Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 524–530

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www.sciencedirect.com

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Memoire

Soins intensifs a domicile : modeles internationaux et niveau de preuve

Intensive home treatments: Models and evidence level

Marianne Ramonet a,*, Jean-Luc Roelandt b

a Secteur 59G21, EPSM Lille Metropole, 43-45, rue Faidherbe, 59260 Hellemmes, Franceb EPSM Lille Metropole, centre collaborateur de l’Organisation mondiale de la sante, 35-37, rue de La-Justice, 59000 Lille, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 3 septembre 2012

Accepte le 15 janvier 2013

Mots cles :

Alternative a l’hospitalisation

Desinstitutionalisation

Hospitalisation a domicile

Soins a domicile

Trouble psychiatrique severe

Keywords:

Assertive community treatment

Assertive outreach

Case management

Crises intervention

Home treatment

Severe mental illness

R E S U M E

On peut definir les programmes de soins intensifs a domicile comme des equipes mobiles de psychiatrie

dispensant des soins alternatifs a l’hospitalisation. Ils font l’objet de nombreuses publications

internationales. Developpes depuis les annees 1970 pour repondre aux problemes poses par la

desinstitutionnalisation, ces modeles peuvent etre distingues en deux groupes. Le premier inclut Case

Management et Assertive Community Treatment. Ce dernier, tres etudie, est un programme intensif a

domicile au long cours, s’adressant a des patients souffrant de pathologies psychiatriques severes et

invalidantes. Il consiste en une intervention medicosociale intensive, visant la restauration des habiletes

sociales et de l’autonomie. Le second modele est l’intervention de crise. Tout aussi intensif, ce

programme consiste en une intervention a court terme a domicile, visant a eviter ou raccourcir

l’hospitalisation lors d’une decompensation aigue. En effet, il permet d’eviter 50 % des hospitalisations et

d’intervenir aupres du patient et de son entourage. L’ACT, quant a lui, permet d’ameliorer l’adhesion aux

soins de patients en rupture de suivi et hauts utilisateurs de services. Mais son efficience, comparee a des

modeles moins intensifs, est controversee.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Introduction. – Despite recent legislation favouring home treatment services, international literature

contrasts with its development in France, where those programs stay rare. They were implemented since

the deinstitutionalization movement of the 1970s, to provide care to severe mentally ill outpatients, who

used to stay in long-term inpatient wards. Those home treatment programs can be divided in two

groups: Assertive Community Treatment and crisis interventions teams.

Objectives. – This article first aims to describe those two types of programs, and then to review their

evidence level. Finally, we will discuss the actual controversy about effectiveness of home treatment.

Method. – This article is a literature review of international research about home treatment programs

for adults’ severe mental illness. It excluded children psychiatry, addictology and elderly psychiatry. We

selected reviews and research articles taken from international publications, using a PubMed research.

Results. – This article concerns home treatment programs, belonging to ‘‘mobile teams’’, which is a

group of psychiatric teams including varied goals: Improving continuity of care, community assessment,

avoiding admissions to psychiatric hospital, improving skills in community living, and supporting

families. Those programs practice assertive outreach. Some provide care and others only assess and

direct people to other services. Only the first ones are concerned by this article. We distinguish two types

of home treatments: Assertive Community Treatment (ACT) and Crisis Intervention teams. Assertive

Community Treatment, also named Assertive Outreach teams or Intensive Case Management, is a very

well described model which aims to keep people with severe mental illness in the community. It is an

intensive kind of Case Management. It is specially addressed to high services users, with frequent

admissions. ACT consists in visiting people at home, providing cares and social support, developing skills

to cope with daily living. It is provided by a 24-hour available multidisciplinary team, in an unlimited

time. The first Stein and Test study showed benefits compared to standard treatment, but more recent

trials failed in improving hospital use or clinical and social outcomes. Some even show and increased

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : marmonet@yahoo.fr (M. Ramonet).

0003-4487/$ – see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.01.037

hospitalization rate. This variation can be explained by an improvement of standard care with time, and

international heterogeneity. A higher fidelity to the original model could decrease bed use. Fidelity scales

have been developed to compare different programs. ACT seems to be useful to improve engagement in

care for people with a high level of needs, and to maintain them in housing. Studies also show a dilution

of the effectiveness of ACT in routine practice. Those results limit its implementation. The second group

of home treatments is crisis intervention and home treatment teams, also called crisis assessment teams.

Those teams aim to treat crisis at home for severe mentally ill people. Crisis is defined as a symptomatic

exacerbation in severe mental illness. Treatment is provided by a 24 hours available multidisciplinary

team which assesses the situation, directs the patient and programs a crisis intervention. The

intervention is time limited, about six weeks. It helps people to resolve crisis in the community. It could

avoid 50% of psychiatric admissions, without increasing readmission rates. A recent study shows it could

reduce the suicide rate. It also improves satisfaction with care and engagement.

Conclusions. – Despite the controversy, home treatment services can be useful to improve engagement

in care, user’s satisfaction, and to avoid psychiatric admissions. Visiting patient at home and associating

social interventions with medical treatment improve bed use outcomes. Less intensive but well

organized community teams can also bring benefits. In the French context, the lack of visibility of home

treatment teams can be explained by several hypotheses. We can cite the lack of systematic evaluation of

care programs, the persistence of more inpatient beds than in other countries, the difficulty to

implement home treatment in rural areas or the cultural use of hospital.

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

M. Ramonet, J.-L. Roelandt / Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 524–530 525

1. Introduction

Les soins a domicile sont au cœur de l’actualite en psychiatrie.Les textes recents insistent sur le developpement des alternatives al’hospitalisation. Dans le champ de la medecine somatique, lesdispositifs d’Hospitalisation a Domicile sont en plein essor(geriatrie, cancerologie, soins palliatifs, obstetrique et peri-natalite. . .). Cette evolution des pratiques temoigne d’une prisede conscience globale des atouts du domicile, a la fois au planeconomique, en termes d’acces aux soins, et de la volonte despersonnes d’etre soignees chez elles.

A l’etranger, les fermetures massives de lits d’hospitalisationont fortement developpe les modeles de soins et d’accompagne-ment a domicile. Ces modeles font l’objet de nombreusespublications internationales, alors que le sujet est peu traite enFrance, ou il suscite le debat. Inscrit dans le cadre d’un travail globalsur les soins intensifs a domicile, cet article propose d’en detaillerdeux aspects principaux : les modeles internationaux de ces soins adomicile, et leur niveau de preuve.

2. Objectifs

Cet article propose une revue de la litterature internationaleconcernant les programmes de soins intensifs a domicile enpsychiatrie. Le premier objectif de ce travail est de presenter lesdeux grands modeles theoriques de soins intensifs a domicile enpsychiatrie de l’adulte : Assertive Community Treatment etinterventions de crise. Le second objectif est de discuter de leurefficience et de leurs limites organisationnelles. Ce travail concernela psychiatrie generale d’adulte et exclut donc les champs de lapsychiatrie infanto-juvenile et du sujet age, ainsi que ceux del’addictologie.

3. Methodologie

La recherche documentaire a utilise la base de donneesPubMed, sa fonction « related articles », ainsi que la CochraneLibrary. Les differents mots cles utilises ont ete : « severe mentally

ill », et « Home treatment », ou « case management », ou « assertive

community treatment », ou « intensive case management », ou« assertive outreach », puis « crisis resolution tream », ou « crisis

assessment team » (recherche commune et differenciee de cesdeux groupes, dans les titres et resumes). La periode despublications selectionnees s’etend de 1980 a septembre 2012.

A cette recherche automatique s’ajoute une recherche manuellea partir des bibliographies des articles. Ont ete exclus les articlestraitant de psychiatrie infanto-juvenile, d’addictologie ouspecifiques au sujet age ou dement. Les publications presenteesont ensuite ete selectionnees par theme et pertinence. Larecherche bibliographique retrouve trois exemples francais desoins a domicile ayant fait l’objet de publications chiffrees, deuxtraitant de donnees epidemiologiques [22,25,26]. Ce peu dedonnees ne refletant pas la pratique, nous avons choisi de ne pascentrer ce travail sur les exemples francais, dont le recensementn’etait pas faisable, et aurait conduit a des donnees partielles etbiaisees.

4. Equipes mobiles de psychiatrie et soins intensifs a domicile

L’appellation « equipe mobile » designe un ensemble depratiques de psychiatrie en plein developpement en France [9].Ce sont des unites ambulatoires ayant pour objectif communl’amelioration de l’acces aux soins et la coordination en reseau,dans une dynamique « d’aller vers » (Assertive Outreach) l’usager etsa demande [9]. On peut les distinguer selon plusieurs aspects :l’existence ou non d’une population cible (precarite, personnesagees, adolescence, perinatalite vs psychiatrie generale desecteur) ; les equipes d’evaluation orientant vers des filieres desoins classiques vs celles proposant un soin alternatif a l’hospi-talisation en aval de l’orientation ; les equipes d’intervention acourt terme ou a long terme. Cette classification peut etremodelisee par la Fig. 1.

Ce travail s’interesse plus particulierement aux equipes quiproposent des soins ambulatoires alternatifs a l’hospitalisation,que nous nommerons « soins intensifs a domicile ». Le terme« intensif » est utilise pour distinguer les modeles traites des Visitesa Domicile effectuees par les equipes de secteur (en pratique, lesvisites doivent etre pluri-hebdomadaires, voire quotidiennes apluri-quotidiennes).

La litterature internationale en distingue deux grands typess’adressant aux personnes atteintes de pathologies psychiatriquesseveres : les soins intensifs au long cours de soutien et derehabilitation (Assertive Community Treatment), et les soinsintensifs de crise, intervenant a court terme. Nous choisissonsici de presenter ces deux modeles, car meme si le premier restetres marginal en France (ou en tout cas non modelise comme tel), ila fait l’objet d’une theorisation tres approfondie au niveauinternational.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1. Classification des equipes mobiles. ACT : Assertive Community Treatment ; CM : Case Management ; VAD : Visite a Domicile.

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5. Les Modeles theoriques de soins a domicile

5.1. Assertive Community Treatment (ACT)

5.1.1. Definition

Le concept de Case Management (gestion de cas) [19] est ne dansles annees 1970 du constat de la necessite de coordonner lesservices medicosociaux autour des personnes presentant untrouble psychiatrique severe vivant dans la communaute (schizo-phrenie, trouble bipolaire). Il consiste en l’attribution a cespersonnes d’un referent orientant et coordonnant tous les servicesdont il a besoin. Depuis cette definition originelle, des programmesde Case Management plus intensifs se sont developpes pourrepondre aux besoins plus specifiques des patients presentant untrouble psychiatrique severe et en situation de grand handicap[19]. Ces programmes tendent a eviter les hospitalisations, aameliorer l’etat clinique et social des personnes suivies, et amaintenir la continuite des soins.

Les deux modeles intensifs qui nous interessent sont l’Assertive

Community Treatment (ACT) et l’Intensive Case Management (ICM).

5.1.2. Modalites d’intervention

Stein et Test, dans les annees 1970, ont developpe le modele del’« Assertive Community Treatment » (ACT) [29], soins commu-nautaires intensifs, dynamiques. Il propose aux patients unaccompagnement medicosocial au long cours, delivre par uneequipe pluridisciplinaire, disponible 24 heures sur 24. Il consisteen des visites a domicile aussi frequentes que necessaire,quotidiennes si besoin, et sans limite de duree, comprenant dessoins psychotherapiques, un soutien a l’usager et a son entourage,et une aide a l’acces aux droits sociaux et aux besoins du quotidien(nourriture, budget. . .). Cette intervention se fait dans unedynamique « d’Assertive Outreach » (AO), c’est-a-dire « allervers » la personne et poursuivre les soins meme si les patientsse montrent reticents ou non cooperants [10,11].

La gestion intensive de cas, « Intensive Case Management », (ICM)est decrite comme un programme tres proche de l’ACT, mais ayantquelques divergences ne lui permettant pas de correspondre a ce

« label » precis (principalement un plus grand nombre de patientspar soignant). Les deux modeles sont traites ensemble dans lalitterature, et seront ici consideres comme equivalents.

5.1.3. Indications

ACT et ICM [11,19] concernent les patients adultes presentantun trouble psychiatrique severe et chronique (schizophrenies etautres troubles psychotiques, troubles bipolaires et troublesgraves de la personnalite [borderline]), persistant dans le temps,et entraınant une situation de handicap psychique et destroubles du comportement. De plus, les patients cibles sont degrands utilisateurs de services, tres frequemment hospitalises etpeu compliants aux soins. Ces indications, frequemment usiteesdans les etudes comme critere principal d’inclusion, restentfloues et impliquent en pratique l’inclusion d’un echantillon tresheterogene.

La premiere experience de Stein et Test [29] a revele des resultatstres en faveur de l’ACT, au niveau du nombre des admissions, et desresultats cliniques, sociaux. . . Devant ces resultats prometteurs, lemodele s’est dissemine dans les pays anglophones et en Europedu Nord.

5.2. L’intervention de crise a domicile

Le second grand modele est l’intervention de crise, qui constitueune intervention a court terme, pouvant avoir lieu au domicile dupatient. Nous definirons le concept de crise avant de preciser lesmodalites du travail de crise a domicile.

5.2.1. La crise

Le concept de crise, developpe depuis les annees 1970, definitl’etat d’un systeme au moment d’un evenement de vie mobilisantles capacites d’adaptations des individus afin de mettre en placedes changements [8]. Mais ces mecanismes peuvent etre depasses,expliquant l’emergence de symptomes et une demande d’expul-sion du malade designe (marginalisation, hospitalisation. . .). Cemecanisme, transpose a la pathologie psychiatrique severe,expliquerait les decompensations recurrentes. Pour resoudre ces

Tableau 1Convergences et divergences des deux modeles.

Intervention de crise Assertive community treatment

Population cible Troubles psychiatriques severes presentant une exacerbation aigue Troubles psychiatrique severes avec handicap psychique

important et risque de desinsertion sociale

Duree de suivi Court terme (six semaines) Illimite

Objectifs Evaluation et gestion de la crise en evitant les hospitalisations Maintien dans la communaute au long cours

Caracteristiques communes Travail en equipe, gestion des cas partagee

Equipe pluridisciplinaire medicosociale

Disponibilite 24 heures

Mobilite : contacts a domicile ou dans la communaute

Intensite : contacts frequents avec le patient (quotidien si necessaire)

Accompagnement et soutien dans les actes de la vie quotidienne

Petits nombres de cas par equipe

1 En pratique, les soins standards sont proches des suivis proposes en France dans

les Centres Medico-Psychologiques, ou en Grande-Bretagne par les Community

Mental Health Teams, soins ambulatoires non intensifs organises en equipe.

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episodes, il faudrait une intervention urgente, rapide et intensive,afin d’eviter toute chronicisation des troubles [14]. Pour ce faire, sesont developpes differents dispositifs de prise en charge de cescrises [24] (centres d’accueil et de crise ou equipes mobiles).

5.2.2. Les equipes de crise a domicile

Les objectifs des interventions a domicile sont donc de traiterles crises dans la communaute afin de restaurer au mieux lesmecanismes d’adaptation du patient « en situation reelle », deprendre en compte l’entourage et d’eviter les hospitalisations ou dereduire leur duree. Il s’agit d’equipes dediees, specialisees dansl’intervention d’urgence et la resolution de crises [28].

5.2.3. Indications

Les unites de crises traitees ici sont dediees aux patientspresentant des troubles psychiatriques severes (schizophrenies,troubles bipolaires, syndromes depressifs severes) avec un etat decrise aigue d’une intensite telle qu’une hospitalisation seraitindiquee en l’absence de ce dispositif [11]. En soi, les autrestroubles psychiatriques ne sont pas des indications dans lesmodeles internationaux, mais les crises suicidaires ou les troublesde l’adaptation sont bien souvent concernes en pratique [32].

5.2.4. Principes de fonctionnement

Le service doit etre accessible 24 heures sur 24, sept jours sursept, avec un delai de reponse tres rapide, une capacite de supportintensif, visant le patient et son entourage [11,28]. L’equipe estpluridisciplinaire et la gestion des cas partagee, malgre l’existenced’un referent. Le service gere un petit nombre de cas (dix a douzepatients pour un soignant). Le traitement est delivre a court terme,en general pendant moins de six semaines. Les recommandationsprecisent que le medecin psychiatre doit etre disponible 24 heuressur 24 (presence physique ou astreinte telephonique).

5.2.5. Missions et modalites d’interventions

Les missions des interventions sont multiples [11]. L’equipedoit assurer un role d’orientation et un role « porte » (gatekeeper)(depistage des situations en amont de l’hospitalisation afin del’eviter). Elle evalue la situation de crise et les besoins de lapersonne, et elabore un plan de gestion de la crise incluant unpanel d’outils varies allant de l’hospitalisation a temps complet,aux equipes de soins de secteur, en passant par l’equipe de crise.Enfin, elle coordonne les soins et organise le relais de suivi.

5.3. Comparaison des deux programmes

Ces deux types de programmes de soins intensifs a domicilerepondent donc aux memes objectifs globaux que sont l’acces auxsoins, l’alternative a l’hospitalisation et la reponse aux besoinsglobaux des patients, meme si leurs modalites d’interventionsdivergent, d’un programme tres limite dans le temps a un

programme au long cours. Les principaux points communs etdivergences sont exposes dans le Tableau 1.

6. Quel niveau de preuve ?

6.1. L’evaluation des programmes de soins : efficacite et niveau de

preuve

L’evaluation des modalites de prise en charge est une questioncomplexe qui pointe les limites de la medecine factuelle. Lestravaux de Capdevielle concernant les durees d’hospitalisationpour les patients souffrant de troubles schizophreniques [3,4]mettent en evidence que les durees de sejour dependent defacteurs lies aux patients (leur etat clinique mais surtout leurrisque suicidaire ou hetero-agressif), aux traitements et auxsystemes de soins (il faudrait ajouter les facteurs socio-envir-onnementaux tels que l’etayage familial ou le mode de vie). Lesresultats des etudes sont tres contradictoires. La duree del’hospitalisation dependrait des alternatives proposees en ambu-latoire, alors que le risque de readmission dependrait de variablesindividuelles (evolution de la maladie, rechutes). Concernant lesprogrammes de soins a domicile, les etudes retrouvent le memetype d’heterogeneite. Il faut toutefois rappeler que le modele ACTfigure dans toutes les recommandations internationales sur letraitement au long cours de la schizophrenie [15,16].

6.2. ACT, des resultats controverses

6.2.1. Assertive Community Treatment versus soins standards1

Compares aux soins standards, ACT/ICM permettent unediminution du nombre et de la duree des admissions, et lemaintien a domicile dans de meilleures conditions, sans aggraverla mortalite, l’emprisonnement ou le fonctionnement social. Sur leplan clinique, cette meta-analyse conclut difficilement etant donnela diversite des echelles employees [10].

6.2.2. Assertive Community Treatment versus Case Management

Compare au case management standard, l’ACT montre desresultats plus heterogenes. Certaines publications montrent unediminution du taux de readmissions, aucun effet, ou uneaugmentation significative [2,10,17]. En revanche, l’ACT/ICMpermet de reduire le nombre de perdus de vue. Aucune differencesignificative n’est retrouvee concernant l’utilisation des services, lamortalite, le fonctionnement social, l’etat psychique [10,19], lecomportement, la qualite de vie, la satisfaction ou les couts. Lespoints forts de l’ACT seraient la satisfaction du patient, et lastabilite dans le logement [10,19].

M. Ramonet, J.-L. Roelandt / Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 524–530528

6.2.3. Comment expliquer ces divergences ?

Les auteurs ont donc elabore plusieurs hypotheses afind’expliciter ces divergences de resultats entre les etudes ante-rieures, nord-americaines et les etudes europeennes plus recentes[2,27].

La premiere est la fidelite au dispositif d’ACT (comparabilite desdispositifs tests). Les programmes tests sont tres heterogenes, cequi rend leurs comparaisons difficiles. De plus, les revues mettenten evidence une evolution des pratiques en trente ans : desdispositifs testes deviennent les soins standards dans des essaisplus recents [6]. Une analyse differenciee [6] des composantesorganisationnelles apportant un benefice montre que l’existencede visites a domicile (VAD) regulieres ainsi que la presence d’uneequipe medicosociale diminuent significativement le nombre dejours hospitalises par patient et par mois.

Mais des etudes anglaises [5,21] etudiant le travail de routined’equipes d’Assertive Outreach mettent en evidence une aug-mentation paradoxale du nombre d’admissions quand l’equipeest disponible sur une plus grande plage horaire. Cet effet« appel d’air » peut etre explique par une plus grande reactiviteet une intervention chez des patients qui n’auraient pas accedeaux soins en l’absence de l’equipe mobile. De plus, il faudraitetudier le fonctionnement concret du dispositif et les besoinsauxquels il pallie dans une aire de recrutement geographiquedonnee.

La seconde hypothese concerne la comparabilite des dispositifscontroles. Certains auteurs pensent que l’ACT n’a pas d’aussi bonsresultats en Europe parce que les modeles de soins primairesanglais et europeens sont plus performants que le modeleamericain. D’autres suggerent que les modeles de case management

compares contiennent des composantes d’ACT, et ce d’autant plusque l’etude est recente. Cela diminuerait l’effet relatif de l’ACT. Pourameliorer la comparabilite des programmes, tant tests quecontroles, des echelles ont ete modelisees [18,30]. On retrouveune association entre l’augmentation de fidelite et la diminution dela duree de sejour hospitalier [10,18], mais ce lien s’annulecombine au nombre d’hospitalisations anterieures du patient (plusle patient a ete hospitalise dans les deux ans precedant l’entreedans le dispositif, et plus ce dernier est efficace en termesd’eviction des hospitalisations). Troisiemement, il se pose laquestion des indications specifiques de l’ACT et d’un effet plusimportant sur certains publics cibles. Comme indique plus haut,plus le patient a sejourne a l’hopital pendant les deux ansprecedant son inclusion dans le programme ambulatoire et plusl’ICM sera efficace par rapport au CM [2,5,10], ce qui en restreint lesindications. Les soins ambulatoires bien organises permettent dediminuer, dans une moindre mesure, le recours a l’hospitalisationpour des patients moins demandeurs [10]. Par ailleurs, la presenced’une equipe d’AO permet de diminuer le taux de suicide despersonnes non compliantes ou qui ne se sont pas presentees a leurdernier rendez-vous [32].

6.3. Les interventions de crise

6.3.1. Effets sur l’hospitalisation

La litterature est moins abondante concernant les equipes decrise qu’a propos de l’ACT. L’objectif de ces interventions etantd’eviter les hospitalisations, il s’agit du critere le plus etudie.

6.3.1.1. Nombre et duree des admissions. Le traitement a domiciledes decompensations aigues par une equipe de crise serait faisabledans 50 % des cas [14,23]. Sjølie et al. [28] rapportent unediminution du taux d’admissions de 8 % a 45 % a court terme selonles etudes, mais des resultats a l’echelle de l’Angleterre [12] neretrouvent pas de diminution des admissions imputable a la miseen place des equipes de crise entre 1999 et 2004.

6.3.1.2. Facteurs de variation du nombre d’hospitalisations. Uneetude de Cotton et al. [7] se penche sur les pratiques associees a lapersistance d’hospitalisations dans ce contexte en Angleterre : lelieu d’evaluation du patient, le respect ou non de son souhait d’etrehospitalise. La gravite des symptomes n’est pas une variablesignificative, mais l’incurie, l’absence d’adhesion aux soins,l’agressivite, le risque suicidaire eleve [1], l’absence d’entourage,ainsi que les antecedents d’admissions sous contrainte sont desfacteurs favorisant les hospitalisations [7,28]. La distinctioneffectuee par Capdevielle et al. [4] se retrouve donc ici : le nombred’hospitalisations varie en fonction des pratiques des equipes desoins et des facteurs individuels lies au patient.

6.3.1.3. Taux de readmission. Le taux de readmissions est aussi unevariable a prendre en compte. En effet, si l’intervention de crise adomicile permet une sortie plus rapide, n’est-ce pas au risque dereadmettre plus rapidement le patient ? Auquel cas, les dureesd’admissions seraient biaisees par un nombre repete d’admissionsplus courtes. Il semblerait que l’intervention de crise n’augmentepas le taux de readmission, et elle pourrait meme le diminuer[14,23].

6.3.2. Criteres cliniques

La presence d’une equipe de crise aurait un impact majeur sur ladiminution du taux de suicide [32]. Mais les revues [13,14,28] nepeuvent pas conclure quant aux criteres cliniques, au fonctionne-ment global ou a l’integration sociale (diversite des echellesutilisees). En revanche, elles mettent en evidence une meilleuresatisfaction des usagers et de leurs familles, qui declarent etremoins perturbees par des soins a domicile, et disent memeressentir moins de charge a s’occuper de leur proche.

7. Discussion

7.1. Biais et Limites

Plusieurs biais sont a relever dans l’ensemble des publicationspresentees. Notamment, le fait que de nombreuses etudescomparent un programme test a des soins standards, et non desprogrammes de routine [31]. De plus, les soins dits « standards »ont evolue dans le temps et peuvent etre tres divers au sein d’unememe revue. Les resultats, notamment sur l’hospitalisation, nepeuvent qu’etre tres differents si le traitement controle estcommunautaire ou hospitalier. En corollaire, d’autres auteurssignalent une faible viabilite des programmes [33]. Les etudesconcernant la pratique de routine montrent une dilution avec letemps de l’effet sur les hospitalisations [5,22,31].

Si l’ACT etait un modele extremement bien etudie et tresprecisement decrit, il persiste, a propos des interventions de crise,un plus grand flou. L’absence d’echelle de fidelite, le manque decomparabilite des programmes, l’imprecision du contenu dessoins, la grande variete des terminologies (« crisis resolution »,« crisis intervention », « crisis assessment », « home treatment »)compliquent les comparaisons [28].

7.2. Quelle efficacite, quelle efficience ?

Il est donc possible de maintenir a domicile les patients inclus,que ce soit par un accompagnement au long cours ou par unsoutien en temps de crise, meme si les rehospitalisations restentnecessaires pour des indications et un temps limites.

L’ACT est faisable et efficient compare aux soins standards, maissa superiorite par rapport a des soins communautaires moinsintensifs est tres variable [22]. Il apparaıt donc qu’un suivi adomicile plus leger, bien organise, et a double competencemedicosociale ameliore aussi bien les resultats sur l’hospitalisa-

Tableau 2Recapitulatif des principales revues systematiques.

Auteurs Modeles compares Nombre d’etudes Principaux resultats

Catty et al., 2002 [7] Soins communautaires compares

aux soins standards ou au CM

91 Benefique en termes de jours a l’hopital

Non concluant au regard des couts

Wright et al., 2004 [33] Soins communautaires (efficience

des composantes des programmes)

55 VAD regulieres et responsabilite medicosociale diminuent le nombre

de jours a l’hopital.

Malone, 2009 [17] CMHTs vs soins ambulatoires

non organises en equipe.

3 Reduction du nombre d’admissions et du taux de suicide

Meilleure acceptation des soins

Dieterich et al., 2010 [10] ICM vs CM et soins standards 38 L’ICM diminue la duree d’hospitalisation par rapport aux soins standards

mais pas compare au CM

Burns et al., 2007 [2] ICM vs soins standards 29 L’ICM ameliore la duree de suivi

Joy et al., 2006 [14] Interventions de crise 5 Plus d’amelioration pour les patients tres hauts utilisateurs de soins

Petite amelioration du temps passe a l’hopital, mais grande heterogeneite

Majoration de l’effet pour les patients hospitalises frequemment et pour

les programmes fideles a l’ACT

Reduction des admissions

Serait moins cher que les soins standards (a repliquer)

D’apres [27].

ACT : Assertive Community Treatment ; CM : Case Management ; CMHT : Communtity Mental Health Teams (soins ambulatoires non intensifs organises en equipe) ; ICM :

Intensive Case Management ; VAD : Visite a Domicile. Les termes ICM et ACT sont consideres equivalents.

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tion. Les modeles intensifs doivent donc etre reserves a despatients tres hauts utilisateurs de services, et difficiles a engagerdans les soins, car ils permettent de diminuer le nombre de perdusde vue. Le Tableau 2 ci-dessous resume les principaux resultats desrevues.

Par ailleurs, une lecture attentive de la litterature montre queplusieurs etudes sur les interventions de crises evaluent en fait desprogrammes d’ACT [14]. La capacite a prodiguer des soins de crisefait partie des composantes cles de l’ACT [30], mais la distinctionentre les deux modeles perd alors de sa clarte, et peut biaiser lesresultats.

En outre, les donnees sur la viabilite des programmes, ladilution de l’intensite des interventions et de leurs effets dans letemps ne doivent pas etre negligees. Ces controverses surl’efficacite de ces programmes compares a des modeles mobilesmais moins intensifs amenent toutefois a rester prudent sur leureventuelle generalisation. Elles conduisent a la necessite decontinuer ce type d’etudes evaluatives en France.

7.3. Les soins intensifs a domicile en France

En France, les nombreuses equipes mobiles d’evaluation,d’interventions de crise, d’HAD, sont peu lisibles et ne correspon-dent pas toujours aux modeles presentes plus haut, surtoutconcernant les soins de type ACT. Quels facteurs expliquent lamoindre lisibilite des experiences ? Rarete des evaluationssystematiques des programmes de soins ? Maintien, malgre desfermetures recentes, d’un relatif grand nombre de lits depsychiatrie, rendant moins necessaires le developpement de tellesequipes ? Faible densite de population rendant l’applicabilite deces modeles plus difficile ? Croyances en les vertus therapeutiquesde l’hospitalisation ?

Petitjean et Leguay rapprochent le modele ACT de l’organisationdu secteur (mobilite, prises en charges illimitees, ancrage dans lacommunaute [20]). Si ce dernier reste en effet une based’organisation des soins majeure, il faut, selon nous, le differencierdes outils plus specifiques tels que l’ACT ou les equipes de crise. Eneffet, ces derniers completant, sans s’y substituer, un dispositifgradue, permettraient peut-etre l’aboutissement d’un service desoins de sante mentale, coherent et reactif.

8. Conclusion

Les soins intensifs a domicile s’inscrivent a la fois dans le champdes equipes mobiles et dans celui des alternatives a l’hospitalisa-tion a temps complet, pour des patients adultes souffrant de

troubles psychiatriques severes. Les deux grands modeles decritspar ce travail s’averent faisables et utiles pour eviter leshospitalisations, ameliorer la qualite du suivi et l’acces aux soins.Ils ameliorent la qualite de vie et la satisfaction des usagers. Ils fonttous deux intervenir des equipes pluridisciplinaires medicoso-ciales, qui travaillent au domicile des patients ou dans lacommunaute. La mobilite est une composante cle de cesprogrammes et permet d’ameliorer le travail en reseau et lafluidite des trajectoires de soins.

References

[1] Brooker C, Ricketts T, Bennett S, Lemme F. Admission decisions followingcontact with an emergency mental health assessment and intervention ser-vice. J Clin Nurs 2007;16:1313–22.

[2] Burns T, Catty J, Dash M, Roberts C, Lockwood A, Marshall M. Use of intensivecase management to reduce time in hospital in people with severe mentalillness: systematic review and meta-regression. BMJ 2007;335:336.

[3] Capdevielle D, Boulenger JP, Villebrun D, Ritchie K. Durees d’hospitalisationdes patients souffrant de schizophrenie : implication des systemes de soin etconsequences medico-economiques. Encephale 2009;35:394–9.

[4] Capdevielle D, Ritchie K, Villebrun D, Boulenger JP. Durees d’hospitalisationdes patients souffrant de schizophrenie : facteurs cliniques de variations etleurs consequences. Encephale 2009;35:90–6.

[5] Carpenter J, Luce A, Wooff D. Predictors of outcomes of assertive outreachteams: a 3-year follow-up study in North East England. Soc Psychiatry Psy-chiatr Epidemiol 2011;46:463–71.

[6] Catty J, Burns T, Knapp M, Watt H, Wright C, Henderson J, et al. Hometreatment for mental health problems: a systematic review. Psychol Med2002;32:383–401.

[7] Cotton MA, Johnson S, Bindman J, Sandor A, White IR, Thornicroft G, et al. Aninvestigation of factors associated with psychiatric hospital admission despitethe presence of crisis resolution teams. BMC Psychiatry 2007;7:52.

[8] De Clercq M. Urgences psychiatriques et interventions de crise. Bruxelles: DeBoeck Universite; 1997.

[9] Demailly L, Dembinski O, Dechamp le Roux C. Analyse d’innovation dans lessecteurs psychiatriques : augmenter la mobilite et la disponibilite, Multig.Rapport de recherche CLERSE-CNRS-UMR 8019/Federation regionale derecherche en sante mentale recherche en sante mentale 59-62. 2012.

[10] Dieterich M, Irving CB, Park B, Marshall M. Intensive case management forsevere mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD007906.

[11] Health D of. The Mental Health Policy Implementation Guide. 2001; http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPoli-cyAndGuidance/DH_4009350.

[12] Jacobs R, Barrenho E. Impact of crisis resolution and home treatment teams onpsychiatric admissions in England. Br J Psychiatry 2011;199:71–6.

[13] Johnson S, Nolan F, Pilling S, Sandor A, Hoult J, McKenzie N, et al. Randomisedcontrolled trial of acute mental health care by a crisis resolution team: thenorth Islington crisis study. BMJ 2005;331:599.

[14] Joy CB, Adams CE, Rice K. Crisis intervention for people with severe mentalillnesses. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001087.

[15] Lalonde P. Traitement, readaptation, rehabilitation, retablissement. Ann MedPsychol 2007;165:183–6.

[16] Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, et al. Practice guideline for the treatmentof patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161:1–56.

M. Ramonet, J.-L. Roelandt / Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 524–530530

[17] Malone D, Newron-Howes G, Simmonds S, Marriot S, Tyrer P. Communitymental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses anddisordered personality. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD000270.

[18] McGrew JH, Bond GR, Dietzen L, Salyers M. Measuring the fidelity of implemen-tation of a mental health program model. J Consult Clin Psychol 1994;62:670–8.

[19] Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Resnick SG. Models of community care forsevere mental illness: a review of research on case management. SchizophrBull 1998;24:37–74.

[20] Petitjean F, Leguay D. Sectorisation psychiatrique : evolution et perspectives.Ann Med Psychol 2002;160:786–93.

[21] Priebe S, Fakhoury W, White I, Watts J, Bebbington P, Billings J, et al. Char-acteristics of teams, staff and patients: associations with outcomes of patientsin assertive outreach. Br J Psychiatry 2004;185:306–11.

[22] Priebe S, Fakhoury W, Watts J, Bebbington P, Burns T, Johnson S, et al. Assertiveoutreach teams in London: patient characteristics and outcomes. Pan-LondonAssertive Outreach Study, part 3. Br J Psychiatry 2003;183:148–54.

[23] Robin M, Bronchard M, Kannas S. Ambulatory care provision versus firstadmission to psychiatric hospital: 5 years follow-up. Soc Psychiatry PsychiatrEpidemiol 2008;43:498–506.

[24] Robin M, Pochard F, Ampelas JF, Kannas S, Bronchard M, Mauriac F, et al.dispositifs d’urgence psychiatrique et de crise en France. Ther Fam 2001;22:133.

[25] Rosetti R, Sakh D, Ramond A, Sogno-Berat S. Enquete sur le mode de fonc-tionnement et l’activite d’hospitalisation a domicile d’un secteur psychiatri-que de la Seine Saint-Denis. Ann Med Psychol 2003;161:478–84.

[26] Semal R, Revillion JJ. A propos de l’integration des soins psychiatriques dans laville, evaluation d’une structure d’hospitalisation a domicile sur un secteur depsychiatrie adulte. Ann Med Psychol 2009;167:127–33.

[27] Semrau M, Barley EA, Law A, Thornicroft G. Lessons learned in developingcommunity mental health care in Europe. World Psychiatry 2011;10:217–25.

[28] Sjølie H, Karlsson B, Kim HS. Crisis resolution and home treatment: structure,process, and outcome - a literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs 2010;17:881–92.

[29] Stein LI, Test MA. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptualmodel, treatment program, and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry 1980;37:392–7.

[30] Teague GB, Bond GR, Drake RE. Program fidelity in assertive communitytreatment: development and use of a measure. Am J Orthopsychiatry 1998;68:216–32.

[31] Thornicroft G, Wykes T, Holloway F, Johnson S, Szmukler G. From efficacy toeffectiveness in community mental health services. PRiSM Psychosis Study 10.Br J Psychiatry 1998;173:423–7.

[32] While D, Bickley H, Roscoe A, Windfuhr K, Rahman S, Shaw J, et al. Implemen-tation of mental health service recommendations in England and Wales andsuicide rates, 1997–2006: a cross-sectional and before-and-after observation-al study. Lancet 2012;379(8920):1005–12. [Internet]http://www.ncbi.nlm.-nih.gov/pubmed/22305767.

[33] Wright C, Catty J, Watt H, Burns T. A systematic review of home treatmentservices-classification and sustainability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol2004;39:789–96.