Sémiologie obstétricale – Grossesse, accouchement, post...

2018-2019

Concours Plus – Tél : 04 91 02 93 12 1

UEspé 11 – Unité Foeto Placentaire

Fiche de cours n° 15

Sémiologie obstétricale – Grossesse,

accouchement, post-partum et

nouveau-né

� Notion tombée 1 fois au concours �� Notion tombée 2 fois au concours �� Notion tombée 3 fois ou plus au concours NEW Nouveauté au programme cette année

2018-2019


GROSSESSE

Définition

� État physiologique, normal de la femme enceinte � N’est pas une maladie : o 15 à 20 % de grossesses avec complications o NEW Une grossesse pathologique ne conduit pas forcément à un

accouchement pathologique

2 périodes

différentes

� Embryogénèse : de la fécondation jusqu’au 3ème mois o NEW Formation et mise en place de tous les organes de l’embryon o NEW Période fragile pour l’embryon qui est sensible aux différentes agressions - Ex : Virus, bactéries, médicaments ou radiations - Ex : La contraction de la toxoplasmose chez une patiente en début de

grossesse peut entrainer des risques de malformations chez l’embryon alors que la contraction de la toxoplasmose chez une patiente en fin de grossesse n’entraine pas de malformation du fœtus mais la contraction de la maladie par le fœtus

� Développement du fœtus du 4ème mois jusqu’au terme de la grossesse o NEW Phénomènes de maturation et de développement de poids, de taille du

fœtus et des différents organes

Personnels

habilitées au

suivi de la

grossesse

� Selon le niveau de risque identifié en se basant sur les recommandations de 2007 de l’HAS (Haute Autorité de Santé) : o NEW Grossesse à bas risque suivie par : - Une sage-femme - Un médecin généraliste

o NEW Grossesse avec un risque quelconque suivie par - Un gynécologue-obstétricien

� NEW Le niveau de risque est évalué à chaque consultation : une patiente peut être suivie par une sage-femme au début de sa grossesse puis orientée vers un gynécologue obstétricien suite au dépistage d’une complication

GROSSESSE

DURÉE

Définition � De la fécondation jusqu’à la naissance de l’enfant

Terme théorique

� Se calcule en semaines révolues d'aménorrhée (SA) �� o Depuis le premier jour des dernières règles (DR) ��

� 266 à 293 jours : o Environ 283 jours depuis le premier jour des dernières règles - Soit 40 SA et demi

Calcul du terme,

de la date de

l'accouchement

� Terme : 1er jour de la date des dernières règles + 14 jours + 9 mois o Les 14 jours ajoutés correspondent à la date de l'ovulation o NEW Ex : Date des dernières règles : 1er janvier + 14 jours + 9 mois - Accouchement prévu pour le 14 octobre

� En pratique : calculé avec un gestogramme o Roulette avec des flèches - Une des flèches est utilisée pour indiquer le premier jour des dernières

règles et ainsi calculer le terme de la grossesse � Doit être systématiquement confirmé par échographie � : o D’autant plus importante si la date de dernière règle est imprécise, méconnue NEW ou une patient avec un cycle irrégulier

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GROSSESSE

ACCOUCHEMENT

Accouchement

prématuré

� Avant 37 SA révolues � � Seuil de viabilité défini par l’OMS est : o Age gestationnel ≥ à 22 SA et/ou poids ≥ à 500g �� o Seuil à partir duquel le fœtus est censé être autonome : - NEW Fœtus capable de vivre seul en-dehors de la cavité utérine

Accouchement

post-terme � Dont le terme est dépassé : après 41 SA �

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

INTERROGATOIRE

Retard de règles � Arrêt du cycle menstruel et aménorrhée

Signes sympathiques de

grossesse

� Inconstants � Variables � Disparaissent dans le courant du 4ème mois � � Troubles digestifs : o Nausées o Vomissements o Aversion alimentaire o Constipation o Pyrosis : reflux acide gastro-œsophagien o Hypersialorrhée : sécrétion de salive importante

� Modification de l'appétit : o Augmenté ou diminué o Perversion du goût : aliment qui n’a plus le même gout que

d’habitude � Tension mammaire : o Sensation de gonflement général

� Troubles du sommeil : o Somnolence o Fatigue

� Troubles nerveux : o Émotivité o Irritabilité

� Troubles urinaires : o Pollakiurie : envie d’uriner fréquente NEW causée par

l’augmentation de volume de l’utérus qui appui sur la vessie

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PARACLINIQUE

But � Apporter les preuves de la grossesse car examens cliniques non suffisants

Biologique

� Dosage de la β-HCG : o Hormone Chorionique Gonadotrope sécrétée par le trophoblaste : - Placenta à l’état embryonnaire

o Dosage par test urinaire : - Qualitatif : positif ou négatif - Positif : 1 à 8 jours après le retard de règles

o Test sanguin plasmatique - Qualitatif et quantitatif - Positif : 10 jours après la fécondation - Plus fiable que le test urinaire - Évaluation de la date de début de grossesse NEW en fonction du taux

de β-HCG plasmatique

Échographie

� Visualisation : o Sac gestationnel à partir de 5 SA - Correspond à l’enveloppe de l’embryon

o Embryon à partir de 6 SA o Activité cardiaque à partir de 7 SA


CLINIQUE : OBSERVATION DE L'UTÉRUS

Augmentation du volume

� À 3 mois : o Le fond utérin qui correspond au sommet de l’utérus est à mi-

distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne o Taille d’un pamplemousse

� À 4 mois ½ : o Le fond utérin est à l'ombilic

� Signe de Noble : comblement des culs de sacs latéraux

Changement de forme

� De pyriforme en dehors de la grossesse � Devient globuleux, plus rond

Changement de consistance

� Signe de Hégar : o Ramollissement de l'isthme : - Partie entre le col et le corps de l’utérus - Ramollissement détecté par un toucher vaginal combiné à une

palpation abdominale

Changement de position

� Accentuation de l'antéflexion � NEW Utérus sans grossesse : plutôt rétroversé, se bascule vers l’avant

au cours de la grossesse

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GROSSESSE

MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE

Organisme maternel

� S’adapte à la grossesse d’un point de vue : o Anatomique o Physiologique

� Modifications à l’origine des signes cliniques observés pendant la grossesse au niveau : o De l’appareil génital et des seins o Des systèmes et appareils de l’organisme

Signes cliniques

� Traduisent l’adaptation de l’organisme maternel à l’augmentation des besoins métaboliques due à la présence du fœtus

� Liés : o Au maintien de la grossesse o À la croissance du fœtus o Au développement du fœtus

� Essentiellement d’origine hormonale � Régressent complètement après l’accouchement, en post-partum

Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE

APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

Augmentation du volume de l’utérus

� Augmentation progressive tout au long de la grossesse : o 1 mois : Citron o 2 mois : Orange o 3 mois : Pamplemousse o À Terme : Pastèque

� L’utérus devient abdominal : o NEW Changement de ses rapports anatomiques

Hypervascularisation des organes

génitaux

� Signe de Chadwick qui se traduit par : o Congestion veineuse vulvaire o Épaississement des parois vaginales o Augmentation de la quantité des leucorrhées physiologiques causée

par les œstrogènes - Écoulement vaginal blanc-transparent et liquide

� Signe de Chadwick observé dès 6 à 8 semaines après la conception o Sa présence est un signe précoce de grossesse

Modifications mammaires

� Augmentation du volume des seins � Aréoles : o Pigmentation plus foncée o Deviennent bombantes o Tubercules de Montgomery deviennent saillants et augmentent de

volume � Le réseau périphérique veineux de Haller devient un peu plus apparent � Écoulement de colostrum : premier lait orangé contenant de nombreux

anticorps o Peut exister en début de grossesse

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GAIN DE MASSE CORPORELLE

Prise de poids physiologique

� À terme : entre 9 à 12 kg �

Causes

� Croissance du fœtus � Placenta � Liquide amniotique � Augmentation des seins � Augmentation des organes génitaux � Augmentation du volume plasmatique : o Passage de 2,6 à 4 litres


GLANDES ENDOCRINES

Hypophyse � Augmentation du volume o Double de poids : passe de 0,4 à 0,8 g en fin de grossesse

Thyroïde � Hypertrophie de la glande � Mécanisme compensateur permettant de maintenir la

production hormonale

Surrénales � Peu modifiées


CARDIO-VASCULAIRES

Hypertrophie du ventricule gauche

� Plus 50 % à terme � Due à l’augmentation du débit cardiaque o NEW Pour assurer la vascularisation du fœtus via le placenta

Œdèmes des membres inférieurs, varices, hémorroïdes

� Fréquents � Liés à l’augmentation de la pression veineuse causée par : o L’hypervolémie = NEW augmentation de la masse vasculaire o La rétention hydrosodée o La gêne à la circulation de retour veineux par compression de la veine cave

inférieure par l'utérus gravide : - NEW Lorsqu’une patiente est sur le dos, son utérus gravide comprime la veine

cave inférieure gênant le retour du sang à l’oreillette droite : peut causer un malaise chez la femme enceinte et chez le fœtus

- Conseil aux patientes de se reposer en décubitus latéral gauche pour libérer la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide

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PULMONAIRES

Thorax � Élargissement du thorax avec évasement des côtes inférieures � Augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax de 2 à 3 cm

Sternum � Agrandissement de l'angle xiphoïdien de 70° à 105° o NEW En raison de l’utérus gravide qui repousse la cavité thoracique

vers le haut

Diaphragme � Élévation du diaphragme de 4 cm, surtout à terme � Respiratoire surtout diaphragmatique

Muscles abdominaux

� Hypotonie des muscles abdominaux pour permettre à l’utérus de se développer

Arbre respiratoire � Congestion de l'arbre respiratoire


RÉNALES

Dimensions � Augmentation de la taille : + 1 cm � Augmentation du poids : + 45 g

Dilatation pyélocalicielle

� Dès la 6ème SA jusqu’au terme � Liée à l'atonie des fibres musculaires lisses o Due à la progestérone NEW sécrétée par le corps jaune puis par le

trophoblaste pendant la grossesse

Dilatation pyélo-urétérale

� Plus prononcée à droite dès 10 SA : o Uretère comprimé entre le détroit supérieur du bassin et les vaisseaux

iliaques par l’utérus gravide

Stase urinaire urétérale à droite

� Liée à la dextrorotation de l'utérus � Liée au croisement de l'uretère droit par la veine ovarienne droite très dilatée

pendant la grossesse

Vessie et trigone

� Élevés par l'utérus en fin de grossesse entrainant : o Déplacement latéral des orifices urétéraux o Raccourcissement de la portion intramurale de l'urètre dont le trajet devient

plutôt perpendiculaire au lieu d'être oblique

Stase urinaire fréquente

� Entraîne des infections urinaires fréquentes : o NEW Causées également par la compression de l’utérus gravide sur la vessie o NEW Recherchées à chaque consultation à l’aide de bandelettes urinaires qui

mettent en évidence la présence d’albumine, de leucocytes et de nitriles

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DIGESTIVES

Bouche

� La muqueuse devient hypervascularisée entraînant : o Des gingivorragies o Un œdème gingival o Une hypersialhorrée ou ptyalisme

Œsophage

� Diminution du tonus du cardia o NEW À cause de la progestérone

� Ralentissement de la vidange gastrique � Compression par le volume utérin o Entraîne un reflux gastro-œsophagien (RGO) et pyrosis : brûlure

remontant de l’estomac NEW dès que la patiente se penche en avant

Intestin

� Ralentissement du transit intestinal o Entraîne une constipation fréquente chez la femme enceinte - NEW Accentuée par l’administration de fer au cours de la grossesse

afin de lutter contre l’anémie

Foie � Volume inchangé


APPAREIL LOCOMOTEUR

Modification de l’équilibre

� Avec le déplacement du centre de gravité o Surtout au 3ème trimestre o Causé par le volume du l’utérus gravide

Assouplissement et relâchement

� De la symphyse pubienne et des ligaments pelviens � NEW Sous le contrôle de la progestérone

Hyperlaxité de certaines

articulations

� Symphyse pubienne et vertèbres � Entraine : o Déstabilisation à la marche avec risque de chutes o Mobilisation de la symphyse pubienne douloureuse : syndrome de

Lacomme o Sciatalgies par compression du nerf sciatique au niveau des trous de

conjugaison o Douleurs lombosacrées fréquentes liées à l'hyperlordose - Les femmes enceinte se tiennent cambrées

o Crampes des membres inférieurs

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TÉGUMENTAIRES

Masque de grossesse

� Correspond au chloasma � NEW Pigmentation rousse au niveau du visage o En forme d’aile de papillon o Surtout chez les patientes à la peau mate

� Déconseiller aux femmes enceintes de s’exposer au soleil � Disparait après la grossesse

Ligne brune abdominale

� Du bord supérieur de la symphyse pubienne à l’ombilic � NEW Disparait après la grossesse

Vergetures

� Craquement irréversible des fibres de collagène cutanées � Apparaissent violacées puis blanches quand elles sont anciennes � NEW Prévenues en graissant la peau : application de vaseline ou de

glycérine

Pilosité � Augmentation ou diminution

Vasodilatation cutanée

� Essentiellement au niveau du visage � NEW Disparait après la grossesse


OPHTALMOLOGIQUES

Ptosis modéré � Chute de la paupière supérieure

Troubles de réfraction

� Avec myopisation en fin de grossesse

Hypoesthésie cornéenne

� Modification de l'épaisseur de la cornée � Changement de la composition des larmes entraînant

une intolérance aux lentilles de contact


ODONTOLOGIQUES

Modifications � Augmentation des caries � Augmentation des érosions dentaires

Causes

� Inflammation gingivale possible � Modifications alimentaires du fait des nausées � Vomissements du 1er trimestre � Reflux gastro-œsophagien du dernier trimestre � NEW Modification de la constitution de la salive

NEW

Recommandation � Conseiller la patiente d’aller consulter un dentiste en début de

grossesse

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HYGIÈNE DE LA GROSSESSE

Alimentation � Doit être équilibrée et diversifiée

Situations à

risques d’un point

de vue alimentaire

� Dépistage des situations à risque de carence d’apports : o Niveau socio-économique défavorisé - NEW Mauvaise alimentation à l’origine de carence vitaminique

o Addictions : - Ex : tabac, alcool ou produits stupéfiants

o Régimes végétariens ou végétaliens - NEW À identifier dès le début de la grossesse pour apporter les

besoins nécessaires à la croissance du fœtus o Régions peu ensoleillées : - Besoin d’un supplément en vitamine D

o Grossesses multiples


HYGIÈNE ALIMENTAIRE

Régime et ration

alimentaire sains

� Le régime pour être équilibré et diversifié doit respecter : o Apports énergétiques : - 2000 kCal/jour - 50 % glucides, 30% lipides et 20% protéines - Répartis en 3 repas + 1 ou 2 collations

o Régime normosodé - Pas de régime sans sel

o Alimentation riche en produits laitiers et légumes frais - NEW Apports de vitamines et de calcium

À ne pas faire � Grignoter � Sauter un repas � Manger pour 2

À faire

� Limiter les excitants : o Thé o Café

� Éviter les fromages au lait cru o NEW Potentiellement vecteurs de listériose o NEW Favoriser les fromages au lait pasteurisé

� Éviter les charcuteries artisanales o NEW Potentiellement vecteurs de toxoplasmose

� Apports hydriques conseillés : boire 1,5 litre d’eau par jour

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Hygiène de la grossesse : BESOINS NUTRITIONNELS

SUPPLÉMENTATIONS VITAMINIQUES ET DES SELS MINÉRAUX NÉCESSAIRES

Fer

� Tardyféron ® B9, Fumafer ® � 20 mg/j permet de : o Prévenir des anémies ferriprives

� Prescription : o Au 3ème trimestre o Dans les grossesses multiples

Folates

� Vitamines B1, B6, B12 � Spéciafoldine ® � 0,4 mg/j permet de : o NEW Prévenir les anomalies de fermeture du tube neural

� Prescription juste avant la grossesse ou au tout début de grossesse : o NEW Systématiquement prescrit en périconceptionnel o Doses plus élevées dans le cas de patientes à risque - NEW Ex : patientes avec un traitement épileptique

Vitamine D

� Uvedose ® � 1 dose unique 100 000 UI à 28 semaines d’aménorrhée (= 6ème mois) o Surtout en période hivernale o NEW Patientes vivant dans des régions peu ensoleillées o NEW Patientes voilées dont la peau n’est pas au contact des rayons du soleil

� Permet de prévenir des hypocalcémies néonatales

Hygiène de la grossesse : MÉDICAMENTS, TOXIQUES

MÉDICAMENTS

De nombreux

médicaments � Sont contre-indiqués pendant la grossesse

Effets � Effets tératogènes, fœtotoxiques, néonataux � NEW Effets prouvés chez l’animal ou effets non démontrés et dans le

doute : pas de prescription

L’utilisation des

médicaments

pendant la grossesse

� Doit être limitée � Lorsqu’un traitement est nécessaire, le rapport bénéfices sur risques

doit être évalué par le prescripteur

Pas

d’automédication

� La femme enceinte doit toujours prendre conseil auprès d’un médecin, d’une sage-femme ou d’un pharmacien

� NEW Concerne également les médicaments en vente libre

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EFFETS DU TABAC

Risque

� Fonction du nombre de cigarettes fumées par jour � NEW Lien de causalité statistiquement significatif entre le tabagisme maternel

et les complications pendant la grossesse et pour le nouveau-né � NEW Le tabagisme du compagnon est également nocif

Complications avant

la grossesse � NEW Diminution de la fertilité chez l’homme et la femme

Complications

pendant la

grossesse

� Deux fois plus de grossesses extra-utérines o NEW Grossesse qui se développe en-dehors de la cavité utérine : dans les

trompes le plus souvent, dans les ovaires ou dans la cavité abdominale � Trois fois plus de fausses couches spontanées � � Augmentation du risque d'hématome rétro-placentaire o NEW Hématome qui se développe entre le placenta et la paroi de l’utérus

entrainant un décollement du placenta de la paroi utérine - Le fœtus n’est plus oxygéné

� Augmentation du risque de placenta prævia o NEW Placenta inséré de façon anormale sur la partie basse de l’utérus voire

même sur le col de l’utérus - L’accouchement par voie naturelle est impossible, il faut prévoir une

césarienne � Trois fois plus de risque de prématurité avant 34 SA NEW et de rupture

prématurée des membranes (RPM) � NEW Hémorragie maternelle du post-partum

Complications

fœtales

� NEW Augmentation des fentes labiales : o Le nez et la bouche sont accolés à la naissance

� NEW Augmentation de craniosténose : o Les os frontal, pariétal et occipital se soudent prématurément dans la cavité

utérine empêchant la croissance normale du cerveau � Retard de croissance intra-utérin (RCIU) o Poids du fœtus inférieur au poids normal

� NEW Hypoxie chronique : passage de goudron et de gaz carbonique au travers du placenta o Entraine une gêne de l’oxygénation in-utéro du fœtus - Peut conduire à une mort fœtale in-utéro (MFIU)

� NEW 2ème cause de mort subite du nourrisson o La 1ère cause étant les conditions de couchage avec la recommandation

actuelle de coucher le nouveau-né sur le dos � NEW Infections respiratoires et asthme chez le nouveau-né et plus tard

pendant l’enfance

2018-2019



NEW ARRÊT DU TABAC

Effets

� Immédiatement bénéfique pour l’enfant à naitre et sa mère o Ainsi il n’est jamais trop tard pour arrêter o Tout au long de la grossesse et pendant l’allaitement o Le plus tôt possible pendant la grossesse

Message à délivrer

par les personnels

de santé

� Arrêt complet du tabac � Message éducationnel et non culpabilisant � Allaitement maternel conseillé même chez les femmes fumeuses ou sous

traitement nicotinique � Éviter l’exposition du nouveau-né et du nourrisson au tabagisme passif

Consultation

tabacologue

� Anamnèse : interrogatoire de la patiente o Connaitre depuis combien de temps la mère fume o Connaitre le nombre de cigarettes fumées par jour

� Mesure du CO2 expiré : donne une valeur du niveau d’intoxication tabagique � Évaluation de la dépendance � Information � Accompagnement en post-partum pour éviter la rechute

Prise en charge

psychologique et

comportementale

� Motivation � Renforcement positif � Valorisation de l’aptitude à être mère � Déculpabilisation

Prise en charge

pharmacologique � Substituts nicotiniques autorisés pendant la grossesse

2018-2019



ALCOOL = 0

Risques

� Fausses couches spontanées (FCS) � Accouchement prématuré � Retard de croissance intra-utérin � Troubles psychiques et du comportement à plus long terme chez l’enfant � L’alcool est la 1ère cause de retard mental non génétique � o = Syndrome d’alcoolisation fœtale

� NEW L’embryon consomme exactement la même quantité d’alcool que consomme la mère

Signes du

syndrome

d’alcoolisation

fœtale

� Malformations de la face o Philtrum indistinct - Zone entre le nez et la bouche

o Visage aplati o Nez court o Des fentes palpébrales courtes o Lèvre supérieure extrêmement fine o Pli épicanthal - Petit pli de peau recouvrant le coin interne de l’œil

o Base du nez basse o Des anomalies auriculaires mineurs o Micrognathie : un petit menton, menton fuyant, petitesse de la mâchoire

inférieure � Malformations de la boîte crânienne et de l’encéphale � Anomalies du système nerveux central : o Déficit intellectuel o Troubles de l’apprentissage et de la mémoire

Recommandations � Sevrage total recommandé en début de grossesse et même avant la conception � Zéro alcool pendant la grossesse

2018-2019



STUPÉFIANTS

Cannabis,

marijuana, héroïne,

LSD, amphétamines,

ecstasy …

� Usage souvent associé à la précarité et à des conditions socio-économiques défavorables qui s’accompagnent : o D’une mauvaise hygiène de vie o De carences alimentaires

� Ce sont souvent des multi-toxicomanies avec consommation de tabac et d’alcool associés

Risques

� Fausses couches spontanées � Retard de croissance intra-utérin � Hématome rétro placentaire � Accouchement prématuré � Mort fœtale in-utéro � Syndrome de manque chez le nouveau-né dès la naissance � Handicap mental et troubles du développement � Décès néonatal précoce � Risque de contamination par le VIH, les hépatites B et C o Lors de l’utilisation des drogues par injection

Recommandations � Aide au sevrage � Prise en charge pluridisciplinaire � Traitement substitutif par la méthadone pour les héroïnomanes


LIMITATION DE LA QUANTITÉ DE CAFÉ ET DE THÉ

Thé � Limite l’absorption du fer

Risque � Accru de retard de croissance in-utéro o Si la consommation est supérieure à 300 mg/jour - Par rapport à une consommation de 50 mg/jour

Recommandations

� Pas plus de 300 mg de caféine par jour o = 3 tasses de café filtre (selon l’OMS)

� Attention aux boissons caféinées : o Sodas, jus de fruit, tisanes et boissons énergétiques

� Privilégier les boissons décaféinées


PRODUITS COSMÉTIQUES

De nombreuses études � Sur l’animal � Sont en cours afin d’étudier la reprotoxicité et la neurotoxicité : � NEW Les produits cosmétiques contiennent des perturbateurs endocriniens

À proscrire

(déconseiller) pendant

toute la durée de la

grossesse

� Vernis à ongles � Produits de coloration pour cheveux : solvants et colorants � Produits contenant du formaldéhyde ou de l’aldéhyde formique � Crèmes contenant des dérivés de vitamine A : rétinol, acide rétinoïque ou bêta-

carotène

Privilégier

� Les produits de beauté : o Sans phtalates o Sans paraben o Sans muscs synthétiques - Sources d’allergies et de photosensibilisation

2018-2019



HYGIÈNE VESTIMENTAIRE

Chaussures � Pas de port de hauts talons � Pas de talons plats

Soutien-gorge � Adapté à l’augmentation du volume mammaire

Bas et porte-

jarretelles � À éviter car ils gênent la circulation veineuse de retour

Privilégier � Vêtements et les sous-vêtements en coton o NEW Le synthétique favorise les infections


HYGIÈNE CORPORELLE

Douche

� 1 douche par jour � Préférer les douches aux bains � Pas d’instillations vaginales o Destruction de la flore vaginale de Doderlein

Vergetures � Traitement préventif : glycérine et/ou vaseline

Rapports sexuels � Autorisés : o Sauf si menace d’accouchement prématuré o NEW Sauf chez les femmes avec un placenta prævia

Soleil � Éviter les expositions prolongées au soleil � Utiliser des protections

Soins dentaires � Renforcer l’hygiène buccale � Consultation chez un dentiste conseillée en début de grossesse


ACTIVITÉS

Repos et

sommeil

� Se coucher tôt � Dormir pour 2 � Repos en décubitus latéral gauche (DLG) : o Pour éviter la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide

� Éviter les fatigues excessives : o Déménagement o Longs voyages en voiture

Activité

physique

� Maintien d’une activité physique régulière adaptée en début de grossesse : o Marche, gymnastique ou vélo o Pas d’activités violentes ou à risque de chute

Voyages

� Éviter les longs voyages en voiture o NEW Les vibrations de la voiture peuvent générer des contractions - Menace d’accouchement prématuré

� Pas de transport en deux roues � Trains et bateaux autorisés � Pas de voyage en avion à partir du 8ème mois

Sorties � Limiter les sorties nocturnes � Éviter le contact avec les foules (risque de contagion)

Activité

professionnelle � Maintenue si compatible avec la grossesse et peu fatigante � Arrêt de travail avant si le métier est à risque ou si la grossesse est à risque

2018-2019


GROSSESSE

CONGÉS MATERNITÉ /PATERNITÉ

Congé

maternité

� Fonction du nombre de fœtus attendus par la patiente � Fonction du nombre d’enfants dans le foyer � Pour un premier enfant : o 16 semaines au total : 6 semaines avant le terme et 10 semaines après - Si l’accouchement s’effectue avant le terme, le congé prénatal non

utilisé est reportée dans le congé post-natal

Congé

paternité

� Existe depuis le 01/01/02 (Art. L226-1 du code de la santé publique) o 14 jours pour une naissance ou une adoption : - 11 jours ouvrables consécutifs qui s’ajoutent aux 3 jours qui existaient

précédemment o 18 jours en cas de naissance multiples o À prendre dans les 4 mois suivant l’accouchement

GROSSESSE

DURÉE DU CONGÉ MATERNITÉ

Type de grossesse et situation familiale Durée totale

congé (semaines)

Période pré-natale

(semaines)

Période post-natale

(semaines)

Unique

Le foyer a moins de 2 enfants à charge ou nés viables

16 6 10

Le foyer a déjà la charge d’au moins 2 enfants nés viables

26 8 18

Gémellaire 34 12 22

Triple ou plus 46 24 22

ACCOUCHEMENT

DÉFINITIONS

Accouchement � Ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence l'expulsion du fœtus et de ses

annexes hors des voies génitales maternelles o Annexes : placenta, liquide amniotique, membranes et cordon ombilical

Accouchement eutocique

� Eutocie : accouchement normal, physiologique

Accouchement dystocique

� Dystocie : accouchement pathologique

Travail

� Ensemble des phénomènes maternels et fœtaux conduisant à l’expulsion du fœtus � o Une patiente ayant fini le travail n’a pas fini son accouchement : - Reste l’expulsion des annexes

� Association de : o Contractions utérines régulières et douloureuses o Modifications cervicales : dilatation et amincissement

� L’expulsion du fœtus se fait quand : o La dilatation du col est complète o Le fœtus se présente au niveau du détroit inférieur et sur le périnée

2018-2019


PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT

3 périodes successives

� Effacement et dilatation du col utérin � � Expulsion du fœtus � � Délivrance �


EFFACEMENT ET DILATATION DU COL UTÉRIN

Effacement

� Raccourcissement et amincissement du canal cervical � o De l’orifice interne du col vers l’orifice externe du col

� L’orifice interne s’incorpore au segment inférieur : o Segment inférieur = partie de l’utérus développée aux dépends de l’isthme � - NEW Situé entre le corps et le col utérin

Dilatation cervicale � Ouverture de l’orifice externe cervical o S’effectue de façon circulaire o Progression d’1 cm jusqu’à la dilatation complète : 10 à 11 cm �


3 ÉTAPES DE L’EXPULSION DU FŒTUS

Engagement

� La présentation fœtale est la partie anatomique du fœtus qui se présente en 1er au détroit supérieur ��

� Quand le plus grand diamètre de la tête fœtale a franchi l’aire du détroit supérieur � La présentation se fait dans un des diamètres obliques du détroit supérieur �� o Le gauche le plus souvent

� Le plus souvent l’occiput est en avant �� o Correspond à la présentation céphalique o Si le fœtus présente ses fesses en avant = présentation du siège ou caudale

Descente et rotation

� Dans l’excavation pelvienne � NEW et le détroit moyen � Franchissement du diamètre bisciatique afin d’amener l’occiput du fœtus sous la

symphyse pubienne maternelle �� o NEW L’occiput qui était dans un des diamètres oblique du détroit supérieur

tourne et se positionne dans le diamètre antéro-postérieur

Dégagement

� Correspond au franchissement du détroit inférieur et du périnée par la présentation fœtale

� Le dégagement de la tête fœtale hors des voies génitales maternelles est progressif : o Dégagement du crâne, du front, du nez, de la bouche et du menton o Puis dégagement des épaules et du tronc


DÉLIVRANCE

Définition � Expulsion des membranes et du placenta �

Période � Période à haut risque hémorragique � o NEW 1ère cause de décès maternel dans les pays développé

2018-2019


Physiologie de l’accouchement : DÉLIVRANCE

3 PHASES RÉGLÉES PAR LA DYNAMIQUE UTÉRINE

Décollement

� Lié à la rétraction passive de la partie musculaire de l'utérus, le myomètre, puis reprise des contractions utérines provoquant : o Le clivage de la muqueuse o La constitution d'un hématome rétroplacentaire : - Physiologique - Complète le décollement entre le placenta et l’utérus

Expulsion � Du placenta sous l'influence : o Des contractions utérines o De son propre poids

Hémostase � Assurée par rétraction utérine : o Plicature et obturation des vaisseaux utéro-placentaires o Coagulation sanguine


SIGNES CLINIQUES DES 3 PHASES

Rémission

� 15 min � Utérus rétracté : dur et sous-ombilical � Pas d'écoulement sanguin vulvaire � Le placenta n’est pas encore décollé

Migration

placentaire

� Réapparition des contractions utérines : o Moins douloureuses que les contractions de travail

� Utérus ascensionne au-dessus de l'ombilic � Écoulements sanguin vulvaire o NEW Causés par la mise en place de l’hématome rétro placentaire

� Décollement placentaire alors complet et la chute du placenta se fait dans le segment inférieur

Expulsion � Soit spontanée � Soit sous l’effort d’une poussée abdominale


4 TYPES DE DÉLIVRANCE

Spontanée

� Sous l’effet d’efforts expulsifs de la patiente � Sans intervention du professionnel de santé � NEW Peut prendre du temps et au plus c’est long, plus la patiente est exposée au risque

hémorragique o Type de délivrance non effectuée en pratique

Naturelle � Quelques gestes simples de la sage-femme accompagnent l’expulsion du placenta o NEW Une fois que le placenta est décollé, la sage-femme appui sur le ventre de la

patiente pour le faire sortir

Dirigée par ocytocine

� Injection de Syntocinon® : ocytocine de synthèse � Sous les recommandations de la Haute autorité de Santé, 2004 et 2014 � Accompagnée d’une traction sur le cordon � Aujourd’hui, tous les accouchements devraient se terminer par une délivrance dirigée

Artificielle � Quand il reste un morceau du placenta dans l'utérus � Par un geste endo-utérin �

2018-2019



QUANTIFICATION OBJECTIVE DES PERTES

But � Diagnostiquer et anticiper des hémorragies du post-partum immédiat

Sac de recueil de

pertes sanguines

� Le maximum des pertes sanguines est de : o 500 cc pour un accouchement normal �� o 1000 cc pour une césarienne

� Hémorragie du post-partum immédiat (HPTI) o Modérée si le sang perdu est entre 500 et 1000 cc o Sévère si le sang perdu est supérieur à 1000 cc

Contrôles à

effectuer

� Contrôle des 2 faces du placenta : o Face maternelle : présence de cotylédons o Face fœtale : marquée par l’insertion du cordon ombilical

� Contrôle du cordon ombilical : o Son aspect : - NEW Contient la gelée de Wharton qui a la consistance du blanc d’œuf

o Sa longueur : en moyenne 50 cm o Présence de 3 vaisseaux : 2 artères et 1 veine �

QUELQUES GESTES PARTICULIERS

ÉPISIOTOMIE

Définition � Section chirurgicale du périnée

Avantage � Agrandit l'orifice vulvaire o NEW Une coupure de 2 cm du périnée permet

d’agrandir l’orifice vulvaire de 4 cm

En pratique � Pratique actuellement en diminution � Réalisation doit être faite en asepsie � Réfection doit être soigneuse et rigoureuse

2018-2019



EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

Définition

� Extraction du fœtus par voie basse à l'aide d'instruments � Usage strictement réservé aux médecins o NEW Les sages-femmes n’ont pas le droit de les utiliser

� Ces extractions peuvent être faites dans le cas d’indications maternelles, fœtales et/ou obstétricales

� Les conditions d'application à respecter sont très strictes : o Compatibilité foeto-pelvienne : NEW le volume du fœtus doit être compatible

avec les dimensions du bassin maternel o Compatibilité avec l’engagement de la présentation o Dilatation cervicale complète

Exemples d’instruments

� Du plus simple au plus compliqué : o Ventouse obstétricale - NEW Ventouse appliquée sur la tête du fœtus, le vide est effectué puis on tire

le fœtus o Spatules de Thierry - NEW 2 cuillères pleines et indépendantes - NEW Privilégiées pour les prématurés puisque la forme de la cuillère protège la

tête du fœtus o Forceps - NEW 2 cuillères ajourées, articulées entre elles avec un système de tracteur

pour tirer le fœtus


CÉSARIENNE

Définition � Extraction chirurgicale par voie haute du fœtus

Déroulement

� Réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale : o Incision de la peau, des muscles et du péritoine o Hystérotomie : incision de l’utérus o Extraction de la tête fœtale puis du corps du nouveau-né

Sous de nombreuses

indications

� Programmée ou en urgence o NEW Ex : Fœtus avec une anomalie du rythme cardiaque fœtal

� Peut être faite pendant la grossesse, pendant ou en-dehors du travail

Risques

� Anesthésique � Hémorragique o Perte sanguine plus importante qu’avec un accouchement par voie basse

� Infectieux o NEW En raison de l’ouverture de la cavité abdominale et utérine

� Thromboembolique � A un impact sur le pronostic obstétrical des grossesses ultérieures o NEW Risque de rupture utérine par désunion de la cicatrice lors de la

grossesse et de l’accouchement

Fréquence en France � 20,8 % en 2010 � NEW Taux qui augmente dans les maternités de type III : 25-28 %

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MANŒUVRES OBSTÉTRICALES

But � Extraction manuelle du fœtus en cas d'arrêt de progression à

l'expulsion afin de terminer l'accouchement par voie basse

Indiquées dans le cas

� Anomalie de présentation : siège, transverse � Dystocie des épaules : o Tête fœtale dégagée et épaules retenues au-dessus du

détroit supérieur car le fœtus a des épaules très larges

POST-PARTUM

Définition

� Période qui s'étend de la fin de l'accouchement jusqu'au retour de couches � Retour de couches : premières règles après l'accouchement o 40 jours après l’accouchement � o Plus tard en cas d'allaitement maternel

� Période marquée : o Par le retour des organes génitaux vers leur configuration et leur situation

de non-gravidité o Par la mise en place de la lactation

3 périodes � Post-partum immédiat : 2 heures qui suivent la naissance � Post-partum précoce : 7 jours � Post-partum tardif : jusqu'au retour de couches

4 éléments principaux

� Involution utérine � Écoulement des lochies � Sécrétion lactée � Modifications générales � Et instauration du lien mère-enfant

2018-2019


POST-PARTUM

PHYSIOLOGIE

Involution

utérine

� Rétraction utérine après la délivrance o L’utérus est dur : constitue un globe de sécurité

� Involution rapide les 2 premières semaines avec : o Un retour dans le pelvis vers le 12ème jour

� Retour à la normale : en 2 mois � S’accompagne des tranchées : o Coliques utérines survenant en post-partum o Plus fréquentes chez la multipare

Écoulement des

lochies

� Écoulements vulvaire des suites de couches � Formé par : o Les débris de la muqueuse utérine o Les caillots constitués au niveau de la zone d’insertion placentaire

� Constitution : o Sanglantes : 2-3 jours o Séro-sanguines : jusqu’au 8ème jour o Séreuses : jusqu’au 15ème jour

Sécrétion lactée

� Sécrétion de colostrum : o Durant les 2-3 premiers jours avant la montée laiteuse o Liquide épais riche en protéines et en anticorps sécrété par la glande mammaire

avant la montée laiteuse � Montée laiteuse le 3ème jour � avec des seins qui deviennent : o Durs o Turgescents o Parfois douloureux

� La montée laiteuse se fait sous l'effet : o De la succion du nouveau-né o De la prolactine NEW sécrétée par l’hypophyse

Phénomènes

généraux

� Retour à un état général maternel satisfaisant � Constantes vitales normales : o Pouls/Tension/Température o Légère élévation de la température au moment de la montée laiteuse

� Appétit normal � Constipation fréquente o NEW Accentuée par la présence des points de sutures sur le périnée des patientes

ayant subies une épisiotomie � Diurèse importante : 2 litres à 2,5 litres/jour o NEW Consécutive à l’augmentation du volume plasmatique durant la grossesse

2018-2019


NOUVEAU-NÉ A LA NAISSANCE

Généralités

� L’expulsion du fœtus hors des voies génitales expose le nouveau-né : o Au froid o Aux infections

� Le clampage du cordon a mis hors circuit le placenta : o Implique pour le nouveau-né une adaptation cardio-respiratoire et circulatoire

pour assurer ses grandes fonctions vitales

4 catégories de phénomènes primordiaux

Adaptation respiratoire

� Induite par le 1er cri qui permet le déplissage des alvéoles pulmonaires et la mise en place de la respiration o Entrée d’air dans les poumons

Adaptation circulatoire

� Fermeture des 3 shunts : o Foramen ovale : NEW entre les 2 oreillettes droite et gauche o Canal artériel : NEW entre l’aorte et l’artère pulmonaire o Ductus venosus : NEW au niveau de la veine porte du foie

Adaptation thermique

� = Thermorégulation � Le nouveau-né produit de la chaleur par thermogenèse : o S’effectue sans frisson o Lipolyse des graisses brunes qui permet de lutter contre le

risque d'hypothermie - NEW Graisses brunes situées au niveau du médiastin et en

haut du cou - NEW Le prématuré a peu de graisses brunes et risque

l’hypothermie, il faut le placer dès sa naissance sur une table chauffante

Adaptation métabolique

� Régulation de l’équilibre glycémique qui dépend : o De la masse grasse o Des réserves en glycogène o De l'équilibre entre glucagon et insuline

2018-2019


Nouveau-né à la naissance : PHYSIOLOGIE

ÉVALUATION DE L’ADAPTATION À LA VIE EXTRA-UTÉRINE

Score d'Apgar

� Calculé à 1 min, 5 min et 10 min de vie � Proposé en 1953 par Virginia Apgar � Comprend 5 critères cotés chacun de 0 à 2 permettant d’obtenir un score sur 10 � Consigné sur : o Cahier d’accouchement o Dossier médical o Carnet de santé de l’enfant

5 critères �

2 points 1 point 0 point

Coloration de la peau �

Rose Pâle ou bleutée aux

extrémités Pâle ou bleutée

partout

Rythme cardiaque � Plus de 100 pulsations

par minute Moins de 100

pulsations par minute 0

Irritabilité réflexe ou réactivité �

Évitement actif Grimace Absente

Tonus musculaire � Mouvements actifs Faible, passif Absent

Respiration � Vigoureuse, pleurs Irrégulière, superficielle

ou haletante Apnée

Nouveau-né à la naissance : PHYSIOLOGIE

CARACTÉRISTIQUES HÉMODYNAMIQUES ET RESPIRATOIRES

Rythme cardiaque � Entre 120 et 150 battements par minute �

Tension artérielle � 70-40 mmHg

Fréquence respiratoire � Irrégulière, environ 30 par minutes � Augmentation si détresse respiratoire, acidose ou hyperthermie

Respiration nasale � Deviendra également buccale vers 21 jours �

2018-2019


NOUVEAU-NÉ À LA NAISSANCE

ACCUEIL DU NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE NAISSANCE

Étude du dossier

obstétrical

� Doit être réalisé systématiquement : o En l’absence d’urgence, avant l’examen clinique o En situation d’urgence, il faut prendre connaissance du contexte clinique

� Permet d’orienter l’examen clinique � Comprend 3 points importants : o Antécédents maternels et familiaux o Déroulement de la grossesse o Déroulement et les modalités de l’accouchement

Conditions matérielles

� Pièce chauffée o 24 à 26 °C

� Pas de courant d’air � Table chauffante � Source de lumière � Champs chauds � Bonnet et vêtements chauds � Chronomètre o Pour l’évaluation du score d’Apgar à 1, 5 et 10 min

� Aspiration fonctionnelle : o Désobstruer les narines si elles sont encombrées

� Disponibilité des fluides o Oxygène et air

� Sonde thermique, électrodes

Lutte contre l’hypothermie

� Le nouveau-né doit être reçu sur une alèse propre et tiède � Le séchage doit être doux, rapide et instantané avec un linge sec et chaud � Peut être maintenu au chaud contre sa mère si le nouveau-né est à terme : o Liquide amniotique clair o Cri vigoureux o Nouveau-né tonique

Dégagement des voies aériennes

supérieures

� Désobstruction bucco-pharyngée non systématique o Non nécessaire - Si le nouveau-né est sain et normal, il est capable d’éliminer tout seul

mucosités, glaires et liquides contenus dans ses voies aériennes supérieures o Nécessaire - Doit être douce, brève (risque d’apnée réflexe) et non traumatisante - L’aspiration se fait en retirant la sonde

� Aspiration gastrique : o Retardée à la 5ème min de vie o Risque de bradycardie réflexe

2018-2019


Nouveau-né à la naissance : ACCUEIL DU NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE NAISSANCE

EXAMEN CLINIQUE

Caractéristiques

� Légalement obligatoire avant le 8ème jour de vie �� Le 1er examen est bref et réalisé en général dans les heures qui suivent la naissance : o Sera réitéré de façon plus approfondie entre le 1er et le 3ème jour et à la sortie de

la maternité o Doit être complet et soigneux o Peut être réalisé par un pédiatre ou une sage-femme

Objectifs

� Vérification de la : o Qualité de l’adaptation à la vie extra-utérine o Concordance entre terme de la grossesse et âge clinique du nouveau-né o Absence de pathologie post-natale (infectieuse) o Absence de malformations congénitales justifiant une surveillance ou une prise en

charge particulière

Autres soins

� Soins du cordon ombilical � Soins oculaires � Pose des bracelets d’identification � Administration de vitamine K � Mesures : poids, taille, périmètre crânien

ACCUEIL DU NOUVEAU NE EN SALLE DE NAISSANCE

PRINCIPAUX ABAQUES

Poids � 3300 g

Taille � 51 cm

Périmètre crânien � 35 cm

Fréquence cardiaque � 120 battements par minutes

Attitude de repos � Flexion forcée des 4 membres

Reflexes archaïques � Persistants

2018-2019


ANNALES CLASSEES CORRIGEES

� [Notion non traitée dans ce chapitre et corrigée sur la base du cours de l’année précédente] � Item modifié pour correspondre au programme du concours de cette année

2018

Question N° 20 :

Parmi les propositions suivantes concernant l’accouchement, laquelle (ou

lesquelles) est (ou sont) exactes(s) ? :

A - Pendant la grossesse, on appelle segment inférieur, la partie de l’utérus développé

aux dépens de l’isthme.

B - Lors de l’accouchement, la présentation correspond à la partie anatomique du fœtus

qui se présente en dernier au détroit supérieur.

C - L’engagement de la présentation s’effectue dans le diamètre antéro-postérieur du

détroit supérieur, occiput en avant.

D - La dilatation du col est dite complète lorsqu’elle atteint 10-11 cm.

E - La descente et la rotation du fœtus dans l’excavation pelvienne ont pour but

d’amener l’occiput du fœtus sous la symphyse pubienne.

2018-2019


TABLEAU DE RÉPONSES

2018

Q20 : ADE

Sémiologie obstétricale – Grossesse, accouchement, post...

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