SOMMAIRESOMMAIRE Dossier Recherches médicales 29 29 30 31 31 Pieds: Chassez ces mauvaises odeurs...

SOMMAIRE

Dossier

Recherches médicales

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Pieds: Chassez ces mauvaises odeursDémence: Une baisse de l’incidence en trompe l’œil !Cancer: le stade de développement du mélanome cutané déterminé...Hémochromatose: la saignée, toujours le principal traitementL’antibio-résistance à la hausse, dans l’Union européenne

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AstraZeneca organise le 1er Sommet d’Oncologie Afrique du Nord et de l’Ouest à AlgerDr Habib Bennaceur: L’engagement d’AstraZeneca, au service du patient algérien...Journée mondiale du cancer: prévenir le risque, c’est possible!Pr Adda Bounedjar: L’alimentation joue un rôle important...Pr Kamel Bouzid: La thérapie immuno-oncologique, traitement préventif et curatif...Pr Djamel Djenaoui: Une plus grande connaissance du cancer du nasopharynx...Cancer: l’immunothérapie gagne du terrainPr Fréderic Guyon: Le cancer de l’ovaire est d’un pronostic sombre...Cancer: Des taux de survie en nette progression

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Pr S. Mostefai: L’asthénieDalila Fodil, Bilal Bengana, Salima Lefkir-Tafiani: L’ostéoporosePr S. Mostefai: Prise en charge thérapeutique de l’arthroseSignature d'une convention, entre le SNAPO et Lafarge-AlgérieVerres ophtalmiques importés: La qualité sacrifiée, sur l'autel des prix

Pr Nabila Chaher: Le diagnostic de certitude des TNE est posé, après examen...Pr Nassima Bounab: Le traitement des tumeurs neuroendocriniennes dépend du bilan initialDr Nadia Ameziane: Bientôt, l’élaboration d’un registre de TNE, à l’ouest du paysDr Wissale Benchikh: Les moyens de diagnostics des TNE sont inexistants, à l’est du paysDr Ivan Borbath: Clarinet est une étude rigoureuse, qui a démontré l’efficacité ....Dr Alida Mekarnia: Nous avons recensé 64 patients, atteints de tumeurs ...LFC 2015: Versement des cotisations de 74.000 employeurs et déclaration...Quand le travail pèse sur le cœur des femmes

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Février 2016 N° 48

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Le diagnostic de certitude des TNE est posé, après examen de l’anatomo-pathologie

Pr Nabila Chaher*, à Santé Mag,

Propos recueillis par Tanina Ait

Santé Mag: Quel est rôle du médecin anatomo-pathologiste, dans la prise en charge des tumeurs neuroendo-crines ?

Pr Nabila Chaher: Notre rôle est de poser le diagnostic des tumeurs neu-roendocriniennes; c'est-à-dire, prendre bien soin du prélèvement. A ce sujet, il importe de dire que des différences de manipulation existent entre un pré-lèvement biopsique et une pièce opé-ratoire; ceci, sans parler de cyto-ponc-

tion, laquelle, au demeurant, n’est pas une pratique courante, chez nous et qui consiste en une ponction de la tumeur, pour prendre quelques cellules seule-ment. En outre, on constate, au niveau de cette pratique, des problèmes de diagnostic, sur la cytologie. Aussi, notre but est, par conséquent, de poser le diagnostic sur tout ce qui est tissulaire, pour la biopsie et la pièce opératoire. Comment poser le diagnostic, avec la pièce opératoire ?

On prend en charge le prélèvement; puis, par la suite, le diagnostic en est facilité, dans le cas où nous sommes en présence d’une tumeur pouvant évo-quer une TNE. Mais, parfois, ce n’est pas si évident; aussi, a-t-on recours à l'immunohis-tochimie, pour en obtenir la preuve et ce, par des techniques, qui utilisent des anticorps de première ligne, ou de deu-xième ligne; voire, de troisième ligne, pour essayer de trouver l’origine de ces TNE et de ce qu’elles pourraient expri-mer, comme peptides.

L’examen de l’anatomo-pathologie est, donc, incontournable, pour poser le diagnostic de certitude ?Tout à fait ! Car, même lorsque le cli-nicien suppose, fortement, une tumeur, le dernier mot revient, forcément, à l’anatomo-pathologiste; car, ce der-nier est en mesure de donner tous les paramètres permettant de prescrire le traitement, selon les différents grades de la tumeur.

Les TNE sont-elles rares?On ne connaît ni la prévalence, ni l’inci-dence des TNE. Cependant, si nous mettons en place des réseaux d’informations, afférents aux prélèvements, nous pourrions avoir des données statistiques.

Votre mot sur ce symposium ? Nonobstant le lancement de la molé-cule, je suis ravie d’assister à ce type de symposium, où des spécialistes, dans le domaine, se réunissent pour débattre justement de ces pathologies. Person-nellement, j’ai appris des choses, qui se font par les différentes spécialités

* Professeur Nabila Chaher,service d’anatomo-pathologie - CPMC (Alger).

Notre rôle est de poser le diagnostic des tumeurs neuroendocriniennes

Santé-MAGN°48 - Février 2016

ACTUALITÉ

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Santé Mag: Quelle est l’approche du médecin gastro-entérologue, dans la prise en charge des tumeurs neuroen-docriniennes (TNE) ?

Pr Nassima Bounab: Le gastro-enté-rologue intervient en premier lieu; car, c’est lui qui fait le diagnostic. Il s’agit, d’abord, de déceler les symptômes de ces types de tumeurs, pour pouvoir identifier la nature de la tumeur primi-tive et d’en faire, ainsi, à partir d’un bilan initial, le bilan d’extension, pour pouvoir, en tout état de cause, établir un bilan complet; ce qui nous permettra, alors, une prise en charge thérapeutique idoine. Cette approche est fondamen-tale.

Comment reconnaître les symptômes ? Il y a différentes formes; à savoir: les formes asymptomatiques découvertes, d’ailleurs, fortuitement et ce sont les plus nombreuses. Ces formes sont révé-lées lors de complications, telles qu’une occlusion ou de saignement dans les selles. Les malades sont, donc, opérés et c’est la pièce opératoire, soumise à l’analyse anatomopathologique, qui en confirme le diagnostic. D’autre part, des formes symptoma-tiques peu spécifiques existent, où l’on constate une hépatomégalie, qui té-moigne d’un stade avancé de la tumeur. Enfin, on constate des formes fonction-nelles, lesquelles se manifestent par un syndrome clinique très évident; d’où, découle un diagnostic, directement. Les symptômes de ces formes fonction-nelles sont spécifiques: il s’agit des in-sulinomes (producteurs d'insuline), des glucagonomes (producteurs de gluca-gon), des gastrinomes (producteurs de gastrine), etc….Ces signes doivent nous orienter vers le diagnostic. Aussi, à partir de ce tableau clinique, il faudra préciser la nature de la tumeur neuroendocrinienne, par dosage

de la chromogranine, qui est utilisée en tant que marqueur tumoral général. A côté de ce marqueur général, on note-ra que des marqueurs plus spécifiques existent également, nécessaires, pour identifier un syndrome fonctionnel sus-pecté. Une fois la nature de la tumeur neu-roendocrinienne précisée, il faut iden-tifier le point de départ de la tumeur; c'est-à-dire, la tumeur primitive et en établir le bilan d’extension, comme nous l’avons dit tantôt et dans ce cas, le rôle du gastro-entérologue est de faire des examens endoscopiques. Néanmoins, ces examens sont utiles, uniquement, pour les tumeurs accessibles et pour ce qui concerne celles non accessibles à ce type d’examens, on doit avoir recours à d’autres explorations, comme au moyen du scanner, de l’IRM et de l’entérosca-

ner, utile pour le diagnostic de l’intestin grêle. Il est procédé, en outre, à des explora-tions fonctionnelles, comme la scinti-graphie et à l’octréoscaner, s’agissant de tumeurs bien différenciées. Ceci per-mettra, donc, de déceler la tumeur pri-mitive et son extension. Cependant, des cas peuvent se présen-ter, où la scintigraphie à l’octréoscan s’avère négative; alors, on aura recours au PET scan, qui est une association de la scintigraphie, avec le scanner. Ce sont des coupes scanographiques et tomo-graphiques, qui autorisent une meilleure détection des tumeurs. Au demeurant, ce procédé n’est indiqué, encore une fois, que lorsque l’octréoscan est négatif. On peut, donc, dire qu’il y a plusieurs traceurs à utiliser en fonction de la tu-meur, différenciée ou non.

Le traitement des tumeurs neuroendocriniennes dépend du bilan initial

Pr Nassima Bounab*, à Santé Mag,


Concernant le diagnostic, les moyens existent; mais, pas suffisamment

Santé-MAG N°48 - Février 2016

ACTUALITÉ

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En définitive, on rappellera que, pour confirmer la nature endocrinienne, on procède à l’examen histologique, une fois la tumeur primitive détectée, ou en cas de métas-tases. Voilà, donc, un bilan complet, à la lumière duquel le pa-tient sera classé, pour recevoir un traitement adéquat.

Qu’en est-il justement du traitement ?Pour le gastro-entérologue, la première étape du traite-ment demeure symptomatique; mais, essentiellement, chez le patient qui présente des tumeurs fonctionnelles symptomatiques comme, par exemple, le syndrome car-cinoïde; car, ce type de patient risque de faire une compli-cation très grave, dans la mesure où l’on devrait procéder à une biopsie, il fera, alors, une crise carcinoïde, qui met-tra en jeu son pronostic vital. Aussi, doit-on stabiliser le patient, pour un traitement symptomatique, qui est, soit la Somatuline, soit l’octréo-tide, action retard, sous forme LP. Si nous sommes face à un gastrinome, on prescrit, essen-tiellement, des IPP, afin d’éviter ses complications hémor-ragiques. Ce traitement soulage les patients, en attendant de l’orienter vers la chirurgie. En conséquence, dans le cas d’une tumeur localisée, il faudra l’enlever. Si c’est métas-tasé on aura recours à la chimiothérapie, à titre palliatif.

Quelles sont l’incidence et la prévalence des TNE ? Nous ne possédons pas de registre, à l’heure actuelle, ni au niveau régional, ni national et c’est à ce niveau que réside la difficulté. Cependant, les structures d’anatomie-pathologie re-çoivent les pièces opératoires et ce peut être, là, un départ d’analyse statistique.A l’échelle internationale, la prévalence est inférieure à 1%. Concernant l’Algérie, je ne saurais vous le dire; mais, sans aucun doute, la prévalence est sous-estimée.

Quelles sont les TNE les plus fréquentes ?Les plus fréquentes sont celle de l’intestin grêle, puis, celle du pancréas; néanmoins, on n’y retrouve pas, toujours, la tumeur primitive, bien que les patients nous arrivent avec un tableau clinique de syndrome fonctionnel évident.

Est-ce que tous les moyens humains et matériels sont présents et disponibles, pour diagnostiquer les TNE ? Concernant le diagnostic, les moyens existent; mais, pas suffisamment. Les dosages biologiques, comme la chromogranine, se font au CPMC; par contre, ceux de la gastrinémie s’établissent de manière irrégulière et à titre externe, auprès des laboratoires privés et envoyés à l’étranger, pour interprétation. Ces examens sont onéreux et au frais du patient.S’agissant des endoscopies, on ne constate pas de diffi-cultés, pour le scanner et l’IRM. Quant à l’octréoscan, il n’y a, malheureusement, que deux centres à Alger; à savoir, le CHU Amine Debaghine, en médecine nucléaire (ceci de-meure insuffisant, au vu de la forte demande) et au niveau de l’hôpital de Ain Naâdja; mais, l’accès reste restreint. Par ailleurs, de temps en temps, nous constatons des rup-tures de consommables et de tout le matériel qui va avec

* Professeur Nassima Bounab,service gastro-entérologie - CHU Mustapha Bacha – Alger.

Bientôt, l’élaboration d’un registre de TNE, à l’ouest du pays

Dr Nadia Ameziane*, à Santé Mag,

Santé Mag: Quel est l’état des lieux de la prise en charge des TNE, à l’Ouest du pays ?

Dr Nadia Ameziane: Au niveau d’Oran, nous sommes en train de lancer la prise en charge des TNE, afin déjà d’aboutir à un registre y afférent, nécessaire à sa codification. Les TNE sont, certes, des maladies rares et nous recevons 4 à 5 malades, par an, au niveau de notre service; mais, leur thérapie nécessite une approche pluridisciplinaire: oncologues, chirurgiens viscéra-listes, gastro-entérologues, endocrinologues, radiologues etc…

Qu’en est-il des moyens de diagnostic et des médicaments des TNE ? Au plan de l’imagerie médicale, nous ne disposons pas, encore, au CHU, de tout le matériel nécessaire; notamment, fonctionnel. Aussi, doit-on disposer, au plus vite, de ce type d’équipement; sinon, tous nos efforts seront vains, pour la prise en charge thé-rapeutique, bien que les médicaments soient disponibles.

Y a-t-il une tranche d’âge plus touchée que d’autres, par les TNE ? La tranche d'âge la plus concernée se situe autour de 60 ans; mais, comme il a été dit, par les différents intervenants, il peut être constaté des cas beaucoup plus jeunes; voire, 25 ans ou beaucoup plus vieux avec, toutefois, une prédominance glo-bale féminine et ce dernier point n’est pas, encore, élucidé.

Un mot, pour conclure….Je souhaite, fortement et également, une plus grande concer-tation entre les différents spécialistes, impliqués dans le traite-ment des TNE, pour en améliorer la prise en charge

* Docteur Nadia Ameziane,maître-assistante, au CHU d’Oran.


ACTUALITÉ

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Santé Mag: Comment se passe la prise en charge des patients, souffrant de TNE, au niveau du CHU de Constan-tine?

Dr Wissale Benchikh: Les tumeurs neu-roendocrines sont, certes, rares; mais, leur prise en charge demeure très insuf-fisante, d’autant qu’à ce niveau, égale-ment, la concertation pluridisciplinaire n’est pas assez développée; c'est-à-dire, entre les différents spécialistes: oncologues, gastro-entérologues, chirurgiens viscéralistes, nucléaristes…. L’oncologue, à l’évidence, ne peut inter-venir, seul, dans la therapie.

Qu’en est-il des moyens matériels ?Sur ce plan, aussi, les moyens de-meurent insuffisants. Or, la prise en charge suppose des moyens spéci-fiques, tel que, par exemple l’octréos-can, disponible, uniquement, au CHU

Lamine Debaghine, à Bab El Oued, pour le secteur public et à Tizi-Ouzou, dans une structure privée. Mais, dans ce cas-là, les examens y afférents sont très coûteux et pour cette raison, la majorité des patients ne peuvent les passer, bien qu’ils soient primordiaux. Concernant les examens de sérologie, nous disposons, à Constantine, de labo-ratoires; mais, les prélèvements sont adressés à l’étranger, aux frais des ma-lades, pour y être analysés et là, encore une fois, cela revient trop cher, pour les patients.

Combien de malades recevez-vous, dans votre service ?En ce qui concerne les malades atteints des TNE digestives, nous recevons 05 par an et d’autres tumeurs sont, globa-lement, un peu plus nombreuses, telles que celle du sein, de la prostate et Mer-kel, qui sont des TNE cutanées.

Les médicaments sont-ils en quantité suffisante ?Les quantités sont suffisantes pour la chimiothérapie, les analogues et la thérapie ciblée; encore faut-il encore, comme je le disais tantôt, avoir les moyens de diagnostic, afin de détermi-ner le traitement idoine. A nouveau, je dois dire que les moyens sont nécessaires; aussi, il nous arrive d’adresser des malades à Alger. En outre, pour obtenir un rendez-vous, à l’hôpital, il faut attendre des mois et des mois et la maladie évolue, entretemps. De plus, par faute des moyens finan-ciers, les malades ont, encore moins, la possibilité de se rendre à l’étranger; ce qui fait qu’on les perd de vue et c’est bien malheureux

* Docteur Wissale Benchikh,assistante, service d’oncologie médicale, CHU de Constantine.

Les moyens de diagnostics des TNE sont inexistants, à l’est du pays

Dr Wissale Benchikh*, à Santé Mag,


En outre, pour obtenir un rendez-vous, à l’hôpital, il faut attendre des mois et des mois et la maladie évolue, entretemps


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Clarinet est une étude rigoureuse, qui a démontré l’efficacité de la Somatuline

Dr Ivan Borbath*, à Santé Mag,


Santé Mag: En quoi consistent les es-sais cliniques de l’étude «Clarinet», dans les tumeurs neuroendocrines ?

Dr Ivan: l’étude Clarinet a évalué l’effet de la Somatuline 120 mg, formulation Autogel, à libération prolongée, une molécule qui s’injecte en sous-cutanée, tous les 28 jours. Cette molécule est utile, pour contrôler la croissance des tumeurs neuroendocriniennes, même pour celles qualifiées d’évolution lente; car, malgré tout, elles évoluent. Ceci étant, le principe de l’étude était d’injec-ter soit de la Somatuline, soit un place-bo, tous les 28 jours, aux patients souf-frant des tumeurs neuroendocriniennes, au niveau du pancréas, ou de l’intestin grêle. Ainsi, l’étude Clarinet a montré qu’après deux ans de traitement, les patients, qui étaient traités par la Soma-tuline, ont vu leurs tumeurs progresser deux fois moins vite que les patients qui recevaient un placebo.

Qu’en est-il de la tolérance à la Soma-tuline ?La tolérance était très bonne. Les pa-tients ont bénéficié du traitement, quelle que soit l’origine de leur tumeur et dont la moitié était pancréatique, d’autres de l’intestin grêle; les deux groupes de patients ayant le même bénéfice de trai-tement. C’est, donc, une démonstration, très rigoureuse et scientifique, de l’effi-cacité de la Somatuline Autogel.

Quelles sont les perspectives théra-peutiques de la de la Somatuline? Les perspectives sont d’élargir le traite-ment par la Somatuline aux autres can-cers comme, par exemple, celui des TNE des bronches qui, justement, manque de traitements.

Quelles sont les autres thérapeutiques, que le laboratoire IPSEN développe, dans ce sens ?

Le laboratoire IPSEN a pour objectif de proposer des traitements plus intensi-fiés; c'est-à-dire, qu’au lieu de faire une injection chaque mois, on la fait tous les 14 jours, en augmentant, donc, la quan-tité de produit dans le corps, puisque la tolérance est très bonne. On va essayer, de la sorte, de traiter, également, les pa-tients souffrant de cancers agressifs, en espérant les stabiliser. C’est, principale-ment, cela, les projets, avec la Somatu-line actuelle.

On peut, donc, considérer que l’étude «Clarinet» est une grande avancée, dans les traitements des TNE ? En effet, le fait que cette étude ait ob-tenu des résultats probants, c’est, vrai-ment, un grand pas en avant, pour de nombreux patients. En outre, je suis ravi d’apprendre que le laboratoire IPSEN ne

s’arrête pas là, parce que son produit est très efficace et bien toléré et de ce fait, il y a des possibilités de le prescrire, pour d’autres pathologies.

Vos impressions sur ce symposium en Algérie ?C’est pour la deuxième fois que je suis invité, par le laboratoire IPSEN et je suis toujours satisfait du niveau des confé-renciers et lorsque ce sont des femmes qui interviennent si brillamment, cela fait, encore, plus plaisir. Enfin, l’Algérie est un beau pays et c’est dommage que mon séjour soit si court

* Docteur Ivan Borbath,- chef de service de gastro-entérologie, à la clinique Saint-Luc de Bruxelles. - Président du "Groupe belge de Digestif Oncology" (BGDO) et chercheur clinicien.

Les perspectives sont d’élargir le traitement par la Somatuline aux autres cancers comme, par exemple, celui des TNE des bronches qui, justement, manque de traitements


ACTUALITÉ

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Santé Mag: Quels sont les schémas thé-rapeutiques des TNE, au niveau de la clinique de Beau-Fraisier ?

Dr A. Mekarnia: Durant ces 5 dernières années, les tumeurs endocriniennes sortent un peu de l’ombre; car, elles sont mieux diagnostiquées et bien prises en charge. En effet, au niveau de la clinique, nous avons traité 64 patients. Ils sont sui-vis, régulièrement, par une équipe pluri-disciplinaire. A cet effet, nous disposons de bons matériels de diagnostic, tels que l’octréoscan et les études scientifiques, par ailleurs, avancent bien.

Généralement, qui oriente les patients vers votre structure de santé ? Souvent ce sont les gastro-entérologues, les médecins internistes et chirurgiens, qui nous adressent les patients, une fois le diagnostic posé. Environ, 60% des patients arrivent à des stades métasta-tiques. Aussi, le diagnostic de certitude repose, essentiellement, sur l’examen de l’anatomopathologie.

Comment se manifestent les symp-tômes de ces tumeurs ?Les signes cliniques dépendent, essen-tiellement, du type de la tumeur et de sa localisation. Ils peuvent se manifester par une masse abdominale, des douleurs, de saignements dans les selles; tout dépend de leur localisation et dans ce sens, la tumeur peut être située dans n’importe quelle partie de l’organisme. Aussi, la symptomatologie dépend de cette loca-lisation. Néanmoins, le but, lorsqu’elles sont fonctionnelles, c’est de rechercher le syndrome carcinoïde, qui se caracté-rise, soit par un flush (rougeur cutanée et bouffée de chaleur) et/ou une diarhée motrice etc...

Quel est le sexe ratio, dans ces patho-logies ?Parmi les patients, que nous avons eu à

traiter, il y a, en effet, une petite prédo-minance féminine. Ceci, d’ailleurs, a été révélé par les trois intervenants de cette journée, consacrée à ces tumeurs. Cependant, je ne saurais dire si cette pré-dominance féminine est décrite de par le monde.

Les causes des TNE sont elles connues?Les causes de ces tumeurs ne sont pas connues. En revanche, on y retrouve un syndrome héréditaire et ce dernier point oriente mieux le diagnostic.

Qu’en est-il des traitements ? Le traitement est bien codifié, selon la localisation de ces tumeurs, celles-ci peuvent se localiser au niveau digestif, ou extra-digestif et même, dans le digestif, cela peut être pancréatique. De plus, tout dépendra, également, de l’histologie,

pour savoir si elles sont de grade 1 ou de grade 2; auxquels cas, on a un traitement et pour le grade 3, c’en est un autre.

Quels est le pronostic de ces tumeurs ?Le pronostic varie en fonction de la lo-calisation de ces tumeurs. Les tumeurs, qui sont situées à leur point d’origine, engendrent un pronostic beaucoup plus encourageant que celles qui se sont pro-pagées vers d’autres foyers. Toujours est-il que, généralement, une tumeur de grade I et 2 évolue lentement et donc, d’un bon pronostic; alors qu’une tumeur agressive, de grade III, est d’un très mau-vais pronostic et dans ce cas-là, elle est traitée par la chimiothérapie

* Docteur Alida Mekarnia,Maître-assistante, service d’oncologie médicale, clinique Beau-Fraisier - Alger.

Nous avons recensé 64 patients, atteints de tumeurs neuroendocriniennes, en 5 ans

Dr Alida Mekarnia*, à Santé Mag,


Environ, 60% des patients arrivent à des stades métastatiques. Aussi, le diagnostic de certitude repose, essentiellement, sur l’examen de l’anatomopathologie


ACTUALITÉ

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Mr. Tidjani Hacène Heddam

Près de 74.000 employeurs ont versé leurs cotisations et 3.900 salariés ont été décla-rés, jusqu'à fin janvier, auprès de la Caisse nationale des Assurances sociales des tra-vailleurs salariés (CNAS), dans le cadre de l'application des dispositifs de la loi de finances complémentaire (LFC-2015), a indiqué, à Alger, le directeur général de la CNAS, Tidjani Hacène Heddam.

M. Heddam a souligné, lors d'une rencontre régionale de la CNAS, que les dis-positifs de la LFC-2015

avaient donné lieu à 9.000 échéanciers de versement des cotisations antérieures, estimées à 28 milliards de dinars et le re-couvrement de 50 % de ces cotisations; soit, 13 milliards de dinars. Des mesures de "recouvrement forcé" des cotisations non versées ont été prises à l'encontre des employeurs, qui n'avaient pas saisi l'occasion qu'offraient les dispositions de la LFC-2015. Dix (10) milliards de dinars ont, ainsi, été recouvrés. Concernant les dispositions destinées aux personnes actives sans couverture sociale, pour leur affiliation, volontaire, au système des salariés, dans le cadre de la LFC-2015, plus de 6.000 personnes ont été enregistrées, durant la même période. Cette mesure permet à cette catégorie de bénéficier des prestations de l'assu-rance-maladie, pour une période transitoire de 3 ans, contre le versement d'une cotisation men-suelle, estimée à 2.160 dinars, avant leur inté-

gration officielle au système de sécurité sociale. Par ailleurs et dans le cadre des opéra-tions de contrôle, pour le recouvrement des redevances dues à la CNAS, durant l'année 2015, M. Heddam a indiqué que la caisse avait effectué 51.307 opéra-tions de contrôle; outre, les 8.210 autres opérations effectuées par des commis-sions mixtes (CNAS et Inspection du tra-vail). Lors de ces opérations de contrôle, 162.678 infractions ont été enregistrées, dont 34.038 concernant la non-déclara-tion des travailleurs et 6.021 la non-dé-claration de l'activité. M. Heddam a invité, dans ce sens, les responsables du secteur

au niveau local à pour-suivre les efforts visant à expliquer les mesures ex-ceptionnelles, introduites dans la LFC 2015, depuis juillet 2015 jusqu'au 31 mars 2016, dernier délai, pour bénéficier de ces mesures. Après avoir invité les em-ployeurs à se rapprocher des services de la CNAS, afin de profiter des avan-

tages offerts, en vertu de cette loi, avant l'expiration des délais, M. Heddam a rap-pelé les sanctions sévères prévues, en cas de dépassements enregistrés, passés les délais. Pour le même responsable, la dé-marche vise le recouvrement à 100% de la dette de la CNAS; car, il s'agit, selon lui, d'"équilibres financiers du système de la sécurité sociale". Dans ce contexte, M. Heddam a indiqué qu'un travail était, actuellement, mené pour parachever, dans les plus brefs dé-lais, l'apurement du dossier relatif à la question de la dette des soins à l'étranger, a-t-il indiqué. Environ 165 milliards DA sont versés, par la CNAS, en direction des hôpitaux, dans le cadre de la gratuité des soins prodi-gués au citoyen, selon M. Heddam, qui a évoqué les mesures prises, pour revoir à la baisse le nombre de transfert des ma-lades vers l'étranger, à travers des prises en charge médicales au niveau national; les soins à l'étranger étant une "mesure exceptionnelle". La CNAS a conclu des conventions avec 17 cliniques médicales privées de chirurgie cardio-vasculaire et d'autres, en charge des insuffisants rénaux, a-t-il conclu

Chez les femmes souffrant d’hypertension artérielle, le fait d’exercer un métier, physiquement usant, les expose à un risque, très élevé, de cardiopathie ischémique. C’est, en tout cas, la conclusion d’une équipe danoise, qui s’est intéressée aux infirmières. Le Pr Karen Allesoe de l’Univer-sité du Danemark a travaillé à partir d’une cohorte, intégrant 12 093 femmes infirmières, suivies pendant 15 ans. Toutes ont renseigné leur niveau d’activité physique, en lien avec leur emploi et leur tension artérielle. Les femmes ont été suivies pendant quinze ans.

Au total pendant toute la durée de l’étude, 580 infirmières ont développé une cardiopathie ischémique. Selon l’auteur, les femmes, physiquement très actives au travail et atteintes d’hy-pertension artérielle, présentaient un risque, multiplié par trois, de souffrir de cette maladie cardiovasculaire.«Nous avons besoin de davantage d’informations, sur les as-pects liés à la pénibilité du travail. Pour le moment, il est im-possible d’établir des recommandations précises, sur le nombre d’heures de travail à partir duquel le risque serait moindre», conclut le Pr Allesoe

LFC 2015:Versement des cotisations de 74.000 employeurs

et déclaration de plus de 3.900 salariés

Quand le travail pèse sur le cœur des femmes


ACTUALITÉ

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AstraZeneca organise le 1er Sommet d’Oncologie Afrique du Nord et de l’Ouest, à Alger, les 26 et 27 Février 2016, à Hôtel Sheraton d’Alger, portant sur les cancers du sein et du poumon, ainsi que la biologie moléculaire. Plus de 200 médecins (oncologues, pneu-mologues, radiothérapeutes, patholo-gistes) des pays d’Afrique du Nord et de l’Ouest prendront part à cet important rendez-vous medical, qui sera encadré par des orateurs algériens, français, ma-rocains et tunisiens.

A PROPOS D’ASTRAZENECA AstraZeneca est un laboratoire biophar-maceutique innovant, de dimension internationale. Ses activités sont, princi-palement, axées sur la recherche, le dé-veloppement et la commercialisation de médicaments de prescriptions, pour trai-ter les pathologies gastro-intestinales, cardiovasculaires, neurologiques, inflam-matoires, oncologiques et infectieuses. AstraZeneca opère dans plus de 100 pays et ses médicaments innovants sont utilisés par des millions de patients, dans le monde entier. AstraZeneca est pré-sente en Algérie depuis plus de huit an-nées, au service des patients algériens. Ayant pour objectif la mise à disposition des médicaments, de haute qualité, au patient algérien et de soutenir les pro-fessionnels du secteur de la santé locaux. Un signe d’engagement et d’innovation, sur le long terme, pour les patients algériens. La stabilité économique, le dialogue ouvert, les possibilités de par-tenariat, en Algérie, sont autant d’élé-ments, qui ont conforté la multinationale anglo-suédoise AstraZeneca à investir en Algérie et à implémenter la Direction

Régionale Afrique du Nord et de l’Ouest, en Algérie. AstraZeneca Algérie soutient le Plan Anti-Cancer, en Algérie et apporte sa contribution, dans le cadre du plan natio-nal de lutte contre le cancer. Une excel-lente opportunité, pour AstraZeneca, de s’engager au service du patient algérien, ainsi qu’à la communauté scientifique, en Algérie et ce, en partenariat avec les autorités algériennes. La contribution d’AstraZeneca, au plan national de lutte contre le cancer, repose sur les piliers stratégiques suivants: La formation continue, pour les profes-

sionnels de la santé Le partenariat, avec un centre de réfé-

rence de renommée internationale La mise en place de programmes de

sensibilisation Le soutien des soins à domicile, pour

les patients atteints de cancer, en Algé-rie et le développement de la recherche clinique / épidémiologique. Pour le Dr Habib Bennaceur, président Afrique du Nord et de l'Ouest d’As-traZeneca: «Nous considérons qu’en tant qu’entreprise citoyenne, nous avons une responsabilité sociale , à l’égard des patients, qui nous impose de mettre en œuvre l’ensemble des ressources dis-ponibles, afin de contribuer à alléger le fardeau, que représente le cancer, dans notre société, en mettant à disposition, des patients atteints de cancer, une équipe d’infirmiers et de psycho-onco-logues, qui mettent en œuvre des soins à domicile et fournissent un soutien psy-chologique aux patients et à leur entou-rage. Ce programme est déployé dans 5 villes, en Algérie, au bénéfice de 9 services d’oncologie médicale, permettant d’as-

surer un lien, ininterrompu, entre l’hôpi-tal et le domicile du patient». Pour sa part, le Dr Mohammedi, direc-teur de la BU Oncologie, soulignera «As-traZeneca contribue à la mise en place de plateformes de diagnostic molécu-laire, permettant aux cliniciens l’identi-fication de bio-marqueurs reflétant une mutation génétique, chez les patients atteints de cancer. Ces bio- marqueurs permettent un diagnostic plus fin et une prise en charge adéquate des patients».Par ailleurs, AstraZeneca va réaliser une usine de production de médicaments, en Algérie, en partenariat dans le cadre de la règle 51/49. Cet engagement, qui générera des inves-tissements et des emplois qualifiés s’ins-crit, dans la stratégie du gouvernement algérien de moderniser et développer le secteur pharmaceutique du pays. Cette nouvelle usine, qui aura une capacité de production de 300 000 000 comprimés, par an, produira, pour les patients algé-riens, des médicaments pour différents types de pathologies: cardiovasculaire, gastroentérologie, diabétologie, ainsi que l'oncologie. Cette unité de production répondra aux standards internationaux, dans le but de participer à l’améliora-tion de la santé des patients, en accélé-rant l’accès à un important portefeuille de médicaments innovants; notam-ment, dans le traitement du cancer, qui s’adapte à la situation endémique de la société algérienne. Ce projet, qui s’inscrit dans le cadre du renforcement de la pro-duction nationale et de la disponibilité des médicaments, au profit du malade, apporte un réel transfert de technologie et de savoir-faire et renforce les capa-cités de production pharmaceutiques locales

AstraZeneca organise le 1er Sommet d’Oncologie Afrique du Nord et de l’Ouest à Alger

Thèmes Cancers du sein et du poumon, ainsi que la biologie moléculaire

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12 N°48 - Février 2016

Santé Mag: En quoi consiste le premier sommet d’oncologie d’Afrique du Nord et de l’Ouest ?

Dr H. Bennaceur: Il s’agit, en l’occur-rence, du premier sommet d’oncologie d’Afrique du Nord et de l’Ouest, orga-nisé par les laboratoires AstraZeneca. De ce fait nous avons le plaisir de rece-voir nos confrères, venus de Tunisie, du Maroc, de la Côte d’Ivoire, du Cameroun, du Gabon et du Sénégal, pour débattre de la prise en charge thérapeutique du cancer de l’ovaire, du sein et du pou-mon. Le but est d’échanger leurs expé-riences en la matière, avec nos confrères algériens et faire, ainsi, des mises à jour, dans ce domaine.

Globalement, quels sont les activités d’AstraZeneca ?Les activités d’AstraZeneca repré-sentent notre raison d’être sur le terrain; aussi, notre premier objectif et de nous mettre au service de nos patients, de leur apporter des traitements innovants, issus de nouvelles recherches cliniques et de développement.

AstraZeneca a apporté, également, sa contribution, dans le Plan national anti cancer; pouvez-vous nous en dire plus ? Oui, AstraZeneca, en tant qu’entreprise citoyenne, estime qu’il est de son devoir d’apporter sa contribution, afin d’allé-ger le fardeau que représente le can-cer, dans notre société et d’améliorer la prise en charge, thérapeutique, des personnes atteintes de cette pathologie.

Quels sont vos actions, à cet effet ? AstraZeneca c’est engagé sur 5 axes: le premier est de générer les données épidémiologiques et promouvoir la re-cherche clinique; le deuxième, mettre en place des plateformes-diagnostics; en particulier, dans les cancers géné-tiques et le troisième axe, participer à la mise en place des réseaux de soins à

domicile, en apportant, par la même, un soutien psychologique aux patients et à leur entourage. Ce programme s’inscrit dans la stratégie de santé, lancée par le ministère de la Santé. Le quatrième axe consiste en la formation des méde-cins de chaque spécialité et des méde-cins généralistes, afin d’être à jour des dernières innovations, pour un meilleur suivi des patients, atteints de cancer. Enfin, le cinquième axe; mais, pas des moindre, c’est de contribuer au dépis-tage précoce; notamment, du cancer du sein et c’est ce que nous avons réalisé, cette année, en sponsorisant l’associa-tion El Amel.

Quelles sont les perspectives d’As-traZeneca, à moyen et long terme ?Aujourd’hui, AstraZeneca en Algérie s’inscrit, à moyen et à long terme, aussi bien dans le volet de la recherche scien-tifique, dans le soutien de la formation médicale continue, dans les soins à apporter, en tout temps, aux patients; mais, aussi, dans le secteur industriel; car, nous avons concrétisé notre projet d’investissement, avec des partenaires

algériens, dans le cadre de la loi algé-rienne 51/49, qui répond aux standards internationaux. De ce fait, nous avons fait l’acquisition d’un terrain, dans la zone industrielle de Rouïba. Cette usine produira des médicaments 100% algé-riens, pour différents types de patho-logies: cardiovasculaire, gastroentéro-logie, oncologie et diabétologie. A cet effet, 104 emplois directs et 231 emplois indirects seront créés.

Un mot pour conclure…Je suis ravi que ce premier sommet d’oncologie, d’Afrique du Nord et de l’Ouest, se déroule en Algérie; car, c’est le premier pays où nous avons apporté le plus notre contribution; notamment, dans la recherche clinique. Ravi, également, du projet de l’usine pharmaceutique, qui vient, finalement, apporter la dernière pierre de notre longue présence, au service du patient algérien

* Docteur Habib Bennaceur,président pour la région Afrique du Nord et de L’Ouest d’AstraZeneca.

L’engagement d’AstraZeneca, au service du patient algérien, s’inscrit dans le long terme

Dr Habib Bennaceur*, à Santé Mag,

Notre premier objectif et de nous mettre au service de nos patients,de leur apporter des traitements innovants


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13N°48 - Février 2016

Si ce terme regroupe bon nombre de pathologies, 30% d’entre elles peuvent être prévenues, en évitant les princi-paux facteurs de risque. Sous le slo-gan «Nous pouvons, je peux», les autori-tés sanitaires (OMS en tête) insistent sur le fait que chacun, en groupe ou indi-viduellement, peut prendre part à la réduction de ce far-deau mondial.En 2012, le cancer a été à l’origine de 8,2 millions de décès. Les cancers du pou-mon, de l’estomac, du foie, du côlon et du sein causent le plus de victimes. Pourtant, un tiers, au moins, de l’en-semble des cas, sont évitables. «La pré-vention constitue la stratégie, à long terme, la plus ren-table, pour lutter», insiste l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Mais, au fait, quels sont ces fac-teurs de risque ?

TABAGISME C’est le facteur, évitable, le plus impor-tant. Il provoque 22% des décès, par cancer, par an. Fumer provoque de nombreux types de cancer; notamment, celui du poumon, de l’œsophage, du la-rynx (cordes vocales), de la bouche, de la gorge, du rein, de la vessie, du pan-créas, de l’estomac… rien que ça ! Sans compter qu’il est, depuis longtemps, prouvé que le tabagisme passif pro-voque des cancers pulmonaires, chez des non-fumeurs.

OBÉSITÉ ET SURPOIDS Le lien, entre surpoids/obésité et de nombreux types de cancer, tels ceux de l’œsophage, du côlon et du rectum, du sein, de l’endomètre et du rein, ne fait, désormais, plus aucun doute. Les régimes alimentaires, riches en fruits et en légumes, pourraient avoir un effet protecteur contre de nombreuses tumeurs. A l’inverse, une consommation excessive de viande rouge peut être associée à un risque accru de cancer colorectal. La pratique régulière d’un

exercice physique et le maintien d’un poids nor-mal, associés à un régime alimentaire sain, «rédui-ront considérablement les risques de cancer», conti-nue l’OMS.

ALCOOL La consommation d’alcool est, là encore, un facteur de risque de nombreux types de cancer (cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage, foie, côlon-rectum, sein). Un danger proportionnel à la quantité ingérée.

INFECTIONS Les agents infectieux sont responsables de près de 22% des décès, par cancer, dans les pays en dévelop-pement et de 6%, dans les pays industrialisés. Les hé-patites virales B et C sont à l’origine du cancer du foie. Le papillomavirus humain provoque le cancer du col de l’utérus… La prévention (notam-ment contre l’hépatite B et contre le papillomavirus humain) passe, bien sou-vent, par la vaccination.

RAYONNEMENTS Les UV, et en particulier, le rayonnement solaire, sont

à l’origine des principaux types de can-cer de la peau, tels que les carcinomes baso-cellulaires, ou les mélanomes. Les mesures de protection, vraiment effi-caces, consistent à éviter toute expo-sition excessive, à utiliser des écrans solaires et des vêtements protecteurs. L’exposition au radon, présent dans le sol et les matériaux de construction, cause, selon les estimations, entre 3% et 14% de l’ensemble des cancers pulmonaires. Les concentrations peuvent être limitées, en aérant mieux les habitations

Journée mondiale du cancer prévenir le risque, c’est possible!

Ce 4 février se tient la Journée mondiale contre le cancer.

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14 N°48 - Février 2016

Santé Mag: Quelle est l’incidence des cancers colorectaux, dans le monde et en Algérie ?

Pr Adda Bounedjar: Dans le monde, le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquemment diagnosti-qué (plus de 1.4 million de cas, dans le monde, chaque année; soit, 9.7% de l’en-semble des cancers) et la 3ème cause de mortalité, dans le monde, après le can-cer du poumon et le cancer du sein, avec plus de 690.000 décès, par an. Il touche l’homme et la femme de plus de 50 ans, dans 95% des cas; d’où, les programmes de dépistage mis en place, aux États-unis et en Europe, à partir de cet âge.En Algérie: Selon le registre des tumeurs d’Alger (INSP 2011) et celles des wilayate limitrophes (Blida et Tizi-Ouzou), les cancers colorectaux sont classés au deuxième rang, en terme de fréquence des cancers, dans les deux sexes, avec une fréquence, relative, de 13,2% et une incidence de 21,1%, chez les hommes et 19,2%, chez les femmes.

A partir de quel âge survient-il, géné-ralement?Sa fréquence augmente après 45 ans. Plus de 90% des cancers surviennent après l’âge de 50 ans. L’âge moyen du diagnostic est de 75 ans, chez la femme et 72 ans, chez l’homme. Le cancer co-lorectal se voit, surtout, chez l’homme. Cette différence augmente avec l’âge. Elle est de 40%, chez l’homme et de 30%, chez la femme. La plupart des cas de cancer colorectal se présentent d’une manière sporadique.

Où se développe le cancer colorectal ?Le côlon est la partie de l’intestin, qui fait suite à l’intestin grêle. Il commence par le caecum, se prolonge par le cô-lon ascendant, ou droit, l’angle droit, le côlon transverse, l’angle gauche, le côlon descendant, le sigmoïde; puis, se continue, par le rectum et se termine, par l’anus.

Il est découvert dans 73 % (2/3) des cas, au niveau du côlon et de la région recto-sigmoïdienne et dans 27 % (1/3) des cas, dans le rectum. Les tumeurs colorectales sont de deux types: Les tumeurs bénignes, ou adénomes. Les tumeurs malignes, ou cancer.

Ces deux types de tumeur naissent de la couche la plus superficielle de la mu-queuse intestinale, couche appelée épi-thélium. Elles se développent, en proli-férant, dans la lumière intestinale. Elles sont, donc, facilement accessibles à un examen endoscopique (coloscopie), qui consiste à introduire un tube souple, muni d’un système vidéo, qui permet de visualiser sur un écran, la lumière du rec-tum et de la totalité du colon.

Existe-t-il un rapport entre polypes (adénomes) et cancer ?La filiation entre adénome et cancer colorectal ne fait plus de doute. Environ 80 % des cancers colorectaux naissent à partir d’un adénome bénin. Ainsi, le dépistage des adénomes du rectum et du colon et leur ablation complète per-met de prévenir la survenue d’un can-cer. L’incidence du cancer colorectal est diminuée de 85 à 90 %, après exérèse d’adénomes. Ceci est vrai non seulement à l’échelle d’un individu; mais, égale-ment, en terme de santé publique, dans le cadre d’un dépistage de masse.

Quelle est la fréquence des adénomes et des cancers colorectaux ?Les adénomes sont très fréquents. Leur prévalence augmente avec l’âge: elle est d’environ 7% entre 45 et 49 ans, 15 % entre 50 et 59 ans et de 20 % entre 65 et 69 ans. Les cancers colorectaux sont, évidemment, beaucoup plus rares que les adénomes. Ils se situent, cependant, au premier rang des cancers, pour les deux sexes. Le risque cumulé, moyen, en Occident, est d’environ 5 %.

Tous les polypes dégénèrent-t-ils en cancer ?Seulement une petite proportion d‘adé-nomes se transforment en cancer. La taille est un facteur important, dans le risque de transformation maligne d’un adénome: pratiquement inexistant, si l’adénome est inférieur à 1 cm, d’envi-ron 10 %, si l’adénome mesure de 1 à 2 cm et proche de 30 %, si l’adénome est supérieur à 2 cm. La transformation adé-nome- cancer est d’environ 10 ans.

Comment les polypes dégénèrent-ils en cancer ?La dégénérescence d’un polype se fait, d’abord, par sa partie la plus super-ficielle, au niveau de l’épithélium de surface. Peu à peu, il envahit, succes-sivement, les couches plus profondes, jusqu’à atteindre; puis, franchir la paroi de l’intestin et ensuite, essaimer vers les ganglions situés à proximité de l’intestin.

L’alimentation joue un rôle important, dans le développement du cancer du côlon

Pr Adda Bounedjar*, à Santé Mag,

La transformation adénome- cancer est d’environ 10 ans


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16 N°48 - Février 2016

L’essaimage se fait, ensuite, vers le foie et les poumons. Plus le diagnostic de cancer est précoce; c’est-à-dire, moins la paroi est envahie, meilleur est le pronos-tic. Lorsque la transformation maligne ne touche, encore, que la partie super-ficielle, l’ablation du polype, en zone encore saine, peut être suffisante, pour une guérison complète.

Quel est le risque de développer un cancer colorectal ?Le risque de développer un adénome et un cancer colorectal n’est pas le même, pour tous les individus; car, il est pro-bable qu’il existe une prédisposition génétique. On peut distinguer, dans la population générale, différente groupes à risque de développer un cancer co-lorectal: groupe à risque moyen, groupe à risque élevé et groupe à risque très élevé.a) Les sujets à risque moyen sont tous les individus de plus de 50 ans, des deux sexes.b) Les sujets à risque élevé sont: - Les parents, du premier degré, de sujets atteints de cancer colorectal; Ce risque augmente avec le nombre d’apparentés atteints: lorsqu’il existe un apparenté atteint, le risque est multiplié par deux, par rapport à la population générale; Lorsqu’il existe deux apparentés at-teints, le risque est multiplié par cinq; surtout, si le sujet atteint est jeune, âgé de moins de 50 ans.De la même manière, des antécédents, familiaux, d’adénome colorectal aug-mentent le risque de développer un cancer colorectal et ceci, d’autant plus que le sujet témoin est jeune.Les sujets ayant, eux-mêmes, des anté-cédents personnels de tumeurs colorec-tales.c) Les sujets à risque très élevé: dans moins de 5 % des cas, les cancers co-lorectaux surviennent, dans un contexte familial de maladie héréditaire, ou le facteur génétique a été, clairement établi et les gênes en cause identifiés. Actuellement, deux maladies, asso-ciées aux gènes majeurs de suscep-tibilité du cancer colorectal, ont été identifiées: la polypose adénomateuse familiale et le cancer colique héréditaire, sans polypose.

Quelles sont les principales causes des cancers colorectaux?De nombreux facteurs causals sont associés au cancer colorectal. L’alimen-tation joue, très certainement, un rôle

important, dans le développement du cancer du côlon: apport calorique trop important, sous forme de graisses ani-males et obésité. Par contre, on note un rôle protecteur, par la consommation régulière de fibres (légumes, fruits, cé-réales) et par l’exercice physique régu-lier. Le tabac est un facteur d’apparition des adénomes et l’alcool favoriserait leur augmentation de taille.

Quelles sont les circonstances du dia-gnostic des tumeurs colorectales? Le cancer côlon-rectal peut rester, long-temps, asymptomatique. Il est, souvent, précédé d'une tumeur bénigne: l'adé-nome (ou polype). En grossissant, en particulier au-delà de 1 cm de diamètre, le risque qu’il se transforme en cancer devient plus important. C’est au stade de polype que le dépis-tage doit se faire, sans attendre. Mais, certains symptômes peuvent, éga-lement, attirer l’attention et conduire à une consultation médicale: des troubles du transit intestinal:

constipation soudaine, ou qui s'aggrave, diarrhée qui se prolonge, ou alternance de diarrhée et de constipation. du sang visible dans les selles, que

l’on attribuera, trop facilement, à des hémorroïdes. des douleurs abdominales à type de

coliques, évoluant par crises de 2 ou 3 jours, accompagnées, parfois, de gar-gouillements abdominaux. un amaigrissement inexpliqué et/ou

une petite fièvre persistante.

Comment se réalise le diagnostic ? Pour le cancer du côlon: par la colos-copie totale, sous anesthésie générale brève, qui permet de visualiser la lésion, de réaliser des biopsies et d’enlever la plupart des polypes observés. Pour le cancer du rectum, plus acces-sible: le diagnostic est fait par l’examen clinique, grâce au toucher rectal et par la rectoscopie, qui permet des biopsies. Cet examen doit être complété par une coloscopie. Si un cancer est détecté, on appréciera son étendue, par d’autres examens: échographie endo-rectale, scanner thoraco abdominopelvien, IRM, à la recherche de métastases ganglion-naires, pulmonaires, ou hépatiques et divers examens biologiques: dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE).

Quels sont les moyens de les traiter ?Pour traiter le cancer colorectal, plu-sieurs thérapeutiques sont employées. Le choix du traitement dépend de la lo-

calisation du cancer et de son étendue: La chirurgie: C’est le principal trai-tement, dans la plupart des cas. Elle consiste à retirer la partie de l’intestin, où se trouve le cancer. La possibilité, dans la majorité des cas, de rétablir, im-médiatement, la continuité de l'intestin, évite l’anus artificiel, provisoire ou défi-nitif. En cas de cancer du rectum, l'inter-vention, qui consiste à enlever le rectum permet, le plus souvent, de respecter la fonction du sphincter. Cependant, en cas de tumeur située trop près de l'anus, un anus artificiel est, parfois, inévitable. La radiothérapie: Dans le cancer du bas et moyen rectum, elle est, systémati-quement, associée à la chirurgie; car, elle permet de diminuer les récidives locales. Cette radiothérapie est réalisée avant la chirurgie, en association avec une chimiothérapie. La chimiothérapie: La chimiothérapie a bénéficié, ces dernières années, de grands progrès. Elle peut être indiquée: soit, après la chirurgie, comme traite-ment complémentaire, afin d'éliminer d'éventuelles cellules cancéreuses, que les examens n'auraient pu détecter; soit, dans les formes évoluées, ou dans les cas de rechute. La chimiothérapie complémentaire, ou "adjuvante" a des indications bien précises. Plusieurs médicaments actifs sont, actuellement, disponibles, dont 5 Fluo-uracile, l'oxaliplatine, l'irinotécan et des anticorps monoclonaux (thérapie ciblée). Les recherches en cours permettent d’espérer des protocoles encore plus efficaces, dans les années à venir.

Et la surveillance ?La surveillance ultérieure comprendra, dans tous les cas: un examen clinique, une radiographie thoracique, une écho-graphique abdominale, un scanner tho-raco-abdominopelvien, un dosage de marqueur biologique, l'ACE (antigène carcino-embryonnaire).

Quel est la survie, après traitement, des cancers du colon et du rectum ?Le taux de survie à 5 ans, dans les CCR est, hautement, dépendant du stade, au moment du diagnostic: 90% pour les cancers localisés, 70% pour les cancers régionaux et 10% en cas de cancer mé-tastatique

* Professeur Adda Bounedjar,chef de service d’oncologie médicale, au CHU de Blida.

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17N°48 - Février 2016

Santé Mag: Quelles sont les causes du cancer du poumon ?

Pr Kamel Bouzid: Dans 90% des cas, les causes du cancer du poumon sont liées au tabagisme. Ainsi, quelle que soit sa nature (actif ou passif), sa forme, (la pipe, les cigares, les ciga-rettes), le risque de développer un cancer du poumon demeure le même. On notera, cependant, un risque plus élevé, encore, de ce cancer, chez les consommateurs de la chicha, phéno-mène nouveau, dans notre pays. En effet, fumer une bouffée de chicha représente la même toxicité que 40 cigarettes fumées. Il existe, par ailleurs, une autre cause du cancer du poumon, induit par certaines activités professionnelles assez rares, comme l’exposition à l’amiante, à des produits chimiques, ou à des hydrocar-bures, qui est de l’ordre de 10%. En tout état de cause, environ 3.500 nouveaux cas de cancer du poumon sont recensés, annuellement.

Quel est l’âge, moyen, de sa survenue ?L’âge, moyen, de sa survenue varie, géné-ralement, entre 57 et 60 ans. Cependant, on voit, souvent, des cancers du poumon, chez le sujet jeune; car, il suffit de fumer une dizaine d’années, pour que ce cancer se développe.

Quel est l’état des lieux du cancer du poumon, en Algérie ?Dans les années 2001/2002, le cancer du poumon était classé en première ligne de tous les cancers du sexe masculin. Pour l’année 2015, c’est le cancer colorectal, qui vient en premier. Cela s’explique par le changement d’habitudes alimentaires. En effet, autrefois, l’alimentation de l’algé-rien était composée de féculents, d’huile d’olive, de fruits et de légumes de saison, avec une consommation occasionnelle et réduite de viande. De nos jours, les algériens consomment des plats riches en

graisse comme: la chawarma, les pizzas, … responsable du développement du can-cer colorectal, qui gagne, de plus en plus, de terrain.

Qu’en est-il du diagnostic du cancer du poumon ? Il n’existe pas de dépistage, parce que ce cancer évolue, malheureusement, à bas bruit. De surcroît, lorsqu’il est détecté, dans 80% des cas, il est à un stade loca-lement avancé.

Quels sont les signes cliniques, qui doivent alerter le patient et comment le diagnostiquer? Les signes sont, principalement: une toux chronique persistante, au-delà d’un mois, avec une hémoptysie, qui se caractérise par des crachats de sang, un amaigrisse-ment, une fébricule, une asthénie… Tous ces symptômes doivent inciter le patient à consulter un médecin généraliste. Ce dernier demandera une radiographie tho-racique, dans un premier temps. Dans le cas où une anomalie est observée, sur le télé-thorax, le malade est, alors, orienté vers un pneumologue, pour effectuer d’autres explorations (fibroscopie bron-chique et biopsie, ou une ponction-biop-sie transpariétale, qui consiste à prélever,

avec une aiguille, très fine, une petite quantité de liquide, ou de cellules, dans une masse). Une fois le diagnostic établi, le dossier du patient est discuté, en réunion de concertation pluridisciplinaire. Parmi les membres de ce groupe pluridisciplinaire figure: un pneumologue, un chirurgien thoracique, un oncologue médical, un radiothérapeute, ainsi qu’un médecin nucléaire, pour choisir le meilleur traite-ment adapté au patient. De ce fait, quel est le traitement idoine?Le meilleur traitement curatif, du can-cer du poumon, demeure la chirurgie. Cependant, la chirurgie n’est praticable que dans 20% des cas et ceci est va-lable dans le monde entier. Les autres

patients sont traités, avec un but curatif, par la chimiothérapie, la thérapie ciblée (thérapie innovante) et la radiothérapie.

Quel est le pronostic vital du cancer du poumon ? Le pronostic vital de ce cancer dépend du stade de sa découverte. Toutefois et grâce à la chirurgie, la survie est d’environ 4 ans. Un pronostic vital, qui était totale-ment inespéré, il y a quelques années. En effet, ces années de survie représentent une avancée, dans le domaine curatif, étant donné que ce cancer est, d’emblée, d’un pronostic sombre.

Et le vaccin contre le cancer du poumon? Il s’agit de la thérapie immuno-oncolo-gique, qui est l’équivalent d’un vaccin. Il peut être préventif, ou curatif; notam-ment, dans le cas des cancers du poumon. Ce traitement sera reçu, prochainement, en Algérie et son application, sur les pa-tients, est imminente

* Professeur Kamel Bouzid,- chef de service d’oncologie médicale, au CPMC – Hôpital Mustapha Bacha, Alger.- Président de la Société algérienne d’oncologie médicale.

La thérapie immuno-oncologique, traitement préventif et curatif, du cancer du poumon, sera introduit, en Algérie, dans les prochains jours

Pr Kamel Bouzid*, à Santé Mag,

Dans 90% des cas, les causes du cancer du poumon sont liées au tabagisme


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18 N°48 - Février 2016

PATIENTES MÉRITENTPARCE QUE NOS

UNE VIEMEILLEURE

TRAITEMENT DU CANCERDU SEIN AU STADE INVASIFET MÉTASTATIQUEchez la femme ménopauséeayant des récepteurs hormonaux positifs

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2015

Santé Mag: Le cancer du nasopharynx est-il répandu, dans notre pays ?

Pr D. Djenaoui: Le cancer nasopharynx, ou du cavum, a une particularité, de par sa répartition géographique. Il n’existe pas, partout, dans le monde; en Europe, en Amérique, en Afrique du sud on le voit rarement. En revanche, il est répan-du en Afrique du Nord, en Egypte et dans la Corne de l’Afrique. Sa présence est constatée, également, en Chine, ainsi que dans les pays de l’Asie du Sud Est; ceci, d’une part. D’autre part, dans ce type de cancer, il n y a pas de relation évidente entre cette pathologie et les effets dus au tabac, ou à l’alcool, comme dans les autres cancers. Et enfin, troisiè-mement, ce qui fait, encore, la particu-larité de ce cancer est qu’il peut avoir une origine virale. Ceci n’a pas encore été bien prouvé; mais, nous avons des arguments très forts, pour une cause liée à un virus appelé virus Epstein-Barr. On ne connait pas comment se produit le phénomène pathologique; c’est-à-dire, est ce que c’est ce virus qui cause le cancer du nasopharynx, ou est-ce

que ce virus s’associe à d’autres fac-teurs? Nous ignorons, effectivement, les causes exactes de ce mécanisme. Néan-moins, ce qui est certain, ce virus pro-voque des maladies bénignes, dans cer-taines régions et dans les pays d’Afrique du Nord, il donne des cancers.

Y a-t-il, éventuellement, un terrain gé-nétique à cette pathologie?Tout un mystère entoure cette maladie. Il se peut qu’un problème génétique en soit la cause. En effet, en Algérie, dans une même fratrie, des cas de ce cancer sont constatés, assez régulièrement. Ainsi, le facteur génétique n’est pas à exclure. Peut-être, aussi, existe-t-il un problème environnemental; c’est-à-dire, le cadre de vie de la personne, son ali-mentation… Pourquoi, par exemple, ce cancer est-il présent en Afrique du Nord et en Asie, où les traditions culinaires sont quelque peu particulières ? On soupçonne, au demeurant, peut-être à tort, la conservation des viandes, ou des légumes, par le sel; mais, toujours est-il que ces interrogations ne sont pas sui-vies de preuves. En revanche, l’énigme

reste entière; car, lorsque des individus de ces pays émigrent, en Europe, ou en Amérique, leur descendance fait moins de cancer du cavum, après deux ou trois générations. Par conséquent, le mystère de ce cancer demeure, encore, entier et suscite la curiosité des chercheurs.

Qu’en est–il de ce cancer, en Algérie ?En Algérie, nous avons, justement, un programme de recherches, en collabo-ration avec une équipe française, très avancée dans ce domaine et qui a, déjà, publié; en l’occurrence, dans des publi-cations internationales. C’est sûr que c’est un cancer passionnant, de par son intérêt scientifique. Ceci nous permet-tra, en fin de compte, de comprendre le cancer dans sa globalité; car, l’ensemble de ses causes sont réunies: la géné-tique, l’environnement, l’alimentation, les virus. Aussi, je reste convaincu qu’une plus grande connaissance du cancer du ca-vum va autoriser une meilleure connais-sance des cancers en général. En tout état de cause, il est clair que le jour où on comprendra d’où vient le cancer, on

Le cancer du nasopharynx, également appelé cavum, touche la partie supérieure des voies respiratoires, située juste après les cavités nasales. Cette pathologie peu fré-quente, chez les Européens, est, en revanche, répandue en Afrique du Nord. Les causes exactes de cette répartition géographique demeurent inconnues. La recherche scientifique est orientée sur ce problème, afin d’élucider les causes exactes de ce cancer, dont le diagnostic est, malheu-reusement, souvent tardif. Le professeur Djamel Dje-naoui nous en dit plus.

Une plus grande connaissance du cancer du nasopharynx va permettre une meilleure connaissance des cancers, en général

Pr Djamel Djenaoui*, à Santé Mag,

Je reste convaincu qu’une plus grande connaissance du cancer du cavum va autoriser une meilleure connaissance des cancers en général


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22 N°48 - Février 2016

pourrait le guérir, d’une manière plus efficace.

Quelle est la prévalence de ce cancer, dans notre pays ?Difficile de donner une prévalence, en Algérie; car, le plus souvent, le dia-gnostic n’est pas fait à temps; mais, on l’estime, tout de même, à peu près, entre 2000 et 2500 nouveaux cas par an. Ceci est d’autant plus dramatique qu’il touche, régulièrement, les enfants et adolescents, entre 10 et 20 ans. En outre, ce qui nous préoccupe c’est qu’un cancer traité hypothèque l’avenir de ces jeunes, par des incidences fâcheuses sur leur croissance, des troubles du squelette facial, en subissant des rayons sur le visage, des problèmes dentaires… C’est vraiment un traitement très lourd, avec des effets secondaires importants.

Peut-on diagnostiquer ce cancer, pré-cocement ?Concernant le diagnostic précoce, nous sommes, effectivement, en partenariat avec un organisme européen, qui s’inté-resse, justement, au dépistage du can-cer du cavum. En Europe, il est appelé: «le dépistage des cancers de la tête et du cou», parce que dans ces pays, éga-lement, le diagnostic n’est pas fait assez tôt. Aussi, pour pallier à cela, ils ont mis en place un programme européen de

dépistage, auquel seront associés des chercheurs nord-africains. Nous avons été, particulièrement, inté-ressés par cette initiative; car, c’est peut-être, une occasion pour nous, de sensibiliser trois types de popula-tions, dans ce cadre: Il s’agit, d’abord, d’intéresser évidemment les médecins: généralistes, pédiatres, neurologues, psychiatres, ophtalmologues… Ces mé-decins sont, plus ou moins, impliqués dans ces cancers de la tête et du cou, par des conférences de vulgarisation de ces affections. Ainsi, lorsqu’on parle à un médecin généraliste du cancer du cavum, par exemple, il en a, déjà, entendu parler; mais, sans savoir, toujours, ce qu’il en ressort. Il est, donc, important de faire des conférences de recyclage, de remise à niveau de toutes les disciplines de la médecine. La deuxième catégorie de population, qu’on voudrait cibler, ce sont tous les paramédicaux; car, ils jouent un rôle très important, de par leur présence, quasi-continue, auprès des malades. Par conséquent, il importe que l’infir-mier sache que le mal de tête persistant et répétitif peut être un signe, qui doit amener le malade à consulter. Enfin, la troisième catégorie, qu’on ai-merait associer à ce programme, c’est le public et les médias, parce que les mé-

dias sont très importants, pour donner l’information. Il ne faut pas, cependant, créer une psychose et se dire que dès qu’on a mal à la tête, c’est un cancer du cavum. Aussi, faudra-t-il trouver un sys-tème de communication pertinent, qui attire l’attention de la population, sans les inquiéter. Des affiches et des spots, par exemple, seront réalisés avec nos collègues français, qui ont beaucoup plus d’expériences et on pourrait, alors, cibler les salles d’attentes des méde-cins, les APC, les daïras, les wilayate, les pharmacies, les écoles… En tout état de cause, nous avons prévu une réunion, avec le président de l’Asso-ciation française du cancer du cavum, pour mettre en place ce programme et nous avons besoin du soutien de tout le monde; notamment, du ministère de la Santé et de la presse, pour aller de l’avant, parce que nous, les méde-cins, ce qui nous intéresse est de faire le diagnostic précoce, pour guérir les malades, avec des traitements moins lourds et moins chers

* Professeur Djamel Djenaoui,- Chef de service ORL, du CHU Mustapha Bacha- Alger. - Président de la Société algérienne d’ORL.- Président de la Commission nationale des implants cochléaires.

BONNE NOUVELLE SUR LE FRONT DU CANCER Un traitement d’immunothérapie s’avère très efficace, dans la prise en charge des cancers de la tête et du cou. A tel point qu’un essai thérapeutique a dû être interrompu, afin d’offrir, à davantage de patients, cette alternative thérapeutique. Le nivolumab, un anticorps qui reconnaît la protéine PD-1, permet d’allonger la survie des patients atteints de cancer de la tête et du cou métastatique et réfractaires aux traitements classiques. Ce sont les conclusions d’un comité de surveil-lance indépendant, qui a, d’ailleurs, recommandé l’arrêt de l’essai clinique de phase III, en cours. Objectif, administrer, à tous les patients de l’essai, le nivolumab et accélérer les procédures réglementaires, afin d’obtenir une autorisation de mise sur le marché. Le nivolumab agit en bloquant la protéine PD-1, présente à la surface des cellules immunitaires, l’empêchant, ainsi, de se lier à la protéine PD-L1 qui, elle, se trouve sur les cellules tumorales. La liaison entre PD-1 et PD-L1 a pour conséquence d’inactiver la cellule immunitaire, qui aurait, normalement, dû reconnaitre et attaquer la cellule tumorale. Cette approche d’immunothérapie permet, ainsi, de remo-biliser le système immunitaire du patient. Depuis plusieurs années, cette approche a obtenu des résultats très promet-

teurs, dans plusieurs cancers. Différents essais cliniques ont, ainsi, permis d’obtenir des réponses durables, de 20%, des patients, chez lesquels les traitements classiques restaient inefficaces. En Europe, le nivolumab est, pour l’instant, indiqué dans le traitement de mélanomes et de cancers du poumon. Il l’est, aussi, dans la prise en charge des tumeurs rénales, aux Etats-Unis. La liste pourrait, donc, au cours des prochaines années, s’allonger

Cancer l’immunothérapie gagne du terrain

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Santé Mag: Lorsque qu’on parle du cancer de l’ovaire, est-ce que ce mal touche, uniquement, l’ovaire, ou toute la cavité pelvienne ?

Pr Frédéric Guyon: Le concept du cancer de l’ovaire est une maladie qui n’atteint pas, seulement, l’ovaire; mais, toute la cavité abdominale et notam-ment, son enveloppe, qu’on appelle le péritoine et donc, sous l’appellation du cancer de l’ovaire, on regroupe toutes les entités; à savoir, les cancers de l’ovaire, de la trompe et du péritoine. C’est une pathologie de la femme post-ménopausique et avec le vieillissement de la population, on voit, de plus en plus, de ces cancers.

Quels sont les causes de cette patho-logie ? Très clairement, on a attribué 20% de ces cancers à des causes génétiques; mais, pour le reste, on n’a pas, encore, identifié le profil-type de patientes, sus-ceptibles de faire un cancer de l’ovaire.

Peut-on faire un cancer du sein, suite à un cancer de l’ovaire, ou inversement? Il s’agit de deux pathologies différentes,

qui ne sont pas, donc, liées dans un mé-canisme donné. Par contre et comme je le disais tantôt, un cancer de l’ovaire, dû à une cause génétique, peut être suivi d’un risque de cancer du sein, chez les 20% des patientes prédisposées géné-tiquement. Il s’agira, alors, d’une entité, de par cette fameuse mutation des gènes BRCA et donc, c’est héréditaire.

Quels sont les signes, cliniques, de cette pathologie ? Il n’existe pas de symptômes prédic-tifs comme, non plus, de dépistage du cancer de l’ovaire. La femme ressent des troubles aspécifiques, telles que des difficultés du transit, une sensation de lourdeur, au niveau de l’abdomen, avec une légère augmentation de son périmètre; mais, ceci, ne permet pas de faire, automatiquement, des explo-rations; car, on ne pense pas, immé-diatement, à cette pathologie. Aussi, le cancer de l’ovaire est appelée "tueur silencieux"; car, lorsque les symptômes deviennent patents, c’est que la mala-die est à un stade très évolué.

Comment diagnostiquer la maladie ? De prime abord, le diagnostic est cli-

Le cancer de l’ovaire était au centre de débats, lors d’une journée scientifique, organisée le 11 février 2016, à l’hôtel Hilton, Alger. Ont pris part, à ce séminaire, le Pr F. Hadj Arab, agrégée en oncologie médi-cale et spécialiste des cancers gynécolo-giques, au Centre Pierre et Marie Curie, le Pr. Isabelle Ray-coquard, oncologue médicale, à l’Institut de sciences cli-niques, au centre Léon Bérard (Lyon), le Pr. B. Djedeat, spécialiste en chirurgie carcinologique, au C.P.M.C et le Pr. Frédéric Guyon (chirurgien, au Centre régional de lutte contre le cancer, de Bordeaux et du Sud-ouest). Tour à tour, ces experts ont fait part de leur expérience, en matière de prise en charge du cancer de l’ovaire et ont communiqué, à l’assistance, les derniers développements, en l’occurrence. S’agis-sant de la nouvelle molécule Avastin, il a été dit que la mise au point de ce médi-cament est, effectivement, une avancée importante. Il est à noter qu’en Algérie le cancer de l’ovaire représente le 5ème Cancer, chez la femme, 4ème cause de mortalité, 1ère cause de décès, par cancer gynécologique.

Le cancer de l’ovaire est d’un pronostic sombre; car, souvent, diagnostiqué tardivement

Pr Fréderic Guyon*, à Santé Mag,

Il n’existe pas de symptômes prédictifs comme, non plus, de dépistage du cancer de l’ovaire


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nique; c'est-à-dire, constatation de syndrome de masse, ou des nodules de carcinomes, ou de l’ascite, qui est l’ac-cumulation, anormale, de liquide dans la cavité péritonéale, palpables à l'exa-men clinique y afférent. L’exploration, en deuxième instance, est radiologique: échographie; puis, scanner et par prise de sang, avec le dosage des marqueurs tumoraux. Enfin, pour la confirmation finale, on procède à une biopsie; soit, par une prise en charge chirurgicale, célioscopie ou laparoscopie et on n’a le diagnostic de certitude qu’après une biopsie positive.

Quels sont les traitements ? Le traitement repose sur la chirurgie avec cyto-réduction, ou chirurgie de réduction tumorale, qui est très lourde et agressive, associée à des protocoles

de chimiothérapies dont, le plus efficace est l’association carboplatin et pacli-taxel. Au demeurant, aujourd’hui, le panora-ma de prise en charge de cette patho-logie est en train de changer. Le can-cer de l’ovaire fait l’objet de nombreux développements, en terme de thérapie ciblée; autrement dit, à l’aide des mo-lécules, qui ont une action précise sur certains mécanismes impliqués dans la cancérogenèse et notamment, l’Avas-tin (Bevacizumab), que nous venons de présenter, lors de ce symposium, qui est un anti-angiogénique. En outre, nous développons, également, une deuxième classe de médicaments.

Quels est le pronostic de cette patho-logie ? Le pronostic du cancer de l’ovaire de-

meure sombre, à l’exception des stades diagnostiqués précocement, qu’on ar-rive à contrôler. En tout état de cause, l’espérance de vie d’une patiente, pré-sentant un cancer de l’ovaire au stade avancé, est, environ, de 3 ans. Il importe de dire, également, que, certes, le can-cer de l’ovaire est rare; mais, il tue beau-coup, dès lors qu’on en est atteint. En France, on constate, à peu près, plus de 4.000 nouveaux cas, par an, pour plus de 50.000 cancers du sein; cepen-dant, celui de l’ovaire est le plus mor-tel. Dans le monde, 220 000 femmes diagnostiquées et 140.000 femmes meurent de la maladie, chaque année

* Professeur Frédéric Guyon,chirurgien - Centre régional de lutte contre le cancer, de Bordeaux et du Sud-ouest.

Bonne nouvelle, sur le front du cancer. La durée de vie, à moyen terme, des patients souffrant d’une des trois tu-

meurs, parmi les plus fréquentes (pros-tate, sein, colon) a, sensiblement, aug-menté, ces dernières années. C’est ce que révèle le rapport, publié par l’INCa, en amont de la Journée mondiale du Cancer, qui se tient le 4 février pro-chain. «Les tendances observées sont encourageantes», indique, dans son dernier rapport, l’Institut national du Cancer (INCa). En effet, une améliora-tion de la survie à 5 ans, pour 3 tumeurs solides fréquentes, a été constatée: prostate: 94% de survie à 5 ans, soit

une progression de 22 points; côlon-rectum: 63% de survie, +9

points; sein: 87% de survie, +7 points.

Selon les cancers, cette amélioration peut être attribuée aux progrès de la prise en charge et des traitements; mais, aussi, à un diagnostic plus précoce.Le mélanome, une tumeur de bon pro-nostic… surtout s’il est diagnostiqué précocement. L’amélioration de la survie est, principalement, liée à un diagnostic plus précoce. Selon l’INCa, «des progrès devraient pouvoir, encore, être obtenus; d’une part, grâce à un examen clinique complet et régulier, lors des consulta-

tions médicales, et d’autre part, grâce aux campagnes de détection précoce, mises en place par les dermatologues». Cancer du poumon: très peu de pro-grès. Par ailleurs, le cancer du poumon reste très meurtrier, avec un taux de survie qui progresse peu (+ 4 points, 17 % de survie). Ce dernier constitue la première cause de décès, par can-cer, chez l’homme et aujourd’hui, la deuxième, chez la femme. «Il en est de même pour les autres cancers, liés à des comportements à risque, associés au tabac et à l’alcool, comme les tumeurs des voies aérodigestives et certains cancers digestifs», précise l’INCa. Ses responsables estiment donc plus que nécessaire de poursuivre les actions de

prévention, contre ces cancers. Le rapport met, également, en avant une forte hétérogénéité de la survie, à court et à moyen termes, selon les loca-lisations cancéreuses, le sexe et l’âge. Elle tend, ainsi, à être meilleure chez la femme; en particulier, pour les tumeurs solides. Chez les jeunes, elle est, éga-lement, plus élevée que chez les per-sonnes âgées, en raison de traitements, parfois, moins agressifs et de cancers plus avancés, lors du diagnostic. La survie à long terme (15 ans) varie, aussi, selon les cancers. Les résultats montrent qu’un certain nombre de patients peuvent, encore, décéder de leur cancer, entre 10 et 15 ans après le diagnostic

Cancer:Des taux de survie en nette progression

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Santé-MAG28 évrie 6

Pieds:Chassez ces mauvaises odeurs

Pour en finir avec les mauvaises odeurs au niveau des pieds, de nombreuses idées reçues cir-culent. Le mieux, en la matière,

est de se reporter aux recommanda-tions, très pratiques, de l’Union fran-çaise pour la Santé du Pied (UFSP). Hé oui, même en plein hiver, certains d’entre nous souffrent desudation excessive. D’ailleurs, il peut même s’agir d’une vraie maladie; ce que les spécialistes appellent l’hyper-hydrose. Une affection, souvent, associée à une cause émotionnelle: un stress, une co-lère, une bouffée d’angoisse. La prise de certains médicaments peut en être à l’origine, au même titre que les maladies endocriniennes. Dans ce cas, il est indis-pensable de consulter un médecin. De manière générale, la transpiration ou, plus précisément, sa mauvaise ges-tion est responsable des mauvaises odeurs. Cependant, il n’y a aucune fata-lité, de simples conseils peuvent vous permettre de contourner le problème: Offrez à vos pieds une "douche écos-saise" ! Le principe ? Il suffit d’alterner eau chaude et eau froide, pour stimuler la vasoconstriction; autrement dit, la cir-culation sanguine;

Selon l’UFSP, il peut être utile «d’utiliser une crème anti-transpirante et un déo-dorant, dans les chaussures, pour nor-maliser la transpiration excessive des pieds; Composée d’acide sulfurique, d’alumine et de potasse, la pierre d’alun sera votre meilleur allié, en tant que déodorant; Dès les premiers beaux jours, adoptez les chaussures ouvertes, ou tressées; Ne portez pas les mêmes chaussures, plusieurs jours de suite. La semelle inté-rieure est un vrai bouillon de culture, et elle peut avoir besoin de plusieurs jours, pour sécher;

Pour vos chaussettes, évitez les matières synthétiques et optez pour du coton. Il absorbe mieux l’humidité et permet une meilleure aération; Glissez, dans vos chaussures, des se-melles anti-mycoses, contenant du charbon actif, qui détruit les mauvaises odeurs et les bactéries. Laissez sécher 48 heures avant de les remettre dans les chaussures, après une journée de port; Portez des chaussures en cuir et évitez des chaussures en syn-thétique; N’hésitez pas à demander conseil à votre podologue !

Mais, en lien direct avec l’augmentation de l’espé-rance de vie et l’avancée en âge des baby-boo-mers, ce trouble cognitif est amené à se répandre, dans les années à venir. Pour lutter, contre cette

«épidémie», des chercheurs insistent sur l’indispensable pré-vention. La baisse d’incidence des démences, au niveau mon-dial, a pu être observée grâce à la Framingham Heart Study (FHS). Pendant près de 40 ans, la fréquence des détériorations cognitives et de démences, ainsi que les facteurs de risque comportementaux et maladies chroniques, ont été analysés. Quatre périodes ont été isolées: 1970-1979, 1980-1989, 1990-1999, 2000-2009. Résultat, en moyenne, «l’incidence de la démence, à tout âge, a réduit de 20%, tous les dix ans», détaillent les scientifiques, dans le New England Journal of Medicine. Un déclin surtout repéré, pour les démences liées à une pathologie vasculaire, celles diagnostiquées après un AVC, ou provoquées par une maladie cardiovasculaire.

ET APRÈS ? Reste que selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), 47,5 millions de personnes souffrent, actuellement, de dé-mence, à l’échelle planétaire.Et les prévisions n’annoncent rien de bon, pour les années à venir: 75,6 millions de cas sont attendus, pour 2030. Et 135,5 millions, pour 2050. Rappelons qu’il n’existe, à ce jour, aucun traitement, contre le déclin cognitif. Seuls moyens d’agir selon les auteurs, améliorer la prévention primaire (pour empêcher l’apparition de la maladie) et secon-daire (pour freiner l’évolution de la démence, chez les patients diagnostiqués). Grâce à ces deux approches, «plusieurs cas pourraient être évités. Et l’âge de l’apparition des premiers symptômes retardé», confirment les scientifiques. Toutes ces données doivent, par ailleurs, inciter la communauté scienti-fique à étudier de plus près l’impact des «facteurs démogra-phiques, environnementaux et ceux liés au style de vie», sur l’incidence de ce trouble neurologique

Démence Une baisse de l’incidence en trompe l’œil !Ces 40 dernières années, l’incidence de la démence a diminué, à l’échelle mondiale.

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RECHERCHES MÉDICALES

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Des recherches médicales ont montré que la peau humaine et celle de la banane produisent la même enzyme, lorsqu'elles sont agressées par le soleil, la tyrosinase, dont la présence et la distribution, dans la peau, permettent de déterminer le stade de développement du mélanome cutané.

Le niveau de présence et la dis-tribution de l'enzyme tyrosinase renseignent sur le stade de la maladie, selon l'étude, dont les

résultats ont été publiés dans la revue allemande Angewandte Chemie. «En vieillissant, les bananes se couvrent de taches noires, causées par la pré-sence d'une enzyme, la tyrosinase. Il s'agit d'un processus naturel de brunis-sement de certains organismes, comme la nourriture. Cette même enzyme joue, également, un rôle dans le cancer de la peau, de type mélanome», expliquent, dans un communiqué, les auteurs de l'étude (de l'école polytechnique fédé-rale de Lausanne, EPFL). Lorsqu'un dysfonctionnement se produit, dans la régulation de cette enzyme, qui pro-

duit le bronzage, le mélanome -tâche très foncée- apparaît. A partir de cette analogie -présence de tyrosinase dans les fruits mûrs et le mélanome humain-, la chimiste Tzu-En Lin a développé une technique d'imagerie permettant de mesurer la présence de tyrosinase et sa distribution, dans la peau. «Les re-cherches ont été effectuées, d'abord, sur des fruits mûrs; puis, sur des échan-tillons de tissus cancéreux», précisent les chercheurs. «Elles ont prouvé que le niveau de présence et la distribution de l'enzyme tyrosinase renseignent sur le stade de la maladie». Au stade 1, l'en-zyme apparaît peu. Au stade 2, elle est présente en grande quantité et de façon homogène. Au stade 3, elle est distribuée de fa-çon hétérogène. «Travailler sur les fruits nous a per-mis de mettre au point un outil de diagnostic, que nous avons pu tester, avant

de le faire sur des biopsies humaines», indique Hubert Girault, responsable de l'équipe ayant mené cette étude. L'outil, un mini-scanner, doté de huit microé-lectrodes souples, vient caresser la surface de la peau, tout en mesurant la réactivité de l'enzyme. Plus un mélanome est diagnostiqué tôt, plus les chances de guérison sont élevées. Cette technique pourrait, ainsi, être un outil, pour les dermatologues, permettant de confirmer ce qu'ils dé-tectent, avec un œil averti. Elle serait, aussi, une alternative à des tests inva-sifs, comme la biopsie.«La prochaine étape sera d'utiliser ce même scanner, afin de visualiser les

tumeurs et les éliminer», pour-suivent les cher-cheurs. «Nos pre-miers essais, en laboratoire, nous ont montré que les cellules pouvaient être détruites, à l'aide de notre ou-til», soulignent-ils

Cancer:le stade de développement du mélanome

cutané déterminé, par une enzyme de la peau

Les recherches ont prouvé que le niveau de présence et la distribution de l'enzyme tyrosinase renseignent sur le stade de la maladie

Pr Hubert Girault et Tzu-En Lin

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Selon un rapport, conjoint, de l’Autorité européenne de Sécurité des Aliments (EFSA) et du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC), certaines bactéries affectant les humains, les animaux et les ali-ments, montrent une résistance, de plus en plus forte, aux antibiotiques !

Ce qui, à terme, constitue une menace sanitaire de tout premier ordre. Selon Vytenis Andriukai-tis, commissaire européen à la santé et à la sé-curité alimentaire, «chaque année, dans l’Union

européenne, les infections causées par des bactéries, résistantes aux antimicrobiens, provoquent, environ, 25 000 décès. Mais, la menace ne se limite pas à l’Europe. C’est un problème mondial, qui nécessite une solution, à l’échelle mondiale». Les auteurs du rapport signalent que la résistance à la ci-profloxacine – un antimicrobien extrêmement important, pour le traitement d’infections humaines – se révèle très élevée, pour Campylobacter, réduisant, ainsi, les possibi-lités d’un traitement efficace, permettant de soigner des infections d’origine alimentaire graves. Les scientifiques notent, également, des signes de résistance à l’antimi-crobien colistine, dans des bactéries de Salmonella et d’E. coli, chez les volailles, dans l’UE. Pour Mike Catch-pole, de l’ECDC: «cette situation est préoccupante, parce que cela signifie que ce médicament de dernier recours pourrait, bientôt, se révéler inefficace, pour traiter des infections humaines graves, à Salmonella».

DES DIFFÉRENCES RÉGIONALES Il existe, par ailleurs, des différences importantes, entre régions. Les niveaux de résistance aux antimicrobiens, les plus élevés, sont observés en Europe de l’Est et en Europe méridionale. «En Europe du Nord, on observe une résistance plus faible des bactéries, chez les vo-lailles; en particulier, dans les pays, où l’utilisation d’an-timicrobiens, chez les animaux, est basse», note Marta Hugas, chef de l’unité sur les contaminants et les dan-gers biologiques à l’EFSA. Inverser cette dynamique apparaît, donc, comme la prio-rité, pour l’ECDC. Cela devra passer par une meilleure information des différents pays, sur les antibiotiques

L’antibio-résistance à la hausse, dans

l’Union européenne

Hémochromatose:la saignée, toujours le principal traitement

Méconnue, l’hémochromatose est la maladie génétique la plus fré-quente, en Occident.

Souvent, le diagnostic est tardif. La prise en charge des pa-tients s’en trouve retardée. Pourtant, de simples saignées suffisent, la plupart du temps, à freiner l’accumulation délé-tère de fer, dans l’organisme, symptôme caractéristique de

cette affection.L’hémochromatose se traduit par une hyper-absorption intestinale de fer. Résultat, des dépôts de fer s’accumulent dans l’organisme et détruisent, peu à peu, les organes. Dans un premier temps, la mala-die évolue à bas bruit. Le fer s’accumule, ensuite, progressivement, dans l’organisme… jusqu’à constituer une véritable surcharge. A ce stade, généralement entre 20 et 40 ans, la situation est susceptible de se compliquer, si la pathologie n’a pas, encore, été détectée et traitée. Les premières manifestations de la maladie apparaissent, le plus souvent, autour de 40 ans, chez l’homme et 50 ans, chez la femme. Les patients peuvent, alors, souffrir de fatigue chronique et de douleurs articulaires, dans les hanches. Mais, aussi, dans les doigts et les poignets: c’est la poignée de main douloureuse. D’autres signes sont visibles à l’œil nu: la peau s’assombrit, les che-veux se raréfient…. Si rien n’est fait, des complications, autrement plus invalidantes, peuvent survenir, chez certains patients. Les at-teintes hépatiques peuvent évoluer vers une cirrhose. Autre risque observé, l’exposition accrue à une insuffisance cardiaque.

TOUJOURS PAS DE MÉDICAMENT Aucun médicament n’existe, pour guérir l’hémochromatose. Le trai-tement de référence, actuel, consiste à pratiquer des saignées (ou phlébotomie), pour réduire le taux de fer, dans le sang et ainsi, les dépôts de ferritine, dans les organes. En retirant de la circulation des globules rouges à l’hémoglobine très concentrée en fer, l’orga-nisme est, en effet, obligé de puiser dans sa réserve de fer, pour en fabriquer de nouveau. Traitement pratiqué depuis le 16ème siècle, ces saignées atténuent, rapidement, la fatigue et limitent le risque de graves complications. En revanche, si une cirrhose s’est déjà installée, les saignées ne ré-duisent pas le risque de développer un cancer du foie; mais, évitent l’apparition d’autres complications. Effectuées en laboratoire, les saignées sont simples, sûres, peu coûteuses… et surtout efficaces. Initiées assez tôt, elles permettent aux patients de vivre aussi long-temps que les sujets sains. Toutefois, elles restent contraignantes, pour le malade. En effet, pour effectuer une saignée, «un bon état des veines est requis, et le taux d’hémoglobine doit être suffisant, pour supporter une soustraction sanguine», précise la Fédération Française des Associations des Malades de l’Hémochromatose. La recherche se poursuit, actuellement, pour améliorer, encore, la prise en charge des patients

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ÉVÈNEMENT

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INTRODUCTION La fatigue et l’asthénie sont des symp-tômes très fréquemment rapportés, dans la population générale et qui peuvent être des motifs de consultation, en médecine générale. Ces symptômes peuvent révéler une maladie soma-tique et le plus souvent, ils traduisent des troubles psychiatriques (dépres-sion). Ils résultent, fréquemment, aussi, de facteurs d’environnement. Ce sont des symptômes «fonctionnels». Il est intéressant de distinguer la fatigue de l’asthénie.

QU’EST-CE QUE LA FATIGUE ?La fatigue n’est pas une maladie; mais, un phénomène physiologique normal, qui concerne le corps, tout autant que l’esprit. C’est une sensation d’inconfort, lié ou non à une activité excessive du corps, ou de l’esprit, qui va se manifes-ter par une diminution de l’efficacité; voire, par une incapacité, parfaitement ressentie, à effectuer une tâche fixée. La fatigue correspond à un épuisement objectif et réel, après un effort phy-sique, lors d’un manque de sommeil, après une période de stress, ou de sur-menage, après une activité intellectuelle intense… ou, tout simplement, après la

fin d’une journée de travail. La fatigue «vraie» physique fait, donc, référence à un effort, ou à l’action et correspond, surtout, à un épuisement, souvent, dou-loureux des muscles sollicités. Lorsqu’il s’agit d’une activité intellectuelle, elle se caractérise par l’impossibilité de conti-nuer à effectuer sa tâche, ou de ne pou-voir qu’au prix d’efforts plus importants qu’à l’habitude. Par conséquent, la fatigue «vraie» est réversible au repos. Le sommeil de-meure l’un des «médicaments» les plus efficaces, pour lutter contre la fatigue, qui va, d’ailleurs, se manifester par le besoin de sommeil et l’endormissement. Mal dormir, c’est mal récupérer, d’autant que la récupération musculaire ou neu-ronale s’effectue, notamment, lors du sommeil profond.La fatigue est un symptôme banal et universel, qui fait partie de notre vie quotidienne et qui n’est pas, en soi, une maladie. Elle peut être un symp-tôme non spécifique, que l’on peut rencontrer dans, pratiquement, toutes les pathologies, autant physiques que psychiatriques. C’est un symptôme, très personnel et subjectif, dont le seuil de déclenchement est très variable, selon les sujets.

MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA FATIGUE:

1) Les causes de fatigue psychique: Manque de glucose, qui est le consti-

tuant des cellules cérébrales Dysfonctionnement, ou manque

de neuromédiateurs, au niveau des connexions nerveuses cérébrales Manque de sommeil profond, surtout,

qui empêche la récupération muscu-laire, neuronale et la recharge en neu-romédiateurs.

2) Les causes de fatigue physique: Manque de glucose, ou de glycogène.

Faute de glucose et de glycogène, les muscles ne peuvent fournir l’effort de-mandé et la sensation de fatigue sur-vient. A l’extrême, peut apparaître une hypoglycémie, qui se signale par une fatigue intense et parfois, même, un coma. Manque d’oxygène, par insuffisance

ventilatoire, ou circulatoire. La fatigue apparaît, quand l’apport en oxygène ne couvre plus les besoins musculaires réclamés par l’effort. Manque de fer; va entraîner une ané-

mie, qui se manifeste par une fatigue.

L’asthéniePar le Pr S. Mostefai*

La fatigue touche 10 à 15% des hommes et environ 20% des femmes adultes. L’âge ne paraît pas influencer, de façon importante, la fréquence du symptôme

Santé-MAG34 N°48 - Février 2016

ÉVÈNEMENT

Excès d’acide lactique musculaire et sanguin: toxine responsable d’une fatigabilité du muscle à l’effort et de crampes. Baisse de la tension artérielle, ou hypo-

tension orthostatique, qui se manifeste, surtout, en position debout et lors des levers brutaux. Déshydratation, qui favorise la fatigue

et les douleurs musculaires, par manque de récupération et d’élimination des toxines.3) Rôle du stress:Les mécanismes de la fatigue, liés au stress, sont mieux connus: D’abord, une réaction rapide, avec

sécrétion d’adrénaline (hormone de la peur). Sa synthèse nécessite de la tyro-sine, des vitamines C, B1 et B6, ainsi que des acides aminés. Pendant la période de stress, l’alimentation doit être, au moins, aussi riche que d’habitude en nutriments, pour éviter la fatigue. Ensuite, une réaction lente, avec syn-

thèse de cortisol, sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophyso-surréna-lien. Le cortisol va altérer le sommeil, di-minuer la résistance aux infections; d’où, accroissement de la fatigue et un risque d’infection. Au cours de cette réaction lente, le cerveau va sécréter, également, des béta-endorphines et des hormones, qui vont induire une sensation de fa-tigue.

QU’EST-CE QUE L’ASTHÉNIE ?«Je voudrais bien, mais je crois que je ne pourrais pas». L’asthénie, un mot grec qui signifie littéralement «manque de force» est un sentiment subjectif d’épuisement psychologique et/ou phy-sique, un affaiblissement avant de faire un effort à sa portée. Elle n’est pas normale. Elle est, donc, pathologique. L’asthénie est, souvent, matinale, même après une bonne nuit de sommeil. Elle peut correspondre à un dysfonctionnement organique et s’ac-compagner, alors, d’autres symptômes plus évocateurs (fièvre, amaigrissement, douleurs articulaires, signes digestifs..), ou, alors, psychique, masquant une dé-pression. Elle touche, aussi bien, les per-sonnes âgées, que les adolescents. Elle n’est, donc, pas à prendre à la lé-gère. L’asthénie n’est pas une patholo-gie en soi; mais, un symptôme, qui peut révéler, parfois, une maladie. En médecine générale, elle est le motif de consultation, dans 50% cas. EPIDEMIOLOGIEIl n’y a pas de données, sur la prévalence

de ce symptôme et sur la fréquence des différentes étiologies. Dans la popu-lation générale, certaines enquêtes suggèrent que 33 à 46% des sujets interrogés ont ressenti une fatigue. En médecine générale, on estime que 10 à 25% des patients consultant, quel que soit le motif, présentent une fatigue in-validante. La fatigue est comme symp-tôme prédominant, dans 6 à 7% cas et la fatigue isolée, dans 1 à 3% des motifs de consultation; aussi bien, en Europe qu’en Amérique du Nord. Une étiologie est retrouvée dans 85% cas, dont 1/3 somatique, 1/3 psychique et 1/3 réac-tionnelle, pouvant être expliquée par un événement extérieur. Dans 10 à 15% cas, aucune cause n’est retrouvée. La fatigue touche 10 à 15% des hommes et environ 20% des femmes adultes. L’âge ne paraît pas influencer, de façon importante, la fréquence du symptôme.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUEL’asthénie est l’un des symptômes les moins spécifiques, pouvant être présent dans toutes les maladies, qu’elles soient organiques, ou psychiques. Il est essen-tiel de rechercher la cause; car, il n’existe pas de traitement symptomatique de l’asthénie, seul un traitement étiolo-gique permettra de la faire disparaître. La multiplicité des causes de l’asthénie impose une étape clinique et para-cli-nique. L’étape clinique comprend un interrogatoire soigneux et un examen clinique complet qui, parfois, peuvent suffire pour poser le diagnostic et dans d’autres cas, orienter les examens com-plémentaires, si nécessaire. Dans 2/3 des cas, les asthénies sont d’origine psychique, ou psychologique et leurs diagnostics restent cliniques.

La première étape: interrogatoireIl est fondamental. Il permet de préciser:- Les antécédents du patient- S’il s’agit bien d’une asthénie et non d’un autre symptôme, tel qu’un malaise, un vertige, une dyspnée d’effort…- S’il s’agit d’une asthénie et non d’une fatigue, non améliorée par le repos. Ce-pendant, parfois, les limites sont floues. L’asthénie organique est atténuée, par-tiellement, par le repos. A l’inverse, le repos est sans effet sur l’asthénie psy-chique qu’il peut, même, aggraver (as-thénie matinale du déprimé)- Le mode de vie du patient: un excès de consommation d’alcool, de tabac, ou une toxicomanie. L’utilisation des hypnotiques, des antidépresseurs, des

médicaments inducteurs de dysthyroï-die, des laxatifs, des diurétiques…- Le milieu familial et le type de travail- Les caractéristiques de l’asthénie: phy-sique, mentale, sexuelle, ou globale. Les asthénies organiques sont, en général, physiques.- L’horaire de l’asthénie. L’asthénie psy-chique prédomine le matin et l’asthénie organique le soir.- Le mode évolutif. Une asthénie chro-nique évoluant depuis plusieurs mois, voire années, sans retentissement im-portant sur l’état général, évoque, plu-tôt, une asthénie psychique.- Le mode de début permettra de re-chercher des symptômes, tels que la fièvre, un syndrome grippal, des arthral-gies pouvant orienter vers le diagnostic d’asthénie post-grippale, ou une hépa-tite virale débutante, ou un syndrome de fatigue chronique. L’amaigrissement, ou l’anorexie, s’ils sont francs, orientent vers une patholo-gie organique. L’existence d’une fièvre évoque, d’emblée, une pathologie orga-nique. Il faut, également, rechercher des troubles psychiques associés, comme les troubles du sommeil. Les troubles de l’endormissement font référence à l’an-xiété et les réveils précoces évoquent, plutôt, la dépression. Les signes d’auto dépréciation, de tris-tesse, de douleur morale témoignent, clairement, d’un état dépressif.

Deuxième étape: Examen cliniqueIl doit être minutieux, à la recherche de la moindre anomalie susceptible d’orienter l’enquête étiologique. Il doit comporter:- La prise de température systématique et recherche d’une fièvre authentique,- L’appréciation de l’état général et le mesure du poids, qui sera un élément important de suivi, pour les consulta-tions ultérieures,- La recherche d’une hypotension arté-rielle orthostatique,- La recherche d’un déficit moteur,- L’examen de la thyroïde (goitre, no-dule),- L’examen des aires ganglionnaires,- L’examen des seins (nodule, galactor-rhée provoquée),- Les touchers pelviens,- La palpation de l’abdomen (masse abdominale, hépatomégalie, splénomé-galie),- L’examen cutané,- L’examen de la cavité buccale,

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ÉVÈNEMENT


La découverte d’une anomalie, à l’exa-men clinique, devra permettre la pres-cription d’examens complémentaires orientés.

Troisième étape: Examens complémentaires- Si après la première et la deuxième étape, aucun élément d’orientation n’a été retrouvé, il est licite de proposer quelques examens complémentaires simples de débrouillage, en première intention, qui sont: NFS, VS, CRP, créati-nine, transaminases, calcémie, glycémie à jeun et postprandiale, bandelettes uri-naires, à la recherche d’une glycosurie, d’une hématurie, ou une protéinurie et TSH. La radiographie du thorax doit complé-ter le bilan.- Selon les cas, on peut compléter le bilan avec une électrophorèse des protéines, LDH, CPK, bilirubine, phosphatases alca-lines, ɣ GT, phosphorémie, ionogramme sanguin, ferritinémie et le coefficient de saturation de la transferrine et éventuel-lement, un test de grossesse. L’échogra-phie abdomino-pelvienne peut contri-buer au diagnostic. - En fonction des résultats bu bilan, on peut pousser les explorations pour re-chercher:- Une maladie infectieuse, comme le dé-pistage du VIH, de l’hépatite virale, de la tuberculose, ou une autre infection.- Une maladie inflammatoire, chronique ou auto-immune; d’où, l’intérêt d’un bi-lan inflammatoire complet et immunolo-gique (FAN…).- Un cancer, on fera un bilan de dépis-tage.- Une origine endocrinienne: hémoglo-bine glycosylée, la cortisolémie avec le test au synacthène… DEMARCHE ETIOLOGIQUEAu terme de ces trois étapes, un dia-gnostic doit pouvoir être posé, dans la majorité des cas. Dans le cas contraire, en absence d’altération de l’état géné-ral, ou un autre signe faisant craindre une pathologie grave évolutive, on ar-rête les investigations et on surveille le patient, pendant quelques semaines. Si on constate une aggravation du tableau clinique, on propose un scanner thoraco abdomino-pelvien.

1) Asthénies physiologiques méconnuesLe manque de sommeil, le surmenage professionnel, ou familial, l’inadaptation au travail posté, le surentraînement phy-sique, chez le sportif et la malnutrition,

peuvent conduire à un véritable épui-sement physique et moral. L’existence d’une grossesse méconnue ne doit pas être négligée, chez la femme.

2) Asthénies d’origine organique C’est un état de fatigue lié à un organe malade, qui annonce une maladie. Plu-sieurs étiologies sont évoquées, devant une asthénie isolée:A) Causes toxiques ou iatrogènes:Elles sont fréquentes et souvent mécon-nues; mais, elles sont simples à éliminer. L’interrogatoire recherchera un abus de benzodiazépines, de psychotropes, l’utilisation d’antihistaminiques, d’anti-hypertenseurs centraux, de diurétiques, d’hypoglycémiants, des inducteurs de dysthyroïdie, ou une corticothérapie prolongée, source d’insuffisance surré-nalienne, lors du sevrage. L’alcoolisme chronique et la toxicomanie sont, aussi, des causes d’asthénie persistante. Pen-dant l’hiver, il faut se méfier d’une intoxi-cation au CO.B) Causes endocriniennes:Toutes les pathologies endocriniennes peuvent s’accompagner d’une asthé-nie. L’insuffisance surrénalienne est la plus caractéristique, par l’importance de son asthénie vespérale et très sou-vent, isolée. D’autres pathologies, comme l’hypothyroïdie, l’hyperthyroï-die, l’hypercorticisme, l’hypogonadisme et le pan-hypopituitarisme peuvent se manifester par une asthénie isolée; d’où, l’intérêt du dosage de la TSH, du cortisol et surtout le test au synacthène et le do-sage de la testostérone, chez l’homme.C) Causes métaboliques: L’hypercalcémie, l’hypophosphorémie, l’hypokaliémie, la déshydratation, quelle que soit la cause, peuvent s’accompa-gner d’asthénie. Le diagnostic est, sou-vent, simple, s’appuyant sur un examen clinique attentif et un bilan biologique simple.D) Causes neurologiques:La myasthénie est exceptionnelle. Elle manifeste par une fatigabilité muscu-laire, à l’effort. D’autres maladies, plus fréquentes, comme la maladie de Par-kinson, les démences débutantes, cer-tains syndromes frontaux, certaines neu-ropathies, ou myopathies, peuvent se présenter sous la forme d’une asthénie isolée. L’examen clinique attentif permet de poser le diagnostic. L’électromyo-gramme peut contribuer au diagnostic.E) Causes inflammatoires:Les maladies systémiques, telles que la maladie de Horton, la dermatomyosite, le lupus érythémateux systémique, ou

autres connectivites, peuvent avoir une forme frustre et s’annoncer par une as-thénie, qui est prédominante. Mais, dans la majorité des cas, l’examen clinique, le bilan inflammatoire et le bilan immuno-logique permettent de poser le diagnos-tic.F) Causes infectieuses:Les maladies infectieuses sont, sou-vent, symptomatiques. Se méfier d’une tuberculose, d’une infection par le VIH, d’une primo-infection à cytomégalovi-rus, d’une mononucléose infectieuse, ou d’une hépatite virale, dans la phase pré-ictérique.G) Causes digestives:Au cours des hépatites virales, ou auto immunes, de l’insuffisance hépatocel-lulaire de la cirrhose, quelle que soit la cause, de la maladie cœliaque et la ma-ladie de Crohn, l’asthénie est fréquente et peut être isolée.H) Causes néoplasiques:L’asthénie et la cachexie font partie de la symptomatologie cancéreuse et sont, quasiment, constantes, dans les phases avancées de la maladie. C’est la hantise des patients et des médecins. Les trois étapes de diagnostic per-mettent de poser le diagnostic. A noter que les pathologies cancéreuses ne représentent qu’un très faible pourcen-tage de causes d’asthénies isolées.I) Causes rénales:L’asthénie peut révéler une insuffisance rénale; d’où, l’intérêt du dosage systé-matique de la créatininémie.J) Causes cardiovasculaires et respira-toires:L’insuffisance cardiaque peut se ma-nifester par une asthénie d’effort, la dyspnée, qui n’est pas, toujours, expli-citement rapportée, par le patient. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de redresser le diagnostic. Il faut se méfier de l’apnée du sommeil, où l’asthénie diurne est fréquente, en raison des troubles du sommeil, occasionnés par cette pathologie.

3) Asthénies d’origine psychiqueEnviron 2/3 des asthénies reconnaissent une origine psychique.C’est un état de fatigue intense, qui se produit du matin au soir, même après repos; principalement, lié au stress. Elle touche l’état psychique et provoque un état de fatigue intense, aussi bien phy-siquement, que moralement. Elle atteint, surtout, les personnes sujettes à la dé-pression. Néanmoins, elle peut survenir après un événement intense choquant, comme l’annonce d’une pathologie


ÉVÈNEMENT

grave, la perte d’un emploi, ou d’un être cher, par exemple. A) Dépression:Elle représente 20 à 30% des causes d’asthénie.- La dépression vraie:Son diagnostic est aisé, grâce à l’interro-gatoire, qui retrouve une asthénie d’ho-raire matinale, une douleur morale, une tristesse, une perte d’élan vital, des idées d’autolyse et souvent, un ralentissement psychomoteur.- La dépression masquée: De diagnostic difficile; car, les éléments dépressifs typiques sont à l’arrière-plan, souvent occultés par une asthénie intense et par des plaintes somatiques multiples. Dans ce cas, il faut rechercher, systématiquement, des symptômes dé-pressifs; parfois, mineurs. Il n’est pas rare que l’asthénie masque une dépression, chez les jeunes âgés de 10 à 19 ans, selon l’OMS. Elle se mani-feste, en général, par des troubles de l’alimentation, du sommeil et du carac-tère. Il ne faut pas, non plus, laisser pas-ser une baisse des résultats scolaires.En cas de doute, un test thérapeutique, aux anti- dépresseurs, est indiqué.B) Asthénie névrotique ou psychasthé-nie:Elle prédomine le matin; mais, sans signes dépressifs vrais. Dans ce cas, la psychothérapie est efficace.

QU’EST-CE QUE LE SYNDROME DE FA-TIGUE CHRONIQUE (SFC)?Le SFC appelé, aussi, «encéphalomyé-lite myalgique» reste mal connu, malgré de nombreux travaux. Il touche 2 fois sur 3 les femmes, d’âge inférieur à 40 ans. Il débute brusquement, après un stress, par un épisode d’allure virale, qui laisse place à une fatigue permanente, à une fatigabilité profonde et à une intolérance à l’effort, qui persistent au moins 6 mois.Des hypothèses infectieuses mettent en cause le virus d’Epstein Barr (EBV), les entérovirus, les coxsackies et l’herpès virus humain, associées à des perturba-tions immunologiques; mais, sans résul-tats probants. De nombreux arguments plaident en faveur des phénomènes psy-chiatriques. Des critères diagnostiques, majeurs et mineurs, ont été établis; mal-gré cela, ce syndrome reste hétérogène.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTQUE DE L’ASTHÉNIEPour que le traitement soit efficace et adapté, il faut traiter la cause de l’asthé-nie; surtout, dans les asthénies d’origine organique.

Néanmoins, quelle que soit la cause, il faut prendre le temps de se reposer, en respectant les heures de sommeil; en moyenne, 7 heures, selon l’OMS. Il est recommandé de manger équili-bré, en prenant des fruits, des légumes, des aliments riches en minéraux et vi-tamines. Il est, fortement, conseillé de s’hydra-ter suffisamment (1.5 litres d’eau, par jour) et de limiter la consommation des boissons caféinées, gazeuses et alcoo-liques. Il faut améliorer son hygiène de vie en pratiquant, régulièrement, une acti-vité sportive comme le yoga, le tai-chi. Trente minutes de ces exercices antifatigues favorisent le sommeil, per-mettent de perdre le poids et de refaire le plein d’énergie.Parfois, il faut recourir à la psychothé-rapie; notamment, dans le cas d’un stress trop important, ou d’une dépres-sion avérée, pour rassurer le patient.

PLACE DES TRAITEMENTS MÉDICA-MENTEUX: 1) Les médicaments antiasthéniques symptomatiquesIls sont très nombreux; mais, d’effica-cité non prouvée associant, souvent, divers principes «énergétiques»: acides aminés, acides nucléiques, minéraux, vitamines, oligoéléments…Les plantes adaptogènes sont utilisées; car, elles augmentent la capacité du corps à s’adapter aux différents stress et à lutter contre les fatigues physiques, ou psychiques. Parmi elles, le ginseng, qui a des effets calmants, à faible dose et des effets to-nifiants, à forte dose et qui évite, prin-cipalement, les troubles du sommeil. Il est utilisé, de longue date, pour soigner la fatigue. Il est, toutefois, déconseillé en cas d’hypertension artérielle.La rhodiole est une plante qui amé-liore les fonctions cognitives et qui favorise la résistance physique. Quand elle est utilisée comme complément alimentaire, elle lutte contre certaines infections; notamment, pulmonaires, la dépression et la fatigue. Parmi les autres suppléments énergi-sants, le ginkgo, qui améliore l’apport de sang, au cerveau. Le magnésium booste la transforma-tion des protéines, des lipides et des glucides en énergie.Ces médicaments, en général, sont anodins; mais, sont utilisés comme pla-cebo, dans les asthénies aiguës.

2) Les psychostimulantsEfficacité certaine, pour les dérivés des amphétamines; mais, ils sont à proscrire, car ils sont toxicomanogènes. Cepen-dant, parfois, ils peuvent aider à passer un cap difficile.

3) Les antidépresseursEfficacité prouvée, en cas de dépression majeure. Les produits les plus utilisés, par exemple, sont Imipramine (Tofra-nil*), Fluoxetine (Prozac*)… Parfois, il est utile de prescrire de petites doses d’Amitriptylline (Laroxyl*)

QUELLE EST LA PLACE DU PSY-CHIATRE?La prise en charge de l’asthénie relève, avant tout et en premier lieu, du méde-cin généraliste, relayé, dans les cas diffi-ciles, par l’interniste. Parfois, il est néces-saire de recourir au psychiatre, pour une prise en charge diagnostique et théra-peutique.

CONCLUSIONL’asthénie est un symptôme très fré-quent et peu spécifique. Les diagnostics à évoquer sont nombreux, dont l’origine psychiatrique est la plus fréquente. Sou-vent, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent de trouver l’étiologie. Dans d’autres cas, il est utile de recourir aux examens complémentaires. En dehors du traitement étiologique, il n’existe pas de véritable traitement de l’asthénie.

* Pr S. Mostefai,service rhumatologie, CHU Beni-Messous, Alger.

Bibliographie [1] Haton PY. Asthénie-Fatigue. Abrégés Masson 2006[2] Paric M, Cathébras P, Debourdeau P. Asthénie: orientation diagnostique. Diagnostics difficiles en médecine interne. Maloine 2008, 111-9[3] Cathébras P, Toinon M. Asthénie CAT. Revue Pratique de Médecine Générale 2012; 26:111-7[4] Cathébras P. Asthénie. EMC (Elsevier Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 6-0610, 1998, 4p[5] Grasland A, Vinceneux P. Asthénie. EMC Akos. Encyclopédie Pratique de Médecine 1-0275,1998[6] Grasland A. Asthénie. EMC. Traité de Médecine Akos 1-0275, 2008[7] Grasland A, Mahé I. Asthénie. EMC. Traité de Médecine AKOs 2014; 9(4):1-9[8] Cathébras P, Killian M, Goutte J. Asthénie. EMC. Traité de Médecine Akos 2015; 10 (4): 1-7[9] Gloaguen. Fatigue chronique et fibromyalgie. Livre 2007[10] Asthénie: tout sur l’asthénie. www.Asthénie.fr

Santé-MAG 37

ÉVÈNEMENT


INTRODUCTION L'ostéoporose est un processus graduel, qui entraîne, à la longue, une perte de masse osseuse. Comme son nom le sug-gère, l’ostéoporose rend les os de plus en plus poreux et fragiles. Elle est liée, le plus souvent, à l'âge; mais, aussi, accélérée par plusieurs autres facteurs. Cette détérioration des os augmente le risque de fracture; no-tamment, de la hanche, des vertèbres et des poignets.Devant l’impact clinique, social et finan-cier de l’ostéoporose, il est logique de proposer, en priorité, aux patients, dont le risque individuel de fracture est éle-vé, une approche préventive primaire, secondaire, ou tertiaire, permettant de prévenir la survenue d’une première fracture ostéoporotique ou, éventuelle-ment, l’apparition de nouvelles fractures, après un événement initial, puisqu’il est connu que la survenue d’une fracture multiplie, chez un individu, le risque de nouvelles fractures par 4. Selon l'OMS, l'ostéoporose peut être définie à partir d'un résultat densitomé-trique. On considère comme ostéopo-rose un T-score inférieur à -2,5 déviation standard (DS). Le T-score est le nombre d'écart-type entre la valeur du sujet et la valeur moyenne de référence des adultes de même sexe.

Le traitement de l’ostéoporose se base sur l’association de facteurs hygiéno-diététiques; c’est-à-dire, d’une adapta-tion du mode de vie et d’une prise en charge pharmacologique.L’accroissement de l’espérance de vie fait émerger l’ostéoporose comme un problème, majeur, de santé publique. Parmi les femmes de 50 ans, 40 % fe-ront une ou plusieurs fractures, par fra-gilité osseuse, au cours de leur vie. Au-delà de 80 ans, 70 % des femmes sont ostéoporotiques et 60 % des femmes ostéoporotiques auront une ou plu-sieurs fractures.

Les fractures, principale complication de l’ostéoporose.L’incidence des fractures varie d’un pays à l’autre avec, en particulier, une incidence plus faible, chez les noirs et les asiatiques. Les fractures, par ostéo-porose, sont grevées d’une morbidité et d’une mortalité importante; surtout, si elles touchent la hanche, ou les ver-tèbres. Ainsi, une femme présentant une fracture de l’extrémité supérieure du fé-mur a un risque de décès dans l’année, qui suit la fracture 2 à 4 fois supérieur à celui d’une femme du même âge, dans la population générale (1).La mortalité, chez l’homme, est plus éle-vée, avec un taux de 10% à 14 % dans le

mois qui suit la fracture, contre 5 % chez la femme. La morbidité est, également, impor-tante, puisque 50 à 70 % des patientes ayant eu une fracture de l’extrémité supérieure du fémur ne retrouvent pas leur autonomie antérieure. L’incidence et la morbidité des fractures vertébrales sont mal documentées; car, il est diffi-cile d’établir des critères diagnostiques précis et qu’il n’existe pas d’indice spé-cifique de la morbidité, liée à la fracture vertébrale.

Y a-t-il des données épidémiologiques, en Algérie?Une étude, algérienne, effectuée chez 135 femmes ménopausées ayant subi une fracture de l'extrémité inférieure de l’avant-bras (EIAB), après un trauma-tisme minime et recrutées des urgences de traumatologie, ont bénéficié d'une densitomètrie osseuse. Un question-naire, comportant les facteurs de risque de l'ostéoporose et la prescription, soit d'une DMO, soit d'un traitement anti-ostéoporotique, a été rempli, pour les patientes. La prévalence de l'ostéopo-rose (classification OMS) est de 67%. Uniquement, trois patientes, sur 135, ont été orientées en consultation d'ostéo-porose (2).

LE DIAGNOSTICÉtiologies et facteurs de risque L’ostéoporose est, le plus souvent, une maladie multifactorielle. Si la carence œstrogénique, secondaire à la méno-pause, joue un rôle déterminant, dans la perte osseuse, de nombreux facteurs de risque s’y associent, qui aggravent la perte osseuse et exposent au risque de fracture; notamment, la corticothérapie.

L’ostéoporose

Valeurs seuils de la densité minérale osseuse (DMO)

Sujet normal T-score > -1 DS

Ostéopénie -1 DS > T-scrore > -2,5 DS

Ostéoporose T-scrore > -2,5 DS

Ostéoporose sévère T-scrore > -2,5 DS et présence d'une ou plusieurs fractures

Tableau1: représentant les valeurs seuils de DMO. Cette définition n'est pas suffisante; car, l'ostéodensitométrie n'explore qu'un seul signe, associé au risque de fracture, qui est la DMO. Or, l'ostéoporose dépend, aussi, de l'architecture microscopique de l'os et de son activité de remodelage osseux.

Par Dalila Fodil, Bilal Bengana, Salima Lefkir-Tafiani*

Les fractures, par ostéoporose, sont grevées d’une morbidité et d’une mortalité importante; surtout, si elles touchent la hanche, ou les vertèbres


ÉVÈNEMENT

Le diagnostic d’une ostéoporose sera évoqué dans deux circonstances princi-pales: devant une fracture, dont le carac-tère, peu ou non traumatique, évoque un état anormal de fragilité osseuse. Les fractures ostéoporotiques, les plus fréquentes, sont celles de l’avant-bras, des vertèbres dorsales, ou lombaires (mais, jamais cervicales) et de l’extré-mité supérieure du fémur (ESF); mais, il y a, aussi, les fractures de côtes, du col huméral, du bassin et, plus rarement, du tibia-péroné et de la cheville.Insistons sur le fait que les fractures vertébrales (on parle de fracture tas-sement) ne sont pas, forcément, très symptomatiques; ce qui explique que beaucoup d’entre-elles passent inaper-çues (classiquement, deux sur trois), ou sont découvertes de manière fortuite. Une rachialgie aiguë, ou chronique,

dans un contexte à risque, une perte de taille; surtout, si elle est rapide et supérieure à 3 cm et/ou des déforma-tions rachidiennes, surtout, une cyphose dorsale récente, doit faire suspecter le diagnostic de fractures vertébrales, qui sera confirmé par des radiographies standard de la colonne dorsale et lom-baire, de face et de profil Figure 1. Une fois le diagnostic établi, il faudra éliminer, par un bilan biologique mini-mal, les autres causes de fragilité os-seuse; notamment malignes (myélome, hémopathies, métastase) et rechercher une affection inductrice d’ostéoporose (endocrinienne, métabolique, inflamma-toire, etc.), dont la plus fréquente reste l’ostéoporose cortisonique; On doit suspecter, aussi, l’ostéoporose: devant une diminution de la densité mi-nérale osseuse (DMO), lors d’un examen d’ostéodensitométrie.

Utilisation diagnostique de l’ostéoden-sitométrie La technique de référence est l’absorp-tiométrie biphotonique à rayons X, ou DXA, réalisée sur deux sites, le rachis lombaire et l’extrémité supérieure du fémur. Cette méthode a une grande fiabi-lité (exactitude supérieure à 80%), une bonne reproductibilité (variation 1 à 5%), et est très peu irradiante (soit vingt fois moins qu’une radiographie pulmo-naire). Les indications de l’ostéodensitométrie, chez la femme ménopausée et chez l’adulte des deux sexes, traités par cor-ticoïdes, ont été définies par l’Agence nationale d’accréditation et d’évalua-tion en santé (ANAES) et publiées en

2001. Nous les avons résumées dans le tableau 2. Le T score, qui est calculé comme la dif-férence exprimée en nombre d’écarts-types entre la valeur du patient et la moyenne des adultes jeunes (20-29 ans), a été choisi, par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), comme référence, pour définir l’ostéoporose à partir d’un T score vertébral et/ou fémo-ral ≤ -2,5. Cette définition ne s’applique qu’aux femmes ménopausées de race caucasienne et à la technique de DXA. Elle offre l’avantage de permettre un diagnostic précoce de l’ostéoporose, avant la survenue d’une première frac-ture. Elle trouve, également, sa justi-fication, dans la mesure où les nou-veaux traitements de l’ostéoporose ont été validés, dans des populations de femmes sélectionnées sur ce critère densitométrique.

Tableau2: Les indications de l’ostéodensitométrie.

Figure1: Tassements vertébraux étagés.

ÉTIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE FRACTURAIRE

Ménopause précoce

Génétique:Fracture vertébrale, ou de l'extrémité supérieure du fémur, chez la mère

Facteurs nutritionnels et environnementaux:apports calciques faiblescarrence en vitamine Dconsommation excessive d'alcool, ou de tabacvie sédentairemaigreur

évènements fracturaires:survenue d'un premier tassement vertébralsurvenue d'une fracture non vertébralePathologiesendocrinopathieimmobilisation prolongéecauses rares (mastocytose systémique, hépatopathie chronique, entérocolopathies inflammatoires)

Médicaments:corticostéroïdeshormones thyroïdienneshéparineanalogues e la gonadotrophine releasing hormone

1. Il est recommandé de réaliser une ostéoden-sitométrie devant:– découverte radiologique d’une fracture ver-tébrale sans caractère traumatique, ni tumoral,évident– antécédent personnel de fracture périphé-rique survenue sans traumatisme majeur (sont exlues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical)– Des antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d’ostéoporose, en particulier: hypogonadisme prolongé, hyper-thyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme et hyperparathyroïdie primitive.

2. La réalisation d’une ostéodensitométrie peut être proposée, chez la femme ménopau-sée, en présence d’un ou de plusieurs des fac-teurs de risque suivants:– antécédents de fracture vertébrale, ou du col fémoral, sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré;– un indice de masse corporelle < 19 kg/m2

– Ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause, ou ménopause iatrogénique– Antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à la dose de corticoïde équivalent predni-sone ≥ 7,5 mg par jour.

3. Il n’est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie, chez une femme méno-pausée, chez laquelle le traitement hormonal substitutif (THS) est indiqué, prescrit à dose efficace (pour assurer une prévention de l’os-téoporose) et bien suivi.Lorsque le résultat de l’ostéodensitométrie est normal et qu’aucun traitement n’est institué, une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée, 2 à 5 ans après la réalisation de la première et ce, en fonction de l’ancienneté de la ménopause, du résultat de la première mesure et dela persistance, ou de l’apparition de fac-teurs de risque.

Santé-MAG 39

ÉVÈNEMENT


Comme sur la figure 2, nous avons l’appareil DXA, qui prend en consi-dération la densité osseuse sur les 4 premières vertèbres lombaires (a). La courbe de la densité osseuse est repré-sentée en (b). Il existe un logiciel, qui apprécie la microarchitecture osseuse, appelé TBS ( Trabecular Bone Score), représenté en (c).

La DXA permet d'affirmer un diagnostic d'ostéoporose; mais, la décision d'une mise en place d'un traitement préventif ne doit pas se faire, uniquement, sur la mesure de la DMO; mais, sur une esti-mation globale des risques.

Les marqueurs du remodelage osseux:L’augmentation du remodelage osseux, caractéristique de l’ostéoporose, peut être mise en évidence par le dosage de marqueurs de dégradation de la matrice osseuse, ou par le dosage d’activités en-zymatiques, ou de protéines sécrétées par les cellules osseuses. On distingue les marqueurs de formation et de ré-sorption osseuse. Les marqueurs de la formation osseuse sont représentés par l’ostéocalcine, la phosphatase alcaline et les peptides d’extension du procolla-gène de type I (propeptides N et C). L’ostéocalcine est une protéine non col-lagénique, spécifique de l’os et de la dentine. Elle est synthétisée, essentiel-lement, par les ostéoblastes; puis, incor-porée à la matrice extracellulaire. Une partie est libérée dans le sang circulant, où elle peut être dosée. La phospha-tase alcaline totale est le marqueur de formation osseuse le plus couramment utilisé; mais, il manque de sensibilité. Des dosages, reconnaissant l’isoenzyme

osseux, ont permis d’améliorer la spé-cificité et la sensibilité du dosage. Les marqueurs de la résorption sont, essen-tiellement, représentés par la pyridino-line (Pyr) et la désoxypyridinoline (D-Pyr). Les autres marqueurs (calciurie, hydroxyprolinurie, phosphatase acide tartraterésistante) manquent de spécifi-cité et de sensibilité. Une estimation de l’intensité du remodelage osseux, grâce à ces marqueurs présente un intérêt, dans le suivi thérapeutique de l’ostéo-porose; où, leur diminution, à court terme, au cours de certains traitements, est prédictive de l’évolution, à long terme, de la densité minérale osseuse.

III. LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Les traitements de l'ostéoporose, comme ceux de toute maladie chro-nique, ne sont efficaces qu'en cas d'ad-hésion optimale et plusieurs études ont montré la moindre efficacité des traite-ments, en cas de mauvaise adhésion.

1. La supplémentation vitamino-cal-cique:Le calcium est important, pour la santé des os et la vitamine D accroît son ab-sorption de 30 à 80 %. C’est pourquoi, la prise de ces suppléments est, fortement, recommandée aux femmes de plus de 50 ans et qu’elle est, même, obligatoire et complémentaire à un traitement aux biphosphonates (3,4). Cependant, si des carences peuvent entraîner un risque de fracture accru, il n’est pas prouvé qu’un apport sup-plémentaire, chez une personne qui en consomme suffisamment dans son ali-mentation, a un impact significatif sur le risque de fracture.

On ne le répétera jamais assez, une ali-mentation riche, équilibrée et diversi-fiée devrait être suffisante, pour fournir à l’organisme tous les minéraux et les vitamines dont il a besoin. De nombreuses études ont montré qu'au cours du vieillissement; notam-ment, après la ménopause, chez la femme et après 65 ans, chez l'homme, l'absorption intestinale du calcium dimi-nue. Ces modifications expliquent que les besoins en calcium soient augmen-tés, après la ménopause. En effet, ils passent de 1000 mg à 1200 mg, par jour.

2. Traitement hormonal substitutif (THS)Le traitement hormonal substitutif (THS) induit une augmentation de la densité minérale osseuse, mesurée au niveau de la colonne vertébrale lom-baire, d’environ 5 à 10 %. Les données, sur l’efficacité antifracturaire, pro-viennent, essentiellement, d’études épi-démiologiques d’observation. Chez des patientes avec une ostéoporose avérée, le THS diminue, également, d’environ 50 %, le risque de survenue d’un tas-sement vertébral. L’effet bénéfique du THS, sur le risque fracturaire, s’ame-nuise rapidement, après arrêt du THS et n’est plus significatif 5 ans après l’arrêt du traitement. La perte osseuse post-ménopausique s’installant rapidement, au cours des cinq années qui suivent la ménopause, le THS doit être instauré précocement; mais, il garde un intérêt, même à distance de la ménopause (vers 65 ans)

3. Les bisphosphonatesLes bisphosphonates sont considérés, aujourd’hui, dans de nombreux pays, comme le traitement de première ligne de l’ostéoporose post-ménopausique. Dans le marché mondial global de l’os-téoporose, les prescriptions de bisphos-phonates correspondent à, environ, 70 % de l’ensemble des traitements. Ils sont disponibles, en Algérie, depuis quelques années et confortent la prise charge de cette pathologie, par les médecins rhu-matologues (5,6).Au niveau tissulaire, l'action de tous les biphosphonates est comparable. Ils inhibent le remodelage osseux. On observe, dans un premier temps, une diminution de la résorption; puis, dans un second temps de la formation os-seuse. Les biphosphonates positivent la balance calcique, avec un gain de masse osseuse et une diminution de la fragilité osseuse.

Figure2


ÉVÈNEMENT

Sur le plan cellulaire, les biphospho-nates vont agir, soit directement, soit indirectement, sur les ostéoclastes. Après l'entrée dans les ostéoclastes, les biphosphonates ont différentes cibles. De plus, ils vont induire l'apoptose des ostéoclastes, en formant un analogue de l'ATP non hydrolysable, qui va en-trer en compétition avec l'ATP. A coté de leur action sur les ostéoclastes, les biphosphonates pourraient avoir une action sur les ostéoblastes. Ils induisent une sécrétion, par les ostéoblastes, d'un facteur inhibant le recrutement et la du-rée de vie de l'ostéoclaste.

4. Les modulateurs sélectifs des récep-teurs aux œstrogènes (SERMS)Les SERMS sont des modulateurs des récepteurs aux oestrogènes. On peut les classer en 2 groupes, les dérivés du triphénylethylène, avec le tamoxifène comme chef de file, d'une part et les dérivés du benzothithiophene, avec le raloxifene, comme chef de file, d'autre part. Les effets biologiques de ces dif-férentes molécules varient, selon le tissu considéré.Le raloxifène, lorsqu'il se fixe sur le ré-cepteur aux œstrogènes, va provoquer un changement de conformation de celui ci et ainsi, modifier les voies d'activation de la transcription génique. L'existence de certains facteurs de transcription ac-tivateur, ou inhibiteur, qui interagissent avec le RE, expliquerait l'action variable des SERMS, sur les cellules cibles. Des études in vitro ont montré que le raloxi-fène exerce des effets positifs, sur les ostéoblastes. Il protège ces cellules de l'apoptose, induit une inhibition de la production d'interleukine IL-6 et stimule la synthèse de l'ostéoprotégérine du collagène de type 1 et l'expression de la PAL osseuse. Deux grandes études ont étudié le raloxi-fène et ont conclu que cette molécule diminue le remodelage osseux, stoppe la perte osseuse post-ménopausique et réduit le risque de fracture vertébrale.

Le raloxifène est contre-indiqué, du fait de son action sur les récepteurs des œstrogènes, au niveau du sein et de l'endomètre, chez les femmes ayant eu un cancer du sein, ou de l'endomètre. De plus, du fait de son métabolisme hépatique, il est contre indiqué chez les insuffisants hépatiques. Enfin, le raloxi-fène augmente le risque d'évènements thrombo-emboliques. Il sera, donc, contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents throm-bo-emboliques.

5. Le traitement ostéoformateur: le tériparatideLa parathormone (PTH) est constituée de 84 acides aminés, dont la partie N terminale 1-34 est biologiquement active. Le rôle physiologique de la PTH est de réguler le calcium sanguin pour maintenir des taux stables. Dès lors que l'organisme est en hypocalcémie, il y a augmentation de PTH avec, pour consé-quence, une mobilisation du calcium osseux, une diminution de l'élimination urinaire et une augmentation de la syn-thèse de la vitamine D, au niveau rénal. Le tériparatide est le fragment 1-34 re-combinant humain de la parathormone, commercialisé sous le nom de Forteos®.Plusieurs mécanismes d'action sont im-pliqués, dans le rôle de la PTH. La PTH agit sur les voies de signalisation des ostéoblastes. En effet, les ostéoblastes et les cellules bordant la surface osseuse ont des récepteurs à la PTH. La liaison de l'hor-mone, avec son récepteur, va induire la prolifération des cellules ostéoblas-tiques. Le deuxième effet de la PTH passe par la production de facteurs de croissance. La PTH agirait sur la production d' IGF-1 et sur celle du TGF-β; ce qui favorise la croissance des ostéoblastes. Enfin, on observe un effet sur le système RANK-L et sur son récepteur piège l'ostéopro-tégérine. La PTH, administrée de façon intermittente, entraîne une modification

rapide; mais, transitoire, de l'expression d'OPG et de RANK-L; ce qui limite l'ef-fet stimulant sur la résorption osseuse et rend prédominant l'action anabo-lique. Des constatations histologiques ont montré que l'administration, quoti-dienne, de PTH stimule la formation os-seuse, à la surface de l'os trabéculaire et corticale, par stimulation préférentielle de l'activité ostéoblastique, par rapport à celle ostéoclastique.Les indications thérapeutiques du téri-paratide sont, donc, le traitement de l'ostéoporose, chez les patients à risque de fracture, comprenant l'ostéoporose post-ménopausique et masculine, ainsi que le traitement de l'ostéoporose corti-sonique, chez les femmes et les hommes à risque élevé de fractures, recevant une corticothérapie au long cours, par voie générale.

6. Le traitement agissant, à la fois, sur la formation et la résorption: le Protos ®Le Protos® est composé de ranélate de strontium. Le strontium est un cation bivalent plus lourd que le calcium, qui est absorbé, de façon active et passive, par l'estomac. Il a une forte affinité pour l'os et est adsorbé à la surface du cristal osseux, en se substituant, partiellement, au calcium.In vitro, le ranélate de strontium aug-mente la formation osseuse, ainsi que la réplication des précurseurs ostéoblas-tiques. Il diminue la résorption osseuse, en diminuant la différentiation des os-téoclastes. L'activité du ranélate de strontium a été étudié chez les rats et il augmente la masse osseuse trabéculaire, le nombre et l'épaisseur des travées; ce qui amé-liore la solidité des os. Dans le tissu osseux, que ce soit chez l'homme, ou chez l'animal, le strontium est, principalement, adsorbé à la sur-face du cristal osseux et ne se substi-tue que faiblement au calcium. Il ne va, donc, pas modifier les caractéristiques du cristal osseux. Des biopsies osseuses ont eu lieu, lors de l'étude clinique de phase III, montrant aucun effet délétère, sur la qualité osseuse, ou sur sa miné-ralisation.Ce traitement est indiqué pour la prise en charge de l'ostéoporose post-méno-pausique, pour réduire le risque de frac-tures vertébrales et de la hanche.Vu le risque thrombo-embolique impor-tant, ce traitement est indiqué en deu-xième ligne, après échec, ou intolérance aux biphosphonates.

Bisphosphonates Etidronate 400 mg/j 14j tous les 3 mois

Ostéoporose avec tassements

Alendronate 10mg/j 70 mg/semaine

Ostéoporose avec ou sans fracture

5 mg/j Femmes à risque d'ostéoporose

Risédronate 5 mg/j 35 mg/semaine

Ostéoporose avec ou sans fracture et traitement des femmes à risque

SERM Raloxifène 60 mg/j Ostéoporose avec traitement des femmes à risque

L'ibandronate (BONVIVA®). Son efficacité a été prouvée, sur des fractures vertébrales; mais, non, sur celles du col du fémur, jugée comme plus grave. Compte tenu de l'existence d'alternatives thérapeutiques et notamment, d'autres biphosphonates, comme l'acide alendronique, risédronique et zolédronique, il perd sa place, dans le traitement de l’ostéoporose.

Santé-MAG 41

ÉVÈNEMENT


7. Les nouvelles thérapeutiques Le denosumab (Prolia®) est un anticorps monoclonal, qui inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes, cellules responsables de la résorption osseuse. Cet effet est obtenu en inhi-bant, spécifiquement, un médiateur essentiel de la résorption osseuse: le RANK ligand. Ce produit, disponible depuis peu, est indiqué dans le traitement de l’ostéopo-rose post-ménopausique, pour réduire le risque de fracture vertébrale, non ver-tébrale et de hanche, chez les patients à risque élevé de fracture. Ce médicament s’administre en une injection sous-cuta-née, tous les 6 mois; mais, ne doit être utilisé qu’en 2ème intention; c’est-à-dire, chez des patientes ayant été traitées, préalablement, avec des bisphospho-nates.

IV. RECOMMANDATIONS, DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’OSTÉOPOROSE POST-MÉNOPAUSIQUEIl a été établi des recommandations, récentes, permettant d’avoir une straté-gie thérapeutique de l’ostéoporose post-ménopausique, établies par le groupe de recherche sur l’ostéoporose (GRIO) (7).

Elles sont résumées dans l’algorithme sous-jacent. Elles sont basées sur la densitomètrie osseuse, la présence, ou non, de facteur de risque et de fracture.

V. CONCLUSIONL’ostéoporose est une pathologie silen-cieuse, qu’il faut savoir dépister préco-cement, afin d’instaurer, tôt, une straté-gie de prévention des fractures. Il existe, actuellement, des outils diagnostiques simples et reproductibles, ainsi qu’un panel thérapeutique large, permettant une prise en charge efficace de cette maladie.

* Dalila Fodil, Bilal Bengana,Salima Lefkir-Tafiani,service de Rhumatologie, CHU Beni-Messous, Alger.

Références 1- Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, et al.— Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA).

Arch Osteoporos, 2013, 8, 136. 2- N. Hammoumraoui, M.El Rakawi, F.Sadouki, D.Acheli, H.Djoudi. Prévalence de l'ostéoporose densitométrique, chez les femmes ménopausées, ayant subi une fracture de fragilité de l'extrémité inférieure de l'avant-bras. Revue du rhumatismeVolume 73, n° 10-11 page 1145 (novembre 2006).3- TANG, B. M. et al. (2007). «Use of Calcium or Calcium in Combination with Vitamin D Supplementation to Prevent Fractures and Bone Loss in People Aged 50 Years and Older: A Meta-Analysis», The Lancet, Vol. 370.4- Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2014;383:146-55. DOI: 10.1016/s0140- 6736(13)61647-5.5- Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, et al.— Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) study group. Osteoporos Int, 2000, 11, 83-91.6- Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al.— Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the fracture intervention trial. JAMA, 1998, 280, 2077-2082. 7- Karine Bnota *, Bernard Cortetb, Thierry ThomascActualisation 2012 des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l'ostéoporose post-ménopausique. Revue du Rhumatisme 2012.

Stratégies thérapeutiques dans l’ostéoporose post-ménopausique

Le traitement curatif qui guérit, définitivement, l’arthrose n’existe pas pour le moment, il reste à découvrir


ÉVÈNEMENT

INTRODUCTION L’arthrose est une maladie chronique, fréquente, source de douleurs et de gêne fonctionnelle, évoluant par pous-sée-rémission. Les objectifs des trai-tements actuels, disponibles, sont de lutter contre la douleur et d’améliorer la qualité de vie des patients. On dispose, pour cela, de thérapeutique non médi-camenteuse et médicamenteuse. Celle-ci peut s’administrer par voie générale; le plus souvent, per os et par voie locale. Ces deux voies d’administration sont complémentaires.Les thérapeutiques dont on dispose sont efficaces; mais, symptomatiques et qui ont pour rôle, uniquement, de soula-ger le patient. Le traitement curatif qui guérit, définitivement, l’arthrose n’existe pas pour le moment, il reste à découvrir.Pour limiter la dégradation ostéo-carti-lagineuse, il faut contrôler les poussées congestives. Aujourd’hui, il faut conce-voir le traitement de l’arthrose, en asso-ciant un traitement symptomatique mé-dical et la rééducation fonctionnelle. En cas d’échec, on a recours à la chirurgie.Des recommandations, européennes et américaines (EULAR, ACR, OARSI et ESCEO), pour la prise en charge de l’arthrose, ont été publiées. La rationa-lité de telles recommandations est fon-dée sur l’espoir d’une meilleure prise en charge de ces malades douloureux chroniques et par voie de conséquence, une amélioration de leur état de santé et de leur qualité de vie.

LE TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX:Il a une place prépondérante, dans la prise en charge thérapeutique, au long cours, de l’arthrose; mais, souvent, il

est délaissé. Le patient a besoin d’un soutien psychologique, qui est primor-dial. Il faut l’informer et l’éduquer, en ce qui concerne sa maladie et les moyens thérapeutiques disponibles. Une bonne décision thérapeutique doit être par-tagée entre le médecin et son patient, pour être efficacement appliquée. Il faut bien expliquer au patient que la perte de poids est un traitement utile et «ren-table», tant pour diminuer les douleurs et améliorer la fonction, que pour tenter de ralentir l’évolution structurale de l’ar-throse du genou et de la hanche. Dans ce type d’arthrose, il est recommandé de limiter la marche et d’utiliser une canne, du côté controlatéral à la douleur.Des orthèses sont, également, propo-sées aux patients, pour diminuer les contraintes sur l’articulation.

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX GE-NERAUX DE L’ARTHROSE:Ce sont des traitements symptoma-tiques. Ils traitent les manifestations cliniques de l’arthrose, sans en traiter la cause. Ils ont pour but de soulager la douleur, de limiter les manifestations inflammatoires et d’améliorer la gêne fonctionnelle des patients souffrant d’arthrose. Grâce à ces actions, ils amé-liorent la qualité de vie des patients. En revanche, ils ne ralentissent pas l’évolu-tion de l’arthrose. On distingue: Les traitements symptomatiques d’ac-

tion immédiate:• les antalgiques: leur objectif est de

soulager la douleur• les anti- inflammatoires non stéroï-

diens (AINS): leur objectif est de traiter la douleur et les phénomènes inflammatoires.

Les traitements symptomatiques d’ac-tion lente, ou retardée: anti-arthrosiques symptomatique d’action lente (AASAL): Ils sont spécifiques à l’arthrose. Ils amé-liorent la douleur et la gêne fonction-nelle.Ces médicaments sont prescrits quand l’arthrose est à l’origine de douleur et de raideur.

LES ANTALGIQUES Ce sont des médicaments qui ont pour but de diminuer; voire; de supprimer les douleurs. On distingue plusieurs types d’antalgiques: Les antalgiques de palier 1: ce sont les

antalgiques périphériques, qui agissent au niveau de l’articulation. Le plus utilisé est le paracétamol. Les antalgiques de palier 2: ce sont des

antalgiques centraux «faibles»; conte-nant du tramadol, de la codéine; ou de la caféine. Leur effet antalgique est supérieur à celui des antalgiques péri-phériques. Les antalgiques de palier 3: c’est la

morphine et ses dérivés. Très rarement utilisés, dans l’arthrose.Il est recommandé de prendre le para-cétamol, en première intention, en cas de douleurs liées à l’arthrose. La poso-logie maximale est de 3g/jour, régu-lièrement répartie, pour couvrir les 24 heures. Il est conseillé de prendre un antalgique soit en cas de douleur, soit avant une activité connue, pour réveiller des douleurs habituelles d’arthrose.Le paracétamol est bien toléré. Il n’y a pas d’accoutumance. Actuellement, on s’interroge sur l’innocuité réelle du pa-racétamol, dont on se demande s’il n’est pas susceptible d’induire des lésions

Prise en chargethérapeutique de l’arthrosePar le Pr S. Mostefai*

Santé-MAG 45

ÉVÈNEMENT


digestives ou une cytolyse hépatique; voire, d’altérer la fonction rénale, quand il est utilisé avec les doses maximales et au long cours.En cas d’inefficacité, il est légitime de passer à un antalgique de palier 2.Les antalgiques de palier 2 sont, sou-vent, une association de paracétamol à du tramadol, codéine, ou caféine. Ils peuvent provoquer des nausées, un ralentissement du transit intestinal, une somnolence, et des vertiges. Ils peuvent, donc, favoriser des chutes et par consé-quent, des fractures, chez les personnes âgées. Il est conseillé, pour le tramadol, qui est un opioïde faible, de commencer par la dose de 50mg/jour et d’ajuster la dose en fonction de la réponse et de la tolérance. Souvent, ces effets indési-rables sont transitoires. Dans l’arthrose, les antalgiques sont, globalement, peu performants, ce qui explique la place importante des thé-rapeutiques non médicamenteuses qui doivent être associées. Ainsi, le para-cétamol ne se distingue pas, franche-ment, du placebo. Mais, l’effet placebo y est substantiel, si bien que 40% des malades, environ, se disent satisfaits du paracétamol, dans les essais cliniques.

1- Les anti inflammatoires non-stéroï-diens (AINS)Ils sont indiqués en cas de poussée in-flammatoire de l’arthrose. Il existe de nombreux AINS, avec de nombreuses présentations. L’associa-tion de plusieurs AINS est interdite; car, elle expose à un risque important d’effets indésirables, sans augmenter leur efficacité. L’inconvénient, majeur, des AINS est un problème gastrique. Il existe des facteurs accentuant ce risque: l’âge > 65 ans, un antécédent d’ulcère gastrique, la prise d’alcool et de tabac, le stress, un traitement anticoagulant, antiagrégant plaquettaire, ou l’aspirine à faible dose, pour fluidifier le sang. Ce risque est le même que l’AINS soit pris pendant, ou en dehors du repas.L’irritation digestive des AINS peut se traduire par des symptômes cliniques, tels que les brûlures d’estomac; mais, également, par des événements plus graves, comme l’hémorragie digestive, ou une perforation d’ulcère. Il faut savoir que ces complications peuvent survenir très rapidement; parfois, dès le premier jour du traitement et sans épigastral-gies, au préalable.Une prise prolongée des AINS peut al-térer la fonction rénale, déclencher, ou aggraver une hypertension artérielle.

Certains AINS peuvent entraîner des allergies.

Comment prévenir les effets indési-rables ? La meilleure prévention est de ne prescrire les AINS qu’à bon escient, à faible dose et pendant une courte durée, lors des poussées et en tenant compte des contre-indications. Il est recommandé d’associer des protecteurs gastriques, comme l’oméprazole, chez les sujets à risques et les sujets âgés. Il est, également, préférable d’utiliser les COXIBS.

Que sont les COXIBS ? Ce sont des AINS aussi efficaces que les AINS classiques, mais beaucoup mieux tolérés, sur le plan digestif.Il existe des variations individuelles de réponse aux différents AINS. Aucun tra-vail ne permet de privilégier un AINS et aucune hiérarchie n’est établie; le seul élément de choix est la tolérance.

AINS ou antalgiques ? Des études com-paratives, dans l’arthrose des membres inférieurs et une méta-analyse concer-nant l’efficacité des AINS, versus para-cétamol, dans le traitement de la dou-leur de l’arthrose, ont été faites. Les résultats montrent une efficacité signifi-cativement supérieure des AINS versus paracétamol. Chez les patients à risque cardio-réno-vasculaire, la prescription d’un AINS n’est pas recommandée et le choix du traitement se limite aux autres antalgiques (tramadol…), ou aux AINS topiques. Avant de prescrire un AINS, chez un pa-tient souffrant d’arthrose, il faut, donc, se poser la question de la pertinence de cette prescription, en évaluant aussi les risques. Le paracétamol et les AINS par voie orale sont des médicaments ayant fait la preuve de leur efficacité, pour le soulagement des symptômes liés à l’arthrose. La revue de la littéra-ture conclue qu’il apparaît légitime de continuer à suivre les recommandations de l’EULAR, de l’ACR et de l’American Pain Society, qui sont de recourir au pa-racétamol, en première intention et aux AINS, en seconde intention, pour traiter les douleurs arthrosiques.

2- Les anti-arthrosiques symptôma-tiques d’action lente, ou retardée: AASALIls sont caractérisés par une action différée de 4 à 8 semaines et un effet rémanent pendant 4 à 8 semaines, qui

suivent l’arrêt du traitement. Ils sont prescrits en cures de plusieurs mois (3 à 6 mois) et ils peuvent être repris, quand les symptômes redeviennent gênants. Ils peuvent être associés aux antalgiques et aux AINS. Ils n’ont au-cune action sur le cartilage arthrosique. Le principal intérêt de ces traitements est leur capacité à diminuer l’intensité de la douleur et la fréquence des pous-sées. Par conséquent, ils permettent une diminution de la consommation des antalgiques et / ou des AINS. Ce sont des médicaments bien tolérés. Leur action symptomatique est prouvée pour l’arthrose des doigts, des genoux et des hanches. Plusieurs médicaments sont dispo-nibles: soit à base d’avocat et de soja (Piasclédine 300*), soit à base d’extrait de plante: la diacerhine (Art 50*, Zon-dar*), soit à base d’extraits de cartilage: chondroïtine sulfate (Structum*, Chon-drosulf*) ou sulfate de glucosamine (Glucoflex*)

TRAITEMENTS LOCAUX DE L’AR-THROSE:On appelle «traitement local» tout trai-tement que l’on peut administrer direc-tement sur, ou dans une articulation douloureuse. L’action de ce traitement se limite à l’articulation traitée. Le trai-tement local peut être associé au trai-tement par voie générale (antalgiques, AINS, AASAL et la rééducation fonc-tionnelle).

1- Les AINS percutanes Ils se présentent sous forme de pom-made, crème ou gel. Il peut s’agir d’AINS ou de capsaïcine. Ils sont intéressants, pour soulager les douleurs des articula-tions arthrosiques superficielles, comme celles des doigts, ou des genoux. Ils per-mettent d’appliquer le médicament sur la peau, la pénétration se faisant petit à petit, lors de la friction de la pommade,

Cartilage arthrosique


ÉVÈNEMENT

du gel, ou de la crème, sur la peau. Leur application locale n’entraîne, quasiment, pas de passage du médicament, dans la circulation générale. Cela permet de diminuer le risque d’effets indésirables; en particulier, le risque de troubles di-gestifs, liés aux AINS. Ils ont une action rapide; ce qui permet de les utiliser au moment où la gêne est maximale et de passer un cap douloureux et inflamma-toire. Ces produits ne doivent pas être utilisés sur les lésions de la peau. Certains pro-duits peuvent être photo-sensibilisants, d’autres contiennent une substance qui peut faire rougir la peau. En cas de réaction de la peau, après l’application, il convient d’arrêter, immédiatement, l’application du produit.2- Les infiltrationsUne infiltration est une injection, dans l’articulation, d’un produit anti-inflam-matoire, à base de cortisone, qui a, à la fois, une action antalgique et anti inflammatoire. Elle permet d’avoir une concentration lo-cale importante de produit actif et d’ob-tenir une efficacité anti-inflammatoire maximale. Ainsi, sont évités les incon-vénients d’une corticothérapie générale.Elle peut être associée aux autres traite-ments de l’arthrose. L’effet bénéfique est rapide; mais, de courte durée (environ 2 à 4 semaines). Ce geste doit s’effectuer dans des conditions d’asepsie stricte. On préconise trois infiltrations par articula-tion malade et par an. Elle est indiquée en cas de poussée avec épanchement articulaire. La complication la plus grave demeure l’infection de l’articulation, à partir d’un germe provenant de la peau. Elle reste rare. Ce risque est diminué au maximum, par une désinfection soigneuse de la peau.

3- La visco-supplémentationLa visco-supplémentation consiste en l’injection intra-articulaire d’acide hya-luronique.L’acide hyaluronique est une substance visqueuse et élastique, qui est fabri-quée par l’articulation et qui compose le liquide synovial. Ce dernier, riche en acide hyaluronique à l’état normal, va lu-brifier les surfaces articulaires et les pro-téger des chocs. Au cours de l’arthrose, le liquide synovial est pauvre en acide hyaluronique, rendant le cartilage plus vulnérable aux forces de frictions et de compression.Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique pourraient restaurer les

constantes rhéologiques du liquide synovial, promouvoir la synthèse d’un acide hyaluronique de poids molécu-laire plus élevé et donc, plus fonctionnel; améliorer, ainsi, la mobilité et la fonction articulaire et aussi, présenter, en plus, une action antalgique. Elles agissent plus lentement que les infiltrations de corticoïdes; mais, leur effet est plus du-rable, pouvant atteindre une année. La visco-supplémentation se fait en règle par 3 injections successives à une semaine d’intervalle; mais, il existe, aus-si, des présentations en mono-dose, de concentration augmentée.Ce traitement est indiqué dans l’ar-throse, en dehors des poussées conges-tives et en cas d’échec du traitement médical classique. Il est, également, prescrit en cas d’intolérance aux AINS et aux opioïdes au long court et lorsque la chirurgie prothétique représente un danger, chez le sujet âgé.Malgré des méta-analyses d’efficacité, dont 7 sur 10 sont favorables, la pratique de la visco-supplémentation est de plus en plus décriée; surtout, aux Etats-Unis.

4- Le lavage articulaireLe lavage articulaire est proposé, pour soulager l’arthrose du genou. Il consiste à faire une «toilette» de l’articulation, en faisant passer, à l’intérieur de l’articula-tion, un litre de sérum physiologique, à l’aide d’une ou de deux aiguilles de 2 mm de diamètre, placées dans le genou, sous anesthésie locale. Il permet de retirer des débris cartilagineux micros-copiques, des enzymes et parfois des cristaux de calcium, qui entretiennent l’irritation et la douleur du genou arthro-sique. Le lavage se termine par une in-filtration de corticoïdes. Son effet peut durer 6 mois; voire, une année.

RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE:La rééducation fonctionnelle a trois ob-jectifs principaux:1- Maintenir l’amplitude des mouve-ments, pour accomplir, sans entrave, les tâches quotidiennes.2- Lutter contre les déformations et

les attitudes vicieuses. La position, qui calme la douleur, est, souvent, respon-sable de déformation.3- Renforcer les muscles. Les muscles, qui entourent l’articulation malade, sont affaiblis et rétractés; ce qui rend l’articu-lation moins stable et plus vulnérable.La rééducation fonctionnelle est très efficace, non seulement pour préserver l’avenir de l’articulation; mais, aussi, la préparer pour une intervention chirur-gicale, si celle-ci s’avère nécessaire. Elle permet, aussi, d’améliorer, à court terme, la douleur et la gêne fonctionnelle.Le malade doit pratiquer les exercices enseignés, au long cours et de façon du-rable; c’est une «auto-administration».

1- La PhysiothérapieC’est l’ensemble des traitements, uti-lisant des agents physiques naturels, délivrant de l’énergie, tels les courants électriques (électrothérapie), les ondes mécaniques (ultrasons), les champs ma-gnétiques (magnétothérapie).La physiothérapie a pour but de soula-ger la douleur, grâce à la chaleur déga-gée par ces différentes techniques. C’est un traitement d’appoint.2- L’ergotherapieElle permet de choisir la canne la plus appropriée et peut donner des conseils, pour la vie quotidienne, comme le re-cours aux aides techniques…3- Les appareillagesIls permettent, soit de mettre l’articula-tion au repos en bonne position, soit la maintenir dans la bonne position, pen-dant l’activité physique (genouillère, semelles, attelles des doigts, orthèses…)4- La diététiqueElle a pour but de lutter contre la sur-charge pondérale et d’avoir une alimen-tation équilibrée, en vitamines et oligoé-léments.

Le repos est-il souhaitable, en cas d’ar-throse douloureuse ? Le repos de l’articulation est souhai-table, en cas de poussée congestive de la maladie. Ceci ne justifie pas le repos de tout le corps; c’est-à-dire, l’alitement n’est pas recommandé. Il suffit d’utiliser des béquilles, pour mettre au repos une articulation des membres inférieurs.Au contraire, le maintien d’une activité physique régulière, même au prix de quelques douleurs, est bénéfique, en ab-sence de poussée congestive. Conseiller la marche, en évitant les terrains irrégu-liers, pratiquer la natation, éviter la sta-tion debout prolongée.

Technique du lavage articulaire

Santé-MAG 47

ÉVÈNEMENT


LES CURES THERMALESLes cures thermales utilisent des eaux, des vapeurs, des boues thermales et la kinésithérapie. Les vertus théra-peutiques sont liées à la composition chimique de l’eau et la boue et à leur température; car, la chaleur calme les douleurs, détend et facilite les mouve-ments.L’effet bénéfique, constaté après un séjour de trois semaines, est lié à l’édu-cation du patient, par une équipe le prenant en charge. Ce séjour permet une diminution de la consommation des médicaments.

L’ACUPUNCTURE ET LA MESOTHERA-PIECe sont des moyens thérapeutiques, à considérer comme un traitement symp-tomatique adjuvant de l’arthrose.

PLACE DE LA CHIRURGIE, DANS LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSELa chirurgie occupe une place impor-tante, dans la prise en charge de l’ar-throse. La décision chirurgicale doit être partagée entre le malade et l’équipe soi-gnante.La chirurgie peut être indiquée, au stade précoce, pour essayer d’empê-cher la survenue, ou la progression d’une arthrose débutante. C’est le cas, par exemple, d’une personne ayant des déformations des jambes en parenthèse (genu varum), ou des jambes en X (genu valgum), avec des douleurs mécaniques et des signes d’arthrose débutante, pour qui on décide de faire une ostéotomie de correction, qui consiste à ré-axer les os de la jambe.Pour d’autres localisations plus rares, comme les articulations du pied, ou du poignet, on peut être amené, parfois, à bloquer l’articulation, pour éviter les douleurs. C’est ce que l’on appelle l’ar-throdèse.Parfois, on a recours à l’arthroplastie, en cas d’échec du traitement médical et quand l’arthrose est très évoluée. La prothèse totale a transformé la vie de

nombreuses personnes, dont la qualité de vie était altérée par l’arthrose. Les résultats sont excellents sur la douleur et la gêne fonctionnelle.La durée de vie d’une prothèse est d’en-viron 20 ans. L’indication opératoire est posée devant une douleur importante et une gêne fonctionnelle, malgré un trai-tement médical bien conduit. Il faut tenir compte des maladies générales asso-ciées (tares), chez le patient; car, elles peuvent mettre en jeu le pronostic.Il faut bien informer le patient sur les avantages et les inconvénients de cette intervention. Cette intervention peut être source de complications, même rares. Il est important de les signaler, comme le descellement de la prothèse, l’infection et la survenue de phlébite.

LES TRAITEMENTS FUTURSEn ce qui concerne les traitements in-jectés dans les articulations, plusieurs produits ont été ajoutés à l’acide hyalu-ronique, pour le protéger des radicaux libres et donc, augmenter sa rémanence articulaire. Ainsi, le mannitol prévient sa dégradation, par les radicaux libres oxy-génés. L’association à la chondroïtine sulfate améliore les propriétés viscoé-lastiques du gel d’acide hyaluronique et exerce de nombreux effets bénéfiques sur le métabolisme des tissus intra-arti-culaires.Pour les molécules du futur, la tribo-sup-plémentation repose sur la liaison, d’une ou plusieurs molécules, à la surface du cartilage, pour réduire les forces de fric-tion. Actuellement, des recherches sont en cours, sur la lubricine et le chitosan.La sprifermin, en intra-articulaire, est un facteur de croissance fibroblastique recombinant, d’origine humaine, qui améliore, significativement, l’épaisseur du cartilage, comparativement au pla-cebo; mais, sans action sur la douleur et la fonction.L’injection de PRP donne de meilleurs résultats que l’acide hyaluronique. De même, l’injection de cellules souches, d’origine adipeuse, améliore, significa-tivement, le score algo-fonctionnel de WOMAC et le score WORMS, en IRM. Des recherches, également, de formes galéniques, permettant de retarder la diffusion d’un produit, dans l’articula-tion, sont en cours, comme les billes d’acide polylactique, beads ou gel de chitosan, gel d’acide hyaluronique. Le FX006, acide poly-lactique, asso-cié à l’hexacétonide de triamcinolone (HT), constitue un système de libéra-tion prolongée du corticoïde, jusqu’à 20

semaines. La greffe de cartilage est, aussi, un trai-tement prometteur.Tous ces nouveaux traitements consti-tuent, pour le futur proche, des pistes prometteuses, pour la prise en charge de l’arthrose.

CONCLUSIONLes médicaments à notre disposition, pour le traitement de l’arthrose, sont nombreux. Ils comportent, essentiel-lement, les antalgiques, les AINS et les AASAL. Le traitement local est d’un grand apport, en association avec le traitement par voie générale.La rééducation fonctionnelle joue un rôle important, pour l’amélioration de la qualité de vie du patient arthrosique. Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’après échec du traitement médical.A l’heure actuelle, les traitements médi-camenteux, utilisables dans l’arthrose, sont symptomatiques. Il n’existe aucun médicament chondro-protecteur; c’est-à-dire, capable de freiner, ou d’arrêter le processus arthrosique. Les prochaines années devraient per-mettre de changer cet état de fait; ce qui pourra être considéré comme une révolution, dans cette maladie fréquente et souvent, invalidante.

* Pr S. Mostefai,service rhumatologie, CHU Beni-Messous, Alger.

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Ostéotomie de valgisation par soustraction externe (g.) et par addition interne (d.)

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