I.GHENDIR, N.AFREDJ

Clinique médicale

Séminaire atelier 4 et 5 février 2009

La morbidité et la mortalité péri-op chez le cirrhotique

Absence d’autre alternatives thérapeutique

Risque d’anesthésie n’est pas négligeable

Risque opératoire corrélé à la sévérité de la maladie hépatique / type d’intervention CHR

A. Évaluation préopératoire et préparation a la CHR

B. Risques opératoires en fonction du type de CHR CHR abdominale

CHR en urgence

C. Anesthésie chez cirrhotique

conclusion

La morbidité et la mortalité péri-op chez le cirrhotique sont directement liées au degré de l’IH (ascite, hypo albuminémie, troubles de la coagulation) Créat , Hgie digestive pérop

Actuellement 2 classifications pour l’évaluation hépatique préopératoire: Child-Pugh et MELD mais insuffisantes à elles seules pour évaluer correctement l’IH

Classe A: 5 et 6 Classe B: 7 a 9 Classe C: 10 a 15

1 point 2 points 3 points

Encéphalopathie Absente confusion Coma

Ascite Absente Modérée Importante

Bilirubine mg/l < 35 35-50 > 50

TP > 50% 40-50% < 40%

Albumine > 35 28-35 < 28

Child A Child B Child C

Garrison, RN et al. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients

with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984

10% 31% 76%

Benmalek F, Mimoz O. Prise en charge périopératoire du patient cirrhotique 2004

5% 10% > 50%

Bizouarn P et al. Early and late outcome of elective cardiac surgery in patients with

cirrhosis 1999

11% 18% 67%

Mansour A, Waston W. J abdominal operations in patients with cirrhosis 1997

(chir élective)

10% 30% 82%

Mansour A, Waston W. J abdominal operations in patients with cirrhosis 1997 (en

urgence)

22% 38% 100%

Hayashida N, Shujima T et al. Cardiac operations in patients with cirrhosis 2004

6% 67% 100%

Pascal Gervaz MD et al. Colorectal carcinoma in cirrhotic patients. Mayo-clinic 2003

6% 13% 28%

MORTALITE OP CHEZ LE CIRRHOTIQUE EN Ft DU CHILD ET DU TYPE DE CHR

Formule utilisée après le 27 Fev. 2002 Bilirubine, INR, Créatinine

MELD = {0.957 x loge (créatinine mg/dl)+ 0.378 x loge (bilirubine totale mg/dl) + 1.120 x loge (INR) + 0.643) }x 10

Creat (mg/l) 14

Bili (mg/l) 100

INR 3

MELD 31

James Hanjie A, Tushar P. peroperative evaluation of patients with liver disease. www.nature.com/clinicalpractice/gasthep

« cardiomyopathie cirrhotique »* Sd hyperkinétique

index cardiaque index de résistance vx systémique P° artérielle Cardiopathie spécifique / étiologie (hémochromatose,

OL)

anomalies souvent s/estimées L’échographie de stress meilleur exam pour

évaluer la Ft CVx chez le cirrhotique Mortalité op très en cas de thoracotomie si

CHILD B/C (variable) Transplantation cardiaque puis TH Même temps op!!!! Possibilité de décompensation hépatopathie

FG parfois très / créat reste normale Cl surestime la FG (vasoconstriction AR longtemps masquée)

SHR: En per et post-op risque de développement ou d’aggravation d’un SHR

Risque de tubulopathie intestitielle infectieuse ou MDCT.

Intérêt de

maintenir un volume vasculaire adéquat en per-op

éviter les drogues anesthésiques nephrotoxiques.

albumine IV

si scanner pré-op: Remplissage avant (sérum physiologique): 1000cc 2 heures avant,

1000cc pendant les 4 heures suivantes

Hypoxémie: fréq hydrothorax, SHP, emphysème, HTPP .

Hydrothorax: ponction préalable non nécessaire

(reconstitution rapide) si hypoxémie sévère: drainage Risque d’atélectasie post- op ++

SHP: Type I: shunt pulmonaire microscopique

répond O2 Type II: shunt pulmonaire macro ne répond

pas O2 HT porto-pulmonaire: CI chir si 50 mmHg

Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

Translocation bactérienne ++++ Svt: germes GN résistants aux ATB et Staph

doré résistant a Méthicilline. plusieurs auteurs ont proposé la

décontamination digestive préop pas d’étude. En cas de CHR abdominale: Child A: pas d’ATB prophylaxie spécifique CHILD B et C ATB prophylaxie (Norfloxacine)

Prolongation de la durée de l’ATB prophylaxie si: ascite, intervention urgente.

Fernandez J et al.Bactreial infections in cirrhosis:epidemiologicalchanges with invasive procedures and norfloxacin prophylaxy.Hepatology 2002;35:140-8

Zister A et al. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999;90:42-53

Troubles de la coagulation: mécanismes synthèse hépatique des fact coag, prot inhibitrices

de la coagulation : Déficit en fact I, II, V, VII, IX, X

Certain degré de CIVD témoigne d’une cpc: septique

activité fibrinolytique

Altérations quantitative et qualitative de la fonction plaquettaire

Mortalité liée au TP++*

CAT: PFC, plq, cryoprécipité, facteur VII R, DDAVP…

* Ziser A. Anesthesiology 1999;90(1):42–53.

INR 1.2 (TP 86%)

Plq 100000 / mm3

Fibrinogène 100 mg/dL

Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

La dénutrition est fréquente au cours de cirrhose due au catabolisme ++/cirrhose, alitement, OL.

Atrophie des muscles respiratoires prolongement de l’assistance ventilatoire post-op

Cpc et mortalité post-op peuvent être : supplémentation entérale et parentérale riche en carbo-hydrates et lipides et pauvre en protéines. Vitamines++ (B1 si OL)

Corriger une hypo albuminémie +++

Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005 Ziser A. Anesthesiology 1999;90(1):42–53.

Ascite: tbles respiratoires périop Ponctions évacuatrices+ remplissage Rechercher ILA, tbles hydro-électro, insuffisance

rénale

Encéphalopathie hépatique: Reporter l’intervention si possible Mettre sous trt +++ risque opératoire

Hémorragie digestive: Trt endoscopique + sando maintenue en post op BB maintenus en périop Si pas d’Hgie pas d’indication de LVO prophylactique

Transaminases , hépatite aigue OH, virale: trt avant CHR

Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

Hépatite alcoolique: La chirurgie élective

est CI si Hépatite

alcoolique histologique

confirmée.

L’abstinance obligatoire+++

Mortalité de l’ordre de

55 a 100%

Recommandation: la chirurgie élective ne sera pratiquée que 12 semaines après résolution de l’hépatite ( ou confirmation histologique)

Friedman LS, assessing surgical risk in patients with liver disease. Hepatology 1999 mise a jour 2008

NASH: Mortalité n’est pas / pop Gle si chirurgie élective.

Mais si résection hépatique + stéatose sévère Mortalité: 4- 6%

HAI: Chirurgie élective bien tolérée si cirrhose compensée

Une dose d’Hydrocortisone doit être prescrite pour les patients sous Prédnisone en préopératoire

Hémochromatose: L’évaluation des cpc est obligatoire

Diabète cardiomyopathie

Mdie de Wilson: Manifestations neuropsychiques: aggravées par CHR La D-pénicillamine interfère avec le collagène ralentir la cicatrisation des

plaies (1)

Les doses de D-pénicillamine doivent être en pérop et 1 a 2 semaine en post op (2)

(1) Scheinberg, IH, Sternlieb, I. Wilson's disease. In: Major Problems in Internal Medicine, vol. 23, Smith, LH (Ed),

Saunders, Philadelphia 1984. (2) Yarze, JC, Martin, R, Munos, SJ, Freadman, LS. Wilson disease: current statuts. Am J Med 1992;92:643

Hgie: La CVC péri hépatique hgie per-op

Ascite: incision transversale, s/ costale > médiane( le risque

de fuite pariétale si ascite (1)

lier lymphatiques lors de dissection ( l'ascite postop) (1)

Risque infectieux / ouverture du tube digestif:

Autres cpc: Insuffisance rénale (1)

Infection de la paroi

(1) Belghitti J, Gillet M. la chirurgie digestive chez le cirrhotique. Rapport presente au 95eme congres de chirurgie 1993.

Transfusions sg:

de la mortalité opératoire: risque immunologique et infectieux démontrés.

objectif prioritaire : amener le malade sans transfusion une hémostase chirurgicale minutieuse ;

administration de thérapeutiques visant à le saignement telle que l‘Aprotinine et peut-être la vasopressine

transfusion autologue*

Belghitti J, Gillet M. la chirurgie digestive chez le cirrhotique. Rapport presente au 95eme congres de chirurgie 1993.

Fréquence cirrhotique > pop Gle

Principe: évacuation de l’ascite avant CHR

Technique: fermeture pariétale: multiplier les plans, fils à résorption lente,

surjets : fuites d’ascite, d’éventrations et d’éviscérations.

Cpc: récidive: ascite +++ (71% vs 4% en son absence)

Autres CPC communes / CHR abd

Les résultats: mortalite (Ft anesthésie)

5% (11% en urgence et 2% en électif) (1)

0% (2) (3)

(1) Rapport de l’AFC 1993 (2) Belghiti J, Desgrandchamps F, Farges O, Fékété F. Herniorrhaphy and concomitant peritoneovenous shunting in cirrhotic patients with umbilical hernia. World J Surg 1990;14:242-246. (3) Leonetti JP, Aranha GV, Wilkinson WA, Stanley M, Greenlee HB. Umbilical herniorrhaphy in cirrhotic patients. Arch Surg. 1984;119:442-5

Cholécystectomie: mortalité si cirrhose décompensée. Risque infectieux

Risque Hgique

cholécystotomie si cirrhose avancée

Coelioscopie: Gold standard si cirrhose CHILD A ou B + LV symptomatique (1)

indication évitée si CHILD C sauf urgence.

drainage percutané de la VB préféré.(2)

(1) Yerdel MA, Koksoy C, Aras N, Orita K. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective study. Surg Laparosc Endosc. 1997 Dec;7(6):483-6.

(2) Currò G, Iapichino G, Melita G, Lorenzini C Cucinotta E. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class C cirrhotic patients. JSLS. 2005 Jul-Sep;9(3):311-5

Cpc : défaillance hépatique + faible possibilité d’amélioration IIaire.

Carctéristiques de l’intervention: Hgie ++++

Clampage vx souffrance hépatocytaire

Majoration de l’IHC

Indication idéale: CHILD A + petit CHC

pour CHILD B et C:TH

abord direct du hile en présence de cavernome: mauvais résultats.

Trt endobiliaire par voie percutané ou endoscopique sclérotherapie ou prothèse plastique mais: Changement de prothèses Risque d’hémobilie

Trt uniquement les cpc biliaires (1)

Cas particulier: cholécystectomie + cavernome porte: Cholécystotomie

Dérivation percutanée (2)

(1) Vibert E, Azoulay D, Casting D, Bismuth H. le cavernome portal: diagnostic, etiologies et consequences. Ann chir

127(2002) 745-750. (2) Currò G, Iapichino G, Melita G, Lorenzini C Cucinotta E. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class C cirrhotic patients. JSLS. 2005 Jul-Sep;9(3):311-5

Le Pc lié au score de Child-Pugh + facteurs prédictifs de mortalité de cirrhose

Abandonnée à la faveur du TRT endoscopique / radiologie interventionnelle (TIPS)

attendant la TH si CHILD avancé

Pruvot FR, Quandalle P, Paris JC. Que reste-il du trt chir de l’HTTP chez le malade cirrhotique. Gastroenterol clin biol

2003; 27:1013-1020

La mortalité 50% vs 18% (CHR élective)

La chirurgie multiplie par 4 ou 5 le risque opératoire

L’indication peut être récusée si la cirrhose est avancée même si le Pc vital est mis en jeux.

Friedman LS. Assessing surgical risk in patients with liver disease. Revue de la litterature . Hepatology 2008 Mark T et al. Peroperative assessment of the patient with liver disease. Am J of Gastroenterology. 2005

Les effets sur le foie dépendent type de l’anesthésie, technique chirurgicale sévérité de l’atteinte hépatique.

Les anesthésiques volatiles (Halothane, Enflurane) FSH / vasodilatation systémique

Risque de dvp d’auto anticorps aggravation de l’IHC

Cependant, Isoflurane ou effet neutre sur le FSH préférer chez les cirrhotiques. Le métabolisme hépatiques 0.2% < l’Halothane (20%)

Le choix de l’anesthésie: Ne pas aggraver l’hépatopathie Durée d’action + effets : le moins possible perturbés

par la cirrhose pas surdosage ni retard au réveil

Friedman LS, assessing surgical risk in patients with liver disease. Hepatology 1999 mise a jour 2008 Benmalek F, Mimoz O. Prise en charge périopératoire du patient cirrhotique 2004

L’anesthésie locale / rachianesthésie avec légère sédation est préférée en l’absence de troubles de la coagulation.

L’anesthésie générale est la + frq proposée.

Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

Ventilation mécanique: FSH* Retour veineux engorgement hépatique

Q° card perfusion hépatique

Hypercapnie vasoconstriction Vx splanchniques flux portal

Cette réduction FSH À l’origine de l’ TGP et bili en post-op. peut etre grave si IHC sévère pré-op.

Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

Cirrhose

défaillance multi-viscérale

• préparation • Indication op

Parfaite connaissance

anesthésiologie

Expertise chirurgicale

Centres spécialisés

Gestes non

invasifs

mortalité morbidité

Oui la cirrhose est un fact de risque de mortalité et de morbidité périop.

Évaluation pérop ++++ Correction des troubles avant la CHR Le choix de l’agent anesthésique est

fonction du degré de l’atteinte hépatique.

La prise en charge péri-op du cirrhotique doit être multidisciplinaire ++++