le
rôle de chacun, seules certaines sections soient à remplir. Par exemple, en s’exprimant sur la première
74
section de GAALISS Analyse du problème et des besoins un participant proposait que « ce travail là soit fait
un peu avant à la DSP de passer à travers la grille et pis des projets pour être certains que ce soit aller avec
les vrais besoins et la réalité même montérégienne, qu’ils répondent aux conditions particulières et qu’après
ça nous autres localement il nous reste juste à voir si ça fit avec notre localité (CSSS) ».
Enfin, plusieurs outils existants ont été évoqués pour leurs ressemblances avec GAALISS comme l’évaluation
d’impact en santé (EIS), l’outil de responsabilité populationnelle et un aide-mémoire développé à la DSP. Afin,
d’éviter un trop grand nombre d’outils, de nombreux participants ont proposé d’arrimer ces différents outils
ensemble.
En conclusion, les différentes utilités perçues de GAALISS la rendent flexible dans son objectif. Le public qui
doit l’utiliser doit pouvoir être varié et elle doit être flexible dans la façon de la renseigner (variabilité dans le
temps et les sections à remplir). Elle doit être remplie avec les partenaires et devrait être couplée à d’autres
outils existants pour éviter une multiplication de ceux-ci.
Niveau opérationnel
Au niveau opérationnel, qui pour rappel renvoie aux conditions se situant au niveau de l’acteur amené à
utiliser GAALISS, les conditions se répartissaient en deux catégories. Celles se rapportant aux ressources
financières, humaines et informationnelles et celles se rapportant aux compétences.
Conditions liées aux ressources
La question des ressources financières a été évoquée à plusieurs reprises comme une condition essentielle
au travail sur les ISS et donc indirectement sur l’utilisation de l’outil. Les participants ont rappelé que le
contexte actuel n’était pas des plus favorables : « Sur la question de l’appauvrissement des partenaires
communautaires, il y a un appauvrissement clair au niveau du financement (gestionnaire) ».
Le besoin de ressources humaines pour mettre en œuvre GAALISS et lutter contre les ISS en général a
largement été débattu. Ainsi, les participants ont rappelé que les priorités étaient nombreuses, trop
nombreuses « mais encore là, il faut prioriser […] la semaine passée c’était une autre priorité […] faut prioriser
nos grandes priorités (CSSS) ». Que de ce fait, le temps était une barrière importante : « il y a une question
pratique de temps (gestionnaire) ». Il faut donc établir des priorités et laisser les participants disposer du
temps nécessaire à une réflexion et un engagement efficace envers les ISS. De plus, les participants ont
souligné leurs besoins de disposer d’une personne experte sur les ISS dans leur équipe ou leur structure
pour pouvoir être soutenu dans ces démarches : « On n’a pas personne de l’équipe DSS avec nous autres
qui m’aiderait à me coacher, puis m’aiderait à me sensibiliser (DSP) ».
75
Enfin, les participants ont exprimé le besoin de ressources informationnelles pour travailler avec GAALISS. Il
a été évoqué le manque de données disponibles pour décrire, suivre les ISS sur leur territoire. Certains
participants ont également exprimé leur regret du retrait du recensement qui a été remplacé par l’enquête
nationale des ménages.
Au final, les participants ont exprimé leurs besoins de disposer de ressources financières, humaines et
informationnelles pour utiliser GAALISS et s’engager pleinement dans la réduction des ISS.
Conditions liées aux compétences
À côté de ces ressources, les participants ont exprimé le besoin de développer des compétences théoriques
et pratiques.
Ainsi, les participants ont exprimé le besoin de connaissances sur les ISS que ce soit à leur niveau ou à celui
de leurs partenaires : « je travaille en santé publique puis tu sais les inégalités sociales de santé je sais même
pas toutes c’est quoi moi-même (CSSS) », « j’travaille à l’équipe jeunesse, y ont une vague idée de c’est
quoi, mais nomme en concrètement des déterminants ? (CSSS) », « on va dans les CSSS, y a pas grand
monde qui sait c’est quoi les ISS, pis même les inégalités sociales (CSSS) ». Des contenus de formation ont
ainsi été proposés, notamment autour des contextes de pauvreté, plusieurs fois cités. Un participant a
interrogé « la formation intervention en contexte de pauvreté ça se poursuit ? (gestionnaire) » puis a précisé
« le milieu local le réclame au complet (gestionnaire) ». Face au roulement des professionnels dans les
structures, des formations en ligne ont été proposées. Il a aussi été suggéré que ces formations soient
proposées à un public élargi. Par exemple, un participant proposait que les ISS soient abordées « dans le
cadre des formations de tous les professionnels […] même dans le cegep, même dès le secondaire t’sais je
pense ces concepts-là devraient être nommés (CSSS) ».
Concernant les compétences pratiques, plusieurs personnes ont exprimé une certaine inquiétude relative à
la capacité d’analyse suggérée dans GAALISS. Pour faire face à cela, il a été proposé à plusieurs reprises
de développer des formations méthodologiques sur l’utilisation de GAALISS. Un participant proposait « qu’on
fasse des formations, la possession dans le fond de ces grilles-là ou de la façon de faire, soit faite en formation
par la DSP (CSSS) ».
En conclusion, les participants ont exprimé leurs besoins de connaissances et de formations pratiques pour
faciliter l’utilisation de GAALISS.
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Niveau organisationnel
Au-delà des conditions se rapportant à l’outil, les participants ont soulevé celles relevant du niveau de leur
organisation. Il s’agissait de l’importance que leur organisation affiche son engagement et sa volonté d’agir
sur la réduction des ISS et propose une structure favorable à cet objectif.
Engagement et volonté organisationnel
Pour affirmer son engagement et sa volonté de réduire les ISS et d’utiliser GAALISS, certains participants ont
proposé d’inscrire l’utilisation de GAALISS dans des documents officiels de l’organisation comme le plan
d’action local (PAL). Cependant, cette stratégie ne faisait pas l’unanimité et des points de vue divergents ont
émergé des discussions quant au fait de rendre obligatoire ou non l’utilisation de GAALISS. Certains
souhaitaient que la demande d’utiliser GAALISS soit explicite et ils argumentaient que si l’utilisation se faisait
sur la base du volontariat, il y avait peu de chance que l’outil soit utilisé. D’autres se disaient inquiets d’une
utilisation imposée de l’outil, craignant des réactions négatives de la part de certains professionnels et
partenaires susceptibles de se solder par un désinvestissement.
D’autre part, au-delà de mandater et de rendre obligatoire ou non l’utilisation de GAALISS, les participants
ont affirmé qu’un leadership organisationnel était déterminant pour les soutenir dans l’utilisation de GAALISS
et la réduction des ISS. Tous les niveaux hiérarchiques devraient être engagés dans la démarche notamment
les directeurs généraux qui devraient affirmer leur leadership dans la lutte aux ISS. Les propos tenus lors des
discussions ont laissé entrevoir, qu’à l’heure actuelle, ce leadership n’était pas clairement affiché. Par
exemple, un participant en parlant de l’importance de travailler sur les ISS exposait : « on est convaincu, mais
au niveau des hautes directions j’pense que y a un travail à faire aussi (CSSS) ».
On voit ici se dessiner l’importance du positionnement de l’organisation dans la réduction des ISS, cependant
la manière dont celle-ci doit amener l’utilisation de GAALISS (obligatoire ou non) dans ces milieux ne fait pas
consensus.
Structure organisationnelle favorable
Des éléments liés à la structure organisationnelle ont aussi été dégagés dans une perspective d’application
d’outil comme GAALISS et de prise en compte des ISS en général. En plus de la nécessité du travail
partenariat déjà mentionné, l’importance des collaborations intersectorielles est aussi ressortie comme une
condition essentielle pour viser l’équité en santé. Ici, les limites d’une organisation en silo ont été débattues.
Malgré leur volonté de collaborer, certains participants ont souligné que la structure organisationnelle
représentait un obstacle. Un participant affirmait : « la structure même fait que on a de la misère à
décloisonner (DSP) ». D’autres nuançaient ces propos en mettant de l’avant les efforts de l’organisation pour
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développer une activité plus transversale et collaborative. Ainsi, un autre participant disait : « il y a une volonté
organisationnelle de mieux collaborer (DSP) ».
Des discussions sur les mesures de performances ont émergé. Les participants estimaient que les mesures
de performances actuelles n’étaient pas adaptées à la question des ISS, que les indicateurs existants
s’attachaient à la mesure d’actes isolés, sur une temporalité de courte durée, peu compatibles avec les
modalités qu’exigeraient la lutte aux ISS. Le développement d’indicateurs plus transversaux permettant
d’assurer un suivi sur le long terme a été suggéré. Des exemples très précis ont été rapportés en lien avec
ce phénomène. Un participant rapportait « [qu’] intervenir dans une école d’indice de défavorisation 10 versus
une école d’indice de défavorisation 1 – compte la même chose (CSSS) ». Les indicateurs de performance
ne favorisent donc pas les interventions en milieux défavorisés. De la même manière, l’exemple suivant
illustre que c’est la quantité de public atteint plutôt que ses caractéristiques qui est valorisé à l’heure actuelle
par les indicateurs de performance : « les CSSS vont avoir des cibles à atteindre avec un nombre de
personnes à atteindre […] t’as six personnes parce que tu dois prendre les immigrantes […] quand tu reviens
rentrer tes statistiques ça parait pas bien (DSP) ». Cela va à l’encontre des critères auxquels il faudrait
s’attacher pour réduire les ISS. Dans ce contexte, GAALISS est perçu comme un outil qui peut venir soutenir
un changement en ce sens. Un participant disait : « il faut aller nuancer la performance en fonction d’une grille
comme ça (gestionnaire) ».
En résumé, il ressort de cette section le besoin de changements organisationnels importants (structure et
mesures d‘évaluation) pour soutenir une meilleure prise en compte des ISS et donc l’utilisation de GAALISS.
Niveau systémique
Dans le même ordre d’idée, le niveau systémique (environnement externe à l’organisation) doit répondre à
certains critères pour soutenir l’utilisation de GAALISS et la réduction des ISS. À ce niveau, les participants
ont surtout exprimé le besoin d’un engagement et d’une volonté explicites.
Engagement et volonté
Au niveau systémique, l’engagement et la volonté de réduire les ISS s’expriment de différentes manières.
Tout d’abord, il s’agit de mandater la réduction des ISS au niveau de la loi, du ministère de la Santé et des
Services sociaux. En effet, les participants ont été nombreux à souligner le carcan des mandats qui
encadraient leur fonction : « On est régi par une loi, des règlements donc on n’a pas beaucoup de marge de
manœuvre (DSP) » dit un participant alors qu’un autre souligne « ma job est bien encadrée par le ministère
(DSP) ». Ici, on fait référence au caractère descendant des mandats, maintes fois évoqués par les participants
comme un obstacle à l’action et à l’autonomie des professionnels qui souhaiteraient aller de l’avant sur les
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ISS : « le contexte politique qui fait qu’on est dans un carcan très top down (gestionnaire) ». « Il y a bien des
choses qu’on aimerait faire, pis qui ne rentrent pas dans nos mandats (DSP) ».
C’est pourquoi un leadership politique clairement exprimé envers les ISS est jugé nécessaire. Les verbatims
suivants illustrent cet élément : « Gaëtan Barrett t’sais, c’est pas sûr que les inégalités sociales de santé c’est
sa priorité (DSP) », « Je suis convaincu que c’est les grandes politiques sociales dont le gouvernement se
dote qui jouent un rôle (gestionnaire) », « Au ministère aussi ce serait le fun […] qu’ils appliquent aussi
(CSSS) ».
De façon plus large, c’est l’ensemble de la société qui doit se mobiliser et s’engager dans la réduction des
ISS, disent les participants. La démarche doit être globale comme le montre ce propos : « il faut que ce soit
porté pas juste dans nos organisations, ça doit être porté aussi ailleurs, en fait ça devrait être une toile de
fond, un fond d’écran et un plan stratégique (gestionnaire) ». L’engagement ne doit pas seulement se faire
au niveau du secteur de la santé publique, mais également dans les autres secteurs. Les participants sont
d’avis qu’il s’agit d’un problème de société impliquant différents niveaux d’acteurs, à commencer par les
citoyens. À plusieurs reprises, le manque de participation citoyenne est souligné comme un frein à l’action.
Finalement, au niveau systémique, nos analyses ont mis en évidence le besoin d’un leadership politique et
d’un engagement global de la société pour soutenir la lutte contre les ISS pour viser.
Réflexivité
Tel que défini par le cadre conceptuel, la réflexivité renvoie à l’examen critique d’un sujet, de son
environnement social, organisationnel et institutionnel. À travers les discussions autour des conditions
d’utilisation de l’outil GAALISS, de nombreux éléments renvoyant à la réflexivité ont émergé. D’une part des
éléments autour de GAALISS, d’autre part des éléments renvoyant à l’environnement professionnel,
organisationnel, institutionnel et social.
Réflexivité autour de GAALISS
Tout d’abord, et comme vu précédemment à travers les différents usages perçus de GAALISS, les participants
considèrent l’outil comme un support intéressant pour engager la réflexion et le dialogue autour des ISS,
plaçant ainsi GAALISS au centre d’une démarche réflexive.
Un des éléments critique évoqué au sujet de GAALISS renvoie à la part de subjectivité lors du remplissage
de cette grille. Plusieurs participants ont soulevé le fait que les réponses pouvaient être différentes selon la
personne qui remplissait la grille; une personne explique par ailleurs que selon elle : « Il y a beaucoup de
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place aux perceptions des gens face à un projet (CSSS) ». Pour atténuer cet effet, des participants ont
proposé de remplir collectivement la grille.
L’outil GAALISS est donc perçu comme un soutien à une démarche réflexive collective.
Réflexiv ité autour de l’environnement
D’autre part, les participants ont exprimé de nombreux points renvoyant à la réflexivité comme l’influence de
leur propre valeur sur la réduction des ISS, l’influence de l’organisation, du système ou bien encore des
publics.
De nombreuses discussions sur l’influence de leurs propres valeurs, de leurs préjugés sur l’engagement dans
la réduction des ISS ont eu lieu. Les valeurs et les préjugés constituent une barrière importante de par leur
fréquence et ubiquité, à la réduction des ISS. « Les obstacles c’est beaucoup les préjugés (DSP) » ; « moi je
pense qu’il y a aussi une barrière de valeurs (gestionnaire) ». Cette barrière est d’autant plus importante
qu’elle existe aussi bien chez les intervenants de santé publique, ceux des organismes communautaires, les
différents partenaires, les municipalités, l’ensemble des professionnels de santé finalement. Un participant
affirmait : « Les préjugés, les préjugés existent là […] pis même dans nos organisations communautaires ça
existe (CSSS) ».
Une autre barrière à l’action concerne des intérêts différents, l’absence de vision et de compréhension
partagée des ISS et donc des moyens à mettre en œuvre pour s’attaquer aux ISS. Un participant en fournit
une illustration lors de la mise en place de projets avec des partenaires : « Dans le domaine de
l’agroalimentaire, une des barrières c’est qu’il n’y a pas une adhésion de valeurs, il n’y a pas des intérêts
nécessairement communs en partant (gestionnaire) ». Les participants se sont montrés sensibles au fait de
travailler avec des professionnels issus de milieux de formation divers et avec des visions et des approches
différentes de l’équité en santé. Une des pistes de solution proposée passerait par de la formation pour
s’entendre sur les concepts véhiculés, les stratégies d’actions et les valeurs sous-jacentes. Un participant
proposait : « Ça serait intéressant d’avoir de la formation pour tout le monde être sur la même longueur d’onde
tous (DSP) ».
De la même manière, l’influence des professionnels, mais aussi de l’organisation sur les pratiques se fait
ressentir dans la volonté et la capacité d’agir. Pour pouvoir s’engager dans la réduction des ISS et utiliser
GAALISS, les participants ont mis en évidence l’influence de leur propre volonté d’agir, mais également celle
de la capacité d’agir dont ils disposaient. Les participants sont conscients qu’une volonté d’agir de la part des
acteurs de santé publique et des partenaires est nécessaire pour engager l’action : « y a aussi une volonté
d’agir. Est-ce qu’on est prêt à faire des petits changements ? (CSSS) ». Certains ont déploré le manque de
80
volonté d’agir, même chez des partenaires travaillant dans le domaine social : « même les sociaux veulent
pas s’attaquer aux causes sociales (CSSS) ».
Au-delà de la volonté d’agir, c’est la capacité d’agir qui préoccupe nombreux des participants. Concernant la
grille, il faut que son utilisation aille au-delà de son remplissage. Des changements doivent découler de
l’utilisation de GAALISS ou sinon cela constitue une perte de temps. Or les participants ont bien conscience
de la complexité des « solutions » à mettre en œuvre. C’est ce qu’illustre le propos suivant : « l’étape suivante
c’est plus difficile, c’est de dire comment. […] une fois que tu as fait le constat. […] C’est quoi les solutions
qu’on a ? (DSP) ».
Pour mieux prendre en compte les ISS, les participants expriment le besoin d’un socle de connaissances
communes aussi bien au niveau politique, que dans leur propre organisation, auprès des partenaires et dans
la population générale. Afin de sensibiliser les citoyens aux ISS, un participant propose des interventions en
milieu scolaire : « je suis sûr que la formation dans les écoles ça serait utile de bord (CSSS) ».
Enfin, les participants ont également exprimé l’influence que les publics défavorisés pouvaient avoir sur les
pratiques et les actions s’adressant aux ISS. Leurs discussions ont révélé qu’il leur était plus facile de travailler
avec des publics favorisés et qu’en outre le public défavorisé de son côté ne s’exprimait pas, ne manifestait
pas et ne participait pas aux actions proposées. Ils ont témoigné des difficultés rencontrées à rejoindre et à
mobiliser certains publics défavorisés, ce qui selon eux, limite l’engagement et la réussite des actions visant
à réduire les ISS. Certains participants ont révélé qu’ils avaient également rencontré des réticences auprès
des bailleurs de fonds à travailler avec certains publics défavorisés : « la fondation refuserait de toute façon
de payer, de donner de l’argent pour des prostituées (DSP) ».
Ces discussions témoignent de l’importance d’engager une démarche réflexive pour viser l’équité en santé.
Les participants sont conscients des nombreuses influences sur leurs pratiques comme le manque de vision
commune, les valeurs et les préjugés et proposent d’eux-mêmes quelques solutions pour en atténuer les
effets comme celle d’utiliser GAALISS pour engager le dialogue ou bien encore mettre en place des
formations ou des campagnes de sensibilisation sur les ISS pour favoriser un langage et des objectifs
communs.
Résultats selon l’organisme de provenance et la fonction des participants
Des réflexions sensiblement similaires se dégagent de l’ensemble des huit groupes de discussion. Seront
donc exposés ici de façon succincte les thèmes soulevés majoritairement ou uniquement dans un groupe.
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Analyse des groupes de discussion pour les participants de la DSP
Les groupes de discussion rassemblant des professionnels de la DSP ont mis en évidence une grande
familiarité de ce groupe de professionnels avec les éléments et notions contenus dans GAALISS. Le niveau
de langage semble aussi adapté. Ils se sont montrés peu préoccupés des aspects pratiques de l’utilisation
de la grille, n’abordant pas le manque de temps, le positionnement de leader de la hiérarchie ou bien encore
le découpage de la grille.
Analyse des groupes de discussion pour les participants des CSSS
En revanche, les analyses montrent une forte sensibilité des professionnels des CSSS aux aspects pratiques
et méthodologiques liés à l’utilisation de la grille et aux connaissances qu’impose son utilisation. Outre le
nécessaire leadership de la hiérarchie, ils se soucient du caractère volontaire ou obligatoire de l’utilisation de
GAALISS, son utilisation en partenariat et son intérêt pour les soutenir dans des démarches de formation et
de plaidoyer.
Analyse des groupes de discussion pour les participants gestionnaires
Ce groupe a majoritairement parlé des enjeux liés au manque de vision commune avec les partenaires, des
mesures de performances non adaptées aux actions sur les ISS, des indicateurs de suivi des ISS et de la
façon de bonifier la grille avec des indicateurs.
Au final, selon les groupes, certains thèmes étaient plus abordés que d’autres. Mais, il est à noter qu’aucune
divergence intergroupe n’a été relevée. Cela peut paraitre discordant avec les résultats de la CC qui mettait
en évidence des différences intergroupe dans les cotations d’importance et de faisabilité des conditions
nécessaires à l’utilisation de GAALISS (tableaux 14 et 15). Il est ici nécessaire de souligner que ces
différences étaient numériques et de très faible grandeur (de l’ordre du dixième, voir du centième). D’autre
part la CC oblige chaque participant à coter une condition qu’il n’aurait pas forcément abordé de lui-même,
ce qui n’est pas le cas dans les GD où le discours est libre. Ainsi, ces différences n’ont pas été mises en
évidence par les GD.
Résultats des analyses croisées
En observant un à un les énoncés de la CC par rapport aux éléments des GD, nous avons pu constater que
l’ensemble des énoncés de la CC a également été abordé dans les GD, à l’exception d’une condition, à savoir,
si la grille est disponible en version anglaise.
En revanche, certains thèmes ont été soulevés dans les GD, mais pas dans la CC. Cela peut s’expliquer par
le fait que la CC était guidée par une question centrée sur les conditions d’utilisation de GAALISS ne favorisant
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pas l’expression sur la perception de la grille elle-même. Ainsi, tout ce qui concernait la perception de l’outil
et les qualificatifs associés n’ont pas fait partie des résultats de la CC. De la même manière, l’organisation en
silo est une condition organisationnelle des actions visant à réduire les ISS et pas directement une condition
pour l’utilisation de la grille. De ce fait, bien que l’utilisation de la grille en partenariat ait été évoquée dans la
CC, la barrière de la structure de l’organisation, elle, n’a pas été évoquée dans la CC.
Enfin, la thématique sur le carcan des mandats n’a pas été soulevée dans la CC ou plutôt pas de façon claire.
Dans la CC ont été évoqué la liberté, la capacité d’agir et l’inscription de l’utilisation de la grille dans les
documents. Les GD ont permis d’expliciter pourquoi ces éléments étaient importants aux yeux des
participants avec la notion des mandats qui restreints leurs actions.
En conclusion, la quasi-totalité des éléments exprimés dans l’une des méthodes l’était également dans l’autre
méthode, confirmant ainsi l’importance de ces éléments pour les participants. Comme nous le verrons plus
tard dans la discussion, l’association de ces deux méthodes a permis de combiner leur force pour obtenir des
résultats de plus grande qualité.
83
Discussion
Dans cette section, nous proposons de discuter les principaux résultats de l’étude en regard de la littérature
après en avoir fait le résumé. Les forces et faiblesses de l’étude seront discutées. Enfin, des pistes pour la
recherche et la pratique seront proposées.
Résumé des principaux résultats.
Cette étude a permis de mettre en évidence les différentes modifications nécessaires à l’outil GAALISS pour
pouvoir en faciliter l’utilisation par les acteurs de santé publique de la Montérégie. Ces adaptations concernent
aussi bien la forme : sectionner les parties pour une utilisation plus flexible selon le statut de l’utilisateur et le
projet étudié, que le contenu : simplifier le vocabulaire, ajouter un lexique, un exemple d’utilisation de la grille
ou bien encore un guide d’utilisation. Notre étude a montré que des conditions opérationnelles étaient
également requises pour faciliter l’utilisation de cet outil, comme des ressources humaines, financières et
informationnelles, mais également des connaissances tant au plan théorique que méthodologique sur les ISS.
Enfin, notre étude a révélé qu’au-delà de conditions centrées sur l’outil, de nombreuses conditions de niveau
beaucoup plus large étaient requises pour faciliter l’utilisation de l’outil et contrer de façon plus générale les
ISS. Ainsi, les participants ont exprimé le besoin de soutien au niveau organisationnel et systémique. Ce
soutien s’exprimant, selon le niveau considéré, par un engagement et une volonté affirmés de viser l’équité
en santé, en mandatant l’utilisation de l’outil, en mettant à disposition des structures favorisantes, en
engageant la mobilisation de tous, incluant les citoyens. Enfin, à travers les résultats de notre étude, nous
avons pu constater que les participants, sans forcément nommer ce concept, ont proposé et élaboré autour
de conditions relevant de la réflexivité. Ils ont notamment évoqué le manque de vision commune, la nécessité
d’un langage commun, ou bien encore la barrière que les valeurs propres à chacun peut constituer pour
s’engager dans la réduction des ISS.
Outil d’équité en santé et perceptions des utilisateurs
Notre étude visait à explorer les perceptions de l’outil GAALISS et les conditions de son utilisation auprès des
futurs utilisateurs potentiels de cette grille. Comme nous l’avons déjà évoqué plus haut, cette démarche est
assez innovante et peu d’études similaires sont rapportées dans la littérature. Pour discuter de la perception
des acteurs sur les conditions d’utilisation d’équité en santé nous allons nous appuyer sur les études déjà
citées de Signal et al. (2007) et Tyler et al. (2014).
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Outil Health Equity Assessment Tool (HEAT) et perceptions des professionnels
de districts de santé de Nouvelle-Zélande
Tout d’abord, intéressons-nous à l’étude de Signal et al. (2007). Cet article rapporte la tenue d’un atelier de
formation pour s’attaquer aux inégalités de santé qui a été réalisée à l’attention de professionnels et
gestionnaires des conseils d’administration des districts de santé et du ministère de la Santé en Nouvelle-
Zélande. Un diagnostic des besoins avait montré un manque de formation et une certaine démotivation du
personnel, certains allant même jusqu’à dire qu’il n’y avait rien à faire contre les inégalités. Devant ce constat,
des ateliers dont le but était d’augmenter les connaissances et les compétences sur les inégalités de santé
ont été mis en place. Lors d’une formation de deux jours, les participants devaient identifier comment leur
institution contribuait et maintenait ces inégalités et réfléchir à des pistes de solutions pour changer cela.
Parallèlement à cette formation, dans le cadre de ce projet, un outil, le Helth Equity Assessment Tool (HEAT)
a été développé. Cet outil a pour objectif d’aider à évaluer la façon dont les inégalités sociales en matière de
santé se développent et de cibler les interventions efficaces pour les réduire. Lors des ateliers de formation,
il a été présenté aux participants notamment en utilisant des exemples d’utilisation pratique, ainsi que le cadre
d’intervention pour réduire les inégalités qui l’accompagne.
A l’issue de la formation, les participants ont identifié plusieurs éléments institutionnels contribuant à la
construction et au maintien des inégalités de santé et des moyens d’agir contre cela. Tout d’abord, pour
implanter les idées sur les inégalités de santé dans leurs institutions, ils ont proposé, entre autres, d’offrir des
formations aux professionnels, politiciens et décideurs, et d’inscrire des objectifs sur les inégalités de santé
dans les documents stratégiques clés. Concernant les éléments structurels de leurs institutions, ils ont
souligné le besoin de faire participer davantage les publics en situation de vulnérabilité (ici les Maoris) et de
travailler à développer les partenariats dans les prises de décisions politiques. Enfin, concernant les
procédures de travail de l’institution, les participants ont identifié l’importance d’évaluer les besoins de la
communauté, de l’engager dans l’action, d’inscrire l’utilisation de l’outil dans les mandats de travail et de faire
un suivi de l’évolution des inégalités pour évaluer l’impact de leurs actions. En résumé, les participants ont
mis en évidence un manque de leadership, de connaissances notamment sur les actions efficaces et un
besoin de soutien institutionnel dans leur démarche.
Comme le soulignent les auteurs, un des points forts de cette étude est que l’outil est adapté au contexte et
que l’appropriation de l’outil est facilitée grâce aux ateliers de formation. D’autre part, ils recommandent de
montrer des exemples de réussite d’action et évoquent le défi de toucher les autres secteurs que celui de la
santé publique. Qu’il s’agisse des éléments soulevés par les participants des ateliers de formation ou bien
des recommandations des auteurs de cette étude, nous les retrouvons tous dans notre étude.
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Les outils d’évaluation de l’impact sur l’équité en matière de santé et perceptions
des experts d’équité en santé de l’Ontario
Parmi les articles dont découlait le cadre conceptuel de ce mémoire se trouvait l’étude de Tyler et al. (2014).
Pour rappel, cette étude visait à établir les conditions d’utilisation des outils d’évaluation de l’impact sur l’équité
en matière de santé (EIES), dont l’outil HEAT. La méthodologie de cette étude reposait sur une revue de la
littérature couplée à une consultation d’experts. Les barrières et éléments facilitants révélés par Tyler et al.
(2014) se situaient à trois niveaux : opérationnel, organisationnel et au niveau du système. L’ensemble des
éléments énoncés dans cette étude a été abordé par les participants à notre étude. Parmi les résultats, je
reviendrai ici uniquement sur ceux qui me semblent importants.
Tout d’abord, les experts consultés par Tyler et al. (2014) ont soulevé la problématique de la vision commune
concernant les ISS. Ils ont ciblé comme obstacle à l’utilisation des outils d’équité en santé, la coexistence de
visions variées sur l’équité en santé au sein des équipes de travail. Cette situation a également été citée dans
notre étude comme étant un obstacle à la réduction des ISS. Les participants de notre étude et de celle de
Tyler et al. (2014) ont proposé des solutions similaires pour promouvoir une vision commune, à savoir
renforcer les connaissances, des formations communes avec des définitions claires sur les concepts relatifs
à l’équité en santé.
La part de subjectivité, inhérente à l’utilisateur, lors de l’usage des outils d’EIES et de GAALISS est également
relevée dans les deux études. Cela pose problème dans la mesure où le manque de vision commune peut
entrainer un manque de reproductibilité des résultats et donc amoindrir la fiabilité de l’outil. Si cela peut-être
dommageable dans le cadre d’une évaluation, cela a moins d’importance dans le cadre de l’utilisation de
GAALISS qui n’a pas vocation à évaluer les actions, mais vise au contraire à produire une réflexion se
nourrissant de la subjectivité des parties prenantes. Pour répondre à cette problématique, dans notre étude
comme dans celle de Tyler et al. (2014), les participants ont proposé de travailler en équipe autour des outils.
Dans notre étude, il a été souligné l’importance de remplir GAALISS en partenariat pour avoir plusieurs visions
et ainsi éviter une trop grande subjectivité dans les réponses aux questions de la grille. Cette condition est
d’autant plus intéressante qu’elle permettra de promouvoir une vision commune en engageant une réflexion
collective sur les actions via GAALISS.
Enfin, dans les recommandations de l’étude des outils d’EIES (Tyler et al., 2014) il est précisé qu’un
engagement de la communauté dans le processus d’utilisation des outils serait un élément facilitateur. Dans
notre étude, les participants ont également appelé une plus grande implication des partenaires de terrains,
des municipalités, mais également des citoyens.
86
Finalement, bien que notre étude et celles de Signal et al (2007) et Tyler et al. (2014) diffèrent par les outils
étudiés et le statut des participants, nous avons pu observer une grande similitude des résultats. Nous
pouvons notamment souligner un élément intéressant. L’étude de Tyler et al. (2014) s’est appuyée sur
l’opinion d’expert de l’équité en santé, donc de professionnels déjà impliqués, engagés et sensibilisés à la
problématique des ISS, tandis que notre étude, regroupait des professionnels de santé publique non experts
dans ce sujet. Pourtant, les conditions qui sont ressorties sont identiques. Ce point tend à démontrer le niveau
de conscience des professionnels de santé publique des conditions nécessaires à réunir pour obtenir un
résultat dans les actions visant à réduire les ISS et ce quel que soit leur niveau d’expertise dans le domaine
de l’équité en santé.
Des conditions au-delà du niveau des acteurs de santé publique
Nos résultats ont mis en évidence qu’au-delà des conditions relatives à l’outil, de nombreuses conditions sont
nécessaires aux niveaux organisationnel et systémique pour favoriser l’utilisation de GAALISS et la mise en
place d’actions prenant mieux en compte les ISS.
Leadership organisationnel et politique
Parmi les conditions nécessaires pour utiliser GAALISS, mais surtout pour viser l’équité en santé, les
participants de notre étude ont fait ressortir le besoin d’un leadership fort de la part de l’organisation et de la
sphère politique. Ces éléments sont également clairement mis en évidence dans un article récent (Cohen et
al., 2013) proposant un cadre conceptuel de la capacité organisationnelle en santé publique à viser l’équité
en santé. Le cadre conceptuel comporte deux composantes : une composante interne à l’organisation où les
éléments jugés importants pour engager des actions sur l’équité sont les valeurs, les compétences, la
disponibilité de données et la possibilité d’influencer la prise de décision, et une composante externe à
l’organisation où les éléments jugés importants consistent en du soutien extérieur notamment par du
financement gouvernemental par exemple ou encore par des lois et des règlements. Les auteurs soulignent
l’importance de reconnaitre l’influence et les forces du cadre extérieur dans l’atteinte de l’équité en santé.
Toutes ces conditions ont été citées dans notre étude.
Sensibilisation et mobilisation citoyenne des citoyens
Un autre élément essentiel apporté par les participants de notre étude est l’implication citoyenne. Cette
participation aurait pour préalable une sensibilisation citoyenne aux ISS, qui pour certains, devrait être
conduite tôt, en milieu scolaire. Cette idée d’enseigner les concepts de DSS au cours de la scolarité est
retrouvée dans la littérature avec cette expérience réalisée à Seattle, Washington (Gould, Mogford, &
DeVoght, 2010) où pour promouvoir l’équité en santé, l’enseignement des DSS a été introduit dans le
programme scolaire des écoles secondaires pendant 5 ans. Cet enseignement comprenait deux versants, un
87
sur la connaissance des DSS et l’autre sur les compétences pour engager des actions sur les DSS. Cette
démarche a connu un grand succès et un vif intérêt aussi bien de la part des écoliers que des professionnels
de l’enseignement, de l’administration des écoles et de santé publique. Cependant, des difficultés ont été
rencontrées comme le manque de support pour enseigner les DSS, une flexibilité moindre dans les écoles
publiques pour intégrer de nouveaux enseignements aux programmes scolaires, et enfin une croyance
prégnante dans nos sociétés selon laquelle il est de la responsabilité des individus d’agir pour leurs santé.
Au final, les auteurs recommandent que les professionnels de santé publique soient sensibilisés aux DSS par
le biais de formations continues, que des cours sur les DSS soient institués dans les écoles de santé publique
et enfin que ces notions soient enseignées dès le collège afin de sensibiliser les jeunes générations aux ISS.
La réflexivité : un processus transversal, multiniveaux
L’étude a dégagé le besoin pour les participants de s’engager dans une pratique réflexive. Ces résultats sont
assez innovants, car si la réflexivité commence à être modélisée comme une dimension essentielle des
actions visant à réduire les ISS, au meilleur de notre connaissance, il n’existe pas d’étude empirique sur ce
sujet.
La réflexivité constituait un des niveaux du cadre conceptuel de cette étude. Ce concept est utilisé notamment
par Masuda et al. (2014) dans un objectif de transfert des connaissances (TC) visant l’équité en santé. Pour
Masuda et al. (2014), la problématique des ISS et du TC implique une grande diversité de parties prenantes,
dont les professionnels, politiciens, lobbyistes, médias et population générale. Cet élément a longuement été
discuté par les participants de notre étude, qui recommandent une sensibilisation aux ISS auprès des
professionnels de tous les secteurs et de tous les niveaux hiérarchiques, des politiciens ou bien encore des
citoyens. Le cadre de TC proposé par Masuda et al. (2014) s’articule autour d’une pratique critique du
développement des connaissances, mais surtout, ce qui nous intéresse ici, une pratique réflexive sur le TC.
Les auteurs affirment que c’est par la pratique réflexive que l’on pourra examiner notre propre influence dans
le système. Les résultats de notre étude ont montré que les participants étaient conscients de bons nombres
de ces éléments. Ils se sont interrogés sur la problématique d’une vision commune, des conflits de valeurs et
des préjugés allant jusqu’à proposer une utilisation collective de GAALISS pour mieux prendre en compte la
diversité des points de vue. Ils ont également perçu GAALISS comme un support pour engager une démarche
réflexive autour des ISS. Ainsi, sans être interrogés spécifiquement sur le sujet de la réflexivité, nous avons
pu constater que les acteurs de santé rencontrés percevaient bien la nécessité d’ouvrir le dialogue pour
cheminer sur ces questions complexes.
88
Réflexion sur notre cadre conceptuel et sur la future utilisation
de GAALISS.
Sur la base des résultats de l’étude, nous proposons dans cette section une réflexion sur le cadre conceptuel
proposé initialement et la future utilisation de GAALISS.
Pour rappel, les participants ont exprimé un ensemble de conditions d’utilisation de l’outil GAALISS
s’adressant tant au niveau de l’outil lui-même, qu’au niveau opérationnel, organisationnel et systémique. Une
dimension transversale, celle de la réflexivité a également émergé des résultats de notre étude. Cela
démontre que le potentiel de l’outil est étroitement lié à un ensemble de conditions systémiques illustrées
dans notre cadre conceptuel initial.
À la lumière des résultats de l’étude, il est possible de porter un nouveau regard sur l’emboitement des
différents niveaux du modèle où l’on ne voit pas se dessiner les interactions entre les strates et qui laisse
penser que seuls les niveaux supérieurs impactent, ou tout du moins conditionnent les niveaux inférieurs.
Bien sûr, les niveaux supérieurs encadrent les niveaux inférieurs avec par exemple les mandats des acteurs
de santé publique qui constitue un « carcan » descendant de la hiérarchie, ou bien encore les grandes
priorités politiques qui orientent celles des organisations de santé publique. Cependant, des effets peuvent
s’exercer dans le sens contraire, c’est-à-dire qu’il peut y avoir une influence d’un niveau inférieur sur un niveau
supérieur. Ainsi, nous avons vu que, certes la structure organisationnelle peut rendre difficile les actions
intersectorielles (niveau opérationnel), mais que l’utilisation de l’outil peut les soutenir en favorisant le dialogue
et une meilleure compréhension entre les partenaires. Le niveau instrumental peut donc influencer le niveau
opérationnel. De la même manière, les acteurs de santé publique (niveau opérationnel) peuvent sensibiliser
les citoyens (niveau systémique). D’autre part, nos résultats soulignent que la réflexivité apparaît moins
comme une dimension transversale à chacun des niveaux du cadre, mais plutôt comme un processus
intrinsèque à la démarche globale de l’action. Ainsi, le modèle initialement proposé est appelé a évolué au
regard des résultats de notre étude.
D’autre part, si on se projette à une étape ultérieure du projet de recherche qui vise à doter les acteurs de
santé publique de la Montérégie d’un outil adapté, nos résultats pourraient dessiner l’ébauche d’un nouveau
cadre conceptuel où l’outil serait une partie intégrante des conditions favorables à l’action visant à réduire les
ISS. En effet, une fois l’outil adapté dans le fond et la forme aux besoins des acteurs de santé publique de la
Montérégie, on pourrait établir un nouveau cadre conceptuel qui ne serait plus centré sur les conditions
d’utilisation d’un outil d’équité en santé mais sur les conditions favorable à une action visant à réduire les ISS.
Dans ce nouveau cadre l’outil deviendrait lui-même une condition, un soutien pour ces actions.
89
La proposition d’un tel cadre est rendue possible car une fois les résultats centrés sur les modifications de
l’outil considérés, des conditions de réussite des actions visant à réduire les ISS persistent dans les différents
niveaux du cadre conceptuel initial. Nos résultats ont également montré que plusieurs de ces conditions
peuvent être soutenues, facilitées ou encore réalisées grâce à l’utilisation de GAALISS. Ainsi, GAALISS peut
soutenir la formation des acteurs (condition du niveau opérationnel), l’engagement de la hiérarchie (condition
du niveau organisationnel et systémique) peut être affirmé en mandatant GAALISS et les indicateurs de
performances (condition du niveau organisationnel) peuvent être nuancés à l’aide de GAALISS. De la même
manière, l’intersectorialité (condition du niveau organisationnel) peut être facilitée par GAALISS, cela
notamment grâce à la démarche réflexive de l’outil qui peut être utilisé comme support pour amener différents
acteurs à se questionner sur le projet considéré et ainsi soutenir une vision partagée des ISS. Enfin, dans ce
nouveau cadre, la réflexivité devient une toile de fond de l’action, intrinsèque à l’utilisation de GAALISS.
Figure 5 : Conditions favorables à une action visant à réduire les ISS et utilisant GAALISS
90
Bien que succinct, car ne regroupant pas la totalité des éléments favorables à une action visant à réduire les
ISS, ce modèle nous laisse penser que même si à ce jour l’outil en soi n’a pas fait l’objet d’une évaluation
formelle de son efficacité sur la réduction des ISS, nous voyons d’ores et déjà que par ses possibilités
d’utilisation et sa démarche réflexive, GAALISS répond à de nombreuses conditions préalables à la réduction
des ISS. Il peut ainsi devenir un élément pivot d’une démarche visant à réduire les ISS.
Forces et limites de l’étude
Les forces de l’étude
Une des grandes forces de cette étude est qu’elle a obtenu une participation importante des acteurs de santé
publique de la Montérégie. La mobilisation des acteurs est à souligner avec 39 participants lors de la première
journée de recueil de données et 22 lors de la seconde. De cette mobilisation massive, mais également de
par le choix de coupler deux méthodes de recueil de données, le corpus de données de cette étude est
significatif. D’une part une CC avec 100 énoncés pour 39 participants, d’autre part huit GD d’une durée totale
de 6 heures11 minutes.
De plus, on peut considérer la démarche participative auprès des futurs utilisateurs pour l’adaptation d’un
outil, par le biais d’une méthode encore peu connue des acteurs de santé publique, la CC, comme
relativement innovante dans ce domaine d’étude encore peu investigué.
Cette méthode de recherche collaborative ayant recours à une méthode participative, a permis d’amorcer une
discussion entre les professionnels sur les conditions d’utilisations de l’outil GAALISS venant ainsi combler,
partiellement tout au moins, un besoin important souligné dans la littérature comme une barrière importante
à l’utilisation des outils visant l’équité en santé (Tyler et al., 2014).
Le choix d’un devis mixte constitue une des grandes forces de cette étude; la complémentarité des méthodes
de CC et de GD ayant permis de limiter ou de pallier aux biais de l’une et de l’autre. Ainsi, la CC a permis
d’obtenir un grand nombre de conditions en un temps restreint tout en priorisant ces conditions selon leur
importance et leur faisabilité. Si le processus de la CC offre un aperçu assez superficiel des conditions
recherchées, les GD ont permis aux participants de s’exprimer plus librement et de produire une
compréhension approfondie et contextualité des conditions formulées par la CC. L’originalité et l’intérêt de
coupler la CC avec des GD dans le cadre de cette étude a fait l’objet d’un article qui sera prochainement
publié dans la revue Evaluation and Program Planning (Guichard et al., s.d. Sous presse).
Au-delà d’être une méthode assez récente qui suscite la curiosité des participants, la CC a permis de recueillir
des données auprès d’un nombre significatif et représentatif d’acteurs de santé publique (n=39). Comme
91
l’indique Trochim (1989), le concepteur de cette méthode, bien qu’il n’y ait pas de limite théorique dans le
nombre de participants à une CC, un nombre de participants se situant entre 10 et 80 est recommandé, ce
qui a été respecté par notre étude. De la même manière, un nombre maximum de 100 énoncés est préconisé
(Trochim, 1989). Sans en avoir limité le nombre, ce critère a également été respecté dans le cadre de notre
étude. Nous pouvons donc penser que la méthodologie de notre CC a permis de produire de résultats de
bonne qualité.
Concernant les GD, nous estimons que le guide d’animation, produit et remis à chaque animateur et
rapporteur des GD, a permis d’harmoniser l’animation des discussions. La vigilance des animateurs et
rapporteurs, lors des discussions, a permis de veiller à ce que chacun des participants puisse s’exprimer et
que le temps de parole ne soit pas mobilisé par quelques individus plus loquaces que les autres.
Les limites de l’étude
Plusieurs limites sont à rapporter dans cette étude. Tout d’abord, lors des deux journées de collecte de
données, une des difficultés rencontrées a été de respecter les horaires. Ainsi, le temps des GD a été diminué
par rapport à ce qui était initialement prévu. Lors de la seconde partie de la CC, le temps prévu pour finaliser
la nomination des grappes n’était pas assez important et certains participants ont manifesté quelques
frustrations. L’intérêt et le sens de cette étape de nomination collective des grappes n’ont pas toujours été
bien perçus par certains les participants qui estimaient l’avoir déjà fait de façon individuelle. La diversité des
profils des participants et du vocabulaire employé pour formuler les propositions ont également rendu parfois
difficile le consensus sur le nom des grappes, obligeant à faire des compromis.
Enfin, concernant les GD, bien qu’une attention particulière ait été apportée à ne pas mettre dans les mêmes
groupes des acteurs de santé publique et leur supérieur hiérarchique direct, un des GD était animé par une
responsable de la DSP. S’il est difficile d’apprécier l’influence de sa présence sur la prise de parole au sein
du groupe, on a pu observer un temps de discussion écourté par rapport aux autres groupes.
Perspective pour la pratique et la recherche : développer et
diffuser des exemples d’utilisation des outils d’équité en santé
Finalement, en guise de perspective pour la pratique et la recherche, je reviendrai sur un besoin exprimé à
plusieurs reprises par les participants, auquel je me suis moi-même confrontée au cours de cette étude et
également rapporté dans la littérature. Il s’agit de développer et diffuser des exemples d’utilisation des outils
d’équité en santé. Que ce soit lors des GD où les participants ont évoqué le besoin d’exemples concrets
d’utilisation de la grille (« diffuser les bons coups ») ou bien lors de la CC (ex : « si les utilisateurs de la grille
sont prêts à partager leurs travaux, leurs idées », « si on peut référer à un exemple d’utilisation »), le partage
92
des pratiques apparaît comme un point essentiel pour soutenir l’action. Or, cette diffusion est encore très
limitée dans la littérature ce dont nous nous sommes rapidement rendu compte au début de cette étude,
lorsque nous avons voulu recenser et analyser des exemples d’utilisation d’outils visant l’équité en santé. Les
quelques ressources trouvées étaient pour la plupart issues de la littérature grise, donc non référencées sur
des sites de références comme Pubmed ou Embase et donc non identifiable par l’utilisation de termes Mesh
par exemple. Il nous a donc fallu contacter par courriel certains concepteurs d’outils ou experts dans le
domaine pour obtenir d’autres références, documents, ou informations qui pourraient être pertinents à notre
sujet. Cette démarche nous a permis de confirmer que le sujet était peu documenté.
De plus, une grande partie des exemples d’utilisation concernait l’EIS qui diffère sensiblement des outils qui
nous intéressent dans cette étude.
La difficulté de référer à des exemples d’utilisation d’outils visant l’équité en santé est retrouvée dans l’étude
de Tyler et al. (2014). Dans les limites de leur étude, les auteurs exposent que leurs références sont issues
pour la plupart de la littérature grise. Ils soulignent également que les documents se référant à l’utilisation
d’outils d’équité en santé sont des productions internes aux institutions et non accessibles au public.
Devant ce besoin des utilisateurs de disposer d’exemples d’utilisation des outils, on observe que la recension
des guides et outils d’EIS réalisée par Lauzière (2008) précise si les guides généraux sur l’EIS contiennent
des exemples d’utilisation de ces outils. Une échelle à quatre niveaux est utilisée et permet de savoir si (1)
aucune étude de cas où exemple n’est disponible, (2) les noms d’exemple sont rapportés, mais sans aucun
détail, (3) entre 1 et 10 exemples sont résumés apportant des éléments de contexte, de cadre d’utilisation,
de résultats et de recommandation et (4) un ou plusieurs exemples sont décrits en détail, plus de 10 exemples
sont résumés ou bien encore une analyse de l’utilisation d’EIS est faite dans le but de partager l’expérience.
Au final, sur 20 guides généraux côtés selon cette échelle, 10 ont obtenu un résultat supérieur ou égal à 2.
Parmi eux, trois seulement présentent des exemples précis.
En résumé, nous constatons qu’il existe un décalage entre le besoin exprimé par les utilisateurs d’outils de
disposer d’exemples de mise en pratique et la disponibilité de tels exemples dans la littérature. Pour soutenir
les acteurs de santé publique dans la réduction des ISS, il faut promouvoir le partage de ces exemples.
93
Conclusion
L’étude présentée dans ce mémoire a permis de dresser un portrait quantitatif et qualitatif des perceptions
des acteurs de santé publique de la Montérégie sur les conditions entourant l’utilisation d’un outil d’équité en
santé : GAALISS.
Les principaux éléments mis en évidence dans cette étude sont tout d’abord les adaptations à réaliser sur
l’outil pour faciliter son utilisation, ainsi qu’une mise à disposition des professionnels de plusieurs conditions,
à savoir leur fournir les ressources nécessaires (financières, humaines et informationnelles) ainsi que des
connaissances sur les ISS. D’autre part, des conditions transcendantes aux professionnels de santé publique
à mettre en place pour soutenir l’utilisation de GAALISS et la réduction des ISS ont été révélées par notre
étude. Il s’agit notamment d’afficher une forte volonté et un engagement dans la lutte aux ISS au niveau
organisationnel et systémique, ainsi que de fournir une structure organisationnelle favorable aux actions
d’équité en santé. Enfin, la réflexivité a émergé des comme une démarche nécessaire pour viser l’équité en
santé.
La principale force de cette étude est d’avoir interrogé les futurs utilisateurs de l’outil GAALISS afin de prendre
en compte leurs besoins dans une perspective d’adaptation et d’implantation de cet outil dans leurs milieux
de pratiques. En effet, cette étude apporte des éléments clairs et concrets pour adapter l’outil au contexte de
la Montérégie et aux besoins exprimés par les acteurs de santé publique de cette région. De plus, elle se
présente comme une aide à la prise de décision et à la priorisation des conditions à mettre en place pour la
DSP de la Montérégie. Elle peut aussi s’inscrire dans un processus de transfert de connaissances visant à
soutenir l’implantation et l’appropriation de l’outil au niveau régional. En effet, les résultats de l’étude ont
dégagé plusieurs éléments qu’il serait utile d’introduire dans l’éventualité de formations: définitions des DSS,
des ISS, stratégies d’action pour réduire les ISS, mais également l’action en contexte de pauvreté.
Bien que cette étude soit exploratoire et que les participants aient été recrutés sous forme d’échantillon de
convenance, il est permis de penser que les conditions exprimées dans cette étude puissent bénéficier à
d’autre région du Québec et ce d’autant plus que la très grande majorité des conditions rapportées par les
participants de cette étude est retrouvée dans la littérature.
Enfin, notre étude dessine les contours d’un modèle d’utilisation des outils d’équité en santé, avec une
dimension réflexive transversale aux niveaux instrumental, opérationnel, organisationnel et systémique.
D’autres travaux seraient nécessaires pour cheminer dans l’élaboration d’un modèle conceptuel plus abouti,
notamment par une exploration approfondie du concept de réflexivité appliqué aux ISS et à la notion plus
94
globale de justice sociale qui renvoient aussi aux valeurs, idéologies, préjugées et éthique et qui constitue le
socle de l’équité en santé.
95
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105
Annexe 1 : Grille d’analyse des actions pour
lutter contre les inégalités sociales de santé
106
107
108
109
Annexe 2 : Matériel pour le recueil de la
cartographie conceptuelle
110
Formulaire pour la cotation des énoncés
Votre nom : ________________________
Selon vous, à quel point les conditions, à mettre en œuvre pour faciliter l’utilisation de l’outil
GAALISS dans votre pratique professionnelle, sont importantes ? Sont faisables ?
1 = pas du tout ; 2 = un peu, 3 = moyennement, 4 = très ; 5 = tout à fait
IMPORTANCE CONDITION FAISABILITÉ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
111
Formulaire pour la constitution des grappes
Votre nom :_____________________
Inscrivez dans les cases suivantes, le numéro des énoncés que vous souhaitez regrouper
ensemble et donnez-leur un nom. La case suivante est seulement un exemple.
Exemple du nom d’une grappe : Conditions organisationnelles___________________
Inscrivez ici les numéros de tous les énoncés qui selon vous, doivent être ensemble pour
représenter la gestion de projet. Mettre les noms des énoncés, séparés d’une virgule
1, 4, 12, 29, 43
Titre de la grappe : ___________________________________________
Inscrivez ici les numéros de tous les énoncés qui selon vous, doivent être ensemble pour
représenter la gestion de projet. Mettre les noms des énoncés, séparés d’une virgule
Titre de la grappe : ___________________________________________
Inscrivez ici les numéros de tous les énoncés qui selon vous, doivent être ensemble pour
représenter la gestion de projet. Mettre les noms des énoncés, séparés d’une virgule
Titre de la grappe : ___________________________________________
Inscrivez ici les numéros de tous les énoncés qui selon vous, doivent être ensemble pour
représenter la gestion de projet. Mettre les noms des énoncés, séparés d’une virgule
Titre de la grappe : ___________________________________________
Inscrivez ici les numéros de tous les énoncés qui selon vous, doivent être ensemble pour
représenter la gestion de projet. Mettre les noms des énoncés, séparés d’une virgule
113
Annexe 3 : Guide d’animation pour les groupes
de discussion
114
Mai 2014
GUIDE D’ANIMATION
Atelier d'analyse des besoins des professionnels des CSSS et de la DSP de la Montérégie
dans le cadre du projet d'élaboration d'un outil permettant d'améliorer la prise en compte des
inégalités sociales de santé
115
Sommaire Les grands principes d’un groupe de discussion………………………………………….116
Le modérateur………………………………………………………………………………….………..117
Le rapporteur……………………………………………………………………….…………………….120
Modalités de présentation des ateliers……………………………………………………….121
Guide d’entrevue de groupe……………………………………………………………………….121
Groupe de discussion sur les connaissances et l’utilisation de GAALISS……….122
Groupe de discussion sur les besoins des participants………………………………...124
116
Les grands principes d’un groupe de discussion
Méthode d’enquête qualitative
Technique d’entretien fondée sur la dynamique de groupe
Entretien semi-dirigé avec guide d’entrevue pré établi
Vise à obtenir des données sur les opinions, attitudes, attentes
des participants
Permet une certaine interaction entre les participants
Intérêt particulier pour les études de terrain auprès des bénéficiaires
117
Le modérateur
Principes Enjeux Point de vigilance
S’intéresser à chaque
participant et être
bienveillant à leur
égard
La quantité et la fiabilité
des données de sortie
La satisfaction des
participants
Ne négliger aucune
piste pertinente
malgré les
redondances
Être attentif à tous
les participants
Avoir un
comportement
adapté à chaque
participant
Rester neutre vis-à-vis
des participants et du
sujet
La représentativité des
données de sortie, la
fiabilité et la qualité des
données
Ne pas se laisser
influencer par ses
propres convictions
Questionner,
reformuler et noter
sans biais
Ne laisser
transparaître aucune
opinion personnelle
y compris dans les
attitudes
(mouvement de tête,
expression du
visage…)
Ne pas participer au
débat seulement
l’animer
Fiabilité et
représentativité des
données de sortie
Reconnaissance de la
méthode
Encourager et
soutenir les
participants sans
entrer dans le débat
Ne pas évoquer son
expérience
personnelle sur le
sujet
118
Montrer que l’on est
prêt à tout entendre
La richesse des
données
La satisfaction des
participants,
l’émergence d’idées
nouvelles
La reconnaissance de la
méthode Focus group
pour la phase
découverte
Bien faire la
différence entre le
hors sujet et ce qui
reste dans le sujet
tout en étant
inattendu
Être réellement prêt
à tout entendre en
maîtrisant ses
réactions
Maintenir le bon
niveau d’animation
sans céder à l’affectif
Savoir identifier ce
qui peut perturber le
groupe
Assurer une
participation équilibrée
La satisfaction des
participants
L’ambiance du Focus
group
La richesse des
données et leur
représentativité dans le
groupe
Ne pas se laisser
totalement absorber
par cette partie de
l’animation qui peut
être très
mobilisatrice et
consommatrice
d’énergie et
d’attention
Donner la parole à
tout le monde,
engager ceux qui
n’ont pas parlé
119
Principes Enjeux Point de vigilance
Favoriser le dialogue
entre les participants
Quantitatif :
l’émergence de
données et d’opinions
nouvelles
Qualitatif : la collecte
d’arguments,
d’exemples et de
nuances
Faire oublier sa
présence
Veiller à la prise de
parole de tous ceux qui
le souhaite
Ne pas faire office de
« juge de paix » en cas
de conflits
Relancer les débats
pas des questions
relais
Rester dans le sujet
Garantir l’anonymat L’exhaustivité des
données
La fiabilité des propos
recueillis
La représentativité du
groupe
Etre trop insistant sur
le sujet peut être
contreproductif : rester
simple et concis
Déontologie : s’assurer
dans le processus de
traitement que votre
engagement est tenu Tiré de Focus groups : mode d’emploi. C. Attal-Vidal et P. Iribarne. 2012
120
Le rapporteur
Moment Action
Avant le 14 mai Se familiariser avec les
enregistreuses (2 par atelier) et
vérifier les batteries
Avant la séance Vérifier la salle : table, chaises,
paperboard, stylo feutre,
enregistreuses et batterie, matériel
pour prise de note.
Mettre en marche
l’enregistrement
Lors de l’introduction Vérifier les présences et la bonne
identification de chacun
Pendant le tour de table de
présentation
Prendre des notes sur les
précisions apportées par les
participants (notamment
l’expérience sur le sujet)
Lors de la discussion Prendre des notes à partir des
échanges et des observations qui
ont lieu durant toute l’activité, dont
les principaux points de
convergence et de divergence
Penser à préciser par quel
participant les propos sont
tenus
Intervenir pour rappeler au
modérateur que certains thèmes
n’ont pas été abordés, ou lorsqu’il
n’a pas suffisamment d’information
pour alimenter un des points (dans
sa prise de notes).
Intervenir pour maintenir le calme
dans la salle.
À la fin de la discussion Arrêter les enregistreuses
Adapté de Guide du modérateur et du rapporteur formation croisé du 9 avril 2014 par l’Institut
universitaire en santé mentale Douglas.
121
Modalités de présentation des groupes de discussion
Les groupes de discussion du matin (sur l’appréciation de l’outil et son utilité)
et de l’après-midi seront présentés en plénière, avant que les participants se
répartissent dans leurs groupes respectifs. Ainsi, la majorité des consignes
sera donné à tous par une même personne, permettant une uniformité dans la
conduite à tenir. Les éléments ci-dessous sont donc fournis à titre indicatif.
Lors de l’introduction de votre groupe de discussion, vous n’aurez qu’à faire
un très bref rappel, vous présenter. De plus lors du premier groupe de
discussion vous proposerez un tour de table de présentation avant d’engager
la discussion.
Guide d’entrevue de groupe
Les guides d’entrevue contiennent des sous-questions. Ces détails vous sont
fournis pour relancer la discussion si jamais la dynamique de votre groupe
s’essouffle, mais également pour que vous puissiez prendre connaissance des
éléments que les chercheurs souhaitent faire émerger de ces ateliers. Si
certains points n’ont pas été abordés dans votre groupe, merci de relancer la
discussion sur ces derniers.
122
Groupe de discussion sur les connaissances et l’utilisation de GAALISS
Introduction du groupe de discussion (10 mn)
Accueillir et remercier les participants
Se présenter et présenter la/le ou les rapporteur(es)
Préciser la durée de la discussion : 1h
Poser le sujet de la discussion
o Se familiariser avec l’outil proposé
o Identifier les perceptions des professionnels de l’outil
o Identifier les usages projetés et les contextes d’utilisation de
l’outil
Annoncer les enregistrements audio
Rappeler le principe de confidentialité
« Comme vous pouvez le voir, nous allons enregistrer la discussion afin
d’analyser vos propos de façon précise. Elle sera retranscrite ainsi que
celle des 3 autres ateliers qui ont lieu parallèlement et vous aurez
l’occasion de les consulter par la suite dans le rapport final de l’étude.
Bien que vos noms et prénoms soient notés par le rapporteur, soyez
assuré que la transcription et la diffusion des données seront
anonymes. »
Rappeler les fondements d’une bonne communication
o Parler de façon claire et intelligible pour une bonne qualité de
l’enregistrement
o Ne pas interrompre
o Exprimer ses idées succinctement
o Respecter l’horaire de fin et le temps de parole de chacun
o Liberté d’expression, ne pas avoir peur de s’exprimer
« Afin d’assurer le bon déroulement de la discussion, nous vous demandons de parler de façon claire et intelligible pour une bonne qualité de l’enregistrement, de respecter la parole des autres en ne les interrompant pas et en exprimer de façon succincte vos idées afin que tout le monde puisse avoir un temps de parole équivalent. »
Demander si les participants ont des questions avant de commencer
Proposer un tour de table pour se présenter brièvement
« Avant de débuter la discussion, je vous propose un tour de table. Votre présentation pourrait consister en vos noms, prénom, structure de
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rattachement, fonction et ancienneté de cette fonction dans la structure, ainsi que l’élément essentiel qui vous semble constituer votre expérience en matière d’Inégalités sociales de santé »
Sonder rapidement (sans jugement et sans insister) si les
participant(e)s ont eu l’occasion de lire l’article de présentation de l’outil.
Laisser 5 à 10 minutes aux participants pour (re)prendre connaissance
avec l’outil
RQ : Tou(te)s les participant(e)s ont normalement reçu l’article (envoyé
début mai) de présentation de l’outil avec la consigne de le lire
attentivement. On souhaite néanmoins en début de journée s’assurer
que tou(te)s ont un niveau de connaissance minimum de l’outil.
Guide d’entrevue
1. Pourriez-vous faire une présentation brève de l’outil (ce que vous avez compris de l’outil) ? Au besoin, vous pouvez vous appuyer sur certains des éléments suivants ? 15 minutes
a. Objectif ? Publics concernés ? Type/niveau d’interventions concernées ?
b. Usages visés ? Contextes d’utilisation? Format ? Contenu ?
Ne pas chercher à ce que chaque participant présente individuellement son la grille, mais demander plutôt aux gens s’ils souhaitent ajouter quelque chose par rapport à ce qu’ils perçoivent/comprennent de l’outil.
2. En vous référant à vos propres activités ou aux dossiers dont vous avez
la responsabilité : 45 minutes a. Pourriez-vous nous parler de votre perception de l’intérêt (ou
désintérêt) de disposer d’un tel outil ? ou quel intérêt (ou désintérêt) percevez-vous à disposer d’un tel outil ?
b. Si oui : À quoi ou à quelle(s) activité(s) précise(s) pourrait vous servir cette grille ?
c. Comment vous verriez vous (ou non) l’utiliser dans vos activités quotidiennes ?
d. Si non : Pourriez-vous préciser les raisons qui vous font penser que cet outil n’a pas d’intérêt ou que vous vous interrogez sur son utilisation dans vos pratiques ?
124
Groupe de discussion sur les besoins des participants
NB : Lors de la pause prévue avant les groupes de discussion, les
modérateurs et rapporteurs seront conviés à se réunir pour d’éventuelles
modifications du guide d’entrevue ci-dessous. En effet, en fonction des
éléments qui auront émergés lors de la cartographie conceptuelle, les
questions pourront être réorientées.
Introduction de l’atelier (10mn – en plénière)
Accueillir et remercier les participants
Se présenter et présenter la/le ou les rapporteur(s)
Préciser la durée de la discussion : 1h30
Poser le sujet de la discussion
o Selon vous, quelles sont les conditions qui pourraient
permettre l’utilisation de l’outil GAALISS dans votre pratique
quotidienne ?
Rappeler les raisons et les principes de la participation
o Permettre un diagnostic des acteurs de terrains pour adapter
l’outil
« Les discussions de cette journée concernait la prise en compte des
ISS à l’aide d’un outil : vous avez déjà eu l’occasion de vous exprimer
lors du premier atelier de la journée sur cet outil et sur son utilité
potentielle. Le deuxième atelier (la cartographe conceptuelle) a permis
de faire émerger lors d’un consensus de groupe les conditions
importantes et faisables permettant l’utilisation de cet outil dans votre
pratique quotidienne. Grâce à ce troisième et dernier atelier de la
journée, nous souhaitons vous offrir la possibilité de revenir de façon
plus complète et plus ouverte sur ces conditions, afin de pouvoir en faire
par la suite une analyse approfondie nous permettant d’adapter l’outil à
vos besoins particuliers. »
Annoncer les enregistrements audio
Rappeler le principe de confidentialité
« De la même manière que ce matin, nous allons enregistrer la
discussion afin d’analyser vos propos de façon précise. Elle sera
retranscrite ainsi que celle des 3 autres ateliers et vous aurez l’occasion
de les consulter par la suite dans le rapport final de l’étude. Bien que
vos noms et prénoms soient notés par le rapporteur, soyez assuré que
la transcription et la diffusion des données seront anonymes. »
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Rappeler les fondements d’une bonne communication
o Parler de façon claire et intelligible pour une bonne qualité de
l’enregistrement
o Ne pas interrompre
o Exprimer ses idées succinctement
o Respecter l’horaire de fin et le temps de parole de chacun
o Liberté d’expression, ne pas avoir peur de s’exprimer
« Afin d’assurer le bon déroulement de la discussion, nous vous demandons de parler de façon claire et intelligible pour une bonne qualité de l’enregistrement, de respecter la parole des autres en ne les interrompant pas et en exprimer de façon succincte vos idées afin que tout le monde puisse avoir un temps de parole équivalent. »
Préciser (rapidement) le rôle du modérateur
Préciser (rapidement) le rôle du rapporteur
« Durant l’heure et demi qui suit, je n’interviendrai que pour faciliter les
échanges entre vous, vous écouterai attentivement et m’assurerai que tous
les sujets prévus soient abordés dans le temps imparti. Ma/mon collègue
qui a la fonction de rapporteur se chargera de la prise de note et également
de préciser si des thématiques n’ont pas été abordées. »
Questions des participants
« Avant de débuter la discussion avez-vous des questions ?» Guide d’entrevue
1. Pendant la cartographie conceptuelle de nombreuses conditions liées à
l’utilisation de GAALISS ont été mises en avant. Dans ce contexte, si
vous aviez à utiliser l’outil, de quoi auriez-vous besoin pour l’intégrer
dans vos activités quotidiennes ? Comment voyez-vous ça
concrètement ? Que faudrait-il faire ? 25 minutes
2. Au-delà de cette grille, de manière plus globale, quelles barrières (défis)
rencontrez-vous quand vous souhaitez travailler dans une perspective
d’inégalités sociales de santé ? 25 minutes
Rechercher :
a. éléments cognitifs (connaissances, données)
b. éléments méthodologiques
c. éléments contextuels
d. éléments organisationnels
e. éléments politiques
3. Comment faire pour y parvenir ? Pensez-vous à des choses
particulières qui pourraient être mis en œuvre ? 25 minutes
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Annexe 4 : Formulaire de consentement
Avant d’accepter de participer à ce projet de recherche, veuillez prendre le temps
de lire et de comprendre les renseignements qui suivent. Ce document vous
explique le but de ce projet de recherche, ses procédures, avantages, risques et
inconvénients. Nous vous invitons à poser toutes les questions que vous jugerez
utiles à la personne qui vous présente ce document.
Nature de l’étude
Nous sollicitons votre participation à un projet de recherche qui vise à explorer
les besoins et les attentes des gestionnaires et des professionnels des centres
de santé et de services sociaux (CSSS) et de la Direction de santé publique
(DSP) de la Montérégie en vue de l’adaptation et de l’utilisation, dans leurs
contextes organisationnels, de la Grille d’analyse des actions visant à lutter
contre les ISS (GAALISS). Afin d’orienter l’adaptation de cet outil et de favoriser
une appropriation bien ancrée dans les pratiques organisationnelles et dans les
contextes des services de santé publique de Montérégie, nous menons une
étude exploratoire afin de cerner les conditions d’utilisation d’un tel outil ainsi que
les besoins et les attentes des professionnels qui auraient à l’utiliser.
Ce feuillet explique le contexte de l’étude, son but, son déroulement, ses risques,
ses avantages, ainsi que ses inconvénients. Cette étude est dirigée par Dre
Anne Guichard, professeure adjointe en santé communautaire à la Faculté des
sciences infirmières de l’Université Laval, en collaboration avec Dr Valéry Ridde,
co-chercheur, est professeur agrégé de santé publique à l'université de Montréal
(Département de Médecine Sociale et Préventive). Ce projet de recherche est
financé par l’Agence de la santé et des services sociaux (ASSS) de Montérégie.
Il est tiré du constat d’inégalités sociales de santé persistantes au Québec (dont
en Montérégie) qui se doit de concerner tous les acteurs de santé publique,
incluant ceux des autres secteurs d’activités hors du champ de la santé. Or,
malgré la volonté d’agir, il est observé que l’intégration des connaissances sur
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
A L’INTENTION DES GESTIONNAIRES ET PROFESSIONNELS DES CSSS ET DE LA
DSP DE MONTEREGIE
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les ISS et des recommandations pour agir concrètement sur celles-ci dans les
actions de santé publique pose de nombreux défis aux acteurs engagés. C’est
dans ce contexte que la DSP de la Montérégie ainsi que la Table de coordination
régionale de santé publique qui allie tous les directeurs responsables des actions
de santé publique en Montérégie (DSP et CSSS) ont souhaité se doter d’un outil
qui permettrait de surmonter les difficultés méthodologiques inhérentes à une
telle action.
Déroulement de la participation
Si vous acceptez de participer à cette étude, votre participation consisterait à
discuter et à échanger avec d’autres collègues de la DSP et des CSSS de la
Montérégie participants sur votre perception de l’outil présenté et les conditions
d’utilisation d’un tel outil visant à mieux prendre en compte les inégalités sociales
de santé dans les activités de planification, de mise en œuvre et d’évaluation de
programmes/actions menées dans vos organisations. Plusieurs
outils/techniques d’échanges sur ce sujet vous seront proposés au cours de
deux rencontres : une première rencontre d’une journée suivie, deux à trois mois
plus tard, d’une seconde rencontre d’une demi-journée afin de partager et de
valider avec vous les résultats préliminaires de l’étude. Les échanges seront
enregistrés sur un support audiovisuel, avec votre permission, et les groupes de
discussion seront retranscrits de façon anonyme.
Avantages, risques ou inconvénients possible liés à la participation et
compensation
Votre participation à cette étude permettra de formuler des recommandations
afin d’adapter l’outil et de favoriser son utilisation dans les pratiques courantes
des gestionnaires et des professionnels de santé publique et, ainsi, d’améliorer
la qualité des projets au regard de la problématique des inégalités sociales de
santé. À notre connaissance, cette étude ne comporte aucun risque physique ou
psychologique. Nous prendrons également soin dans la composition des
groupes de ne pas mettre en présence les participants avec des supérieurs
hiérarchiques. Néanmoins, si vous étiez troublé par les discussions, vous
pourriez communiquer avec l’aide aux professionnels de votre établissement
pour éventuellement consulter une ressource appropriée. Un inconvénient, lié à
la participation à cette étude, est le temps accordé pour échanger à l’intérieur
des groupes de discussion et les déplacements nécessaires pour se rendre à
l’endroit où se dérouleront ces rencontres. Cet inconvénient sera atténué par
l’autorisation d’absence que vous recevrez de votre travail pour participer à cette
étude. Les frais de déplacements seront pris en charge par les organismes
comme prévu dans leurs conventions collectives.
129
Participation volontaire et droit de retrait
Votre participation est volontaire. En tout temps, vous aurez le droit de vous
retirer de l’étude sans préavis et sans que cela ne vous porte préjudice. En cas
de désistement, tous vos renseignements personnels seront détruits.
Les renseignements recueillis, les enregistrements audiovisuels et leur
transcription seront conservés sous clé.
Confidentialité et gestion des données
Les informations recueillies dans le cadre de ce projet de recherche demeureront
confidentielles. Aucun nom ne sera utilisé dans les communications écrites ou
orales. Les groupes de discussion seront remplacés par la fonction (participants
des CSSS, participants de la DSP) pour la transcription des entretiens et pour
l’utilisation de citations à des fins d’analyse. La confidentialité des données
recueillies durant les ateliers, les groupes de discussion et la cartographie
conceptuelle dépend également de la collaboration de tous les participants à cet
égard. Le présent formulaire de consentement signé sera gardé dans une
enveloppe individuelle cachetée. Les formulaires de consentement, les
cassettes d’enregistrement et les transcriptions d’entrevues seront gardés dans
un classeur verrouillé de la chercheure principale à l’Université Laval. Tout ce
matériel sera détruit après dix ans. Dans un souci de protection, le ministère de
la Santé et des Services Sociaux demande à tous les comités d’éthique désignés
d’exiger que le chercheur conserve, pendant au moins un an après la fin du
projet, la liste des participants de la recherche ainsi que leurs coordonnées, de
manière à ce que, en cas de nécessité, ceux-ci puissent être joints rapidement.
Pour des renseignements supplémentaires
Si vous avez des questions concernant le projet de recherche et votre participation, veuillez communiquer avec Dre Anne Guichard, chercheure principale, au numéro de téléphone suivant : (418) 656-2131 poste 4427 ou à l’adresse courriel suivante : [email protected]. Vous pouvez également entrer en contact avec Kareen Nour, responsable du développement de la fonction recherche-évaluation à la DSP, au numéro de téléphone suivant : 450 928-6777, poste 3183 ou à l’adresse courriel suivante : [email protected]. Remerciements
Votre collaboration est très précieuse et nous vous en remercions.
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Signatures
Je soussigné(e) ______________________________ consens librement à
participer à la recherche intitulée : «Étude sur les conditions d’utilisation d’un outil
visant à la prise en compte des inégalités sociales de santé dans la planification
des actions de santé publique de la Montérégie ». J’ai pris connaissance du
formulaire et je comprends le but, la nature, les avantages, les risques et les
inconvénients du projet de recherche. Je suis satisfait(e) des explications,
précisions et réponses que le chercheur m’a fournies, le cas échéant, quant à
ma participation à ce projet.
_________________________________________ Date : ________
Signature du participant ou de la participante
J’ai expliqué le but, la nature, les avantages, les risques et les inconvénients du
projet de recherche au participant. J’ai répondu au meilleur de ma connaissance
aux questions posées et j’ai vérifié la compréhension du participant.
_________________________________________ Date : ________________
Signature du chercheur, de la chercheure ou de sa représentante
Plaintes et critiques
Toute plainte ou critique relativement à ce projet de recherche pourra être
adressée, en toute confidentialité, au bureau de l’Ombudsman de l’Université
Laval dont les coordonnées sont les suivantes :
Pavillon Alphonse-Desjardins, bureau 3320 2325, rue de l’Université Université Laval, Québec (Québec) G1V 0A6 Renseignements - Secrétariat : (418) 656-3081 Télécopieur : (418) 656-3846 Courriel : [email protected]
